Zespół antyfosfolipidowy jest patologią autoimmunologiczną opartą na tworzeniu przeciwciał przeciwko fosfolipidom, które są głównymi składnikami lipidowymi błon komórkowych. Zespół antyfosfolipidowy może objawiać się zakrzepicą żylną i tętniczą, nadciśnieniem tętniczym, chorobą zastawkową serca, patologią położniczą (nawykowe poronienie ciąży, zgonem płodu, gestozą), zmianami skórnymi, małopłytkowością, niedokrwistością hemolityczną. Główne markery diagnostyczne zespołu antyfosfolipidowego to Ab do kardiolipiny i antykoagulantu toczniowego. Leczenie zespołu antyfosfolipidowego sprowadza się do zapobiegania zakrzepicy, mianowaniu leków przeciwzakrzepowych i leków przeciwpłytkowych.
Zespół antyfosfolipidowy
Zespół antyfosfolipidowy (APS) to zespół zaburzeń spowodowanych reakcją autoimmunologiczną na struktury fosfolipidowe obecne na błonach komórkowych. Choroba została szczegółowo opisana przez angielskiego reumatologa Hughesa w 1986 roku. Dane dotyczące prawdziwego występowania zespołu antyfosfolipidowego nie są dostępne; Wiadomo, że nieznaczne poziomy przeciwciał przeciwko fosfolipidom w surowicy występują u 2-4% praktycznie zdrowych osób, a wysokie miana u 0,2%. Zespół antyfosfolipidowy jest 5 razy częściej diagnozowany wśród młodych kobiet (20-40 lat), chociaż mężczyźni i dzieci (w tym noworodki) mogą cierpieć na tę chorobę. Jako problem multidyscyplinarny, zespół antyfosfolipidowy (APS) przyciąga uwagę specjalistów w dziedzinie reumatologii, położnictwa i ginekologii, neurologii, kardiologii.
Przyczyny zespołu antyfosfolipidowego
Przyczyny rozwoju zespołu antyfosfolipidowego są nieznane. Tymczasem badano i identyfikowano czynniki predysponujące do wzrostu poziomu przeciwciał przeciwko fosfolipidom. Zatem przejściowy wzrost przeciwciał antyfosfolipidowych obserwuje się na tle infekcji wirusowych i bakteryjnych (wirusowe zapalenie wątroby typu C, HIV, mononukleoza zakaźna, malaria, zakaźne zapalenie wsierdzia itp.). Wysokie miana przeciwciał wobec fosfolipidów stwierdzono u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, chorobą Sjogrena, twardziną skóry, guzkowatym zapaleniem okołostawowym, autoimmunologiczną plamicą małopłytkową.
Hiperprodukcję przeciwciał antyfosfolipidowych można zaobserwować w nowotworach złośliwych, przyjmowaniu leków (leki psychotropowe, hormonalne środki antykoncepcyjne itp.), Anulowaniu leków przeciwzakrzepowych. Istnieją dowody na genetyczną predyspozycję do zwiększonej syntezy przeciwciał przeciwko fosfolipidom u osób noszących antygeny HLA DR4, DR7, DRw53 i krewnych pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym. Ogólnie, immunobiologiczne mechanizmy rozwoju zespołu antyfosfolipidowego wymagają dalszych badań i wyjaśnienia.
W zależności od struktury i immunogenności istnieją fosfolipidy „obojętne” (fosfatydylocholina, fosfatydyloetanoloamina) i „ujemnie naładowane” (kardiolipina, fosfatydyloseryna, fosfatydyloinozytol). Klasa przeciwciał antyfosfolipidowych, które reagują z fosfolipidami, obejmuje antykoagulant tocznia, kardiolipinę Ce, Ap, antyfosfolipidy zależne od kofaktoliny beta2-1 itd. Poprzez oddziaływanie z fosfolipidami błon komórkowych komórek śródbłonka, płytek krwi, nm, Nm i Nm. do nadkrzepliwości.
Klasyfikacja zespołu antyfosfolipidowego
Biorąc pod uwagę etiopatogenezę i przebieg, rozróżnia się następujące warianty kliniczne i laboratoryjne zespołu antyfosfolipidowego:
- podstawowy - nie ma związku z żadną chorobą podstawową zdolną do indukowania tworzenia przeciwciał antyfosfolipidowych;
- wtórny - zespół antyfosfolipidowy rozwija się na tle innej patologii autoimmunologicznej;
- katastrofalne - ostra koagulopatia, występująca z wielokrotną zakrzepicą narządów wewnętrznych;
- Odmiana APL-negatywna zespołu antyfosfolipidowego, w której serologiczne markery choroby (Ab do kardiolipiny i antykoagulantu toczniowego) nie są wykrywane.
Objawy zespołu antyfosfolipidowego
Według współczesnych poglądów, zespół antyfosfolipidowy jest autoimmunologiczną waskulopatią zakrzepową. W APS zmiana może dotyczyć naczyń o różnym kalibrze i lokalizacji (naczynia włosowate, duże pnie żylne i tętnicze), co powoduje niezwykle różnorodne spektrum objawów klinicznych, w tym zakrzepicę żylną i tętniczą, patologię położniczą, zaburzenia neurologiczne, sercowo-naczyniowe, skórne, małopłytkowość.
Najczęstszymi i typowymi objawami zespołu antyfosfolipidowego są nawracająca zakrzepica żylna: zakrzepica żył powierzchownych i głębokich kończyn dolnych, żył wątrobowych, żyły wrotnej wątroby, żył siatkówki. U pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym, powtarzającymi się epizodami PE, nadciśnieniem płucnym, zespołem żyły głównej górnej, zespołem Budd-Chiari, może wystąpić niewydolność nadnerczy. Zakrzepica żylna z zespołem antyfosfolipidowym rozwija się 2 razy częściej niż tętnicza. Wśród tych ostatnich przeważa zakrzepica tętnic mózgowych, prowadząca do przemijających ataków niedokrwiennych i udaru niedokrwiennego. Inne zaburzenia neurologiczne mogą obejmować migrenę, hiperkinezę, zespół drgawkowy, neurosensoryczną utratę słuchu, neuropatię niedokrwienną nerwu wzrokowego, poprzeczne zapalenie szpiku, demencję, zaburzenia psychiczne.
Porażce układu sercowo-naczyniowego w zespole antyfosfolipidowym towarzyszy rozwój zawału mięśnia sercowego, zakrzepicy wewnątrzsercowej, kardiomiopatii niedokrwiennej, nadciśnienia tętniczego. Często obserwuje się uszkodzenie zastawek serca, od niewielkiej niedomykalności wykrytej przez echokardiografię do zwężenia zastawki dwudzielnej, aorty, zastawki trójdzielnej lub niewydolności. W ramach diagnozy zespołu antyfosfolipidowego z objawami sercowymi wymagana jest diagnostyka różnicowa z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia i śluzakiem serca.
Objawy nerek mogą obejmować zarówno niewielki białkomocz, jak i ostrą niewydolność nerek. Narządy przewodu pokarmowego w zespole antyfosfolipidowym występują w powiększeniu wątroby, krwawieniu z przewodu pokarmowego, zamknięciu naczyń krezkowych, nadciśnieniu wrotnym, zawale śledziony. Typowe uszkodzenia skóry i tkanek miękkich reprezentowane są przez żylaki siatkowate, rumień dłoniowo-podeszwowy, owrzodzenia troficzne, zgorzel palców; układ mięśniowo-szkieletowy - aseptyczna martwica kości (głowa kości udowej). Hematologicznymi objawami zespołu antyfosfolipidowego są trombocytopenia, niedokrwistość hemolityczna, powikłania krwotoczne.
U kobiet APS jest często wykrywany w związku z patologią położniczą: powtarzające się samoistne poronienia w różnym czasie, opóźniony rozwój wewnątrzmaciczny płodu, niewydolność łożyska, gestoza, przewlekłe niedotlenienie płodu, poród przedwczesny. Prowadząc ciążę u kobiet z zespołem antyfosfolipidowym, ginekolog-położnik powinien rozważyć wszystkie możliwe zagrożenia.
Diagnoza zespołu antyfosfolipidowego
Zespół antyfosfolipidowy rozpoznaje się na podstawie danych klinicznych (zakrzepica naczyniowa, pogłębiona historia położnicza) i danych laboratoryjnych. Główne kryteria immunologiczne obejmują wykrywanie w osoczu średnich lub wysokich mian Ig do IgG i IgM oraz antykoagulantu kardiolipiny klasy Ig dwa razy w ciągu sześciu tygodni. Diagnoza jest uznawana za wiarygodną, gdy kombinacja co najmniej jednego głównego kryterium klinicznego i laboratoryjnego. Dodatkowe objawy laboratoryjne zespołu antyfosfolipidowego obejmują fałszywie dodatnie RW, dodatnią reakcję Coombsa, wzrost miana czynnika przeciwjądrowego, czynnik reumatoidalny, krioglobuliny, przeciwciała przeciwko DNA. Pokazano również badanie KLA, płytek krwi, analizy biochemicznej krwi, koagulogramu.
Kobiety w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym muszą monitorować parametry krzepnięcia krwi, prowadzić dynamiczne USG płodu i dopplerografię maciczno-łożyskowego przepływu krwi, kardiografię. Aby potwierdzić zakrzepicę narządów wewnętrznych, wykonuje się USDDG naczyń głowy i szyi, naczyń nerkowych, tętnic i żył kończyn, naczyń ocznych itp. Zmiany w guzkach zastawek serca wykrywa się w procesie echoCG.
W celu wykluczenia DIC, zespołu hemolityczno-mocznicowego, plamicy małopłytkowej itp. Należy dążyć do różnicowej diagnostyki. Biorąc pod uwagę poliorganizm zmiany, diagnoza i leczenie zespołu antyfosfolipidowego wymagają połączonych wysiłków lekarzy różnych specjalności: reumatologów, kardiologów, neurologów, położników, ginekologów i ginekologów do współpracy..
Leczenie zespołu antyfosfolipidowego
Głównym celem terapii zespołu antyfosfolipidowego jest zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Chwile reżimu przewidują umiarkowaną aktywność fizyczną, odmowę pozostania w stanie stacjonarnym przez długi czas, uprawianie traumatycznych sportów i długie loty. Kobietom z zespołem antyfosfolipidowym nie należy przepisywać doustnych środków antykoncepcyjnych, a przed planowaniem ciąży należy skonsultować się z ginekologiem położnikiem. Wykazano, że pacjenci w ciąży przez cały okres ciąży otrzymują małe dawki glikokortykosteroidów i środków przeciwpłytkowych, wprowadzenie immunoglobulin, iniekcje heparyny pod kontrolą wskaźników hemostasiogramu.
Leczenie farmakologiczne zespołu antyfosfolipidowego może obejmować podawanie pośrednich leków przeciwzakrzepowych (warfaryny), bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych (heparyna, wapń z nadroparyną, sól sodowa enoksaparyny), leków przeciwpłytkowych (kwasu acetylosalicylowego, dipirydamolu, pentoksyfiliny). Profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe Większość pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym jest prowadzona przez długi czas, a czasami przez całe życie. W katastroficznej postaci zespołu antyfosfolipidowego pokazano podawanie wysokich dawek glukokortykoidów i antykoagulantów, utrzymywanie plazmaferezy, transfuzję świeżo mrożonego osocza itp.
Rokowanie dla zespołu antyfosfolipidowego
Terminowa diagnoza i terapia profilaktyczna mogą zapobiec rozwojowi i nawrotowi zakrzepicy, a także nadziei na korzystny wynik ciąży i porodu. W wtórnym zespole antyfosfolipidowym ważne jest monitorowanie przebiegu głównej patologii, zapobieganie zakażeniom. Czynnikami prognostycznymi są kombinacja zespołu antyfosfolipidowego z SLE, małopłytkowość, szybki wzrost miana At do kardiolipiny, utrzymujące się nadciśnienie tętnicze. Wszyscy pacjenci ze zdiagnozowanym „zespołem antyfosfolipidowym” powinni być monitorowani przez reumatologa z okresowym monitorowaniem markerów serologicznych choroby i wskaźników hemostasiogramu.