Objawy manifestacji i leczenia tętniaka workowatego

Według liczby komór w tętniaku:

Według lokalizacji:

Obecnie nie ma jednolitej teorii pochodzenia tętniaków. Większość autorów zgadza się, że pochodzenie tętniaków jest wieloczynnikowe. Przydziel tak zwane czynniki predysponujące i produkcyjne.

Czynniki predysponujące obejmują te, które powodują zmianę w normalnej ścianie naczyń:

1. czynnik dziedziczny - wady wrodzone w warstwie mięśniowej tętnic mózgowych (niedobór kolagenu typu III), częściej obserwowane w miejscach zgięć tętnic, ich rozwidleniu lub oddzieleniu od tętnicy dużych gałęzi. W rezultacie tętniaki mózgu często łączą się z inną patologią rozwojową: policystyczną chorobą nerek, hipoplazją tętnicy nerkowej, koarktacją aorty itp.
2. uraz tętnicy
3. zatorowość bakteryjna, grzybicza, nowotworowa
4. narażenie na promieniowanie
5. miażdżyca, hialinoza ściany naczyń.

Objawy pęknięcia tętniaka zależą od anatomicznej postaci krwotoku, umiejscowienia tętniaka, obecności powikłań krwotoku śródczaszkowego.

Typowy obraz kliniczny pęknięcia tętniaka rozwija się u 75% pacjentów i ma zarówno wspólne objawy nieurazowego krwotoku podpajęczynówkowego, jak i szereg cech.

Choroba najczęściej zaczyna się nagle z silnym bólem głowy typu „udaru”, któremu mogą towarzyszyć nudności i wymioty, często na tle wysiłku fizycznego, stresu psycho-emocjonalnego i wzrostu ciśnienia krwi. Wynikający z tego ból głowy to „płonący”, „pękający” charakter. Mogą wystąpić krótkotrwałe, a czasem długotrwałe zaburzenia świadomości o różnym nasileniu (od łagodnego oszołomienia do śpiączki atonicznej), hipertermii, pobudzenia psychomotorycznego.

Objawy oponowe występują niemal we wszystkich przypadkach NLPZ: pacjent ma sztywną szyję, światłowstręt, zwiększoną wrażliwość na hałas, Kernig, Brudzinsky i inne objawy.

W zależności od lokalizacji tętniaka mogą wystąpić różne objawy ogniskowe:

1. Miejscowe tętniaki tętnicy szyjnej charakteryzują się lokalizacją bólu głowy w okolicy czołowej lub okolicy okołowierzchołkowej; mogą wystąpić zaburzenia widzenia, niedowład nerwu okołomotorycznego, niedowład połowiczy po przeciwnej stronie, upośledzona wrażliwość w obszarze unerwienia gałęzi I-II nerwu trójdzielnego.
2. Pęknięciu tętniaka przedniej części mózgu - tętnicy łączącej przedniej często towarzyszą zmiany psychiczne (labilność emocjonalna, zaburzenia psychotyczne, zmniejszenie inteligencji, zaburzenia pamięci, zaburzenia koncentracji itp.). Mogą wystąpić zaburzenia elektrolitowe, moczówka prosta, niedowład połowiczy przeciwnej, bardziej widoczny w nodze.
3. przy pęknięciu tętniaka środkowej tętnicy mózgowej charakterystyczny jest rozwój połowiczego połowiczego niedowładu połowiczego, bardziej wyraźny w ramieniu lub porażenie połowicze, hemiypestezja przeciwna, afazja ruchowa i / lub czuciowa (z afekcją dominującej półkuli), zaburzenia widzenia spowodowane typem hemianpsy homonimicznej, drgawki drgawkowe.
4. w przypadku tętniaków głównej tętnicy często występuje jedno- lub obustronny niedowład nerwu okoruchowego, objaw Parino, oczopląs pionowy lub rotacyjny i oftalmoplegia. Naprzemienne zespoły, hemianopsja homonimiczna lub ślepota korowa, rozwój tetraparesis jest możliwy. Przy masywnym krwotoku poziom świadomości jest obniżany do śpiączki, pacjent ma szerokie źrenice bez fotoreakcji, występuje zaburzenie oddychania.
5. tętniaki tętnic kręgowych charakteryzują się występowaniem dysfagii, dyzartrii, hemiatrofii języka, zaburzeń lub utraty wrażliwości na wibracje, zmniejszenia wrażliwości na ból i temperaturę, dyzestezji w nogach. Z masywnym krwotokiem - śpiączka, niewydolność oddechowa.

W przypadku pęknięcia tętniaków mózgu mogą wystąpić zarówno krwotoki podpajęczynówkowe, jak i krwotok śródmózgowy i / lub dokomorowy.

We wszystkich anatomicznych formach krwotoku może dochodzić do okluzji ścieżek przewodzących alkohol, wraz z rozwojem ostrego wodogłowia okluzyjnego i zwichnięciem mózgu.

Aby zidentyfikować nieurazowy krwotok podpajęczynówkowy z powodu pęknięcia tętniaków, określić rokowanie choroby, prawdopodobieństwo powikłań, rozwój taktyki leczenia z wykorzystaniem wielu metod diagnostyki instrumentalnej.

Nakłucie lędźwiowe - pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykryć krwotok podpajęczynówkowy. W ciągu pierwszych 24 godzin od momentu krwotoku napój jest intensywnie i równomiernie zabarwiony krwią, po kilku dniach staje się ksantochromowy. Nakłucie jest przeciwwskazane, jeśli pacjent ma wewnątrzczaszkowy proces objętościowy (krwiak, centrum masywnego niedokrwienia), ponieważ nawet niewielka eliminacja płynu mózgowo-rdzeniowego może prowadzić do rozwoju ostrego zwichnięcia pnia mózgu. Aby tego uniknąć, pacjenci z klinicznymi objawami wolumetrycznego procesu objętościowego przed nakłuciem lędźwiowym powinni wykonać echoencefaloskopię lub tomografię komputerową mózgu.

Tomografia komputerowa mózgu (CT) jest wiodącą metodą diagnozowania NLPZ, zwłaszcza w pierwszych dniach choroby. Za pomocą CT określa się nie tylko obecność krwotoku, ale także jego intensywność, częstość występowania, obecność i objętość krwiaka śródmózgowego i krwotoku dokomorowego, ogniska niedokrwienia, nasilenie i charakter wodogłowia, zespół dyslokacji.

Ponadto, za pomocą tomografii komputerowej mózgu, czasami możliwe jest ustalenie prawdziwej przyczyny krwotoku, relacji topograficzno-anatomicznych, zwłaszcza jeśli badanie jest uzupełnione wzmocnieniem kontrastu, rekonstrukcją 3D.

Wykrycie NSAC w pierwszych 12 godzinach po krwotoku za pomocą CT osiąga 95,2%, w ciągu 48 godzin - 80-87%, w 3-5 dniu - 75%, w 6-21 - tylko 29%. Wyrażony podstawowy SAH jest prawie zawsze niekorzystny prognostycznie, ponieważ prawie wszystkim pacjentom towarzyszy rozwój skurczu naczyń, prowadzący do rozwoju niedokrwienia. Wysoka zawartość informacji w tomografii komputerowej mózgu i znaczenie prognostyczne uzyskanych wyników, szybkość badań sprawiają, że metoda ta jest obowiązkowa do badania pacjentów z pęknięciami tętniaków mózgu (ryc. 3).

Rezonans magnetyczny (MRI) - ta metoda diagnostyczna ma wysoką czułość i specyficzność. Jeśli CT mózgu ma doskonałe wykrywalne SAH, tętniaki w ostrym okresie krwotoku, to MRI jest niezbędne do wykrywania krwotoków w okresach podostrego i przewlekłego. Weryfikacja tętniaków za pomocą angiografii rezonansu magnetycznego (MR-AG) sięga 80-100%, co w niektórych przypadkach pozwala porzucić tradycyjną angiografię inwazyjną mózgu (CAG), gdy z jakiegoś powodu jest przeciwwskazane (na przykład z indywidualną nietolerancją na preparaty jodu) (ryc. 4).

W badaniu MRI krwotok pojawia się jako wynik hiperintensywny (jasny) lub hipointensywny (ciemny) w wynikowych obrazach, w zależności od czasu trwania krwotoku.

Ponadto MRI mózgu o wysokim stopniu niezawodności pozwala zweryfikować niedokrwienie, aby określić jego naturę.

Cyfrowa angiografia odejmowania mózgu jest „złotym standardem” do najbardziej dokładnej identyfikacji przyczyny krwotoku. Obowiązkowe jest badanie dwóch tętnic szyjnych i dwóch basenów kręgowych w rzutach prostych, bocznych i ukośnych.

W angiografii mózgowej możliwe jest nie tylko ujawnienie tętniaka (ryc. 5), ale także skurcz naczyń (ryc. 9b).

Elektroencefalografia (EEG) to metoda diagnostyki instrumentalnej, pozwalająca na wykrywanie naruszeń aktywności elektrycznej mózgu. Podczas rejestrowania aktywności elektrycznej mózgu podczas SAH określa się typ EEG. Określenie rodzaju naruszenia aktywności elektrycznej mózgu pozwala określić czas trwania operacji.

Zatem interwencje chirurgiczne EEG typu I, II dla pęknięć tętniaków korzystne rokowniczo. W przypadku typu III - operacja nie jest pożądana, chociaż możliwe jest wysokie ryzyko ponownego pęknięcia tętniaka. Typ IV jest prognostycznie najbardziej niekorzystny. Istnieją wyraźne zaburzenia aktywności elektrycznej mózgu. Możliwe jest działanie tego typu EEG tylko ze względów zdrowotnych (na przykład z ostrym uciskiem mózgu z krwiakiem) (ryc. 6).

Badanie elektroencefalograficzne w sytuacji, gdy występuje wiele tętniaków i nie jest jasne, która z nich jest przyczyną krwotoku, pozwala zidentyfikować pęknięty tętniak (zwykle z powodu przewagi zmian aktywności elektrycznej w określonym obszarze mózgu).

Dopplerografia przezczaszkowa (TDKG) to metoda, która pozwala znacząco rozszerzyć diagnozę skurczu naczyń. Dzięki TDCG możliwe jest określenie liniowej prędkości przepływu krwi (BFV) wzdłuż głównych tętnic mózgu, ciężkości skurczu (stopnia zwężenia światła tętnicy), lokalizacji skurczu i dynamiki jego rozwoju. Wraz ze wzrostem prędkości liniowej przepływu krwi przez tętnice podstawy mózgu powyżej 120 cm / s, skurcz naczyń uważany jest za umiarkowany, a przy prędkości przepływu krwi przekraczającej 200 cm / s jest on wyraźny. Skurcz naczyń jest oceniany jako nierozpoznany, jeśli obejmuje 1-2 tętnice w kręgu Willisa i jest rozległy z skurczem 3 lub więcej tętnic (ryc. 7).

Wraz ze wzrostem skurczu naczyń, obecność objawów klinicznych interwencji chirurgicznej jest możliwa tylko wraz ze wzrostem przemieszczenia mózgu z powodu krwiaka wewnątrzczaszkowego lub niedokrwienia, powodując efekt masy.

Do najczęstszych powikłań krwotoku podpajęczynówkowego z powodu pęknięcia tętniaka należą:

Powtarzające się pęknięcie tętniaka (ryc. 8).

Skurcz naczyń mózgowych (szczyt rozwoju po 3-14 dniach od pęknięcia tętniaka).

Niedokrwienie mózgu rozwija się u ponad 60% pacjentów z SAH, a u 15-17% pacjentów jest główną przyczyną zgonu po pęknięciu tętniaka (ryc. 9).

Wodogłowie wewnętrzne, spowodowane okluzją ścieżek przewodzących alkohol, u 25–27% pacjentów (ryc. 10).

Przy całej różnorodności obrazu klinicznego przebiegu i powikłań krwotoku podpajęczynówkowego w praktyce stosuje się tylko kilka klasyfikacji ciężkości stanu pacjenta (tabele 1 i 2).

Co to jest tętniak sakularny, objawy

Tętniak jest nazywany wybrzuszeniem ścian tętnic, wynikającym ze zmian w jego strukturze lub z powodu silnego rozciągania. Czasami mogą mieć wpływ na żyły. Możliwe jest również uszkodzenie całego organu, takiego jak serce.

W wyniku ostatecznego powstania patologii na dotkniętym obszarze pojawia się wybrzuszenie w postaci worka (stąd nazwa „tętniak sakularny”), który może ścisnąć ściśle zlokalizowane tkanki i narządy.

W niektórych przypadkach możliwe jest tworzenie się wrodzonych tętniaków, a dziecko rośnie i rozwija się bez odchyleń.

Główne rodzaje tętniaków

Tętniak jest powszechną patologią, która może wpływać na prawie każdy statek w organizmie. Istnieją następujące typy lokalizacji:

1. Tętniak serca. Objawia się w postaci workowatego występu na ścianie serca. Najczęściej występuje w miejscu stwardniałej tkanki po zawale mięśnia sercowego. Czas rozwoju choroby może być różny - od kilku dni do roku.
2. Naczynia tętnicze kończyn. Z tą patologią głównym objawem choroby będzie silny ból w dotkniętej chorobą kończynie.
3. Tętniak naczyń mózgowych. Występuje najczęściej. Dzięki tej patologii tętnice mózgu rosną. Choroba postępuje prawie bez objawów, pacjenci skarżą się tylko na ból głowy. Bez wczesnej diagnozy stan jest obarczony poważnymi komplikacjami, nawet śmiercią. Lewy ICA (wewnętrzna tętnica szyjna) jest często dotknięty chorobą.
4. Tętniak aorty. Rozwija się na dowolnych częściach tego dużego statku. Na przykład łuk aorty jest czasami oznaczony. Szczególną uwagę należy zwrócić na tętniak znajdujący się na aorcie brzusznej, ponieważ ta patologia jest bezobjawowa, a pierwsze objawy pojawiają się, gdy wypukłość zaczyna ściskać sąsiednie narządy i tkanki.
5. Tętniak tętnicy nerkowej. Ten typ tętniaka jest dość rzadki i występuje przy ogólnoustrojowych zaburzeniach metabolicznych.

Również tętniaki są podzielone według ich postaci:

• Spindly.
• Fuziformnye
• W kształcie torby.

Jest to bardzo poważna choroba, która obfituje w wiele powikłań, zwłaszcza w przypadku pęknięcia tętniaka sakularnego.

Czynniki rozwoju tętniaka

W tej chwili nie ma zgody co do tego, skąd dokładnie pochodzi tętniak. Jednak większość ekspertów uważa, że ​​choroba jest wieloczynnikowa. W zależności od wpływu na krwioobieg rozróżnia się czynniki wytwarzające tętniaki i predysponujące, jak opisano poniżej.

1. Czynniki produkcyjne:
   1. Hemodynamiczny. Czynnik ten może obejmować wzrost ciśnienia tętniczego, jak również występowanie turbulentnego przepływu krwi w świetle naczynia.
   2. Płód. Czynnik ten dotyczy wrodzonych tętniaków, gdy w łonie dziecka występują warunki konieczne do wystąpienia tego poważnego stanu.
2. Czynniki predysponujące:
   1. Zmiany miażdżycowe.
   2. Choroba tętnic pourazowych.
   3. Stan zatorowy.
   4. Narażenie na promieniowanie.
   5. Czynnik dziedziczny.
   6. Stosowanie środków odurzających.

Co to jest tętniak sakularny?

Jak wspomniano wcześniej, tętniak sakularny mózgu nazywa się tak, który ma kształt małej torebki. Najczęściej ten typ tętniaka znajduje się w następujących punktach:

• Zbieżność przednich tętnic mózgowych i przednich.
• Zbieg tętnicy szyjnej wewnętrznej i łącznika tylnego.
• Punkt rozwidlenia tętnicy środkowej mózgu.
• Zbieg głównych i wyższych tętnic móżdżkowych.
• Tętnica podstawna.

Tętniak może nie znajdować się w standardowym punkcie. Tak więc tętniaki często występują na lewej środkowej tętnicy mózgowej. I niekoniecznie blisko punktu rozwidlenia.

Należy zauważyć, że niewielka liczba pacjentów może doświadczyć wielu zmian naczyniowych, w których tętniaki będą zlokalizowane w kilku punktach jednocześnie. Z czasem ostateczny kształt tętniaka. Pojawia się sklepienie i szyja. Przerzedzenie elastycznych warstw naczynia, a także wymiana mięśni gładkich prowadzą do pęknięcia.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny choroby w pełni zależy od tego, gdzie dokładnie znajduje się tętniak. Również intensywność objawów zależy od wielkości zmiany i obecności powikłań. Wyróżnia się następujące objawy tętniaków sakularnych:

• Bardzo zły ból głowy.
• Naruszenie wizualnego analizatora (zmniejszona ostrość, podwójne widzenie, utrata pola widzenia).
• Dysfunkcja nerwu czaszkowego (utrata słuchu, pojawienie się niedowładu twarzy, zmiana wielkości źrenic, opadanie powieki, zaburzenia ruchu gałek ocznych).
• Zaburzenia endokrynologiczne.
• Szumy uszne.
• Ogólna słabość.

W każdym razie objawy tej choroby są czysto indywidualne. Dlatego tak ważne jest, aby zwrócić się o pomoc do specjalisty, gdy jeden z nich się pojawi. Tylko wczesna diagnoza i terminowe leczenie pomogą uniknąć komplikacji.

Diagnoza choroby

Aby dokonać dokładnej diagnozy, konieczne mogą być następujące badania:

• TK lub MRI mózgu.
• Angiografia naczyń mózgowych.
• EEG.
• Przezczaszkowy Doppler.
• Nakłucie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Leczenie

Należy natychmiast powiedzieć, że przeprowadzane jest tylko leczenie chirurgiczne. Wybór taktyki ustala lekarz w zależności od lokalizacji tętniaka, a także obecności lub braku powikłań.

Istnieją następujące typy operacji:

• Interwencja wewnątrznaczyniowa.
• Otwarta operacja

Tylko terminowe leczenie zapobiegnie rozwojowi tak poważnych powikłań, jak pęknięcie tętniaka.

Objawy i leczenie tętniaka workowatego

Tętniak jest guzem na ścianach naczyń krwionośnych, wypełnionym krwią. Najczęstszy tętniak sakularny. Najczęściej choroba jest diagnozowana u dorosłych pacjentów, głównie u kobiet.

Przyczyny i typy

Przede wszystkim jest to predyspozycja genetyczna.

Urazy głowy mogą powodować powstawanie tętniaków.

Ryzyko - pacjenci, którzy używają alkoholu i narkotyków. Aby wywołać występowanie tętniaka, można palić.

Tętniak workowaty może wystąpić z powodu następujących chorób:

1. Guzy mózgu;
2. W 90% przypadków rozwój patologii jest spowodowany miażdżycą naczyń;
3. Torbiel na nerkach;
4. Nadciśnienie.

Występuje na skutek zmian patologicznych w ścianach naczyń krwionośnych. Krew zaczyna gromadzić się w powstałej „torbie”. Ściany naczynia stają się cienkie, a następny kryzys nadciśnieniowy pęka.

Tętniak mózgowy torebki jest niebezpieczny, ponieważ może spowodować udar krwotoczny, a nawet spowodować śmierć osoby poszkodowanej podczas pęknięcia.

W zależności od miejsca pochodzenia wyróżnia się następujące typy:

• Tętniak tętnicy zewnętrznej. Ten typ patologii jest rzadki;
• Tętnica szyjna ma dwie gałęzie wewnątrz czaszki. To na tych wewnętrznych działach najczęściej występuje tętniak.

Objawy

Objawy towarzyszące wystąpieniu i wzrostowi tętniaka tętnicy są często mylące zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Tętniak mylony z chorobami serca, problemami żołądkowo-jelitowymi. Czasami pacjent nie idzie do lekarza, myśląc, że ma właśnie przewlekłe zmęczenie.

Istnieje jednak szereg objawów wskazujących na patologię naczyń tętnicy wewnętrznej:

1. Pacjent cierpi z powodu częstych bólów głowy i bezprzyczynowych nudności;
2. Występuje nietolerancja jasnego światła;
3. Wizja spada, może wystąpić podzielony obraz;
4. Częste zawroty głowy;
5. Pogarsza się słuch;
6. Stałe zmęczenie i zmniejszona wydajność.

Dość częstą sytuacją jest sytuacja, w której osoba dowiaduje się o swojej chorobie późno, kiedy pojawiają się objawy pękniętego tętniaka sakuralnego, gdy choroby nie można zignorować. Krwotokiem towarzyszy ostry ból w miejscu pęknięcia ścian tętnic szyjnych, utrata przytomności i porażenie różnych części ciała.

Dlatego tak ważne jest zdiagnozowanie i rozpoczęcie leczenia „bomby zegarowej” - tętniaka sakularnego tętnicy wewnętrznej mózgu.

Diagnoza choroby

Ponieważ nie ma prawie żadnych objawów w małym tętniaku, choroba jest najczęściej wykrywana przez przypadek podczas badań zalecanych do innych celów. Lub jest wykrywany po pęknięciu ściany naczyniowej tętnicy wewnętrznej.

Jakie jest niebezpieczeństwo tętniaka sakularnego?

• Podczas pęknięcia istnieje ryzyko krwotoku. Krew wlewa się do okolicy podpajęczynówkowej lub do rdzenia, powodując udar krwotoczny;
• Zwężenie ścian naczyń tętnicy wewnętrznej może spowolnić dopływ krwi do mózgu, powodując skurcz naczyń;
• Rozwój wodogłowia (gromadzenie się płynu w układzie płynu mózgowo-rdzeniowego mózgu).

Nowoczesna diagnostyka obejmuje następujące procedury:

1. Angiografia - wykorzystanie promieni rentgenowskich do uzyskania serii obrazów. Pozwala zidentyfikować patologię tętnicy wewnętrznej mózgu. Badanie dostarcza informacji o stanie naczyń mózgowych, stopniu ich zniszczenia, dokładnym położeniu tętniaka lub pękniętym naczyniu. Angiografia jest wykonywana w pomieszczeniach rentgenowskich za pomocą niewielkiej ilości specjalnej substancji, która pozwala na robienie zdjęć rentgenowskich tętniaka;
2. Skan CT - operacyjna metoda diagnostyczna. Tomografia komputerowa mózgu jest zalecana przede wszystkim w przypadku podejrzenia pęknięcia tętniaka torebkowego. Za pomocą CT można wykryć, czy krew przedostała się do rdzenia. W trakcie zabiegu lekarz może wchodzić w substancje kontrastujące z krwią;
3. MRI dostarcza szczegółowych i kompletnych informacji o obecności tętniaka lub krwotoku;
4. Przyjmowanie i analiza płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykrycia w nim krwi. Procedura jest wykonywana w przypadku podejrzenia pęknięcia tętniaka.

Leczenie

W początkowej fazie choroby pomoże leczenie lekami, które rozrzedzą krew i wzmocnią ściany naczynia tętnicy szyjnej. Leczenie jest przepisywane wyłącznie przez lekarza podczas pełnego badania pacjenta. Witaminy zawierające kwas acetylosalicylowy są również przepisywane w celu zapobiegania miażdżycy.

Powstały tętniak sakularny mózgu jest leczony tylko przez operację w celu usunięcia rozciągniętej części naczynia.

Istnieją dwa rodzaje leczenia tętniaka workowatego za pomocą operacji:

1. Przycinanie (trepanacja czaszki). Operacja odbywa się poprzez otwarty dostęp do naczyń mózgu. Tradycyjne leczenie przez obcinanie jest stopniowo wypierane przez mniej traumatyczne „wewnątrznaczyniowe”;
2. Embolizacja wewnątrznaczyniowa tętniaka sakularnego. Cewnik wprowadza się do tętnicy udowej na nodze i przenosi przez krwiobieg do tętnicy szyjnej mózgu do środka zmiany. Następnie cienka nić jest wkładana do wnęki tętniaka - „spirala”. Wypełnia torbę, blokując jej przepływ krwi. W ten sposób zmniejsza się prawdopodobieństwo pęknięcia tętnicy wewnętrznej. Sukces takiego leczenia według statystyk wynosi nawet 98% przypadków.

Chirurg naczyniowy przed operacją usunięcia tętniaka powinien ostrzec przed niebezpieczeństwami operacji na naczyniach tętnic szyjnych:

1. Po pierwsze, jest to wysokie prawdopodobieństwo nieudanej operacji. Ryzyko śmierci z otwartymi manipulacjami na ścianach naczyń krwionośnych sięga 15 procent. Choroba może być nasilona przez niewydolność serca, w którym to przypadku operacja jest niepożądana;
2. Lekarz powinien ostrzec przed możliwymi powikłaniami w leczeniu tętniaka workowatego na tętnicy wewnętrznej, a mianowicie:

• Zaburzenia widzenia, jeśli tętniak znajduje się w okulistycznym sektorze mózgu;
• W ciągu sześciu miesięcy po zabiegu chirurgicznym istnieje ryzyko udaru;
• W przypadku dużej utraty krwi pacjent może doświadczyć wstrząsu krwotocznego.

1. U pacjentów w podeszłym wieku leczenie tętniaka sakularnego interwencją chirurgiczną przeprowadza się tylko w przypadku jego pęknięcia. Również operacja nie jest wymagana w przypadku braku wyraźnych objawów choroby. Należy jednak pamiętać, że w 80% przypadków z pękniętym tętniakiem mózgu pacjenci bez leczenia chirurgicznego umierają.

Tętniak tętnicy brzusznej leczy się tylko chirurgicznie. Leczenie w inny sposób powoduje jedynie odroczenie pęknięcia naczynia.

Tętniak nie jest zdaniem

Tętniak mózgu workowatego powstaje na przestrzeni lat. Dlatego możliwe jest zapobieganie jego występowaniu poprzez zmianę stylu życia na czas.

Z genetyczną skłonnością do tworzenia tętniaków konieczne jest wyeliminowanie czynników prowadzących do wzrostu ciśnienia krwi i dokonanie następujących zmian w swoim życiu:

1. Przestań pić i palić;
2. Kontroluj swoją dietę - zastępuj wędzone i tłuste potrawy, czerwone mięso świeżymi warzywami i owocami;
3. Monitoruj poziom cholesterolu;
4. Uprawianie sportu.

Aby poprawić ton naczyń krwionośnych i zapobiec występowaniu tętniaków, można stosować środki ludowe, ale tylko po konsultacji i uzyskaniu zezwolenia od lekarza, ponieważ niektóre z nich mogą zneutralizować działania tradycyjnych leków.

Dobrze zwiększają ton wywary z naczyń krwionośnych głogu, kopru, aronii i dzikiej róży.

Regularne spożywanie nalewki z propolisu pomoże również zwiększyć elastyczność naczyń. Przygotowuje się po prostu. Weź 10 gramów propolisu w pół litra wódki, nalegaj w ciemnym miejscu na dziesięć dni. Nalewka jest zalecana do przyjmowania 1 łyżeczki. codziennie przed posiłkami.

Zatem tętniak sakularny mózgu jest niezwykle niebezpieczną chorobą. Należy zwracać uwagę na własne zdrowie, poddawać się regularnym badaniom diagnostycznym i wykluczać czynniki prowadzące do zmian patologicznych w naczyniach krwionośnych.

Cechy tętniaka sakularnego

Tętniak mózgu (mózgowy) - wypukłość (obrzęk) słabego punktu naczynia krwionośnego z powodu uszkodzenia jego ścian. Tętniak workowaty - tętniak wewnątrzczaszkowy w postaci worka. Najczęściej tętniak mózgu nie wykazuje żadnych objawów i pozostaje niezauważony do czasu badania. Ale czasami pęka, uwalniając krew do czaszki i powodując nieprzyjemne objawy i skutki, w tym udar.

Rodzaje tętniaków

Lokalizacja i jakie statki wpływają

• Tętniak sakularny jest dość częstym typem tętniaka i stanowi około 80-90% wszystkich tętniaków wewnątrzczaszkowych, jest przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego (SAH). Taki tętniak przypomina jagodę (często nazywany jest „jagodą”), kłębuszkiem lub workiem, który może tworzyć się na rozwidleniach tętnic i gałęziach dużych tętnic u podstawy mózgu (Krąg Willisa);
• Tętniak w kształcie wrzeciona jest mniej powszechnym typem. Przypomina wybrzuszenie w ścianie tętnicy po obu stronach tętnicy lub naczynia krwionośnego rozszerzonego we wszystkich kierunkach. Tętniak w kształcie wrzeciona nie ma łodygi i rzadko jest rozdarty.

Wewnętrzne tętnice szyjne zasilają przednie obszary, a tętnice kręgowe tylne obszary mózgu. Po przejściu przez czaszkę prawe i lewe tętnice kręgowe są łączone, tworząc główną tętnicę. Główne i wewnętrzne tętnice szyjne są połączone ze sobą pierścieniem u podstawy mózgu, który nazywany jest okręgiem Willisa. Tętniaki naczyń mózgowych występują w punktach rozgałęzień dużych naczyń, ale mogą również rozwijać się w małych przegrodach, są one zlokalizowane zarówno w przedniej części mózgu (przedni obieg), jak i w tylnej części (krążenie tylne). Choroba może dotknąć dowolną tętnicę mózgową:

Tętniaki torebkowe dzieli się na kilka typów w zależności od lokalizacji:

• Tętniak tętnicy mózgowej - przypomina wypukłość lub małą kulkę w naczyniu krwionośnym, która wygląda jak jagoda lub saszetka wiszące na łodydze;
• Wewnętrzna tętnica szyjna - słaby obszar tętnicy szyjnej wywołuje wybrzuszenie oddzielnego obszaru;
• Tętnica łączna przednia - ten typ tętniaka sakularnego jest bezobjawowy aż do zerwania, czasami powodując zaburzenia pamięci lub dysfunkcję podwzgórza.

Większość śródczaszkowych tętniaków sakularnych jest prawdziwa (wewnętrzna ściana wybrzusza się). Składają się z gęstego, gializowanego (utwardzonego) włókna o muskularnej ścianie. Gdy tętniak rośnie, może zmienić swój kształt, a wewnątrz niego mogą się rozwijać zakrzepy, w którym to przypadku następuje jego pęknięcie.

Rozmiar tętniaków sakularnych:

• Mały - mniej niż 5 mm;
• Średni - 6-15 mm;
• Duży - 16-25 mm;
• Gigant (najczęściej umiejscowiony w tętnicy szyjnej wewnętrznej) - ponad 25 mm.

Objawy i objawy

Tętniaki workowate są zwykle wykrywane podczas badania pacjenta w innym stanie. Objawy pojawiają się na tle jej pęknięcia, ale czasami mogą być spowodowane wzrostem ciśnienia lub tętniaka. Najczęstszym objawem pęknięcia jest silny ból głowy. Poniżej znajduje się lista możliwych symptomów:

• Wady wzroku (niewyraźne niewyraźne widzenie, podwójne widzenie) są związane z obecnością tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej;
• Ból twarzy (w powiekach / okolicy czoła), silny ból związany z występowaniem przedniej tętnicy komunikującej się;
• Ogniskowe objawy neurologiczne;
• Pasuje;
• Bezsenność (częsty objaw na tle tętniaka szyjnego);
• Omdlenia lub omdlenia;
• Osłabienie lub drętwienie części ciała;
• Zawroty głowy;
• Skurcze;
• Zamieszanie w myślach lub zaburzeniach psychicznych;
• Nudności i / lub wymioty;
• Arytmia serca, tachykardia;
• Ból szyi;
• Rozszerzone źrenice, mimowolnie opadające powieki;
• Światłoczułość;
• Duszność;
• Objawy udaru mózgu (utrata mowy, zapach, porażenie mięśni po jednej stronie ciała lub inne wady ruchowe);
• Tętniaki tętnicy szyjnej mogą powodować zmiany w kościach czaszki, co wyraźnie widać podczas badania.

Wiele czynników determinuje prawdopodobieństwo krwawienia tętniaka sakularnego, który jeszcze nie pękł - obejmują: wielkość i lokalizację. Małe tętniaki sakularne, które mają jednakową wielkość, są mniej podatne na krwawienie niż duże, nieregularne kształty - przez które krew zaczyna przenikać do przestrzeni podpajęczynówkowej (wnęka między błonami mózgu i rdzenia kręgowego wypełniona alkoholem). Zjawisko to nazywane jest „krwotokiem podpajęczynówkowym”, jego objawy, w zależności od objętości krwi, są następujące:

• Ostry i silny ból głowy trwa od kilku godzin do 2-3 dni (ostry, a następnie bolesny ból towarzyszy pęknięcie tętniaka tętnicy łączącej przedniej);
• Kneblowanie, zawroty głowy;
• Senność, śpiączka;
• Krwawieniu tętniaków tętnicy szyjnej wewnętrznej i przedniej towarzyszy zawsze zmniejszenie widzenia.

Zjawisko to nosi nazwę „udaru krwotocznego”. Objawy obejmują:

• Osłabienie, drętwienie, porażenie kończyn dolnych;
• Problemy z mową lub rozumieniem innych ludzi;
• Problemy wizualne (w obecności tętniaka sakularnego tętnicy szyjnej wewnętrznej);
• Napady padaczkowe, zespół drgawkowy.

Diagnostyka

• Angiografia. Minimalnie inwazyjna metoda wykorzystująca specjalny barwnik i promieniowanie rentgenowskie do określania stopnia zamknięcia tętnicy / naczynia w mózgu, do identyfikacji patologii w tętnicach szyjnych lub przednich, w celu sprawdzenia przepływu krwi pod kątem obecności skrzepów krwi. Angiografia mózgowa jest najczęściej stosowana do identyfikacji lub potwierdzenia problemów z naczyniami krwionośnymi w mózgu i do diagnozowania tętniaków mózgu, zapalenia naczyń, przyczyn udaru, wad rozwojowych naczyń;
• Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego. Test może być wykorzystany do rozpoznania szerokiego zakresu chorób i schorzeń mózgu: zapalenia opon mózgowych, zapalenia mózgu, krwawienia (krwotoku) w mózgu, zaburzeń autoimmunologicznych, guzów, jeśli podejrzewa się pęknięcie dowolnego typu tętniaka, w tym tętniaka sakularnego. Analiza jest wykonywana przez nakłucie rdzenia. Mniej popularne metody pobierania próbki to: nakłucie, nakłucie komorowe, operacja obejścia;
• Tomografia komputerowa (CT) jest nieinwazyjną metodą pozwalającą na wykrycie tętniaka sakularnego i krwotoku. Obrazy rentgenowskie są tworzone w postaci dwuwymiarowej części sekcji mózgu. Angiografii CT towarzyszy wprowadzenie środka kontrastowego dla pacjenta w celu uzyskania wyraźnych, szczegółowych zdjęć krążenia krwi w tętnicach mózgu, w których tętniak jest najczęstszy, - wewnętrznej tętnicy szyjnej i przedniej łącznej;
• Przezczaszkowe badanie ultrasonograficzne Dopplera - fale dźwiękowe są przekazywane przez tkankę mózgową, a następnie odbijają się od ruchomych komórek krwi w naczyniach, co pozwala radiologowi obliczyć ich prędkość. Ta metoda jest szeroko stosowana do szczegółowego badania krążenia krwi w tętnicach (także podczas operacji na mózgu);
• Rezonans magnetyczny (MRI). Wygenerowane fale radiowe i pole magnetyczne służą do robienia zdjęć mózgu. Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) pokazuje szczegółowe obrazy (2- i 3-wymiarowe) przekrojów poprzecznych mózgu i naczyń. Obie metody są ważne dla określenia rodzaju tętniaka i wykrycia krwawienia.

Leczenie

• Leczenie chirurgiczne dużych / gigantycznych i objawowych tętniaków obejmuje interwencję wewnątrznaczyniową lub obcinanie tętniaka (przeciwwskazane u pacjentów, którzy mogą złamać się podczas instalacji klipsów);
• Terapia małych tętniaków jest kwestią kontrowersyjną. Tętniaki obwodowe mniejsze niż 7 mm rzadko pękają (najczęściej w wyniku krwotoku podpajęczynówkowego), w którym to przypadku może zdecydować tylko lekarz.

Przygotowanie do zabiegu

Obejmuje przeprowadzenie wszystkich powyższych testów w celu diagnozy tętniaka i postu przed zabiegiem przez 12 godzin (nie można pić wody). Również:

• Przed zabiegiem lekarz sprawdzi poziom ciśnienia wewnątrzczaszkowego i krwi;
• Nadciśnienie jest przeciwwskazaniem do operacji;
• Zabrania się przyjmowania leków moczopędnych.

Interwencja chirurgiczna

Przyjrzyjmy się bliżej każdej metodzie:

• Terapia lekowa / leczenie zachowawcze. Małe, niewybuchowe tętniaki, które nie powodują problemów, mogą nie wymagać leczenia, jeśli nie rosną i są bezobjawowe. W tym przypadku ważne jest, aby co roku poddawać się pełnemu badaniu mózgu i stale monitorować ciśnienie krwi, cholesterol. Pacjentowi przepisuje się leki przeciwwymiotne i znieczulające (w celu złagodzenia ewentualnych objawów), leki regulujące ciśnienie krwi (ze zwiększonym ciśnieniem skurczowym, istnieje ryzyko pęknięcia lub wzrostu tętniaka), leki przeciwpadaczkowe (jeśli występują zaburzenia konwulsyjne) i blokery kanału wapniowego (do regulacji ciśnienia, wyłączając ryzyko udaru);
• Neurochirurgia. Pacjentowi można zalecić otwartą mikrochirurgię. Jest to inwazyjna metoda chirurgiczna przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym. Chirurg wykonuje trepanację czaszki, opona twarda jest otwierana i tętniak jest ostrożnie oddzielany od pobliskich tkanek, a następnie lekarz umieszcza zacisk chirurgiczny (zazwyczaj tytanowy klips) wokół podstawy tętniaka sakularnego (obcinanie tętniaka). Zacisk wyłącza tętniak, chirurg wykonuje nakłucie i usuwa krew. Po operacji (która trwa 3-5 godzin) pacjent jest pokazywany w szpitalu od czterech do sześciu dni. Pełna regeneracja trwa zwykle od kilku tygodni do miesięcy;
• Operacja wewnątrznaczyniowa. W zależności od wielkości i umiejscowienia tętniaka sakularnego i wieku pacjenta można wybrać tę metodę. Jest to zabieg minimalnie inwazyjny, który nie wymaga otwierania czaszki (trwa 1-1,5 godziny), podczas którego cewnik (wcześniej wprowadzony do tętnicy udowej pacjenta) jest kierowany przez naczynia krwionośne do tętniaka. Następnie chirurg delikatnie wprowadza mikrokatole (spirale) do cewnika (cewnika), które zatykają jamę tętniaka sakularnego, spirale działają jako mechaniczna bariera dla przepływu krwi, więc tętniak jest wyłączony. Pobyt w szpitalu po zabiegu trwa od jednego do dwóch dni. Powrót do zdrowia po zabiegu trwa od pięciu do siedmiu dni. Na tle operacji, w obecności krwawienia, hospitalizacja może trwać od jednego do czterech tygodni, w zależności od stanu zdrowia pacjenta;
• Rzadko używany do wzmacniania ścian tętniaka. Jej działki są traktowane specjalną gazą, która powoduje twardnienie jej skorupy. Ta metoda jest rzadko stosowana ze względu na częste nawroty krwotoku.

Rokowanie choroby

Pęknięcie tętniaka workowatego jest przyczyną zgonu, krwotoku śródmózgowego, wodogłowia i może prowadzić do krótkotrwałego / trwałego uszkodzenia mózgu. Konsekwencje dla pacjentów, u których tętniak pęka, zależą od ogólnego stanu zdrowia, wieku, wcześniej istniejących schorzeń neurologicznych (ropień, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe), lokalizacji tętniaka, ciężkości krwawienia, odstępu czasu między przerwą a wizytą u lekarza. Około 40% osób z pęknięciem umiera w ciągu 24 godzin, kolejne 25% umiera z powodu powikłań w ciągu sześciu miesięcy. Ważna jest wczesna diagnoza. Ważne jest, aby zachować czujność przy wykrywaniu pierwszych oznak pęknięcia. Osoby poszukujące opieki medycznej przed pęknięciem tętniaka mają wyższe wskaźniki przeżycia niż osoby, które ignorują objawy choroby. 40-50% pacjentów powraca do normalnej aktywności po zabiegu.

Ogólnie, prognozy są pozytywne, według kliniki w Bostonie w USA * 50-80% wszystkich tętniaków nie pęka w życiu człowieka.

Zapobieganie

Polega na wczesnym rozpoznaniu choroby, po czym przepisane jest odpowiednie leczenie. Ogólnie rzecz biorąc, pacjent, który wie o obecności tętniaka, jest wart:

• Unikaj stresu emocjonalnego, przeciążenia;
• Przestań pić i palić;
• Monitoruj ciśnienie krwi i poziom cholesterolu
• Corocznie przechodzą pełne badanie mózgu;
• Stosuj zdrową, zbilansowaną dietę (wyklucz pikantne, tłuste, smażone potrawy, jedz więcej świeżych owoców i warzyw);
• Włącz do codziennej diety witaminy, które wzmacniają ściany naczyń krwionośnych.

Fuziformny tętniak sakularny

* Wynik GCS - liczba punktów w skali śpiączki Glasgow.

Skale te mają dość ścisłą korelację.

Obecnie podejmowane są następujące kryteria wyboru pacjentów do operacji w ostrym stadium pęknięcia tętniaka.

• Na etapie I-P według Hupta i Hessa operacja jest wskazana niezależnie od okresu, który minął po krwotoku.

• W stadium I-IV, według Hupta i Hessa, główne kryterium przy określaniu wskazań do zabiegu staje się wskaźnikiem dynamiki skurczu naczyń: pacjenci z umiarkowanym lub regresywnym skurczem mogą być operowani z bardzo korzystnym wynikiem. Wskazane jest powstrzymanie się od operacji u pacjentów

Etap IV z objawami narastającego lub wyraźnego skurczu naczyń, ponieważ ryzyko powikłań zagrażających życiu jest większe niż ryzyko nawrotu krwotoku.

Najtrudniejsze do określenia wskazania do zabiegu operacyjnego u pacjentów w stadium III w obecności objawów nasilającego się lub wyraźnego skurczu naczyń.

Aktywne taktyki chirurgiczne u tych pacjentów wydają się bardziej odpowiednie, ale pytanie o wskazania do zabiegu chirurgicznego należy rozwiązać, biorąc pod uwagę wszystkie czynniki w każdym konkretnym przypadku.

• W stadium V Hupt i Hess interwencja chirurgiczna jest wskazana tylko u pacjentów z dużymi krwiakami śródmózgowymi, które powodują zwichnięcie mózgu. Operacja jest przeprowadzana ze względów zdrowotnych i może być ograniczona tylko do usunięcia krwiaka.

Przy masywnym krwotoku dokomorowym pokazano nałożenie zewnętrznego drenażu komorowego.

W przypadku dużych i olbrzymich tętniaków z przebiegiem pseudotumicznym wskazania do zabiegu zależą od obrazu klinicznego choroby, lokalizacji i cech anatomicznych tętniaka. Ważny jest również wiek pacjenta i obecność współistniejących chorób somatycznych.

Przy sporadycznych tętniakach nadal nie ma wyraźnej opinii na temat zasadności interwencji chirurgicznych. Uważa się, że konieczna jest operacja u pacjentów z tętniakami większymi niż 7 mm. Wskazania do zabiegu stają się bardziej wyraźne wraz ze wzrostem obserwowanego tętniaka i podatnością na krwotok rodzinny (przypadki krwotoku z tętniaka u bliskich krewnych).

Zasady leczenia zachowawczego pacjentów z tętniakami tętniczymi w okresie przedoperacyjnym

W zimnym okresie choroby przed zabiegiem nie jest wymagane specjalne leczenie.

W ostrym okresie krwotoku przed zabiegiem konieczne są ścisłe leżenie w łóżku, monitorowanie ciśnienia krwi, skład elektrolitów krwi i codzienna TCD. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków uspokajających, przeciwbólowych, jeśli to konieczne - przeciwnadciśnieniowych i łagodnych leków moczopędnych. Nie zaleca się przepisywania leków przeciwfibrynolitycznych, ponieważ nie zapobiegają one nawracającemu krwotokowi, ale nasilają niedokrwienie mózgu i przyczyniają się do rozwoju wodogłowia opornego na leczenie. Leczenie pacjentów w stadium III-V według Hupt i Hess należy przeprowadzać na oddziałach intensywnej opieki medycznej lub na oddziale intensywnej terapii. Wymagane cewnikowanie żyły centralnej, monitorowanie ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe nie powinno być wyższe niż 1 20-150 mm Hg), częstość akcji serca, równowaga wody i elektrolitów, osmolarność krwi, dotlenienie krwi z odpowiednią korektą naruszeń. Przy nieodpowiednim oddychaniu pacjent powinien zostać przeniesiony do IBL. W wielu klinikach pacjenci z poważnym schorzeniem są instalowani w przetworniku komorowym lub podtwardówkowym w celu monitorowania ciśnienia śródczaszkowego i prowadzenia odpowiedniej terapii odwodnienia (mannitol). Aby zapobiec skurczowi naczyń, leki blokujące kanały wapniowe (nimodypina) są przepisywane jako ciągły wlew lub tabletki. Leki są bardziej skuteczne, jeśli zaczniesz je stosować przed rozwojem skurczu naczyń. Przy już rozwiniętym skurczu, blokery kanału wapniowego nie eliminują go, jednak wynik choroby jest nieco lepszy, co może wynikać z ich działania neuroprotekcyjnego. Przy wyznaczaniu blokerów wapnia należy pamiętać, że mogą one prowadzić do znacznego obniżenia ciśnienia krwi, zwłaszcza po podaniu dożylnym.

Znieczulenie

Bezpośrednie interwencje chirurgiczne tętniaków wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

Przygotowanie przedoperacyjne

Podczas oceny pacjenta przed zabiegiem należy zwrócić szczególną uwagę na stan metabolizmu wody i elektrolitów, poziom i stabilność ciśnienia krwi, objętość krwi krążącej, hipertermię, poziom ciśnienia śródczaszkowego i obecność skurczu tętnic podstawnych mózgu.

Hipowolemia w ostrej fazie krwotoku podpajęczynówkowego występuje w prawie 50% przypadków, najczęściej u pacjentów w stadium IV-V na skali Hunta i Hessa. Zmniejszenie objętości krwi krążącej przyczynia się do rozwoju lub nasilenia niedokrwienia mózgu. Uzupełnianie objętości krwi krążącej przeprowadza się za pomocą roztworów krystaloidów i koloidów. Kryteriami dopuszczalnej objętości krwi krążącej jest centralne ciśnienie żylne co najmniej 6-7 cm i hematokryt 30%.

U 50-100% pacjentów w ostrej fazie pęknięcia tętniaka zmiany w EKG (najczęściej ujemne załamki T i depresja odcinka ST. Jest to konsekwencja uwalniania katecholamin w ostrym okresie krwotoku podpajęczynówkowego. Zmiany w EKG nie są związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań śródoperacyjnych, nie są one brane pod uwagę powód anulowania operacji.

Nadciśnienie tętnicze - wskazanie do korekty medycznej ciśnienia tętniczego powyżej 150-160 mm Hg. Art., Ponieważ wysokie ciśnienie krwi może spowodować ponowny krwotok z tętniaka. Zmniejszenie ciśnienia krwi powinno być ograniczone, ponieważ ostry spadek może pogorszyć niedokrwienie mózgu, zwłaszcza w warunkach nadciśnienia śródczaszkowego i skurczu naczyń. Leczenie hipotensyjne można rozpocząć tylko po normalizacji objętości krwi krążącej. Należy unikać stosowania leków moczopędnych i długo działających leków.

Znieczulenie

Spośród technik znieczulenia, które są powszechne w Rosji, połączenie propofolu i fentanylu jest uważane za najbardziej optymalne dla operacji tętniaków tętniczych.

Możliwe jest również przeprowadzenie operacji w warunkach algii neuroleptycznej.

Główne zadania anestezjologa podczas operacji są następujące.

• Kontrola i niezbędna korekcja ciśnienia krwi - ostrzeżenie o jego wzroście w czasie intubacji, tymczasowe zmniejszenie, jeśli to konieczne, z uwolnieniem tętniaka lub krwawienia, które wystąpiło.

• Stworzenie korzystnych warunków dla operacji (zapewnienie rozluźnienia mózgu w ramach dostępnych limitów).

• Ochrona mózgu przed niedokrwieniem, szczególnie w przypadkach, gdy konieczne jest zastosowanie tymczasowego obcinania tętnic lub kontrolowanego niedociśnienia tętniczego.

Warunkiem wykonywania tych zadań jest monitorowanie głównych funkcji ciała i stanu mózgu: pulsoksymetria, 3-odprowadzeniowe EKG, nieinwazyjny i inwazyjny pomiar kapnografii ciśnienia krwi, godzinna diureza, pomiar centralnej temperatury ciała.

Aby zapobiec gwałtownemu wzrostowi ciśnienia krwi podczas laryngoskopii i intubacji tchawicy po dezaktywacji i 3 minuty przed intubacją, podaje się wysokie dawki opioidów (na przykład fentanylu 5-10 µg / kg) lub niższą dawkę fentanylu (4 mg / kg) w połączeniu z infuzją nitrogliceryny (ta kombinacja może być stosowana tylko przy braku nadciśnienia śródczaszkowego).

Aby zapewnić odpowiednią perfuzję mózgu, ciśnienie krwi utrzymuje się na górnej granicy normy. Jeśli ciśnienie krwi jest początkowo zwiększone do umiarkowanie wysokich wartości (skurczowe ciśnienie krwi 150-160 mm Hg), to nie powinno być zmniejszone. Podczas operacji może być konieczne gwałtowne obniżenie lub zwiększenie ciśnienia krwi. W celu obniżenia ciśnienia krwi, nitroprusydek sodu lub nitroglicerynę stosuje się jako wlew dożylny, a także uciekają się do podawania bolusa krótko działających środków znieczulających (na przykład propofolu).

Najczęściej kontrolowane niedociśnienie tętnicze jest wskazane do śródoperacyjnego pęknięcia tętniaka, gdy może być konieczne zmniejszenie średniego ciśnienia tętniczego do 50 mmHg na krótki czas. A nawet niżej. W celu zwiększenia ciśnienia krwi stosowano fenylefrynę, efedrynę i dopaminę. Preparaty te są również stosowane w celu zwiększenia pobocznego przepływu krwi w przypadku tymczasowego obcinania naczyń (w tym ostatnim przypadku skurczowe ciśnienie krwi wzrasta o 20-25 mm Hg).

Aby zmniejszyć uraz retrakcyjny i zapewnić dostęp do tętniaka w warunkach obrzęku mózgu i nadciśnienia śródczaszkowego, konieczne jest zapewnienie rozluźnienia mózgu. Osiąga się to przez drenaż płynu i wprowadzenie mannitolu. Podczas nakłucia lędźwiowego i instalacji drenażu nie należy zezwalać na jednostopniowe usunięcie dużej objętości płynu mózgowo-rdzeniowego, ponieważ może to spowodować zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego i pęknięcie tętniaka. Instalacja drenażu lędźwiowego jest przeciwwskazana w krwiaku śródmózgowym o dużej objętości. Drenaż nie jest otwierany do momentu otwarcia opony twardej. Aby zmniejszyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe, można użyć 20% roztworu manni tolu w dawce 0,5-2 g / kg, wstrzykuje się go przez 30 minut 1 godzinę przed otwarciem opony twardej, aby nie spowodować znacznych wahań ciśnienia śródczaszkowego. Stosowanie mannitolu jest przeciwwskazane w osmolarności powyżej 320 mosmol / l.

Metody śródoperacyjnej ochrony mózgu przed niedokrwieniem obejmują umiarkowaną hipotermię (33,5–34 0 C), stosowanie barbituranów, utrzymanie ciśnienia krwi na górnej granicy normy i zwiększenie go o 20–30 mm Hg. powyżej oryginału w czasie tymczasowego obcinania tętnicy przenoszącej tętniak.

Pod koniec operacji pacjent szybko się budzi. Pacjenci z początkowym ciężkim stanem (stadium IV-V według Hunta i Hessa), jak również z powikłaniami podczas operacji, pozostają na respiratorze i przenoszeni na oddział intensywnej terapii.

Dostęp do tętniaków

Dostępne z tętniakami przednich podziałów koła illizieva

Najszerzej rozpowszechniony dostęp do tętniaków starannie zaprojektowanych M. Yasargil. Z dostępem, z reguły luka Silvius jest szeroko otwarta, co znacznie zmniejsza potrzebę trakcji mózgu.

W celu uzyskania dostępu do tętniaków przedniej tętnicy łączącej, dostęp dwukierunkowy O. Pool) i podejście przedniej półkuli O. Suzuki).

W tętniakach segmentu szyjno-ocznego dostęp pterionalny uzupełnia się przez resekcję struktur kostnych podstawy czaszki - przedniego nachylenia i dachu kanału nerwu wzrokowego. W niektórych przypadkach występują oznaki dostępu orbitozygomatycznego.

Dostępne w tętniakach tylnych podziałów koła krążenia i układu kręgowo-podstawnego

Aby zbliżyć się do tętniaków tylnych segmentów okręgu Willisa i górnej jednej trzeciej tętnicy podstawnej, wraz z pterionalną, użyj obszaru skroniowego z nacięciem mimowolnej deski opisanej przez C. Drake w 1961 roku

W tętniakach środkowej i proksymalnej trzeciej tętnicy podstawnej stosuje się przednie i tylne podejścia transpiramidowe z pozaustrojową resekcją odpowiednich części piramidy kości skroniowej.

Tętniaki tętnic kręgowych i ich rozgałęzień są eksponowane za pomocą dostępu paramedycznego lub tzw. Skrajnego bocznego (słoikowego).

Główne zasady obcinania tętniaka

Aby skutecznie wyłączyć tętniak, muszą być spełnione następujące ważne warunki.

• Rozładowanie w tętnicy, w której znajduje się tętniak. Pozwala to, jeśli to konieczne, tymczasowo zatrzymać przepływ krwi przez nałożenie wyjmowanych klipów.
• Przydział tętniaka powinien rozpoczynać się od jego części szyjnej, w której ścianka tętniaka jest silniejsza. W większości przypadków wystarcza to do wyłączenia tętniaka za pomocą klipsa przymocowanego do jego szyi.
• Podczas wycinania tętniaków, zrosty otaczające muszą być rozcięte w ostry sposób, aby zapobiec trakcji i pęknięciu tętniaka.
• Podczas izolowania tętniaków zanurzonych w rdzeniu (tętniaki przednich tętnic łącznych i środkowych mózgu), zaleca się wycięcie rdzenia przylegającego do tętniaka, utrzymując na nim błonę, co pomaga zapobiec pęknięciu tętniaka.
• Przy przydzielaniu tętniaków z szeroką szyjką lub złożoną konfiguracją, w celu zmniejszenia ryzyka pęknięcia, zaleca się zastosowanie tymczasowego obcinania tętnicy łożyskowej.

Tymczasowe obcinanie tętnic przywodzących

Podczas operacji tętniaków ah można zastosować tymczasowe obcinanie naczyń. Jest to najskuteczniejszy środek zapobiegający pęknięciu tętniaka na różnych etapach jego uwalniania i zatrzymaniu krwawienia z pękniętego tętniaka. Do tymczasowego przycinania stosuje się specjalne miękkie zaciski sprężynowe, które praktycznie nie uszkadzają ściany tętnicy, w razie potrzeby można je wielokrotnie nakładać (ryc. 19-16).

Rys. 19-16. Etapy obcinania tętniaka przy użyciu tymczasowego obcinania: a - tymczasowy klips na wewnętrznej tętnicy szyjnej; b - klips tunelowy na szyi tętniaka, tymczasowy klips na wewnętrznej tętnicy szyjnej; w - tymczasowy klip usunięty.

Zastosowanie tej metody jest możliwe tylko w przypadku monitorowania stanu funkcjonalnego mózgu poprzez rejestrowanie aktywności elektrycznej. Jeśli oznaki niedokrwienia pojawiają się w obszarze zaopatrzonym w przycięty pojemnik, tymczasowy zacisk musi zostać usunięty, a przepływ krwi przez naczynie musi zostać przywrócony. Czas trwania dopuszczalnego wyłączenia przepływu krwi zależy od stanu pobocznego przepływu krwi. Uznaje się za bezpieczne wyłączenie tętnicy na okres nie dłuższy niż 5 minut.

W celu obcinania tętniaka sugeruje się dużą liczbę klipsów i narzędzi do ich nałożenia (uchwytów klipsów): Yazergil, Suzuki, Drake itd., Klipsy (rys. 19-17).

Rys. 19-17. Instrumenty chirurgiczne stosowane do obcinania tętniaków: a - uchwyt na klips pistoletowy; b - zaciski do tymczasowego obcinania naczyń podtrzymujących; w - stałe klipsy „tunelowe”; g - trwałe klipsy o różnych konfiguracjach; d - trwałe mikroklipy; uchwyt klipsa do pęsety.

Chodzi głównie o klipsy sprężynowe wykonane z niemagnetycznych metali, co pozwala na zastosowanie rezonansu magnetycznego w okresie pooperacyjnym. Klipsy różnią się rozmiarem, stopniem krzywizny, siłą ściskania. W każdym przypadku wybierz klip najbardziej odpowiedni do wyłączenia tętniaka.

Uważa się za optymalne wyłączenie tętniaka za pomocą klipsa przymocowanego do szyi bezpośrednio przy tętnicy łożyskowej.

W przypadku tętniaków o szerokiej szyi czasami trzeba użyć kilku klipsów (rys. 19-18).

Rys. 19-18. Trzy klipsy (oznaczone strzałkami) na ciele i szyi dużego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Rozmiar szyjki macicy można zmniejszyć przez koagulację bipolarną. w niektórych przypadkach możliwe jest zatrzymanie przepływu krwi w tętniaku poprzez nałożenie klipsa na jej ciało.

Po przycięciu tętniaka zaleca się nakłucie jego ściany i pobranie krwi z jego jamy. W przypadku zapadniętego tętniaka łatwiej jest ocenić skuteczność obcinania i upewnić się, że wszystkie naczynia przylegające do tętniaka zostały zachowane. W razie potrzeby pozycję klipu można zmienić.

Podczas zakrzepicy jamy tętniaka niemożliwe jest wykonanie skutecznego obcinania przed usunięciem skrzepów krwi. Aby to osiągnąć, tymczasowo wyłącz przepływ krwi w tętnicy łożyskowej, nakładając na nią zaciski bliższe i dalsze od tętniaka. Otwór w tętniaku zostaje otwarty, usuwa się skrzeplinę i wykonuje się obcinanie zapadniętego tętniaka.

Inne metody bezpośredniego działania na tętniaka

Niektórych tętniaków, takich jak tętniaki, które reprezentują rozproszoną ekspansję tętnicy, nie można wyłączyć z krążenia przez obcinanie. W takich przypadkach, aby zapobiec ich zerwaniu, możesz użyć następujących metod.

• Wzmocnienie ścian tętniaka. Zwykle w tym celu stosuje się kawałek gazy chirurgicznej, w który owinięty jest tętniak. Gaza wywołała rozwój wokół tętniaka silnej kapsułki tkanki łącznej. Poważną wadą tej metody jest realne ryzyko krwawienia z tętniaka w pierwszych dniach pooperacyjnych.
• Wyłączanie tętniaka tętnicy. Zaprzestanie przepływu krwi w naczyniu można osiągnąć poprzez proksymalne obcinanie tętnicy lub przycięcie jej po obu stronach tętniaka (operacja „pułapka” - pułapka). Takie operacje mogą być wykonywane tylko pod warunkiem rozwiniętego przepływu krwi pobocznej, który zapewnia pełną perfuzję mózgu w obszarze unaczynienia tętnicy, która jest wyłączona.

Czasami w celu poprawy warunków krążenia obocznego wykonywane są dodatkowe operacje - tworzą zespolenia między naczyniami mózgowymi (gałęzie środkowej tętnicy mózgowej) a gałęziami zewnętrznej tętnicy szyjnej. Nowoczesna technika mikrochirurgiczna umożliwia również tworzenie zespoleń między naczyniami mózgowymi, na przykład między przednimi tętnicami mózgowymi.

Cechy chirurgicznego leczenia tętniaków o różnej lokalizacji

Tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej gałęzi

W tętniakach tętnicy szyjnej i jej odgałęzień najlepszy jest dostęp do tętnic szyjnych.

Tętniaki tętnicy szyjnej wewnętrznej najczęściej występują w miejscu tylnej tętnicy komunikującej się. W większości przypadków mają wyraźną szyję, co ułatwia ich wyłączanie. Podczas nakładania klipsów należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, że wraz z tętniakiem nie wyłączaj sąsiadującej przedniej tętnicy kosmków obok.

Pewne trudności to wyłączenie tętniaków tętnicy szyjnej w miejscu wyładowania tętnicy oczodołowej, ponieważ mogą być one pokryte rozprzestrzenianiem się nerwu wzrokowego na tętniaku. W tych przypadkach, w celu lepszego odsłonięcia tętnicy i tętniaka, wskazane jest wycięcie przedniego skośnego procesu i wycięcie ścian kanału nerwu wzrokowego.

Przy tętniakach tętnicy środkowej mózgu, często zlokalizowanych w miejscu podziału tętnic na główne gałęzie, operacja, z reguły, rozpoczyna się od rozcięcia początkowych podziałów szczeliny sylviana i kolejnych zrzutów tętnicy szyjnej, a następnie początkowych podziałów tętnicy środkowej mózgu.

Taka sekwencja jest ważna, ponieważ pozwala pacjentowi tymczasowo przyciąć powstałą tętnicę, gdy pęknie tętniak. Rozdartym tętniakom tętnicy środkowej mózgu często towarzyszy powstawanie krwiaków śródmózgowych. Opróżnianie krwiaka może pomóc w wykryciu i wyłączeniu tętniaka.

Tętniaki przedniej tętnicy łącznej wyróżniają się szeroką gamą opcji w zależności od stosunku tętniaka do przedniej tętnicy łącznej, symetrii rozwoju przednich odcinków koła Willisa, kierunku tętniaka.

Do planowania dostępu (w tym jego części) niezwykle ważne jest zbadanie wszystkich tych szczegółów przy użyciu możliwości zarówno klasycznej angiografii, jak i MRI, angiografii CT. Podczas przycinania tętniaka należy zwrócić szczególną uwagę na bezpieczeństwo tętnicy powrotnej Gübner.

Tętniaki tętnic perikallozy należą do grupy stosunkowo rzadkich tętniaków. Ich cecha - częstość powstawania krwiaków śródmózgowych oraz w porównaniu z tętniakami innej lokalizacji - rzadki rozwój uporczywego skurczu tętnic podstawnych. Z tętniakami tej lokalizacji najbardziej uzasadniony jest dostęp międzykręgowy z ekspozycją na początkowych etapach segmentu tętnicy przywodzącej.

Tętniaki układu kręgowo-podstawnego

Operacje mające na celu zamknięcie tętniaków tej lokalizacji są klasyfikowane jako najbardziej skomplikowane technicznie.

Główną grupę stanowią tętniaki rozwidlenia tętnicy podstawnej. W celu uzyskania dostępu do tętniaków tej lokalizacji stosuje się 2 główne podejścia - przejściowe i przejściowe.

W dostępie pterionalnym, w początkowej fazie, wykonywane jest przygotowanie 6-dołkowych wycinków szczeliny Sylwiana z uwolnieniem nadklinoidalnego segmentu tętnicy szyjnej wewnętrznej. Chirurg wykonuje dalszy postęp w rozwidleniu tętnicy podstawnej, podążając wzdłuż tylnej komunikującej się tętnicy i nerwu okulomotorycznego (ten ostatni przy wyjściu z pnia mózgu znajduje się między początkowymi odcinkami tylnej tętnicy mózgowej i górnej móżdżku).

Przy niskiej lokalizacji rozwidlenia tętnicy głównej może być konieczne wycięcie tylnego skośnego procesu.

Najważniejszy moment operacji - wybór szyi tętniaka i nałożenie klipsów. Niezwykle ważne jest, aby wraz z tętniakiem tętnice perforacyjne rozciągające się od tylnej powierzchni brzusznej początkowych odcinków tylnych tętnic mózgowych nie były obcięte. Największa z tętnic perforujących jest prążkowata, jej uszkodzenie może prowadzić do zagrażających życiu powikłań.

Tętnice perforacyjne mogą ciasno pasować, a nawet rosnąć wraz ze ścianą tętniaka. W trudnych przypadkach, w celu stworzenia warunków do dokładniejszego rozwarstwienia, tymczasowe obcinanie głównego pnia tętnicy jest uzasadnione.

Kanadyjski neurochirurg Charles Drake, który miał największe doświadczenie w leczeniu tętniaków układu kręgowo-podstawnego, opracował subtentorialne podejście do rozcięcia męskiej deski w celu odsłonięcia tętniaków widelca i górnej jednej trzeciej głównej tętnicy. W ostatnich latach zaproponowano szereg podstawowych podejść do resekcji poszczególnych odcinków piramidy kości skroniowej, co znacznie rozszerzyło możliwości eksponowania tętniaków podstawnych, tętnic kręgowych i ich gałęzi.

Tętniaki tętnicy kręgowej są najczęściej zlokalizowane w miejscu zrzutu tylnej dolnej tętnicy móżdżkowej, znacznie rzadziej u zbiegu tętnic kręgowych.

Położenie tętniaków jamy ustnej tylnej tętnicy móżdżku dolnego jest niezwykle zmienne, co odpowiada zmienności cofania się naczynia z tętnicy kręgowej.

Głównym zadaniem podczas wyłączania tętniaków tej lokalizacji jest zachowanie przepływu krwi w tylnej dolnej tętnicy móżdżkowej, ponieważ jej zamknięcie prowadzi do poważnych zaburzeń krążenia w pniu mózgu.

W celu uzyskania dostępu do tętniaków tętnic kręgowych stosuje się z reguły dostęp paramedyczny z częściową resekcją ramienia atlasu.

Jeśli nie można przyciąć szyi tętniaka, wykonać operację maksymalnego obcinania tętnicy kręgowej PROK 'poniżej zrzutu tętnicy móżdżkowej dolnej części pleców.

Duże i gigantyczne tętniaki

Zamknięcie dużych (> 1 cm średnicy), a zwłaszcza olbrzymich (> 2,5 cm) tętniaków jest szczególnie trudne z powodu częstego braku szyjki macicy, zmiany czynności ważnych naczyń z tętniaka i częstej zakrzepicy ich jamy. Wszystko to sprawia, że ​​obcinanie takich tętniaków jest trudne i często niemożliwe.

Najczęstszą lokalizacją takich tętniaków są infraklinoidalne i okulistyczne części tętnicy szyjnej wewnętrznej. Aby wyłączyć duże i gigantyczne tętniaki, często konieczne jest wyłączenie wiodącej tętnicy, jeśli istnieją wiarygodne oznaki odpowiedniego krążenia obocznego.

Skuteczne obcinanie takich tętniaków jest często niemożliwe bez otwarcia jamy tętniaka i usunięcia skrzepów krwi. Aby utrzymać przepływ krwi przez tętnicę łożyskową, czasami konieczne jest utworzenie światła naczynia za pomocą specjalnych klipsów tunelowych. W przypadku gigantycznych tętniaków tętnicy szyjnej wewnętrznej, w niektórych przypadkach, metoda obcinania tętniaka może być z powodzeniem stosowana w warunkach aspiracji krwi z samego tętniaka i z tętnicy szyjnej. W tym celu cewnik o podwójnym świetle wprowadza się do wewnętrznej tętnicy szyjnej od strony szyi, przez jeden kanał, w którym umieszcza się balon w tętnicy szyjnej w celu tymczasowego zamknięcia jego światła, a przez drugą pobiera się krew.

Prostszym rozwiązaniem tego problemu jest wyłączenie balonu tętnicy szyjnej wewnętrznej bliżej tętniaka. W przypadku niewydolności krążenia obocznego zespolenie powstaje wstępnie między powierzchowną tętnicą skroniową a jedną z gałęzi środkowej tętnicy mózgowej.

W niektórych klinikach, aby wyłączyć gigantyczne i niektóre trudno dostępne tętniaki, operacje wykonywane są na „suchym mózgu” w warunkach głębokiej hipotermii i kardioplegii.

Rys. 19-19. Wielokrotne tętnicze tętnice mózgowe (wskazane strzałkami): tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej tętnicy szyjnej wewnętrznej po prawej, tętniak nadklinowy tętnicy szyjnej wewnętrznej po prawej stronie, dwa tętniaki tętnicy środkowej mózgu po lewej (angiogram cyfrowy odejmowania, projekcja bezpośrednia).

Operacje dla wielu tętniaków

Tętniaki mnogie występują w około 30% przypadków (ryc. 19-19). Głównym zadaniem jest identyfikacja tętniaka, który spowodował krwotok.

Przede wszystkim musi być wyłączony z krwiobiegu.

Możliwości nowoczesnej chirurgii pozwalają na jednoczesne wyłączenie kilku tętniaków z jednego dostępu, jeśli mają one jednostronny układ.

Ponadto, dzięki dostępowi pterionalnemu, możliwe jest wyłączenie niektórych przeciwstawnych tętniaków.

Jeśli pozwala na to stan pacjenta, zaleca się jednoczesne wyłączenie wszystkich tętniaków (z jednego lub kilku dostępów).

POWIKŁANIA

Powikłania śródoperacyjne

Śródoperacyjne pęknięcie tętniaka jest szczególnie niebezpieczne w początkowej fazie operacji, gdy chirurg nie jest w stanie odsłonić powstającej tętnicy w celu jej tymczasowego obcinania. Ta komplikacja może uniemożliwić pomyślne zakończenie operacji. Zapobieganie pęknięciu jest pełnoprawnym zarządzaniem anestezjologicznym i technicznie pełną realizacją wszystkich etapów operacji. Jedną z głównych metod zapobiegania tej najbardziej niebezpiecznej komplikacji jest użycie tymczasowego obcinania tętnicy przywodzącej lub chwilowe obniżenie ciśnienia krwi w momencie uwolnienia tętniaka.

Wyłącz ważne dla dopływu krwi do naczyń mózgowych. Może to nastąpić w wyniku zaciśnięcia prowadzącej tętnicy lub jej gałęzi (w tym tętnic perforujących) za pomocą klipsa. Najbardziej niebezpiecznym jest wymuszone wyłączenie tętnic, jeśli niemożliwe jest zatrzymanie krwawienia z pękniętego tętniaka. Do śródoperacyjnej kontroli drożności tętnic przylegających do tętniaka można wykorzystać śródoperacyjną dopplerografię.

Jeśli tętnica dostanie się do klipu, ta ostatnia powinna, jeśli to możliwe, zostać usunięta i ponownie nałożona (rys. 19-20).

Rys. 19-20. Obcinanie szyjki tętniaka paraklinoidalnego prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej (veA) a - zgodnie z śródoperacyjnym TCD, gałęzie klamry zaciskają przednią tętnicę kosmkową (PVA (wskazana strzałką); b - po zmianie ułożenia jest ona wyraźnie widoczna w miejscu wyładowania przedniej tętnicy kosmkowej (wskazanej strzałkami).

Powikłania pooperacyjne

We wczesnym okresie pooperacyjnym główne powikłania związane są ze wzrostem skurczu naczyń, niedokrwieniem i obrzękiem mózgu u pacjentów operowanych w ostrym okresie krwotoku (ryc. 19-21), jak również z rozwojem niedokrwienia podczas przedłużonego tymczasowego obcinania tętnic lub ich wyłączenia podczas operacji.

Rys. 19-21. Wielokrotne ogniska niedokrwienia w basenach przednich i środkowych tętnic mózgowych z powodu wyraźnego rozlanego skurczu naczyń.

Niezawodne metody zapobiegania i eliminacji rozwiniętego skurczu naczyń nie istnieją obecnie. Po operacji kontynuować wprowadzanie nimodypiny do 10-14 dnia po krwotoku podpajęczynówkowym. Po wyłączeniu tętniaka można rozpocząć „terapię 3H”, w tym tworzenie nadciśnienia tętniczego, hiperwolemii i hemodilucji. Do jego realizacji z zastosowaniem roztworów wazopresorowych, krystaloidalnych i koloidalnych.

Podczas przeprowadzania „terapii 3H” lub jej elementów należy przestrzegać następujących zasad.

• Terapia prowadzona jest w warunkach monitorowania głównych wskaźników fizjologicznych i wskaźników stanu układu mózgowo-naczyniowego. Zaleca się zainstalowanie cewnika w tętnicy płucnej w celu określenia ciśnienia w nim, aby zapobiec obrzękowi płuc.
• „Terapia 3H” nie jest zalecana u pacjentów z ciężkim obrzękiem mózgu.
• Ciśnienie krwi należy stopniowo zwiększać, maksymalne ciśnienie skurczowe nie powinno przekraczać 240 mm Hg, a centralne ciśnienie żylne - 8-12 cm wody.
• Przy hemodilucji konieczne jest utrzymanie hematokrytu co najmniej 30-35%.
• Jeśli, zgodnie z TCD, występują oznaki ustępowania skurczu naczyń, leczenie należy stopniowo odstawiać.

W leczeniu objawowego skurczu naczyń, papaweryna może być podawana dotętniczo w połączeniu z angioplastyką balonową. Liczba pacjentów, u których można zastosować tę metodę, wynosi około 10% operowanych.

Do leczenia obrzęku mózgu stosuje się głównie mannitol, najlepiej pod kontrolą ciśnienia śródczaszkowego za pomocą czujnika.

Aby zapobiec i zmniejszyć skutki niedokrwienia mózgu, zaleca się stosowanie przeciwutleniaczy i neuroprotektorów.

Pogorszenie stanu pacjentów może być spowodowane opóźnionym rozwojem wodogłowia (ryc. 19-22). W takich przypadkach konieczne jest rozwiązanie problemu przeprowadzenia operacji bocznikowania w systemie alkoholowym.

Rys. 19-22. Wodogłowie krwotoczne.

OPERACJE ENDOVASCULAR

Endowaskularne leczenie tętniaków było początkowo wykonywane przez wypełnienie jamy tętniaka balonikiem włożonym do niego. w ostatnich latach rozpowszechniła się technika zamykania tętniaka przy użyciu odłączalnych mikrospiraliów. W niektórych przypadkach, przy olbrzymich tętniakach, stosuje się metodę bliższego zamknięcia naczynia nośnego ze wstępnym badaniem przepływu krwi pobocznej.

Wyłączanie tętniaków za pomocą odłączalnych mikrozgryzów

Mikro spirale składają się z drutu wolframowego lub platynowego. Mają różną średnicę i długość, które dobierane są w zależności od wielkości tętniaka. Spirala połączona z popychaczem jest dostarczana do tętniaka przez uprzednio włożony mikrocewnik, którego położenie jest kontrolowane przez angiografię. Istnieją 2 systemy separacji helisy - elektrolityczne i mechaniczne.

• W układzie elektrolitycznym cewka jest mocno przymocowana do popychacza i jest od niej oddzielona po zainstalowaniu spirali w tętniaku za pomocą środków elektrolitycznych. W tym systemie, przed oddzieleniem mikrospiralu, można zmienić jego położenie lub zastąpić go spiralą o innym rozmiarze.

• W układzie mechanicznym spirala jest połączona z popychaczem za pomocą specjalnego urządzenia chwytającego i sama zostaje oddzielona w tętniaku natychmiast po opuszczeniu mikrocewnika.

Operacja w większości przypadków przeprowadzana jest w znieczuleniu miejscowym i algii neuroleptycznej. Znieczulenie ogólne stosuje się u pacjentów z pobudzeniem psychomotorycznym.

Najpierw wprowadza się mikrospiral o największym rozmiarze, aby utworzyć szkielet wewnątrz tętniakowy. Krótsze mikro-spirale są wprowadzane, aby wypełnić centralną część worka tętniaka wewnątrz szkieletu utworzonego przez pierwszą mikro-spiralę. Gdy tętniak jest pełny, procedura jest zakończona (ryc. 19-23).

Rys. 19-23. Wyłączenie tętniaka rozwidlenia tętnicy głównej za pomocą spiral: a - lewostronna angiografia kręgowa w bezpośredniej projekcji; b - kontrolować lewostronną angiografię kręgową w bezpośredniej projekcji (strzałka wskazuje mikrospirale w jamie tętniaka).

Mikrocewnik jest powoli usuwany z tętniaka. Angiografia kontrolna, która pozwala określić całkowite wyłączenie tętniaka, wykonywana jest natychmiast po operacji i po 3-12 miesiącach.

Głównym warunkiem stosowania mikrozwojów, zwłaszcza układów mechanicznych, jest obecność wąskiej szyjki, gdy stosunek wielkości szyi do spodu tętniaka wynosi 1: 2. Optymalnie rozmiar szyjki nie przekracza 4 mm.

Stosowanie spirali nie jest zalecane w przypadku małych i olbrzymich tętniaków, a także tętniaków o szerokiej szyi. Zamknięcie tętniaka wewnątrznaczyniowego jest trudne z ciężkim skurczem naczyń, zwłaszcza z tętniakami w przedniej tętnicy łączącej.

Operacje wewnątrznaczyniowe z zastosowaniem mikrospirali są najbardziej odpowiednie w przypadku tętniaków, które są trudniejsze do bezpośredniej interwencji chirurgicznej, zwłaszcza w przypadku tętniaków głównych tętnic, u starszych pacjentów z obciążonym stanem somatycznym, u pacjentów z ostrym krwotokiem podpajęczynówkowym, których stan nie pozwala na bezpośrednią interwencję (IV- V etap Hunta i Hessa).

Całkowite zamknięcie jamy tętniaka za pomocą spirali (100%) można uzyskać u około 40% pacjentów. W około 15% przypadków całkowite zamknięcie tętniaka jest mniejsze niż 95% jego objętości.

Komplikacje

Powikłania śródoperacyjne związane są z pęknięciem tętniaka podczas operacji, perforacją ściany tętniaka za pomocą helisy, zatorowością gałęzi tętnic mózgowych z jamy tętniaka, częściowym lub całkowitym zamknięciem naczynia podtrzymującego wraz z rozwojem niedokrwienia mózgu.

Powikłania pooperacyjne bezpośrednio po zabiegu są związane ze wzrostem skurczu naczyń i niedokrwieniem mózgu podczas operacji w ostrym okresie krwotoku podpajęczynówkowego oraz z niedokrwieniem mózgu w wyniku powikłań śródoperacyjnych.

W długim okresie po operacji istnieje ryzyko ponownego krwotoku z niepełnym wyłączeniem tętniaka. W związku z tym wszystkim pacjentom zaleca się kontrolowanie badania angiograficznego 6 miesięcy po operacji i, w razie potrzeby, ponowną interwencję.

Ogólnie, częstość powikłań po wyłączeniu tętniaka przez spirale wynosi około 10-15%.

Leczenie chirurgiczne tętniaków

Wynik leczenia pacjentów z tętniakami tętniczymi zależy przede wszystkim od stadium rozwoju choroby.

W operacjach bezpośrednich w okresie zimnym śmiertelność jest praktycznie nieobecna.

Zgony i ciężkie powikłania prowadzące do niepełnosprawności są rejestrowane głównie u pacjentów z dużymi i olbrzymimi tętniakami, a także tętniakami basenu wgłębnego.

Podczas leczenia pacjentów w ostrym okresie śmiertelność pooperacyjna w najlepszych klinikach waha się w granicach 10%, a ogólna śmiertelność, biorąc pod uwagę pacjentów, którzy nie byli operowani z powodu wysokiego ryzyka, wynosi około 20%. Ta ostatnia liczba jest jednak znacznie mniejsza niż oczekiwana śmiertelność w przypadku braku interwencji chirurgicznej.

Wśród pacjentów, którzy przeżyli, około 7% pozostaje niepełnosprawnych, wymagających stałej opieki. Jednocześnie do 80% pacjentów po operacji może prowadzić niezależny tryb życia, a około 40% powrócić do pracy.

Śmiertelność pooperacyjna w operacjach bezpośrednich i wewnątrznaczyniowych w ostrym stadium jest mniej więcej taka sama, a poziom niepełnosprawności jest nieco niższy podczas interwencji wewnątrznaczyniowych.