Krwawienie z dysfunkcją macicy

Nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytanie?

Zostaw aplikację i naszych specjalistów
skonsultuje się z tobą.

Krwawienie z dysfunkcją macicy występuje w wyniku upośledzonej produkcji hormonów jajnikowych. Są one podzielone na krwawienia w wieku młodzieńczym, w wieku rozrodczym i w okresie menopauzy. U dziewcząt są one zwykle związane z upośledzeniem funkcji układu podwzgórze-przysadka-jajniki. U kobiet w wieku rozrodczym dysfunkcyjne krwawienie z macicy jest częściej spowodowane chorobami zapalnymi narządów płciowych, aw okresie menopauzy stanowi naruszenie regulacji funkcji menstruacyjnych.

Podstawa patogenezy naruszeń procesu owulacji (jajeczkowania) w wyniku utrzymywania się lub atrezji pęcherzyków. W rezultacie żółte ciało nie powstaje, nie zachodzi transformacja wydzielnicza endometrium. Długotrwałe narażenie na estrogen (z atrezją pęcherzyków) lub ich zwiększona produkcja (z utrzymaniem się pęcherzyka) prowadzą do proliferacji endometrium. Wyraża się to w rozwoju polipowatości lub gruczołowego przerostu torbielowatego. Pod wpływem późniejszego spadku stężenia estrogenu w organizmie, hiperplastyczne endometrium jest odrzucane przez długi czas, czemu towarzyszą krwawienia z acykliczności. Krwawienie trwa do momentu odrzucenia całego endometrium (czasami przez wiele dni, a nawet tygodni).

Objawy i przebieg choroby

Choroba charakteryzuje się naprzemiennymi opóźnionymi miesiączkami (przez kilka tygodni) i krwawieniem. Krwawienie może mieć różną siłę i czas trwania. W przypadku długotrwałego i ciężkiego krwawienia rozwija się niedokrwistość po krwotocznym. Badanie ginekologiczne poza krwawiącą macicą normalne lub nieco większe niż normalnie, rozmiary; dość często pojawiają się zmiany torbielowate jednego jajnika. Poza krwawieniem (faza czasowego braku miesiączki), diagnostyczne testy czynnościowe mają wielkie znaczenie diagnostyczne (patrz Brak miesiączki>. Nieowulacyjny cykl utrzymywania pęcherzyków charakteryzuje się oznakami zwiększonej produkcji estrogenów: objawy źrenic +++, ++++; KPI 70-80%; jednofazowy podstawny temperatura

Rozpoznanie dysfunkcyjnego krwawienia z powodu atrezji pęcherzyków odbywa się na podstawie dłuższego opóźnienia krwawienia (do 1-2 miesięcy); monotonny objaw ucznia na poziomie ++, względnie niski KPI (20-30%), jednofazowa temperatura podstawna. Badanie histologiczne skrobania endometrium w obu przypadkach nie ujawnia transformacji wydzielniczej błony śluzowej, a często obserwuje się polipowatość lub rozrost endometrium. Niska zawartość pregnandiolu w moczu jest mniejsza niż 1 -1,5 mg / dobę. Diagnostyka różnicowa jest wykonywana z poronieniem początkowym lub niekompletnym, ciążą pozamaciczną, zapaleniem macicy, mięśniakiem macicy, endometriozą macicy, rakiem ciała, szyjką macicy, czynnymi hormonalnie guzami jajników i chorobami krwi.

Leczenie ma dwa główne cele: zatrzymać krwawienie i zapobiec ponownemu krwawieniu. Zaprzestanie krwawienia można osiągnąć przez łyżeczkowanie macicy i wprowadzenie leków hormonalnych (estrogenów, progesteronu, połączonych preparatów estrogenowo-progestynowych, androgenów). Jeśli menopauza, jeśli wcześniej nie było łyżeczkowania macicy, powinna rozpocząć się od tej operacji, aby wykluczyć przede wszystkim raka macicy. W okresie dojrzewania łyżeczkowanie macicy jest stosowane tylko w skrajnych przypadkach, głównie z ważnych powodów (ciężkie krwawienie z macicy, które nie zatrzymuje się pod wpływem hormonów). W wieku rozrodczym skrobanie macicy jest wykonywane w zależności od konkretnej sytuacji (czas trwania choroby, siła krwawienia, skuteczność hemostazy hormonalnej). Estrogeny do hemostazy przepisywane w dużych dawkach: synestrol 1 ml 0,1% roztworu / m co 2-3 godziny; etynyloestradiol 0,1 mg co 2-3 godziny Zazwyczaj hemostaza występuje w ciągu jednego dnia od rozpoczęcia podawania leku. Następnie, estrogeny są nadal podawane przez 10-15 dni, ale w mniejszych dawkach, pod kontrolą testów diagnostycznych czynnościowych (CRPD, objaw źrenicy), a następnie podawanie progesteronu przez 8 dni (10 mg dziennie V / m). 2-3 dni po zakończeniu podawania progesteronu następuje reakcja podobna do miesiączki. W ciągu następnych miesięcy leczenia stosuje się skojarzoną terapię hormonalną zgodnie z ogólnie przyjętym schematem (pierwsze 15 dni to estrogeny, następnie progesteron przez 6-8 dni). Progesteron do hemostazy może być przepisywany pacjentom bez niedokrwistości, ponieważ rozluźnia mięśnie macicy i może zwiększać krwawienie. Lek podaje się w dawce 10 mg na dobę / m przez 6-8 dni. Połączone leki estrogenowo-progestynowe przepisywane w celu hemostazy, 4-6 tabletek dziennie, aż do ustania krwawienia. Krwawienie zwykle ustępuje po 24-48 godzinach, po czym lek należy kontynuować przez 20 dni, ale 1 tabletkę dziennie. 2 dni po zakończeniu leczenia następuje reakcja przypominająca menstruację.

Aby zapobiec ponownemu krwawieniu, konieczna jest hormonalna regulacja cyklu miesiączkowego w połączeniu z ogólnym wzmocnieniem, lekami przeciwzapalnymi i innymi Wedami w leczeniu powiązanych chorób. W tym celu zazwyczaj należy stosować estrogen 5000 do 10 000 IU dziennie (folikulina i inne) przez pierwsze 15 dni, a następnie wprowadzić progesteron 10 mg przez 6-8 dni lub takie stymulatory owulacji, takie jak clostilbegid (patrz Brak miesiączki). Połączone esgrogenogestageny są również skuteczne. Ich wprowadzenie rozpoczyna się 5-6 dni po diagnostycznym łyżeczkowaniu macicy i trwa przez 21 dni (1 tabletka dziennie). Po 2-3 dniach następuje reakcja przypominająca menstruację. Konieczne jest przeprowadzenie 5-6 takich kursów terapii. W menopauzie po diagnostycznym kiretażu i wykluczeniu raka endometrium można przepisywać androgeny: metylotestosteron 30 mg dziennie pod językiem przez 30 dni; testosteron propionian 1 ml 2,5% wag./wag. roztworu 2 razy w tygodniu przez 1 miesiąc. Leczenie androgenem ma na celu tłumienie czynności jajników i tworzenie trwałego braku miesiączki.

Oprócz terapii hormonalnej szeroko stosuje się leczenie objawowe w leczeniu dysfunkcyjnego krwawienia z macicy: oksytocyna 0,5-1 ml (2,5-5 U) w / mg; metylergometryna w 1 ml 0,2% roztworu / m; pregnantol 1 ml 1,2% roztworu / m; ekstrakt z pieprzu wodnego, 20 kropli 3 razy dziennie, itp. Przepisz terapię witaminową, oddaj 100 ml krwi oddanej, fizykoterapię (elektrostymulacja szyjki macicy, galwaniczny kołnierz według Sherbaka, diatermia gruczołów mlecznych). X-ray prawie bez zastosowania.

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy: mechanizm rozwojowy, metody leczenia

Diagnostyka różnicowa, określanie przyczyn, leczenie dysfunkcyjnego krwawienia z macicy (DMK) - wszystko to stwarza pewne trudności, pomimo stosunkowo wysokiego rozwoju sekcji położniczo-ginekologicznej medycyny. Wynika to z jednej symptomatologii i często podobnych objawów klinicznych i histologicznych z różnymi przyczynami patologii. Wśród chorób ginekologicznych DMC wynosi około 15-20%.

Przyczyny dysfunkcyjnego krwawienia z macicy

DQM to acykliczne nieprawidłowe (ciężkie, częste lub / i długotrwałe) krwawienie, które wynika z rozregulowania funkcji układu rozrodczego i manifestacji zmian morfologicznych w błonie śluzowej macicy (endometrium). Nie są one związane z chorobami samych narządów płciowych ani z żadnymi chorobami ogólnoustrojowymi całego organizmu.

Mechanizmy regulacji cyklu miesiączkowego

Cykl menstruacyjny jest bardzo złożonym procesem biologicznym, który jest regulowany przez układ nerwowy i hormonalny organizmu. Jego zewnętrzną manifestacją jest regularne wydzielanie krwi miesiączkowej z dróg rodnych, wynikające z odrzucenia powierzchniowej błony (warstwy funkcjonalnej) błony śluzowej macicy.

Istotą cyklu miesiączkowego jest wyjście z pęcherzyka dojrzałego jaja, gotowe do połączenia się z komórką plemnikową, oraz utworzenie ciała luteinowego (żółtego) w jajniku na swoim miejscu. Ten ostatni wytwarza żeński hormon płciowy progesteron.

Regulacja funkcji jajników jest przeprowadzana przez przedni płat przysadki poprzez syntezę i wydzielanie hormonów gonadotropowych do krwi:

1. Hormon folikulotropowy (FSH), który wpływa na wzrost i dojrzewanie następnego pęcherzyka i proces owulacyjny. FSH, wraz z hormonem luteinizującym (LH), stymuluje produkcję estrogenu. Ponadto pomaga zwiększyć liczbę receptorów, które postrzegają działanie LH. Znajdują się one w warstwie komórek ziarnistych pęcherzyka, zamieniając się w żółte ciało.
2. Hormon luteinizujący kontrolujący powstawanie ciałka żółtego.
3. Prolaktyna bierze udział w syntezie żółtego hormonu ciała, progesteronu.

Ilość estrogenu i progesteronu jest zmienna. Zmienia się w zależności od aktywności ciałka żółtego i odpowiada fazom cyklu miesiączkowego: podczas fazy pęcherzykowej zwiększa się ilość wszystkich hormonów płciowych, ale głównie estrogenów, a podczas owulacji i przed rozpoczęciem miesiączki progesteron jest wytwarzany więcej.

Wytwarzanie FSH i LH przez przysadkę mózgową w stałym rytmie zegara biologicznego, co zapewnia odpowiednie funkcjonowanie (w tym trybie) jąder mózgu podwzgórza. Te ostatnie wydzielają gonadoliberyny lub hormony uwalniające gonadotropiny (GnRH).

Działanie podwzgórza i częstotliwość wydzielania hormonów we krwi zależy z kolei od wpływu substancji biologicznie czynnych, neuroprzekaźników (endogennych opiatów, amin biogennych) wydzielanych przez wyższe struktury mózgu. Ponadto regulacja wydzielania wszystkich hormonów jest również przeprowadzana zgodnie z rodzajem uniwersalnego negatywnego sprzężenia zwrotnego: im wyższe stężenie hormonów jajnikowych we krwi, tym bardziej hamują one uwalnianie odpowiednich hormonów stymulujących przez przysadkę mózgową i podwzgórze i odwrotnie.

Schematyczne przedstawienie mechanizmów sprzężenia zwrotnego

Przyczyny i mechanizm DMK

Tak więc regularny cykl menstruacyjny jest złożonym procesem biologicznym składającym się z wielu ogniw. Czynniki patologiczne mogą wpływać na każde połączenie. Jednak z reguły w wyniku jego oddziaływania cały łańcuch (podwzgórze - przysadka mózgowa - jajniki - macica) mechanizmu regulacyjnego jest zaangażowany w proces patologiczny. Dlatego naruszenia w którymkolwiek z jej obszarów prowadzą do dysfunkcji układu rozrodczego całego ciała kobiety.

W 20-25% występuje krwawienie z macicy młodzieńcze lub młodzieńcze o charakterze anowulacyjnym. Zwykle występują w ciągu pierwszych dwóch lat po wystąpieniu miesiączki. Jednak czasami obfity owulacyjny DMK pojawia się pod koniec okresu dojrzewania pod postacią polimenorrhea (8 dni z przerwą 3 tygodni), co wynika z niższości ciałka żółtego lub niedostatecznego wydzielania LH.

Takie zaburzenia tłumaczy się wciąż niepełnym tworzeniem układu hormonalnego nastolatka i jego niestabilnością. W tym względzie każdy, nawet niewielki, patologiczny lub po prostu negatywny wpływ może prowadzić do poważnych zaburzeń dysfunkcyjnych. Przy ciężkim krwawieniu trwającym dłużej niż tydzień, u dziewcząt szybko rozwija się niedokrwistość, której towarzyszy bladość skóry, osłabienie i letarg, bóle głowy, utrata apetytu i zwiększona częstość akcji serca.

W okresie inwolucji system regulacji hormonalnej jest zakłócany z powodu wygaszania narządów hormonalnych i jest łatwo podatny na zakłócenia. Podobnie jak w okresie młodości, a także na etapie wymierania, na wpływ mają również czynniki negatywne. Nieowulacyjna dysfunkcyjna menopauza krwawienia z macicy występuje w 50-60%. Występuje z powodu zmian związanych z wiekiem w obszarze podwzgórza mózgu. W rezultacie cykliczne wydzielanie hormonów uwalniających gonadotropiny jest zaburzone, co oznacza, że ​​dojrzewanie i funkcjonowanie pęcherzyków jest zaburzone.

Krwawienie u kobiet w tym okresie życia jest często związane z chorobami onkologicznymi okolicy narządów płciowych. Dlatego diagnostyka różnicowa z DMK i leczenie muszą być przeprowadzone w szpitalu ginekologicznym.

Pozostałe 15-20% przypadków to dysfunkcyjne krwawienia z macicy w okresie rozrodczym. Rozwijają się one na tle przetrwałych pęcherzyków z nadmiernym wydzielaniem niedoboru estrogenu i progesteronu, co przyczynia się do rozwoju wzrostu gruczołowo-torbielowatego endometrium.

Tak więc, mimo że wciąż niedostatecznie uformowany i już „wymiera”, system regulacji hormonalnej stanowi łatwo podatne tło dla niekorzystnych czynników wpływu, prowokując DMS.

Przyczyny i czynniki prowokujące

Wśród wszystkich czynników przyczynowych i prowokujących czynniki DMK, główne to:

1. Zagrożenia zawodowe, zatrucie, choroby zakaźne i zapalne o charakterze ogólnym.
2. Zapalenie narządów miednicy, a także podawanie leków przeciwpsychotycznych. Wszystko to prowadzi do upośledzenia funkcji receptora jajnikowego.
3. Wyczerpanie psychiczne lub fizyczne.
4. Częste stresy psychologiczne i warunki stresowe.
5. Niedożywienie z powodu braku białek, witamin i pierwiastków śladowych.
6. Szybka zmiana (ruch) lokalizacji na obszarach o różnych strefach czasowych i klimatycznych.
7. Dysfunkcje narządów wydzielania wewnętrznego z powodu obecności guzów mózgu, hiper lub niedoczynności tarczycy, choroby Cushinga lub zespołu Itsenko, obecność ektopowych guzów wydzielających hormony itp.
8. Ciąża i aborcja, z powikłaniami.
9. Przegrupowanie układu hormonalnego w okresie dojrzewania i inwolucji;
10. Choroby genetyczne układu hormonalnego i rozrodczego.

Zaburzenia funkcji układu regulacji prowadzą do zakłócenia cykliczności i rytmu odrzucania i procesów regeneracyjno-wydzielniczych w endometrium macicy. Stymulacja estrogenowa długotrwałym i nadmiernym wydzielaniem tego hormonu przyczynia się do zwiększonej aktywności skurczowej macicy, nierównomiernego ukrwienia i odżywienia błony śluzowej z powodu spastycznych skurczów ścian naczyń.

To ostatnie powoduje prawie nieprzerwane i nierównomierne uszkodzenie i odrzucenie różnych części wewnątrzmacicznej warstwy endometrium, czemu towarzyszy obfite i długotrwałe krwawienie z macicy.

Ponadto zwiększone stężenie estrogenu zwiększa szybkość podziału komórek, co jest przyczyną hiperplazji - wzrostu i wzrostu grubości błony śluzowej, polipowatości, gruczolakowatości i nietypowej transformacji komórek.

Faza owulacyjna cyklu miesiączkowego jest najbardziej podatnym ogniwem w mechanizmie regulacji układu neuro-hormonalnego. Z tego powodu mogą wystąpić dysfunkcyjne krwawienia z macicy:

• na tle braku dojrzewania i uwalniania jaja z pęcherzyka (brak owulacji) - w większości przypadków; Wynika to z braku owulacji; u niektórych kobiet dominujący (przygotowany) pęcherzyk nadal osiąga wymagany stopień dojrzałości, ale nie owuluje i nadal funkcjonuje (utrzymuje się), wydzielając estrogeny i progesteron w sposób ciągły iw dużych ilościach;
• w innych przypadkach jeden lub kilka pęcherzyków, zanim osiągną pełną dojrzałość, przerastają (atrezja) i przechodzą odwrotny rozwój (pęcherzyki atretyczne); są one zastępowane przez nowe pęcherzyki, które również ulegają atrezji; wszystkie te żółte ciała wydzielają umiarkowaną ilość progesteronu i estrogenu, ale przez długi czas;
• na tle normalnie przechodzącej owulacji - DMK pojawia się z powodu przedwczesnego odrzucenia czynnościowego endometrium z powodu krótkotrwałego zmniejszenia produkcji i wydzielania hormonów płciowych;
• przed rozpoczęciem normalnego okresu miesiączki, co świadczy o niedostatecznym funkcjonowaniu ciałka żółtego;
• przedłużone krwawienie miesiączkowe z niższością pęcherzyka.

Klasyfikacja dysfunkcyjnego krwawienia z macicy

Zatem krwawienie bezowulacyjne występuje z powodu zmian w jajnikach w dwóch typach - według rodzaju trwałości i rodzaju atrezji. W większości przypadków obie opcje charakteryzują się opóźnioną miesiączką, a następnie krwawieniem. W przypadku utrzymywania się pęcherzyka, opóźnienie miesiączki wynosi od 1 do 2 miesięcy, a przy atrezji - do 3-4 miesięcy lub dłużej. Czas trwania krwawienia waha się od 2-4 tygodni do 1,5-3 miesięcy, a przy przetrwałym pęcherzyku są one krótsze i bardziej obfite. Krwotoki owulacyjne objawiają się głównie krwotokiem przed i po zakończeniu miesiączki.

Zasady leczenia

Kompleksowe leczenie dysfunkcyjnego krwawienia z macicy powinno uwzględniać nasilenie objawów, wiek, przyczynę choroby, jeśli można ją ustalić, oraz mechanizm choroby. Taktyka leczenia składa się z trzech etapów:

1. Zatrzymanie krwawienia i przeprowadzenie terapii hemostatycznej i regenerującej.
2. Przywrócenie cyklu menstruacyjnego.
3. Stymulacja owulacji lub leczenia chirurgicznego.

Zatrzymanie krwawienia

W wieku rozrodczym i u kobiet w okresie menopauzy, w celu zatrzymania krwawienia, zdrapuje się jamę macicy, która ma również wartość diagnostyczną. U nastolatków leczenie krwawienia jest intensywną terapią hormonalną. W tym celu przepisuje się estrogeny przez wstrzyknięcie (dipropionian estradiolu) lub cykl preparatów tabletkowych (estrol). Jeśli krwawienie jest umiarkowane, bez objawów niedokrwistości, po terapii estrogenowej progesteron podaje się w dawce dobowej 10 ml w ciągu tygodnia.

Odzyskiwanie miesiączki

Przywrócenie cyklu miesiączkowego w wieku młodzieńczym przeprowadza się przez podawanie progesteronu w normalnym tle estrogenowym, a zmniejszone - przez progesteron w połączeniu z estrogenem.

Kobiety w wieku rozrodczym są zwykle przydzielane do otrzymywania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych przez 1 rok, w okresie menopauzy - ciągłe przyjmowanie przedłużonego progesteronu.

Stymulacja owulacji

Klomifen jest stosowany do stymulowania owulacji w wieku rozrodczym. Jeśli w DMK przed menopauzą wykryte zostaną polipy gruczolakowate, ogniskowa gruczolakowata lub nietypowa hiperplazja komórek endometrium, nawet jeśli wykryje się polipy gruczolakowate, zaleca się histerektomię macicy (amputację) lub wytępienie.

W przypadku wykrycia patologii w mózgu itp. Przeprowadza się odpowiednie leczenie lub eliminację czynników prowokujących prowadzących do dysfunkcyjnego krwawienia z macicy.

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy

Dysfunkcyjne krwawienie z macicy objawia się u kobiet w wyniku pewnych zaburzeń układu podwzgórze-przysadka-jajniki-nadnercza. System ten odpowiada za regulację czynności hormonalnej jajników.

Objawy dysfunkcyjnego krwawienia z macicy charakteryzują się acyklicznością: odstęp między ich objawami może wynosić od półtora do sześciu miesięcy. Takie krwawienie trwa dłużej niż dziesięć dni. Z reguły takie krwawienie z macicy występuje w okresie ustanawiania układu rozrodczego kobiecego ciała (tak zwane krwawienie młodzieńcze), jak również podczas rozkładu jego funkcji. U kobiet w okresie rozrodczym takie krwawienie może objawiać się jako konsekwencja silnego stresu, chorób zakaźnych i zatrucia ciała.

Jak określić krwawienie z macicy?

Aby odróżnić krwawienie z macicy od normalnej miesiączki, ginekolodzy stosują specjalną metodę. Kobieta powinna określić okres, w którym krew jest całkowicie nasączona tamponem lub tamponem.

Jest to kwestia krwawienia z macicy, jeśli higieniczne jest namoczone krwią w ciągu godziny, a dzieje się to przez kilka godzin z rzędu. Powinieneś być również zaniepokojony potrzebą nocnej wymiany uszczelki, czasem trwania miesiąca powyżej jednego tygodnia, poczuciem zmęczenia i osłabieniem. Jeśli wyniki ogólnego badania krwi wskazują na niedokrwistość, a opisane objawy występują, kobieta powinna skonsultować się z lekarzem z podejrzeniem krwawienia z macicy.

Cechy i przyczyny dysfunkcyjnego krwawienia z macicy

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy ma głównie charakter anowulacyjny. Ich występowanie wiąże się z toksycznym i zakaźnym wpływem na strukturę podwzgórza, które nie osiągnęło jeszcze dojrzałości. Jest to niezwykle niekorzystne pod tym względem, wpływa na infekcję migdałków kobiecego ciała. Ponadto, wśród czynników wpływających na rozwój krwawienia, występuje fizyczne i psychiczne przeciążenie, niezrównoważona dieta, wywołująca hipowitaminozę. Przyczyny manifestacji tej patologii stają się także wcześniej przenoszonymi aborcjami, przyjmującymi określone leki. Krwawienie z macicy występuje również z powodu upośledzenia funkcji.
tarczycy (u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, nadczynnością tarczycy).

W okresie dojrzewania krwawienie młodzieńcze najczęściej obserwuje się w ciągu pierwszych dwóch lat po pierwszej miesiączce. Według statystyk medycznych tego typu krwawienie z macicy stanowi około 30% wszystkich chorób z pola ginekologicznego, które rozpoznaje się u kobiet w wieku 18–45 lat.

Podczas miesiączki dysfunkcyjne krwawienie z macicy jest najczęściej występującą chorobą ginekologiczną. Jeśli kobieta w okresie menopauzy ma krwawienie z macicy, przyczyny jej rozwoju zależą głównie od wieku pacjenta. To zmiany w wieku struktur podwzgórza wywołują manifestację takiego krwawienia. Rzeczywiście, w okresie kobiet przed menopauzą, gruczolakowatość, rozrost i inne patologie rozwijają się znacznie częściej u kobiet.

Objawy

Objawy tej choroby są determinowane głównie przez nasilenie niedokrwistości i, odpowiednio, intensywność utraty krwi podczas krwawienia. Kobieta w okresie krwawienia z macicy odczuwa silne ogólne osłabienie i zmęczenie, nie ma apetytu, skóra i błony śluzowe bledną, objawia się tachykardia i ból głowy. Zmiany zachodzą również w koagulacji i właściwościach reologicznych krwi.

Jeśli krwawienie utrzymuje się przez dłuższy czas, rozwija się hipowolemia. Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy u kobiet w okresie klimakteryjnym jest trudniejsze, ponieważ u takich pacjentów krwawienie rozwija się na tle innych dolegliwości i zaburzeń ginekologicznych - nadciśnienia, otyłości, hiperglikemii.

Komplikacje

Jako powikłanie krwawienia z macicy, zaburzenia natury w okresie młodzieńczym, może wystąpić zespół ostrej utraty krwi. Ale jeśli taka komplikacja występuje u zdrowych fizycznie dziewcząt, to nie mówimy o śmierci. Ponadto krwawienie często wywołuje zespół anemiczny, którego występowanie jest związane z intensywnością i czasem trwania krwawienia. Przypadki śmiertelnego krwawienia w okresie dojrzewania zazwyczaj wiążą się z występowaniem ostrych zaburzeń wielonarządowych wynikających z ciężkiej niedokrwistości, a także z występowaniem nieodwracalnych zaburzeń ogólnoustrojowych. Rozwijają się one w wyniku przewlekłego niedoboru żelaza u dziewcząt, które przez długi czas cierpią z powodu intensywnego krwawienia z macicy.

Jeśli nie ma odpowiedniego leczenia, naruszenie funkcji jajników może prowadzić do niepłodności u kobiety (tak zwana niepłodność hormonalna).

Diagnostyka

W celu ustalenia prawidłowej diagnozy w przypadku objawów krwawienia z macicy, konieczne jest przede wszystkim całkowite wykluczenie chorób i stanów patologicznych, w których kobieta może rozwinąć krwawienie z macicy. Mówimy o upośledzonej ciąży macicy, polipie łożyskowym, mięśniaku macicy, polipie endometrium, adenomiozie, ciąży pozamacicznej, raku endometrium, policystycznych jajnikach itp.

Diagnoza dysfunkcyjnego krwawienia z macicy obejmuje ogólne badanie krwi, a także badania hormonalne.

W procesie ustalania diagnozy i diagnostyki różnicowej wykonuje się oddzielny kiretaż ciała macicy i błony śluzowej kanału szyjki macicy. Charakter patologii w endometrium jest określany pośrednio przez rodzaj ogólnego zgarniania. W diagnostyce dysfunkcyjnego krwawienia z macicy u pacjentów w wieku rozrodczym przeprowadza się badanie histologiczne. Pozwala na określenie rozwoju procesów hiperplastycznych: gruczołowego torbielowatego i nietypowego przerostu, gruczolakowatości. Jeśli pacjent ma krwawienie nawracające z natury, łyżeczkowanie powinno być wykonywane pod kontrolą histeroskopii. Informacyjną metodą badania w przypadku krwawienia jest ultradźwięki, które mogą dać jasne dane na temat rozmiaru węzłów mięśniowych, obecności ognisk wewnętrznej endometriozy itp. Proces ultradźwięków również potwierdza lub eliminuje ciążę maciczną i ektopową.

Diagnostyka różnicowa obejmuje wykluczenie chorób krwi, które charakteryzują się zwiększonym krwawieniem, guzami jajników, którym towarzyszy aktywność hormonalna, arbitralnie przerwana przez ciążę. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę obecność zaburzeń krzepnięcia, które powinny być omówione w historii.

Leczenie zaburzeń krwawienia z macicy

W procesie farmakoterapii dysfunkcyjnego krwawienia z macicy występują dwa etapy. Początkowo lekarze decydują o tym, jak zatrzymać krwawienie z macicy (ten proces nazywa się hemostazą). Ponadto należy podjąć wszelkie środki, aby zapewnić wysokiej jakości zapobieganie krwawieniu.

Metoda zatrzymania krwawienia z macicy zależy od stanu pacjenta. Jeśli u pacjenta występują oznaki ciężkiej niedokrwistości i hipowolemii (wskazuje na to blanszowanie skóry i błon śluzowych, niski poziom hemoglobiny we krwi wynosi poniżej 80 g / l), a czynne krwawienie z macicy trwa nadal, leczenie choroby obejmuje hemostazę chirurgiczną. W tym celu zeskrobuje się śluzówkę macicy, po czym następuje badanie histologiczne skrobania. Jeśli konieczne jest uniknięcie naruszenia integralności błony dziewiczej, używane są specjalne narzędzia. Leczenie za pomocą konserwatywnej hemostazy środkami hormonalnymi przed łyżeczkowaniem nie jest dozwolone.

Następnie następuje leczenie, które ma na celu wyeliminowanie objawów niedokrwistości i przywrócenie hemodynamiki. W tym celu stosuje się transfuzje krwi i osocza, wlew reopolyglucyny. Pokazano również spożycie witamin B i witaminy C, leków zawierających żelazo. W leczeniu dysfunkcyjnego krwawienia z macicy ważne jest zapewnienie pacjentowi codziennej wysokokalorycznej diety, obfitej podaży płynów.

Jeśli u pacjenta zdiagnozowano umiarkowany stan lub zadowalający stan i nie ma wyraźnych objawów hipowolemii i niedokrwistości (poziom hemoglobiny we krwi przekracza 80 g / l), wówczas wykonuje się hemostazę za pomocą leków typu hormonalnego. W tym przypadku preparaty estrogenowo-progestynowe lub czyste estrogeny, po których podanie progestagenu jest obowiązkowe. Przed zaprzestaniem krwawienia leki estrogenowo-progestynowe należy przyjmować codziennie przez 4-5 tabletek. Z reguły pod koniec pierwszego dnia obfituje utrata krwi. Następnie dawka jest stopniowo zmniejszana, każdego dnia zmniejszając ją o jedną tabletkę. Następnie leczenie trwa przez kolejne 18 dni: pacjent przyjmuje jedną tabletkę dziennie. Ważne jest, aby pamiętać, że po zażyciu leków estrogenowo-progestynowych z reguły miesiączka jest dość obfita. Aby zmniejszyć utratę krwi, wskazane jest podanie glukonianu wapnia lub leki hemostatyczne na krwawienie z macicy.

Konserwatywna hemostaza zapewnia terapię anty-anemiczną: przyjmowanie witamin z grupy B i witaminy C, leków zawierających żelazo.

Ponieważ zapobieganie nawracającym krwawieniom, ważne są leki hormonalne, dobierane indywidualnie, biorąc pod uwagę dane z badania histologicznego skrobania endometrium. Bardzo ważnym punktem w leczeniu dysfunkcyjnego krwawienia z macicy jest ścisła kontrola stosowania leków hormonalnych, ponieważ ich niewłaściwe stosowanie może niekorzystnie wpływać na stan dziewcząt i kobiet.

Jeśli leczenie odbywa się etapowo i prawidłowo, możemy mówić o korzystnej prognozie. Ale dla pewnej liczby kobiet (około 3-4%), które nie przeszły odpowiedniej terapii w odpowiednim czasie, następuje ewolucja procesów rozrostowych endometrium do gruczolakoraka. Również na tle niedoboru progesteronu może rozwinąć się endometrioza, mastopatia włóknista i mięśniak macicy. Ryzyko endometriozy po ponownym wyleczeniu śluzówki macicy jest znacznie zwiększone.

W niektórych przypadkach leczenie polega na usunięciu macicy. Wskazaniem do takiego etapu jest rozwój dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy, które łączy się z atypowym lub nawracającym gruczolakowatym przerostem endometrium, a także z mięśniakami podśluzówkowymi macicy, guzkowatą postacią endometriozy macicy.

W niektórych przypadkach ogólne niespecyficzne leczenie jest również stosowane w celu wyeliminowania negatywnych emocji, aby pozbyć się skutków przepracowania. Czasami pacjenci powinni uczestniczyć w sesjach psychoterapii, przechodzić kurs leczenia lekami nasennymi, środkami uspokajającymi, kompleksami witaminowymi.

Zapobieganie

Skuteczne środki zapobiegające dysfunkcjonalnym krwawieniom z macicy to doustne przyjmowanie środków antykoncepcyjnych, które oprócz ochrony przed nieplanowaną ciążą, a tym samym zapobiegania aborcji, przyczyniają się do tłumienia procesów proliferacyjnych w endometrium.

Ważna jest terminowa rehabilitacja zmian chorobowych, w których rozprzestrzenia się infekcja (zapalenie migdałków, zapalenie migdałków, próchnica itp.), Stałe środki mające na celu ogólne stwardnienie, aktywność fizyczną. Szczególną uwagę należy zwrócić na zapewnienie odpowiedniego odżywiania, stosowanie wystarczającej ilości leków zawierających witaminy wiosną i jesienią. Dziewczęta, które doznały krwawienia młodzieńczego, są pod nadzorem lekarza ginekologa.

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy: objawy, leczenie, przyczyny, objawy

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy jest nieprawidłowym krwawieniem z macicy, które zgodnie z badaniem ginekologicznym i ultrasonograficznym nie można wytłumaczyć zwykłymi przyczynami krwawienia (strukturalne nieprawidłowości ginekologiczne, rak, zapalenie, choroby ogólnoustrojowe, ciąża i jej powikłania, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych lub niektórych leków).

Zazwyczaj jest leczony terapią hormonalną, taką jak doustne środki antykoncepcyjne.

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy (DMK) jest najczęstszym rodzajem nieprawidłowego krwawienia z macicy, najczęściej obserwowanym u kobiet powyżej 45 roku życia i młodzieży (20% obserwacji).

Około 90% tych krwawień ma charakter anowulacyjny; 10% - owulacyjne.

Patofizjologia dysfunkcyjnego krwawienia z macicy

Ciałko żółte nie powstaje w cyklu bezowulacyjnym. Dlatego nie występuje normalne cykliczne uwalnianie progesteronu, a endometrium poddaje się tylko stymulacji estrogenem. Bez działania progesteronu endometrium nadal się rozmnaża, ostatecznie wyrastając z własnego dopływu krwi; później nie jest całkowicie odrzucony, co prowadzi do nieregularnego i czasem obfitego krwawienia długotrwałego. Gdy ten nieprawidłowy proces powtarza się wiele razy, endometrium może stać się hiperplastyczne, czasami z nietypowymi lub nowotworowymi zmianami komórkowymi.

Z owulacyjnym DMK, wydzielanie progesteronu jest przedłużone; nieregularne odrzucenie śluzówki macicy, prawdopodobnie ze względu na fakt, że poziom estrogenów pozostaje niski, zbliżony do progu (jak w przypadku krwawienia miesiączkowego). U otyłych kobiet MQD może wystąpić przy wysokim stężeniu estrogenów, co powoduje, że epizody braku miesiączki przeplatają się z epizodami przedłużonego krwawienia.

Komplikacje. Jeśli przyczyną MQD jest przewlekłe brak owulacji, można również zaobserwować niepłodność.

Przyczyny dysfunkcyjnego krwawienia z macicy

Nieowulacyjny DMK może wystąpić z powodu jakiejkolwiek choroby lub stanu, który powoduje brak owulacji. Brak owulacji jest najczęściej konsekwencją zespołu policystycznych jajników lub idiopatycznego (czasami obserwowanego przy normalnym poziomie unadotropin). Czasami przyczyną braku owulacji jest niedoczynność tarczycy. W okresie okołomenopauzalnym DMK może być pierwszym wczesnym objawem niedoboru jajników; pęcherzyki wciąż dojrzewają, ale pomimo wzrostu poziomu hormonu folikulotropowego (FSH), nie wytwarzają wystarczającej ilości estrogenów, aby wywołać mechanizm owulacji. Około 20% kobiet z endometriozą ma anowulacyjne MQD z powodu nieznanych przyczyn.

Jałowcowy DMK można zaobserwować z zespołem policystycznych jajników (z powodu przedłużonego wydzielania progesteronu) lub z endometriozą, która nie zakłóca procesu owulacji. Inne przyczyny to krótka faza pęcherzykowa i dysfunkcja fazy lutealnej (z powodu niedostatecznej stymulacji endometrium przez progesteron). Szybki spadek poziomu estrogenów przed owulacją może być przyczyną skromnego krwawienia.

Objawy i oznaki dysfunkcyjnego krwawienia z macicy

W porównaniu z typową miesiączką, nieprawidłowe krwawienie:

• występuje częściej;
• charakteryzujący się większą utratą krwi podczas miesiączki (krwotok miesiączkowy lub nadmierne krwawienie);
• występuje często i nieregularnie między miesiączkami (metrorrhagia);
• charakteryzują się większą utratą krwi podczas miesiączki, jak również częstymi i nieregularnymi krwawieniami międzymiesiączkowymi (krwotok miesiączkowy).

Zwykle DMK z owulacją prowadzi do silnego krwawienia w regularnych cyklach miesiączkowych. Kobieta może mieć inne objawy owulacji, takie jak wrażliwość piersi, ból w dolnej części brzucha w połowie cyklu („ból środkowy”), zmiana podstawowej temperatury ciała po owulacji, a czasami bolesne miesiączkowanie. Nieowulacyjny DMK występuje w nieprzewidywalnych warunkach i ma nieprzewidywalny charakter i nie towarzyszą im zmiany podstawowej temperatury ciała.

Rozpoznanie dysfunkcyjnego krwawienia z macicy

Wyeliminuj inne potencjalne przyczyny. Kompletna morfologia krwi, test ciążowy, test poziomu hormonów (hormon stymulujący tarczycę (TSH), prolaktyna). Zazwyczaj wykonuje się przezpochwowe USG i biopsję endometrium.

Kobieta powinna zostać zbadana, czy objętość i czas trwania krwawienia nie odpowiadają normalnej miesiączce. DMK - diagnoza wykluczenia; wszystkie inne warunki, które mogą powodować takie krwawienie, powinny być wykluczone. Należy wykluczyć ciążę nawet u młodzieży i kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Powinieneś pomyśleć o naruszeniu układu krzepnięcia krwi, zwłaszcza u młodzieży z niedokrwistością lub krwawieniem wymagającej hospitalizacji. Przy długotrwałym i ciężkim krwawieniu w regularnych cyklach miesiączkowych (możliwe owulacyjne DMK) należy zakładać występowanie nieprawidłowości strukturalnych.

Badanie laboratoryjne. Zwykle przeprowadza się kilka badań:

• badanie moczu lub krwi na ciążę,
• pełna morfologia krwi
• Poziomy TSH, prolaktyny i progesteronu.

Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym należy przetestować na ciążę. Rutynowo wykonuje się pełną morfologię krwi. Jednak poziom hemoglobiny może być prawidłowy u kobiet z ciężkim krwawieniem lub niedokrwistość może być wyraźna u kobiet, które regularnie mają silne krwawienia. U kobiet z przewlekłym ciężkim krwawieniem badają poziom ferrytyny we krwi, odzwierciedlając obecność żelaza we krwi.

Poziom hormonu stymulującego tarczycę i prolaktyny jest zwykle określany nawet przy braku mlekotoku, ponieważ choroby tarczycy i hiperprolaktynemia są częstymi przyczynami nieprawidłowego krwawienia. Aby ustalić, czy krwawienie jest owulacyjne lub nieowulacyjne, niektórzy lekarze badają poziom progesteronu we krwi w fazie lutealnej cyklu. Poziom> 3 ng / ml> 9,75 nmol / l sugeruje, że wystąpiła owulacja.

Inne badania przeprowadzane są w zależności od historii i ogólnego badania i obejmują:

• koagulogram u kobiet z czynnikami ryzyka chorób układu krzepnięcia krwi, tendencja do powstawania siniaków lub krwotoków;
• w przypadku podejrzenia choroby wątroby - testy wątrobowe;
• poziomy siarczanu testosteronu i dehydroepiandrosteronu (DHEAS) w przypadku podejrzenia zespołu policystycznych jajników;
• poziom hormonu folikulotropowego (FSH) i estradiolu, jeśli podejrzewasz przedwczesne wyczerpanie jajników;
• badanie cytologiczne nabłonka szyjki macicy (badanie cytologiczne [badanie cytologiczne]), jeśli wyniki poprzedniego badania są nieaktualne;
• badania dotyczące rzeżączki Neisseria i chlamydii w przypadku podejrzenia zapalenia wewnętrznych narządów płciowych lub zapalenia szyjki macicy.

Jeśli wyniki wszystkich badań klinicznych są prawidłowe, postaw diagnozę MQD.

Dodatkowe badanie. USG przezpochwowe wykonuje się, jeśli występuje jedno z następujących:

• wiek> 35 lat;
• czynniki ryzyka raka endometrium (otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zespół policystycznych jajników, przewlekła brak owulacji eugonad, hirsugizm i inne stany związane z przedłużonym niekorygowanym działaniem estrogenowym, niezrównoważony progesteron);
• krwawienie, które nie ustaje po zastosowaniu empirycznej terapii hormonalnej;
• narządów miednicy nie można odpowiednio zbadać przez badanie pochwy;
• objawy kliniczne sugerujące obecność chorób jajników lub macicy.

Kryteria te występują u prawie wszystkich kobiet z MQD.

Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne umożliwia zidentyfikowanie nieprawidłowości strukturalnych, w tym polipów, mięśniaków macicy, innych struktur, raka endometrium i wszelkich miejscowych zgrubień endometrium. W przypadku znalezienia miejscowego zagęszczenia konieczne mogą być dalsze badania w celu wyjaśnienia natury mniejszej patologii wewnątrzmacicznej (małe polipy endometrium, mięśniaki podśluzówkowe). Sonohysterography (ultradźwięki po wprowadzeniu soli fizjologicznej do macicy) jest przydatne do wykrywania takich zmian; służy do określenia, czy istnieje potrzeba bardziej inwazyjnego badania histeroskopii i planu dalszej resekcji urządzeń wewnątrzmacicznych.

W biopsji endometrium bada się tylko około 25% endometrium, ale czułość tej metody w wykrywaniu patologii komórkowej wynosi około 97%. Badanie to jest zwykle zalecane, aby wykluczyć hiperplazję i raka endometrium u kobiet, które mają jeden z następujących objawów:

• wiek> 35 lat i jeden lub więcej czynników ryzyka raka endometrium (patrz wyżej);
• 4 mm wiek, ogniskowe lub nierówne zgrubienie z przezpochwowym USG;
• niejednoznaczne dane USG.

Biopsja docelowa (z histeroskopią) może być wykonana poprzez bezpośrednie badanie jamy macicy i wizualne określenie obszaru zmienionej patologicznie tkanki. Większość próbek biopsji endometrium wykazuje proliferacyjne lub desynchronizowane endometrium, co potwierdza brak owulacji, ponieważ nie wykryto transformacji wydzielniczej.

Leczenie zaburzeń krwawienia z macicy

• Krwawienie zatrzymuje się zwykle za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), kwasu traneksamowego lub terapii hormonalnej.
• U kobiet z rozrostem endometrium, zapobieganie rakowi śluzówki macicy.

Krwawienie Leki niehormonalne mają mniejsze ryzyko działań niepożądanych niż hormonalne i mogą być stosowane w sposób ciągły w miarę dalszego krwawienia. Najczęściej metody te są stosowane do ciężkich regularnych krwawień (krwotok miesiączkowy).

Opcje leczenia obejmują:

• NLPZ, które zmniejszają krwawienie o 25-35% i eliminują bolesne miesiączkowanie z powodu zmniejszonej produkcji prostaglandyn;
• kwas traneksamowy, hamujący aktywator plazminogenu i zmniejszający utratę krwi menstruacyjnej o 40-60%.

Terapia hormonalna (na przykład doustne środki antykoncepcyjne) jest często stosowana jako najwyższy priorytet u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Ten zabieg działa w następujący sposób:

• hamuje wzrost endometrium;
• przywraca przewidywalność natury krwawienia;
• zmniejsza krwawienie miesiączkowe.

Leczenie hormonalne jest zwykle kontynuowane, aż krwawienie ustanie na kilka miesięcy.

Doustne środki antykoncepcyjne (OC) to najczęściej stosowane leki. OK przy cyklicznym lub ciągłym podawaniu może zatrzymać dysfunkcyjne krwawienie. Istnieją dane wskazujące, że te leki:

• zmniejszyć utratę krwi miesiączkowej o 40-50%;
• zmniejszyć wrażliwość gruczołów mlecznych i bolesnego miesiączkowania;
• zmniejszyć ryzyko raka jajnika i endometrium.

Może być stosowany jako połączenie leków zawierających estrogen i progestyny ​​oraz leków zawierających tylko progestyny. Ryzyko użycia OK zależy od rodzaju OK i czynników po stronie pacjenta.

Progestyny ​​lub progesteron można stosować w izolacji, jeśli estrogeny są przeciwwskazane (na przykład u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego lub zakrzepicy żylnej), jeśli pacjent odmówił stosowania estrogenu i jeśli połączone środki antykoncepcyjne (OC) były nieskuteczne po 3 miesiącach przyjmowania. Krwawienie w wyniku odstawienia leku jest bardziej przewidywalne w przypadku cyklicznego leczenia progestyną przez 21 dni w miesiącu niż w przypadku skojarzonej terapii OK. Możesz użyć naturalnego progesteronu w trybie cyklicznym, zwłaszcza jeśli nie wyklucza się możliwości zajścia w ciążę. Może jednak powodować senność i nie zmniejsza utraty krwi tak bardzo, jak leczenie progestynami. Jeśli pacjent otrzymuje cykliczne leczenie progesteronem lub progestynami i chce zapobiec ciąży, należy zastosować antykoncepcję.

Metody antykoncepcji obejmują:

• antykoncepcja wewnątrzmaciczna (IUD), lek lewonorgestrel; jest skuteczny u 97% pacjentów przez 6 miesięcy, zapewniając antykoncepcję i eliminując bolesne miesiączkowanie;
• wstrzyknięcia depotu octanu medroksyprogesteronu, powodujące brak miesiączki i zapewniające antykoncepcję, ale mogą powodować nieregularne krwawienia i tymczasowe zmniejszenie gęstości kości.

Inne zabiegi, które są czasami stosowane w DMK, obejmują:

• Danazol - zmniejsza utratę krwi miesiączkowej (z powodu atrofii endometrium), ale ma wiele androgennych skutków ubocznych, które można zmniejszyć, stosując niskie dawki leku lub przezpochwowe jego stosowanie. Aby osiągnąć ten efekt, spożycie danazolu powinno być ciągłe, zwykle przez 3 miesiące. Danazol jest zwykle stosowany, gdy inne terapie są przeciwwskazane;
• Analogi hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH). Leki te hamują wytwarzanie hormonów przez jajniki, co prowadzi do braku miesiączki. Są one stosowane w celu zmniejszenia wielkości mięśniaków lub endometrium przed zabiegiem chirurgicznym. Jednak ich hipoestrogenne skutki uboczne ograniczają ich stosowanie;
• desmopresyna - stosowana jako ekstremalny środek w leczeniu DMK u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia. Lek szybko zwiększa poziom czynnika von Willebranda i czynnika VIII w ciągu około 6 godzin.

Pochodne sporyszu nie są zalecane do stosowania w leczeniu DMK ze względu na ich niską skuteczność.

Jeśli pacjent chce zajść w ciążę, a krwawienie nie jest tak obfite, można spróbować stymulacji owulacji klomifenem.

Histeroskopia z diagnostycznym łyżeczkowaniem może być zarówno procedurą diagnostyczną, jak i terapeutyczną oraz metodą z wyboru w przypadku obfitego krwawienia bezowulacyjnego lub niepowodzenia terapii hormonalnej. Strukturalne przyczyny krwawienia, takie jak polipy lub mięśniaki macicy, można zidentyfikować i usunąć podczas histeroskopii. Operacja ta może zatrzymać krwawienie, ale u niektórych pacjentów jest przyczyną braku miesiączki, wynikającego ze zmian bliznowatych endometrium (zespół Ashermana).

Ablacja endometrium (laserowa, rolkowa, resektoskopowa, termiczna lub kriogeniczna) może być skuteczna w zatrzymaniu krwawienia u 60–80% pacjentów. Ablacja jest operacją mniej inwazyjną niż histerektomia, a okres powrotu do zdrowia po jej skróceniu. Ablację można powtórzyć, jeśli krwawienie nawraca po pierwszej skutecznej operacji. Jeśli to leczenie nie zatrzyma krwawienia lub nie nawróci, przyczyną może być adenomioza, a zatem nie jest to DMC.

Histerektomia z dostępu laparotomicznego lub dopochwowego może być zalecana pacjentom, którzy odmawiają terapii hormonalnej, lub tym, którzy z powodu stałego nieregularnego krwawienia mają objawową niedokrwistość lub obniżoną jakość życia.

Niezmiernie rzadko konieczne są środki nadzwyczajne, tylko przy bardzo silnym krwawieniu. Hemodynamikę pacjenta stabilizuje się przez dożylne podawanie roztworów krystaloidów, produktów krwiopochodnych i, w razie potrzeby, innych środków. Przy ciągłym krwawieniu balon macicy jest wprowadzany do macicy w celu tamponady, rozszerzając ją 30-60 ml wody. Gdy pacjent się ustabilizuje, wykonuje się terapię hormonalną, aby zatrzymać krwawienie. Bardzo rzadko u pacjentów z bardzo ciężkim krwawieniem bezowulacyjnym można stosować dożylne podawanie sprzężonych estrogenów. Takie leczenie zatrzymuje krwawienie u około 70% pacjentów, ale zwiększa ryzyko zakrzepicy. Zaraz potem pacjentom przepisuje się skojarzone OC, które można przyjmować przez kilka miesięcy, aż krwawienie ustanie.

Rozrost endometrium. U kobiet po menopauzie atypowy gruczolakowy rozrost endometrium jest zwykle leczony histerektomią. U kobiet przed menopauzą choroba ta może być leczona doustną dawką octanu medroksyprogesteronu. Jeśli żadna powtarzająca się biopsja endometrium nie ujawni hiperplazji, kobieta może otrzymać cykliczne leczenie octanem medroksyprogesteronu lub, jeśli pożądana jest ciąża, poddać się stymulacji owulacji klomifenem. Jeśli biopsja wykaże utrzymywanie się lub progresję przerostu atypowego, konieczna jest histerektomia.

Łagodny rozrost torbielowaty lub gruczolakowaty można zazwyczaj leczyć cykliczną terapią wysokimi dawkami progesteronu (na przykład octanem medroksyprogesteronu). Powtarzana biopsja jest wykonywana po 3 miesiącach.

Dysfunkcyjne krwawienie z macicy - leczenie

W leczeniu dysfunkcyjnego krwawienia z macicy ustawia się 2 zadania:

1. zatrzymać krwawienie;
2. ostrzec go przed nawrotem.

Rozwiązując te problemy, nie możesz działać zgodnie ze standardem, stereotypowo. Podejście do leczenia powinno być czysto indywidualne, biorąc pod uwagę charakter krwawienia, wiek pacjenta, stan jego zdrowia (stopień anemizacji, obecność towarzyszących chorób somatycznych).

Arsenał środków terapeutycznych, które mogą mieć lekarza praktycznego, jest dość zróżnicowany. Obejmuje zarówno zabiegi chirurgiczne, jak i konserwatywne. Techniki chirurgiczne w celu zatrzymania krwawienia obejmują łyżeczkowanie śluzówki macicy, aspirację próżniową błony śluzowej macicy, kriodestrucję, fotokoagulację laserem błony śluzowej i wreszcie wycięcie macicy. Zakres zabiegów konserwatywnych jest również dość szeroki. Obejmuje on niehormonalne (medyczne, preformowane czynniki fizyczne, różne typy refleksologii) i hormonalne metody działania.

Szybkie zaprzestanie krwawienia można osiągnąć tylko przez łyżeczkowanie śluzówki macicy. Oprócz efektu terapeutycznego, ta manipulacja, jak wspomniano powyżej, ma wielką wartość diagnostyczną. Dlatego, po raz pierwszy, dysfunkcjonalne krwawienie z macicy u pacjentów z okresami rozrodczymi i przedmenopauzalnymi jest racjonalnie zatrzymywane przez zastosowanie tej metody. Podczas krwawienia nawrotów, łyżeczkowanie jest stosowane tylko wtedy, gdy nie ma efektu leczenia zachowawczego.

Krwawienie młodzieńcze wymaga innego podejścia do leczenia. Skrobanie błony śluzowej ciała macicy u dziewcząt przeprowadza się tylko zgodnie z istotnymi wskazaniami: w przypadku silnego krwawienia na tle ostrej anemizacji pacjentów. U dziewcząt wskazane jest stosowanie łyżeczkowania endometrium, nie tylko ze względów zdrowotnych. Czujność onkologiczna dyktuje potrzebę diagnostycznego i terapeutycznego łyżeczkowania macicy, jeśli krwawienie, nawet umiarkowane, często powraca przez 2 lata lub dłużej.

U kobiet z późnym okresem rozrodczym i przedmenopauzalnym z uporczywym dysfunkcjonalnym krwawieniem z macicy z powodzeniem stosuje się metodę kriodestrukcji błony śluzowej macicy. J. Lomano (1986) donosi o pomyślnym ustaniu krwawienia u kobiet w wieku rozrodczym za pomocą fotokoagulacji endometrium za pomocą lasera helowo-neonowego.

Chirurgiczne usunięcie macicy z powodu dysfunkcyjnego krwawienia z macicy jest rzadkie. L. G. Tumilovich (1987) uważa, że ​​względnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest nawracający gruczołowo-torbielowy rozrost śluzówki macicy u kobiet z otyłością, cukrzycą, nadciśnieniem, czyli u pacjentów z grupy „ryzyka” raka endometrium. Kobiety z nietypowym przerostem endometrium w połączeniu z mięśniakami macicy lub gruczolakowatością macicy są poddawane bezwarunkowemu leczeniu chirurgicznemu, a także zwiększeniu wielkości jajników, co może wskazywać na ich tekamatosis.

Możesz zatrzymać krwawienie w sposób zachowawczy, działając na strefę refleksyjną szyjki macicy lub tylnego sklepienia pochwy. Elektryczna stymulacja tych obszarów przez złożony odruch neurohumoralny prowadzi do wzrostu neurosekrecji HH-RH w strefie hipofizotropowej podwzgórza, czego końcowym rezultatem jest transformacja wydzielnicza endometrium i zatrzymanie krwawienia. Procedury fizjoterapeutyczne, które normalizują funkcjonowanie obszaru podwzgórzowo-przysadkowego: elektrostymulacja pośrednia przez prądy impulsowe o niskiej częstotliwości, indukcja wzdłużna mózgu i galwanizacja według Scherbaka, uwydatnienie efektu szyi przez szyjkę macicy. Cynkowanie galwaniczne.

Hemostazę można osiągnąć za pomocą różnych metod refleksoterapii, w tym tradycyjnej akupunktury, lub ekspozycji na punkty akupunktury za pomocą promieniowania laserowego helowo-neonowego.

Hormaza hormonalna jest bardzo popularna wśród praktyków, może być stosowana u pacjentów w różnym wieku. Należy jednak pamiętać, że skala stosowania terapii hormonalnej w okresie dojrzewania powinna być tak ograniczona, jak to możliwe, ponieważ podawanie egzogennych steroidów płciowych może spowodować wyłączenie funkcji własnych gruczołów dokrewnych i ośrodków podwzgórza. Jedynie przy braku wpływu niehormonalnych metod leczenia u dziewcząt i dziewcząt w okresie dojrzewania wskazane jest stosowanie syntetycznych preparatów estrogenowo-progestynowych (nie-ovlon, ovidone, rigevidon, one-anovlar). Środki te szybko prowadzą do przekształceń wydzielniczych dotyczących endometrium, a następnie do rozwoju tzw. Zjawiska regresji gruczołowej, dzięki czemu wycofaniu leku nie towarzyszy znaczna utrata krwi. W przeciwieństwie do dorosłych kobiet są przepisywane na hemostazę nie więcej niż 3 tabletki dowolnego z tych leków na dobę. Krwawienie zatrzymuje się w ciągu 1-2-3 dni. Dopóki krwawienie nie ustanie, dawka leku nie ulega zmniejszeniu, a następnie stopniowo zmniejsza się do I tabletek dziennie. Czas trwania hormonów wynosi zazwyczaj 21 dni. 2-4 dni po odstawieniu leku rozpoczyna się krwawienie miesiączkowe.

Szybka hemostaza może być osiągnięta przez podawanie leków estrogenowych: 0,5-1 ml 10% roztworu synestrolu lub 5000-10 000 IU folikuliny podaje się domięśniowo co 2 godziny, aż do ustania krwawienia, które zwykle występuje w pierwszym dniu leczenia z powodu proliferacji śluzówki macicy. W kolejnych dniach, stopniowo (nie więcej niż o jedną trzecią), dzienną dawkę leku zmniejsza się do 1 ml synestrolu z 10 000 jm folikuliny, wprowadzając go najpierw w 2, a następnie w 1 dawce. Leki estrogenowe są stosowane przez 2-3 tygodnie, jednocześnie starając się wyeliminować niedokrwistość, a następnie przejść do gestagenów. Codziennie przez 6-8 dni, 1 ml 1% roztworu progesteronu wstrzykuje się domięśniowo lub co drugi dzień 3-4 wstrzyknięciami 1 ml 2,5% roztworu progesteronu lub raz 1 ml 12,5% roztworu kapronianu 17a-oksyprogesteronu. 2-4 dni po ostatnim wstrzyknięciu progesteronu lub 8-10 dni po wstrzyknięciu 17a-OPK występuje krwawienie menstruacyjne. Jako lek gestagenny wygodnie jest stosować tabletkowaną norcolute (10 mg dziennie), turinal (w tej samej dawce) lub acetamidazę (0,5 mg dziennie) przez 8-10 dni.

U kobiet w wieku rozrodczym z korzystnymi wynikami badania histologicznego endometrium 1-3 miesięcy temu, z powtarzającym się krwawieniem, może być konieczne zastosowanie hemostazy hormonalnej, jeśli pacjent nie otrzymał odpowiedniej terapii przeciw nawrotom. W tym celu można stosować syntetyczne preparaty estrogenowo-progestynowe (nie ovlon, rigevidon, ovidone, anovlar itp.). Efekt hemostatyczny zwykle występuje przy wysokich dawkach leku (6 lub nawet 8 tabletek dziennie). Stopniowe zmniejszanie dawki dziennej do 1 tabletki. trwać w sumie do 21 dni. Wybierając podobną metodę hemostazy, nie należy zapominać o możliwych przeciwwskazaniach: chorobach wątroby i dróg żółciowych, zakrzepowym zapaleniu żył, nadciśnieniu, cukrzycy, mięśniakach macicy, gruczołowo-torbielowatej mastopatii.

Jeśli nawrót krwawienia występuje na wysokim poziomie estrogenów, a jego czas trwania jest niewielki, to w przypadku hemostazy hormonalnej można stosować czyste gestageny: domięśniowo podawać 1 ml 1% roztworu progesteronu przez 6-8 dni. 1% roztwór progesteronu można zastąpić 2,5% roztworem i zastrzykami co drugi dzień lub zastosować preparat o przedłużonym uwalnianiu - 12,5% roztwór 17a-OPK raz w ilości 1–2 ml, można również otrzymać normalną dawkę Norcolut 10 mg lub acetomegenu. i 0,5 mg przez 10 dni. Wybierając takie metody zatrzymania krwawienia, należy wykluczyć ewentualną anemizację pacjenta, ponieważ zniesienie leku wiąże się z wyraźnym krwawieniem miesiączkowym.

Przy potwierdzonym hipoestrogenizmie, a także peryferii ciałka żółtego, w celu zatrzymania krwawienia, estrogeny można stosować wraz z późniejszym przejściem do progestagenów zgodnie ze schematem podanym w leczeniu krwawień młodzieńczych.

Jeśli pacjent po łyżeczkowaniu błony śluzowej ciała macicy otrzymał odpowiednią terapię, nawrót krwawienia wymaga bardziej precyzyjnej diagnozy, a nie hemostazy hormonalnej.

W okresie przedmenopauzalnym nie należy stosować leków estrogenowych i skojarzonych. Zaleca się stosowanie czystych progestagenów zgodnie z powyższymi schematami lub natychmiast rozpocząć leczenie w trybie ciągłym: 250 mg 17a-OPC (2 ml roztworu 12,5%) 2 razy w tygodniu przez 3 miesiące.

Każda metoda powstrzymania krwawienia powinna być wszechstronna i mieć na celu usunięcie negatywnych emocji, zmęczenia fizycznego i psychicznego oraz wyeliminowanie zakażenia i / lub zatrucia, terapii powiązanych chorób. Integralną częścią kompleksowego leczenia jest psychoterapia, przyjmowanie środków uspokajających, witamin (C, B1, Wb, B12, K, E, kwasu foliowego), które zmniejszają macicę. Obowiązkowe jest włączenie hemostymulacji (hemostimulina, ferrum Lek, ferropleks) i leków hemostatycznych (dikinon, etamzilat sodu, vikasol).

Krwawienie przestaje kończyć pierwszy etap leczenia. Zadaniem drugiego etapu jest zapobieganie ponownemu krwawieniu. U kobiet w wieku poniżej 48 lat osiąga się to przez normalizację cyklu miesiączkowego u starszych pacjentów poprzez tłumienie funkcji menstruacyjnych.

Dziewczęta w okresie dojrzewania z umiarkowanym lub podwyższonym poziomem nasycenia estrogenów w organizmie. określone testami diagnostyki funkcjonalnej, przepisywane są gestageny (turinal lub norcolut 5–10 mg od 16 do 25 dnia cyklu, acetamogamma 0,5 mg w tych samych dniach) przez trzy cykle z 3-miesięczną przerwą i powtarzanym kursem trzy cykle. W tym samym trybie można przepisać połączone leki estrogenowo-progestynowe. Dziewczęta z niskim poziomem estrogenów zaleca się przypisywanie hormonów płciowych w trybie cyklicznym. Na przykład, etynyloestradiol (mikrofodlina) w dawce 0,05 mg od 3 do 15 dnia cyklu, a następnie czyste progestageny w poprzednio wskazanym trybie. Równolegle z terapią hormonalną zaleca się przyjmowanie witamin w cyklu (w fazie I - witaminy B1 i B6, kwas foliowy i glutaminowy, w fazie II - witaminy C, E, A), leki odczulające i hepatotropowe.

U dziewcząt i młodzieży terapia hormonalna nie jest główną metodą zapobiegania nawrotom krwawienia. Preferowane powinny być odruchowe tryby działania, takie jak elektrostymulacja błony śluzowej tylnego sklepienia pochwy w 10., 11., 12., 14., 16., 18. dniu cyklu lub różne techniki akupunktury.

U kobiet w okresie rozrodczym leczenie hormonalne można przeprowadzać według schematów proponowanych dla dziewcząt cierpiących na krwawienie młodzieńcze. Jako składnik gestagenowy niektórzy autorzy proponują podawanie domięśniowe w 18 dniu cyklu 2 ml 12,5% roztworu kapronianu 17a-hydroksyprogesteronu. Dla kobiet z grupy „ryzyka” dla raka endometrium, lek ten jest stale podawany przez 2 miesiące, 2 ml 2 razy w tygodniu, a następnie przenoszony do schematu cyklicznego. Połączone leki estrogenowo-progestynowe można stosować w trybie antykoncepcji. EM Vikhlyaeva i in. (1987) sugerują, że pacjenci z późnym okresem rozrodczym życia, z kombinacją zmian rozrostowych endometrium z mięśniakiem lub endometriozą wewnętrzną, przepisują testosteron (25 mg w 7., 14. 21. dniu cyklu) i norcolut (10 mg od 16 w 25 dniu cyklu).

Przywrócenie cyklu menstruacyjnego.

Po wykluczeniu (klinicznym, instrumentalnym, histologicznym) zapalnego, anatomicznego (guza macicy i jajników), onkologicznego charakteru krwawienia z macicy, taktyka genezy hormonalnej DMK zależy od wieku pacjenta i mechanizmu patogenetycznego zaburzenia.

W okresie dojrzewania i wieku rozrodczego przepisanie terapii hormonalnej powinno być poprzedzone obowiązkowym oznaczeniem poziomu prolaktyny w surowicy, a także (jeśli jest to wskazane) hormonów innych gruczołów wydzielania wewnętrznego. Badanie hormonalne powinno być przeprowadzane w wyspecjalizowanych ośrodkach po 1-2 miesiącach. po zniesieniu poprzedniej terapii hormonalnej. Pobieranie krwi do prolaktyny przeprowadza się z zachowanym cyklem 2-3 dni przed spodziewaną miesiączką lub podczas braku owulacji na tle ich opóźnienia. Określenie poziomu hormonów innych gruczołów wydzielania wewnętrznego nie jest związane z cyklem.

Leczenie rzeczywistych hormonów płciowych zależy od poziomu estrogenu wytwarzanego przez jajniki.

Przy niewystarczającym poziomie estrogenu: endometrium odpowiada wczesnej fazie folikularnej - zaleca się stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych z podwyższonym składnikiem estrogenowym (anteowina, nie-ovlon, owidon, demulen) przy użyciu systemu antykoncepcyjnego; jeśli endometrium odpowiada środkowej fazie pęcherzykowej, przepisywane są tylko progestyny ​​(progesteron, 17-OPK, macicy, duphaston, nor-colut) lub doustne środki antykoncepcyjne.

Przy podwyższonym poziomie estrogenu (proliferujące endometrium, zwłaszcza w połączeniu z jego różnym stopniem rozrostu), zwykłe przywrócenie cyklu miesiączkowego (gestageny, COC. Parlodel, itp.) Jest skuteczne tylko na wczesnych etapach procesu. Nowoczesne podejście do leczenia procesów hiperplastycznych docelowych narządów układu rozrodczego (rozrost endometrium, endometrioza i adenomyoza, mięśniaki macicy, włókniakowatość piersi) wymaga obowiązkowej poza miesiączkowej funkcji (efekt tymczasowej menopauzy dla odwrotnego rozwoju rozrostu) przez okres od 6 do 8 miesięcy. W tym celu stosowane w trybie ciągłym: gestageny (norkolut, 17-OPK, depo-provera), analogi testosteronu (danazol) i lyuliberyna (zoladex). Natychmiast po etapie tłumienia ci pacjenci wykazują patogenetyczne przywrócenie pełnoprawnego cyklu menstruacyjnego, aby zapobiec nawrotowi procesu hiperplastycznego.

U pacjentów w wieku rozrodczym z niepłodnością przy braku efektu terapii hormonami płciowymi stosuje się dodatkowo stymulatory owulacji.

1. W okresie menopauzy (okołomenopauza) charakter terapii hormonalnej zależy od czasu jej trwania, poziomu produkcji estrogenów w jajnikach i obecności towarzyszących procesów hiperplastycznych.
2. W późnym okresie przedmenopauzalnym i po menopauzie leczenie przeprowadza się za pomocą specjalnych leków stosowanych w HTZ w przypadku zaburzeń klimakteryjnych i pomenopauzalnych (Klimonorm, cykloprogin, femoston, klimat itp.).

Oprócz leczenia hormonalnego dysfunkcyjnego krwawienia z macicy, terapii wzmacniającej i przeciw anemicznej, terapii immunomodulującej i witaminowej, środków uspokajających i leków neuroleptycznych, normalizacji relacji korowych i podkorowych struktur mózgu, stosuje się fizjoterapię (kołnierz galwaniczny według Shcherbaka). W celu zmniejszenia wpływu leków hormonalnych na czynność wątroby stosuje się hepatoprotektory (Essentiale-Forte, Wobenzym, Festal, Hofitol).

Podejście do zapobiegania dysfunkcjonalnym krwawieniom z macicy u kobiet przed menopauzą jest dwojakie: menstruacja jest przywracana do 48 roku życia, zahamowanie funkcji menstruacyjnych jest wskazane po 48. roku życia. Przy inicjowaniu regulacji cyklu należy pamiętać, że w tym wieku leki estrogenowe i kombinowane są niepożądane, a podawanie czystych progestagenów w drugiej fazie cyklu jest pożądane, aby odbywać dłuższe kursy - co najmniej 6 miesięcy. Tłumienie funkcji menstruacyjnych u kobiet poniżej 50 lat, a także u starszych kobiet, z wyraźnym przerostem endometrium, bardziej wskazane jest wykonywanie gestagenu: 250 mg 17a-OPC 2 razy w tygodniu przez sześć miesięcy.