Choroba hemolityczna u noworodków

Choroba hemolityczna noworodka (inna nazwa erytroblastozy) występuje na tle niezgodności krwi matki z krwią płodu z powodu wielu czynników. Choroba jest bardzo poważna, ponieważ często rozwija się nawet w okresie prenatalnym i może przybierać różne formy, ale wynikiem zaniedbanego stanu jest jeden - hemoliza czerwonych krwinek i śmierć płodu (lub noworodka).

Hemoliza erytrocytów to zniszczenie błony krwinek czerwonych z uwolnieniem hemoglobiny do osocza. Sam proces ten jest normalny, ponieważ po 120 dniach kończy się cykl życia erytrocytów. Jeśli jednak w pewnych okolicznościach dojdzie do zniszczenia patologicznego, cały mechanizm układu krążenia zostanie utracony. Nadmiar hemoglobiny w dużych ilościach po uwolnieniu do osocza jest trujący, ponieważ przeciąża ciało wysoką zawartością bilirubiny, żelaza itp. Ponadto prowadzi do rozwoju niedokrwistości.

Wolna bilirubina z krwi dostaje się do wątroby, gdzie jest sprzężona, innymi słowy, neutralizowana. Ale gdy jest ich dużo, wątroba po prostu nie ma czasu na przetworzenie dużej ilości. W rezultacie neurotoksyczna postać tego konkretnego pigmentu wędruje z jednego narządu do drugiego, spowalniając procesy utleniania i powodując destrukcyjne zmiany w tkankach i narządach na poziomie komórkowym aż do ich zniszczenia.

Przy stężeniach powyżej 340 µmol / L bilirubina przechodzi przez barierę krew-mózg, zmieniając struktury mózgu. Wcześniaki potrzebują stężenia 200 µmol / l. W ten sposób rozwija się encefalopatia bilirubinowa, zatruwając mózg i prowadząc do późniejszej niepełnosprawności.

Choroba jest również nieodłącznym elementem tak zwanej hematopoezy pozamózgowej - procesów, w których krew powstaje nie w tkankach szpiku kostnego, ale w innych narządach: wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych. Z tego powodu następuje wzrost wyżej wymienionych organów, a jednocześnie brak tak ważnych pierwiastków śladowych, jak cynk, kobalt, żelazo i miedź. Produkty rozpadu erytrocytów „osiadają” w komórkach trzustki, nerek i innych narządów.

Przyczyny hemolizy

Przyczyną progresji choroby hemolitycznej noworodka z reguły staje się niezgodność krwi matki i dziecka z powodu czynnika Rh lub z powodu konfliktu ABO. Ale nawet przy tak ustalonych kombinacjach genetycznych (przyjrzymy się teraz istocie problemu) hemoliza erytrocytów występuje nie więcej niż w 6 przypadkach na 100. Oznacza to, że walka o życie dziecka ma sens i istnieją skuteczne metody leczenia. Porozmawiajmy więcej o wspólnych niezgodnościach krwi.

Konflikt ABO

Jak wiadomo, według systemu ABO istnieją 4 kombinacje składające się z 4 grup krwi. Zatem, jeśli matka ma grupę krwi O (I), podczas gdy nienarodzone dziecko ma II lub III, możliwy jest konflikt immunologiczny antygen-przeciwciało. Chociaż ogólnie przyjmuje się, że „wrogość” w systemie ABO występuje częściej niż konflikt Rh, choroba hemolityczna noworodka w tym przypadku jest znacznie łatwiejsza i czasami ledwo zauważalna, więc nie zawsze jest diagnozowana.

Konflikt rezusów

Czynnik Rhesus może być dodatni lub ujemny i jest oznaczony odpowiednio przez Rh + i Rh-. Obecność lub brak tego czynnika (niektóre antygeny D na powierzchni czerwonych krwinek) nie wpływa na zdrowie jego właściciela i samego życia, z wyjątkiem jedynej sytuacji: jeśli nie jest to kobieta z ujemnym Rh, żonaty i pragnący mieć dzieci z Rh ojca Wówczas wzrasta ryzyko powikłań ciąży i płodu.

Konflikt rezusowy manifestuje się, gdy krew kobiety jest Rh-ujemna, a jej nienarodzone dziecko ma Rh-dodatnie. Skąd bierze się ta wrogość? W czasie, gdy krew Rh-dodatnia płodu wchodzi do krwiobiegu matki z ujemnym Rh, układ odpornościowy kobiety uruchamia ostrzeżenie o inwazji „obcych”, ponieważ jej ciało nie zna białka Rh. Przeciwciała są produkowane w celu zniszczenia „wroga”, który okazuje się... krwią twojego własnego dziecka!

Pierwsza ciąża zwykle przebiega bez komplikacji, ponieważ układ odpornościowy matki nie jest jeszcze uczulony, a przeciwciała produkowane są w małych ilościach. Ale są sytuacje, w których ryzyko konfliktu Rh jest wysokie. Obejmują one:

• druga i kolejna dostawa (za każdym razem zwiększa się ryzyko konfliktu);
• ciąża pozamaciczna;
• pierwsza ciąża zakończyła się poronieniem lub aborcją;
• transfuzja krwi wcześniej Rh-dodatniej, a okres przedawnienia nie odgrywa żadnej roli.

Pocieszające jest, że 85% ludzi białej rasy ma pozytywny rezus.

Charakter choroby i objawy

Istnieje kilka form choroby hemolitycznej noworodków:

1. Anemiczny. Najbardziej korzystny w odniesieniu do ciężkości choroby, ponieważ ma minimalny szkodliwy wpływ na płód. Niedokrwistość z reguły nie jest natychmiast rozpoznawana, ale tylko przez 15-20 dni po urodzeniu. Blada skóra, podwyższony poziom niezwiązanej bilirubiny, ale ogólnie stan dziecka jest zadowalający i dobrze reaguje na leczenie.
2. Obrzęknięty. Najcięższy wariant choroby, występujący w 2% przypadków. Rozwój zaczyna się w łonie matki i często kończy się śmiercią dziecka. Jeśli uda mu się przeżyć, stan jest bardzo poważny: anemia jest wyraźna, granice serca, śledziony, wątroby i innych narządów są powiększone, występuje niedobór albuminy. Masa ciała noworodka jest 2 razy większa niż normalna wartość. Tłuszcz podskórny jest obrzęknięty, dziecko często rodzi się z zapaleniem opłucnej, zapaleniem osierdzia, wodobrzuszem.
3. Icteric Występuje na tle zatrucia bilirubiną i charakteryzuje się bogatym odcieniem skóry żółtaczki, który jest widoczny natychmiast po urodzeniu lub po 24 godzinach. Jak szybko objawiła się żółtaczka, oceniają ciężkość choroby. Narodziny dziecka najczęściej pochodzą z przedwczesnego porodu. W przypadku powstawania żółtaczki jądrowej obserwuje się drgawki, wymioty, częstą niedomykalność, powolny noworodek, słabo rozwinięty odruch ssania. Gdy encefalopatia bilirubinowa cierpi na ośrodkowy układ nerwowy, który następnie wpływa na rozwój umysłowy dziecka.

Diagnostyka

Kiedy zarejestrowana jest kobieta w ciąży, najpierw określa się jej grupę krwi i czynnik Rh. Przyszłe matki z ujemnym rezusem znajdują się pod szczególną, ostrożną opieką położników. To samo badanie mija przyszłego ojca. Kobieta pytana jest szczegółowo o poprzednie ciąże, jak postępowały, czy były poronienia, poronienia itp.

W mumiach Rh-ujemnych, co najmniej trzy razy w okresie ciąży, pobiera się krew w celu określenia miana przeciwciał przeciw surowicy. Jeśli istnieje podejrzenie konfliktu immunologicznego, przeprowadza się amniopunkcja (metoda testu płynu owodniowego), dzięki której uzyskuje się dane na temat gęstości optycznej bilirubiny płodowej i stężenia innych pierwiastków). Czasami ucieka się do cordocentesis.

Przeprowadzając badanie ultrasonograficzne, szczególną uwagę zwraca się na możliwe zagęszczenie łożyska, szybkość jego wzrostu, obecność wielowodzia, wodobrzusza, rozszerzenie granic wątroby i śledziony. Wszystko to razem może wskazywać na obrzęk łożyska i rozwój choroby hemolitycznej. Przeprowadzenie kardiotokografii pozwala oszacować aktywność serca i ujawnić możliwe niedotlenienie.

Po urodzeniu diagnoza choroby opiera się na widocznych objawach (zażółcenie powłoki, stany anemiczne) oraz na wynikach testów w czasie. Na przykład ocenia się zawartość bilirubiny i hemoglobiny w krwi pępowinowej, obecność (lub brak) erytroblastów.

Leczenie

Głównym celem objawów hemolitycznych jest terapia antytoksyczna, czyli eliminacja substancji toksycznych z organizmu dziecka, w szczególności wolna bilirubina.

Fototerapia jest bardzo skuteczna. Metoda opiera się na obserwacjach, zgodnie z którymi pod wpływem światła dziennego żółtość skóry (oznaka hiperbilirubinemii) jest znacznie zmniejszona z powodu rozpadu i eliminacji nieskoniugowanej bilirubiny.

Do procedury z użyciem świetlówek z niebieskim, białym i niebiesko-białym światłem. Podczas przepisywania sesji fototerapii biorą pod uwagę nie tylko poziom bilirubiny, ale także masę ciała, a także wiek noworodka. Podczas sesji dziecko znajduje się w specjalnym łóżku z ogrzewaniem lub w inkubatorze. Co 8-12 godzin pobiera się krew do laboratoryjnego monitorowania bilirubiny.

Po rozpoczęciu powszechnego stosowania fototerapii zapotrzebowanie na zastępczą transfuzję krwi zmniejszyło się o 40%, czas karmienia piersią z żółtaczką zmalał, a liczba powikłań była o rząd wielkości mniejsza.

Leczenie obejmuje również normalizację wątroby dzięki wprowadzeniu witamin z grupy B, E, C, kokarboksylazy. Poprawiają metabolizm. Leki cholesterolowe pomagają zwalczać pogrubienie żółci, a lewatywy oczyszczające i stosowanie węgla aktywnego spowalniają wchłanianie bilirubiny w jelicie. Trwa ogólna terapia infuzyjna detoksykacji.

W ciężkich sytuacjach (rozwój niedokrwistości) leczenie przeprowadza się szybko, za pomocą wymiennej transfuzji krwi lub jej składników, na przykład masy krwinek czerwonych. Uwzględnia to przynależność Rh do płodu.

Czy mogę karmić piersią?

Wcześniej karmienie piersią dzieci w obecności konfliktu Rh lub choroby hemolitycznej było zabronione, później dziecko mogło stosować się do piersi zaledwie 2 tygodnie po urodzeniu. Wierzono, że antytetyczne przeciwciała zawarte w mleku mogą zaszkodzić dziecku. Teraz udowodniono, że dostając się do przewodu żołądkowego, są niszczone przez działanie kwasu solnego i enzymów, dlatego nie mogą dostać się do krwiobiegu, a zatem nie wyrządzają szkody.

Prognozy

Trudno powiedzieć, w jaki sposób objawy hemolityczne wpłyną na dziecko w przyszłości, wszystko zależy od ciężkości choroby. W najbardziej niekorzystnych przypadkach następuje późniejsze opóźnienie rozwojowe, porażenie mózgowe w różnych objawach. W sytuacjach, w których system wątrobowo-żółciowy cierpi z powodu dużego obciążenia, dziecko jest podatne na alergie, specjalne reakcje na szczepienie, może pojawić się zez, problemy ze słuchem.

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze można podzielić na dwa etapy.

Kiedy kobieta nie jest uczulona

Oznacza to, że jego krew ujemna w Rh nie była wcześniej spotykana z antygenami Rh-dodatnimi. Taka mama powinna podziwiać swoją pierwszą ciążę, ponieważ ma największe szanse na korzystne wyniki. Odradza jej aborcje i transfuzje krwi. W trzecim trymestrze ciąży badanie krwi w celu wykrycia przeciwciał wykonuje się kilka razy.

Kiedy kobieta jest uczulona

W ciągu pierwszych 24 godzin po pierwszym porodzie i narodzinach dziecka z dodatnim Rh, immunoglobulina jest podawana, aby zapobiec tworzeniu się przeciwciał Rh we krwi matki. Podobna procedura jest również wykonywana po:

• ciąża pozamaciczna;
• aborcje;
• transfuzja krwi Rh-dodatniej;
• swoista diagnoza u płodu: amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza.

Inną opcją zapobiegania jest specyficzne odczulanie. Jego istota jest następująca: płat skóry od męża (Rh +) jest przeszczepiany żonie (z Rh -), a następnie przeciwciała „zmieniają” swoją uwagę na przeszczep, zmniejszając tym samym prawdopodobieństwo hemolizy krwinek czerwonych płodu.

Jak widać, choroba hemolityczna ma poważne konsekwencje. Z tego powodu niezwykle ważne jest, aby kobieta z krwią Rh-ujemną pamiętała o swoim statusie Rh i odpowiedzialnie podchodziła do kwestii macierzyństwa i rodzenia dzieci. Jeśli lekarz ginekolog-położnik powie, że musisz przejść dodatkowe testy, lepiej zrobić to, aby sytuacja nie wymknęła się spod kontroli. Nie mniej ważne jest terminowe leczenie. Wówczas ryzyko hemolizy czerwonych krwinek ze wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami zostanie zminimalizowane.

Choroba hemolityczna noworodka

Warto zauważyć, że w ostatnich latach przypadki manifestacji choroby hemolitycznej stały się znacznie częstsze - około jednego przypadku na 250-300 urodzeń. Z reguły patologia ta wynika z rezusa konfliktu między kobietą a dzieckiem. Jeśli mówimy o niezgodności grupy krwi, takie przypadki są kilka razy mniejsze. Niezgodność z innymi antygenami erytrocytów jest ogólnie uważana za rzadkość, ponieważ takie przypadki są izolowane.

Jeśli choroba hemolityczna rozwija się zgodnie z czynnikiem Rh, to postępuje całkiem łatwo w 3-6% przypadków, ale jednocześnie jest bardzo trudna do zdiagnozowania. Istnieją przypadki, gdy choroba hemolityczna tego typu została wykryta u noworodka już w zaawansowanym stadium, gdy leczenie nie przynosi wymiernych rezultatów.

Kiedy noworodek zaczyna rozwijać hemolizę lub zniszczenie czerwonych krwinek, poziom bilirubiny we krwi wzrasta bardzo szybko i wywołuje rozwój niedokrwistości. Gdy poziom bilirubiny jest zbyt wysoki i przekracza krytyczny wskaźnik, zaczyna on uwalniać toksyny, które wpływają na mózg i wiele innych narządów dziecka. Ponadto niedokrwistość zaczyna postępować bardzo szybko, a organizm zaczyna robić wszystko, aby zrekompensować brak tlenu. W ten sposób wątroba zaczyna rosnąć, a za nią śledziona.

Kliniczne formy niedokrwistości hemolitycznej u noworodka

Dzisiaj lekarze wyróżniają następujące formy kliniczne niedokrwistości hemolitycznej:

1. Obrzękła postać HDN. Ta forma jest najbardziej dotkliwa i zaczyna się rozwijać w macicy. W wyniku zniszczenia czerwonych krwinek dziecko rozwija ciężką postać niedokrwistości, metabolizm jest zaburzony, tkanki pęcznieją, a poziom białka maleje. Jeśli HDN zaczął się rozwijać we wczesnym okresie ciąży, wszystko może zakończyć się poronieniem. Jeśli dziecko nadal przeżyje, urodzi się bardzo blada, z wyraźnym obrzękiem.
2. Postrzępiona forma HDN. Ten formularz można znaleźć najczęściej. Główne objawy to wcześniejszy rozwój żółtaczki, niedokrwistość i znaczny wzrost wątroby i śledziony. Żółtaczka może pojawić się natychmiast po urodzeniu lub po około 1-2 dniach, co nie jest charakterystyczne dla żółtaczki fizjologicznej. Im wcześniej się pojawił, tym trudniej będzie przeciekać HDN. Oznaki choroby stają się zielonkawą skórą, ciemnym moczem i bezbarwnym kałem.
3. Anemiczna postać HDN. Ta forma jest najbardziej delikatna i łatwa. Objawia się przez siedem dni po narodzinach dziecka. Nie zawsze można od razu zauważyć pojawienie się bladości skóry, dlatego HDN można zdiagnozować po 2-3 tygodniach życia dziecka. Zewnętrznie dziecko pozostaje takie samo, ale wątroba i śledziona zaczynają się powiększać. Poziom bilirubiny będzie podwyższony, ale niewiele. Ta forma choroby może być łatwo wyleczona bez szkodliwych konsekwencji dla zdrowia dziecka.

Konieczne jest dokładne monitorowanie stanu dziecka, a jeśli istnieją jakiekolwiek podejrzenia powikłań, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Diagnoza i leczenie choroby hemolitycznej noworodka

Dzisiaj medycyna jest bardziej rozwinięta i możliwe jest wcześniejsze zdiagnozowanie obecności choroby hemolitycznej, a także rozpoczęcie leczenia na czas. Przecież terminowe wykrywanie i leczenie jest kluczem do szybkiego powrotu do zdrowia dziecka. Należy zauważyć, że dzisiaj istnieją dwa rodzaje diagnostyki HDN: diagnostyka przedporodowa i poporodowa.

Diagnostyka przedporodowa jest przeprowadzana nawet w czasie ciąży u kobiet, które są zagrożone. Jeśli kobieta ma ujemny Rh, to w czasie ciąży musi przejść trzykrotną obecność przeciwciał we krwi. Bardzo ważne jest uwzględnienie wyników w dynamice, ponieważ mogą one wykazywać wysokie ryzyko zachorowania dziecka. Aby ostatecznie przekonać się o diagnozie, konieczne jest zbadanie płynu owodniowego pod kątem obecności bilirubiny, żelaza, glukozy i poziomu białka. Ponadto podejrzenia mogą powodować zmiany w rozwoju płodu, które można wykryć za pomocą ultradźwięków.

Diagnoza poporodowa jest przeprowadzana po urodzeniu dziecka i jest całkowicie w trakcie badania objawów klinicznych choroby u dziecka. Jednocześnie konieczne jest całkowite przestudiowanie wszystkich danych, zarówno w kompleksie, jak i dynamice.

Jak leczyć chorobę hemolityczną u noworodka

Jeśli dziecko ma ciężką postać choroby hemolitycznej, lekarze uciekają się do skrajnych metod leczenia: zastępczej transfuzji krwi, hemosorpcji lub plazmaferezy. Dzięki transfuzji krwi nadmiar bilirubiny można usunąć z organizmu, a także uzupełnić krwinki czerwone i hemoglobinę. Do tej pory lekarze przestali przetaczać krew pełną, a do transfuzji używają masy erytrocytów i świeżo mrożonego osocza.

Wskazania do transfuzji krwi, jeśli dziecko jest przedwczesne

• Poziom bilirubiny pośredniej przekracza wartość krytyczną;
• poziom bilirubiny wzrasta co godzinę o około 6-10 µmol / l;
• obserwuje się ciężką niedokrwistość.

Jeśli dziecko ma łagodniejszą formę choroby, leczenie prowadzi się starą metodą, która również obniża poziom bilirubiny we krwi. Aby to zrobić, mogą nalać roztwory glukozy lub preparaty białkowe. Bardzo często mogą stosować fototerapię, co również daje dobry wynik w łagodniejszych postaciach choroby. Aby przeprowadzić fototerapię, dziecko umieszcza się w specjalnym inkubatorze, gdzie zaczyna się naświetlać specjalnym światłem, które stymuluje rozkład bilirubiny w postaci, która może być naturalnie wydalona z organizmu.

Ponadto witaminy B2, B6, C, węgiel aktywny, prednizon, kokarboksylaza lub fenobarbital mogą być stosowane w leczeniu choroby hemolitycznej. Należy zauważyć, że wcześniej uważano, że jeśli dziecko jest bardziej chore na hemolizę, to nie można go zastosować na klatkę piersiową. Dzisiaj udowodniono, że przeciwciała znajdujące się w mleku kobiety nie dostają się do krwi dziecka i są całkowicie zniszczone przez kwas solny żołądka dziecka. Dlatego nie bójcie się niczego i wkładajcie dziecko tak często, jak to możliwe do klatki piersiowej. To pomoże mu stać się silniejszym i zacząć samodzielnie walczyć z chorobą.

Krasnojarski portal medyczny Krasgmu.net

Choroba hemolityczna noworodka (HDN) - stan patologiczny noworodka, któremu towarzyszy ogromny rozpad krwinek czerwonych, jest jedną z głównych przyczyn żółtaczki u noworodków.

Chorobę hemolityczną noworodków rozpoznaje się u 0,6% noworodków. Choroba hemolityczna noworodków objawia się w 3 głównych postaciach: anemiczna, żółtaczka, obrzęk.

CHOROBA HEMOLITYCZNA NOWORODKÓW

Choroba hemolityczna noworodka (morbus haemoliticus neonatorum) - niedokrwistość hemolityczna noworodka, spowodowana niezgodnością krwi matki i płodu przez czynnik Rh, grupę krwi i inne czynniki krwi. Choroba jest obserwowana u dzieci od momentu urodzenia lub jest wykrywana w pierwszych godzinach i dniach życia.

Choroba hemolityczna noworodka lub erytroblastoza płodowa jest jedną z najpoważniejszych chorób dzieci w okresie noworodkowym. Pojawiająca się w okresie przedporodowym choroba ta może być jedną z przyczyn samoistnych poronień i porodów martwych. Według WHO (1970) chorobę hemolityczną noworodka rozpoznaje się u 0,5% noworodków, śmiertelność z tego powodu wynosi 0,3 na 1000 urodzonych żywych dzieci.

Etiologia, przyczyny choroby hemolitycznej noworodka.

Przyczyna choroby hemolitycznej noworodka stała się znana dopiero pod koniec lat 40. XX wieku. w związku z rozwojem doktryny czynnika Rh. Czynnik ten został odkryty przez Landsteinera i Wienera w 1940 r. U małp rezus Macacus. Później ci sami badacze odkryli, że czynnik Rh jest obecny w czerwonych krwinkach 85% ludzi.

Dalsze badania wykazały, że choroba hemolityczna noworodka może wynikać z niezgodności krwi matki i płodu, zarówno w czynniku Rh, jak iw grupie krwi. W rzadkich przypadkach choroba wynika z niezgodności krwi matki i płodu z powodu innych czynników krwi (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis itp.).

Czynnik Rh znajduje się w zrębie czerwonych krwinek. Nie ma związku z płcią, wiekiem i członkostwem w systemach ABO i MN. Istnieje sześć głównych antygenów układu Rh, odziedziczonych przez trzy pary genów i oznaczonych jako C, C, D, D, E, E (według Fishera) lub rh ', hr', Rh₀, hr₀, rh ", hr" (według Zwycięzcy). W przypadku choroby hemolitycznej noworodka najważniejszy jest antygen D, który jest nieobecny u matki i występuje u płodu w wyniku dziedziczenia po ojcu.

Choroba hemolityczna noworodka z powodu niezgodności systemu ABO występuje częściej u dzieci z grupami krwi A (II) lub B (III). Matki tych dzieci mają 0 (I) grupę krwi, która zawiera aglutyniny α i β. Te ostatnie mogą blokować płodowe krwinki czerwone.

Ustalono, że matki, których dzieci urodziły się z objawami choroby hemolitycznej, w większości przypadków, jeszcze przed początkiem tej ciąży, były uczulone na antygeny erytrocytów tego płodu z powodu wcześniejszych transfuzji krwi, jak również ciąży płodu Rh-dodatniego.

Obecnie istnieją trzy znane typy przeciwciał Rh wytwarzanych w uczulonym ciele ludzi z krwią Rh ujemną: 1) kompletne przeciwciała lub aglutyniny, 2) niekompletne lub blokujące, 3) ukryte.

Pełne przeciwciała są przeciwciałami zdolnymi do powodowania normalnego kontaktu przez aglutynację erytrocytów swoistych dla danej surowicy; Ta reakcja nie zależy od stanu soli lub koloidalnego środowiska. Niekompletne przeciwciała mogą powodować aglutynację erytrocytów tylko w podłożu zawierającym substancje wielkocząsteczkowe (surowica, albumina, żelatyna). Ukryte przeciwciała Rhesus znajdują się w ludzkiej surowicy z krwią Rh ujemną w bardzo wysokich stężeniach.

W występowaniu choroby hemolitycznej noworodka najważniejszą rolę odgrywają niekompletne przeciwciała Rh, które są w stanie łatwo przeniknąć przez łożysko do płodu ze względu na mały rozmiar cząsteczki.

Patogeneza. Rozwój choroby hemolitycznej noworodka

Normalny przebieg ciąży polega na syntezie przeciwciał przez kobietę na genetycznie obce antygeny pochodzenia ojcowskiego. Ustalono, że w łożysku i płynie owodniowym przeciwciała matki wiążą się z antygenami płodowymi. Przy wcześniejszym uczuleniu, z patologicznym przebiegiem ciąży, funkcje barierowe łożyska są zmniejszone, a przeciwciała matki mogą płynąć do płodu. Jest to najbardziej intensywne podczas porodu. Dlatego choroba hemolityczna noworodków zwykle zaczyna się po urodzeniu.

W patogenezie choroby hemolitycznej główne znaczenie ma wystąpienie hemolizy krwinek czerwonych u płodu lub noworodka z powodu uszkodzenia błony krwinek czerwonych szeregu przeciwciał matczynych. Prowadzi to do przedwczesnej hemolizy pozanaczyniowej. Wraz z rozpadem hemoglobiny powstaje bilirubina (z każdego grama hemoglobiny powstaje 35 mg bilirubiny).

Intensywna hemoliza erytrocytów i enzymatyczna niedojrzałość wątroby płodu i noworodka prowadzą do nagromadzenia we krwi wolnej (pośredniej) bilirubiny, która ma właściwości toksyczne. Jest nierozpuszczalny w wodzie, nie jest wydalany z moczem, ale łatwo przenika do tkanek bogatych w lipidy: mózg, nadnercza i wątrobę, zakłócając procesy oddychania komórkowego, fosforylację oksydacyjną i transport niektórych elektrolitów.

Ciężkim powikłaniem choroby hemolitycznej jest żółtaczka jądrowa (kernicterus), spowodowana toksycznym działaniem pośredniej bilirubiny na jądra podstawy mózgu (podskokiem, hipokampem, ciałem prążkowia, móżdżkiem, nerwami czaszkowymi). Przedwczesność, kwasica, hipoalbuminemia, choroby zakaźne, a także wysoki poziom pośredniej bilirubiny we krwi (ponad 342 µmol / l) przyczyniają się do tego powikłania. Wiadomo, że gdy stężenie bilirubiny w surowicy wynosi 342-428 μmol / l, żółtaczka jądrowa występuje u 30% dzieci.

W patogenezie choroby hemolitycznej noworodka rolę odgrywa upośledzona czynność wątroby, płuc i układu sercowo-naczyniowego.

Objawy Przepływ Obraz kliniczny choroby hemolitycznej noworodka.

Wyróżnia się klinicznie trzy formy choroby hemolitycznej noworodków: obrzęk, żółtaczka i niedokrwistość.

Postać obrzękowa jest najcięższa. W tym przypadku charakterystyczny jest wyraźny obrzęk z nagromadzeniem płynu w jamach (opłucnej, brzucha), bladość skóry i błon śluzowych, znaczny wzrost wielkości wątroby i śledziony. Niektóre noworodki mają małe siniaki i wybroczyny.

Duże zmiany obserwuje się w składzie krwi obwodowej. U takich pacjentów ilość hemoglobiny zmniejsza się do 30-60 g / l, liczba erytrocytów często nie przekracza 1x10 12 / l, wyrażają anizocytozę, poikilocytozę, polichromazję, normo i erytroblastozę; całkowita liczba leukocytów jest zwiększona, neutrofilia jest zaznaczona ostrym przesunięciem w lewo. Niedokrwistość u takich dzieci jest tak ciężka, że ​​w połączeniu z hipoproteinemią i uszkodzeniem ściany naczyń włosowatych prowadzi do rozwoju niewydolności serca, która jest uważana za główną przyczynę śmierci przed lub po urodzeniu dziecka.

Postać lodowata jest najczęstszą postacią kliniczną choroby hemolitycznej noworodka. Pierwszym objawem choroby jest żółtaczka, która występuje w 1-2 dniu życia. Intensywność i odcień żółtaczki stopniowo się zmieniają: najpierw pomarańczowy, potem brązowy, potem cytrynowy, a na końcu kolor niedojrzałej cytryny. Występuje żółtaczkowe błony śluzowe, twardówka. Wzrasta wielkość wątroby i śledziony. W dolnej części brzucha znajduje się chuda tkanka. Dzieci stają się letargiczne, adynamiczne, słabo ssące, mają zmniejszony odruch noworodków.

W badaniu krwi obwodowej ujawniono niedokrwistość o różnym nasileniu, pseudoleukocytozę, która występuje w wyniku wzrostu młodych komórek jądrzastych czerwonego rzędu, postrzeganych w komorze Goryaeva jako leukocyty. Liczba retikulocytów znacznie wzrasta.

Dla lodowatej postaci choroby hemolitycznej noworodka charakterystyczny jest wzrost poziomu bilirubiny pośredniej we krwi. Już w krwi pępowinowej jego poziom może być wyższy niż 60 μmol / l, a ponadto osiąga 265-342 μmol / l i więcej. Zwykle nie ma wyraźnego związku między stopniem zażółcenia skóry, nasileniem niedokrwistości i nasileniem hiperbilirubinemii, ale uważa się, że zażółcenie dłoni wskazuje poziom bilirubiny 257 µmol / L i wyższy.

Ciężkie powikłania żółtaczkowej postaci choroby hemolitycznej noworodka to uszkodzenie układu nerwowego i rozwój żółtaczki jądrowej. Kiedy występują te komplikacje, u dziecka najpierw pojawia się letarg, zmniejszone napięcie mięśniowe, brak lub zahamowanie odruchu Moro, niedomykalność, wymioty i patologiczne ziewanie. Następnie pojawiają się klasyczne oznaki żółtaczki jądrowej: nadciśnienie mięśniowe, sztywność karku, wymuszona postawa z opisthotonusem, sztywne kończyny, pięści zaciśnięte na szczotkach, ostry „mózg”, płacz, nadciśnienie, wybrzuszenie wiosny, drganie mięśni twarzy, drgawki, objaw „zachodzącego słońca”, oczopląs, objaw Gref; okresowo występuje bezdech.

Innym stosunkowo częstym powikłaniem jest zespół zagęszczania żółci. Jego objawy to odbarwione stolce, bogaty kolor moczu, powiększenie wątroby. W badaniu krwi wykrywa się wzrost poziomu bilirubiny bezpośredniej.

Postać anemiczną obserwuje się u 10-15% pacjentów z chorobą hemolityczną noworodków. Wczesne i uporczywe objawy należy traktować jako ogólny wyraźny letarg i bladość skóry i błon śluzowych. Pallor jest wyraźnie wykrywany w piątym - ósmym dniu po urodzeniu, ponieważ początkowo jest maskowany przez małą żółtaczkę. Wzrost wielkości wątroby i śledziony.

W krwi obwodowej w tej postaci zawartość hemoglobiny zmniejsza się do 60-100 g / l, liczba erytrocytów mieści się w zakresie 2,5 x 10 12 / l-3,5 x 10 12 / l, obserwuje się normoblastozę, retikulocytozę. Poziom bilirubiny jest prawidłowy lub umiarkowanie podwyższony.

Rozpoznanie choroby hemolitycznej noworodka opiera się na wywiadzie (uwrażliwienie matki na skutek wcześniejszych transfuzji krwi; narodziny dzieci w rodzinie żółtaczki, ich śmierć w okresie noworodkowym; instrukcje matki dotyczące wcześniej późnych poronień, poronień) i na ocenę objawów klinicznych i danych badania laboratoryjne. Te ostatnie w diagnozie choroby mają ogromne znaczenie.

Przede wszystkim dokonuje się oznaczenia grupy krwi i akcesoriów Rh matki i dziecka, bada się zawartość retikulocytów we krwi obwodowej i poziom bilirubiny w krwi żylnej dziecka.

W przypadku niezgodności Rh określa się miano przeciwciała Rh we krwi i mleku matki, przeprowadza się bezpośredni test Coombsa z krwinkami czerwonymi dziecka i pośrednio z surowicą matki. Jeśli system AVO jest niekompatybilny we krwi matki i mleku, określa się miano aglutynin a lub p w solach i białkach. Przeciwciała immunologiczne w pożywce białkowej mają miano czterokrotnie wyższe niż w soli. Przeciwciała te należą do immunoglobulin klasy G i przechodzą przez łożysko, powodując rozwój choroby hemolitycznej noworodka. Bezpośrednia reakcja Coombsa na niezgodność ABO jest zazwyczaj negatywna.

Jeśli dane kliniczne i laboratoryjne wyraźnie wskazują na hemolizę, a krew matki i dziecka jest zgodna z czynnikiem Rh i układem ABO, wskazane jest umieszczenie reakcji Coombsa, testu na indywidualną zgodność krwi matki i czerwonych krwinek dziecka, poszukaj przeciwciał na antygeny, które rzadko powodują chorobę hemolityczną noworodki: s, d, e, kell, diffy, kidd.

W diagnostyce przedporodowej oznaczenie bilirubiny w płynie owodniowym w wieku ciążowym 32-38 tygodni ma znaczenie prognostyczne: z optyczną gęstością spektrofotometryczną płynu owodniowego (z filtrem 450 nm) 0,15-0,22 jednostek. rozwija łagodną postać choroby hemolitycznej noworodka, powyżej 0,35 jednostki. - ciężka forma. Obrzękłą postać choroby hemolitycznej noworodka w okresie przedporodowym można zdiagnozować za pomocą ultradźwięków.

Wykrywanie kobiet uwrażliwionych na antygeny Rh ułatwia oznaczenie miana przeciwciał rezus we krwi kobiet w ciąży. Jednak stopień wzrostu miana Rh we krwi kobiety ciężarnej nie zawsze odpowiada nasileniu choroby hemolitycznej. Prognostycznie niekorzystne rozważenie galopującego miana przeciwciał rezusa u ciężarnej kobiety.

Diagnoza Diagnostyka różnicowa choroby hemolitycznej noworodka.

Choroba hemolityczna noworodka musi być odróżniona od wielu chorób i warunków fizjologicznych. Pierwszym krokiem jest ustalenie hemolitycznego charakteru choroby i wykluczenie hiperbilirubinemii pochodzenia wątrobowego i mechanicznego.

Wśród przyczyn pojawienia się żółtaczki drugiej grupy u noworodków najważniejsze są wrodzone choroby o charakterze zakaźnym: wirusowe zapalenie wątroby, kiła, gruźlica, listerioza, toksoplazmoza, zakażenie wirusem cytomegalii, jak również sepsa, nabyte nie tylko w macicy, ale także po urodzeniu.

Typowe objawy żółtaczki w tej grupie są następujące: brak objawów hemolizy (niedokrwistość, objawy podrażnienia czerwonej linii krwi, zwiększone poziomy pośredniej bilirubiny, zwiększona śledziona) i zwiększone poziomy bilirubiny bezpośredniej.

Należy również pamiętać, że u noworodków może wystąpić żółtaczka obstrukcyjna, która zwykle pojawia się z powodu nieprawidłowego rozwoju dróg żółciowych - agenezy, atrezji, zwężenia i torbieli wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W takich przypadkach żółtaczka pojawia się zwykle do końca pierwszego tygodnia, chociaż może pojawić się w pierwszych dniach życia. Jest stopniowo zwiększana, a skóra staje się ciemnozielona, ​​aw niektórych przypadkach brązowawa. Odchody mogą być lekko zabarwione. Przy anomaliach rozwoju dróg żółciowych ilość bilirubiny w surowicy jest bardzo wysoka, może osiągnąć 510-680 μmol / l ze względu na wzrost bilirubiny bezpośredniej. W ciężkich i zaawansowanych przypadkach bilirubina pośrednia może wzrosnąć z powodu niemożności jej sprzężenia z powodu przepełnienia komórek wątroby bilirubiną żółci. Mocz jest ciemny, a plamy pieluchy żółte. Ilość cholesterolu i fosfatazy alkalicznej jest zwykle zwiększona. Wątroba i śledziona są powiększone i ze zwiększoną żółtaczką zagęszczone. Stopniowo u dzieci rozwija się dystrofia, występują oznaki hipowitaminozy K, D i A. Rozwija się marskość żółciowa, z której dzieci umierają, zanim osiągną wiek 1 roku.

Przy wysokim poziomie bilirubiny pośredniej we krwi i przy braku innych oznak zwiększonej hemolizy erytrocytów, podejrzewa się charakter sprzęgania żółtaczki. W takich przypadkach wskazane jest zbadanie aktywności dehydrogenazy mleczanowej i jej pierwszej frakcji, dehydrogenazy hydroksymaślanowej, w surowicy krwi dziecka. W chorobie hemolitycznej noworodka poziom tych enzymów gwałtownie wzrasta, aw żółtaczce koniugacyjnej odpowiada normie wieku.

Nie wolno nam zapominać o istnieniu dość rzadkiej choroby znanej jako zespół Krieglera-Nayara (Krigler i Najar). Jest to niehemolityczna hiperbilirubinemia, której towarzyszy rozwój żółtaczki jądrowej. Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny. Chłopcy chorują częściej niż dziewczynki.

Podstawą zespołu Criglera-Nayara jest gwałtowne naruszenie formowania się bilirubinowego diglucoronidu (bilirubiny bezpośredniej) z powodu całkowitego braku bilirubiny sprzężonej z UDP-glukoronylo-transferazą. Głównym objawem choroby jest żółtaczka, która pojawia się pierwszego dnia po urodzeniu i rośnie intensywnie, utrzymując się przez całe życie dziecka. Żółtaczka jest związana z gwałtownym wzrostem bilirubiny pośredniej we krwi, której ilość bardzo szybko sięga 340-850 µmol / l. Na tle gwałtownego wzrostu stężenia bilirubiny pośredniej rozwijają się objawy żółtaczki jądrowej. Nie obserwuje się niedokrwistości. Liczba młodych form erytrocytów nie wzrasta. Ilość urobiliny w moczu mieści się w normalnych granicach. Żółć nie ma bezpośredniej, sprzężonej bilirubiny. Uszkodzenie centralnego układu nerwowego prowadzi do śmierci dziecka w pierwszych miesiącach życia. Dzieci rzadko żyją do 3 lat.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna jest diagnozowana na podstawie (specyficznych objawów morfologicznych erytrocytów, pomiarów ich średnicy, stabilności osmotycznej, badań aktywności enzymów erytrocytów (zwłaszcza dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, itp.), Typów hemoglobiny.

Leczenie choroby hemolitycznej noworodka.

Leczenie choroby hemolitycznej noworodków z wysokim poziomem bilirubiny pośredniej może być zachowawcze lub operacyjne (operacja wymiennej transfuzji krwi).

Dla noworodków z chorobą hemolityczną, odpowiednie odżywianie jest bardzo ważne.

Leczenie zachowawcze choroby hemolitycznej noworodka obejmuje następujące środki:

1. środki mające na celu zmniejszenie hemolizy z powodu stabilizacji błony erytrocytów (dożylne wlewy 5% roztworu glukozy, podawanie ATP, zapalenie eryvitis);
2. terapia, która przyspiesza metabolizm i wydalanie bilirubiny z organizmu (spożycie fenobarbitalu w ilości do 10 mg / kg dziennie, podzielone na trzy dawki, doustnie);
3. wyznaczenie substancji, które adsorbują bilirubinę w jelicie i przyspieszają jej wydalanie z kałem (agar-agar 0,1 g trzy razy dziennie doustnie; 12,5% roztwór ksylitolu lub siarczanu magnezu doustnie na 1 łyżeczkę trzy razy dziennie lub allohol dla ” /₂ zgniecione drażetki są również trzy razy dziennie w środku);
4. wykorzystanie narzędzi i środków w celu zmniejszenia toksyczności bilirubiny pośredniej (fototerapia); Ostatnio pojawiły się doniesienia o skuteczności w zwalczaniu toksycznych efektów pośredniego bilirubiny w małych dawkach promieniowania ultrafioletowego.

Przydatne jest przeprowadzenie terapii infuzyjnej. Objętość terapii infuzyjnej jest następująca: pierwszego dnia - 50 ml / kg, a następnie dodaj 20 ml / kg dziennie, doprowadzając do 150 ml / kg do 7 dnia.

Skład roztworu do infuzji: 5% roztwór glukozy z dodatkiem na każde 100 ml 1 ml 10% roztworu wapnia, od drugiego dnia życia, 1 mmol sodu i chloru, od trzeciego dnia - 1 mmol potasu. Szybkość infuzji - 3-5 kropli w ciągu 1 minuty. Dodanie 5% roztworu albuminy jest wskazane tylko u dzieci z chorobami zakaźnymi, przedwcześnie, gdy wykryta zostanie hipoproteinemia (poniżej 50 g / l). Infuzji hemodezu i reopoliglukiny z chorobą hemolityczną noworodka nie pokazano.

Zastępcza transfuzja krwi przeprowadzana jest dla pewnych wskazań. Bezwzględnym wskazaniem do transfuzji krwi zastępczej jest hiperbilirubinemia powyżej 342 µmol / l, a także szybkość wzrostu bilirubiny powyżej 6 µmol / l po 1 godzinie, jej poziom w krwi pępowinowej powyżej 60 µmol / L.

Wskazania do transfuzji krwi zastępczej w pierwszych dniach życia to niedokrwistość (hemoglobina mniejsza niż 150 g / l), normoblastoza i udowodniona niezgodność krwi matki i dziecka w grupie lub czynnik rezusowy.

W przypadku konfliktu Rh krew z tej samej grupy co krew dziecka jest stosowana do zastępczych transfuzji krwi, ale nie więcej niż 2-3 dni przechowywania Rh-ujemnego w ilości 150–180 ml / kg (przy pośrednim poziomie bilirubiny powyżej 400 µmol / l - w ilości 250-300 ml / kg). W konflikcie ABO krew jest przetaczana do grupy 0 (I) z niskim mianem a- i ß-aglutynin, ale w ilości 250-400 ml; w tym samym czasie z reguły następnego dnia konieczne jest wykonanie drugiej transfuzji zastępczej w tej samej objętości. Jeśli dziecko jest jednocześnie niekompatybilne z antygenami resuz-i ABO, dziecko musi być przetoczone krwią 0 (I) grupy.

Podczas przeprowadzania zastępczej transfuzji krwi do żyły pępowinowej wprowadza się cewnik na długość nie większą niż 7 cm. Krew należy ogrzać do temperatury co najmniej 28 ° C. Ssanie przeprowadza się przed operacją. Rozpocznij procedurę od usunięcia 40-50 ml krwi dziecka, ilość podawanej krwi powinna być o 50 ml większa niż ilość pobranej krwi. Operację przeprowadza się powoli (3-4 ml w ciągu 1 minuty), przemianę eliminacji i wprowadzenie 20 ml krwi. Czas trwania całej operacji wynosi co najmniej 2 h. Należy pamiętać, że na każde 100 ml wstrzykniętej krwi należy wstrzyknąć 1 ml 10% roztworu glukonianu wapnia. Ma to na celu zapobieganie szokowi cytrynianowemu. 1-3 h po zastąpieniu transfuzji krwi należy określić poziom glukozy we krwi.

Powikłania wymiennej transfuzji krwi obejmują: ostrą niewydolność serca z szybkim wprowadzaniem dużych ilości krwi, zaburzenia rytmu serca, powikłania związane z transfuzją z powodu nieodpowiedniej selekcji dawcy, zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne (hiperkaliemia, hipokalcemia, kwasica, hipoglikemia), zespół krwotoczny, zakrzepica i zatorowość, powikłania infekcyjne (zapalenie wątroby itp.), martwicze zapalenie jelit.

Po zastępczej transfuzji krwi zaleca się leczenie zachowawcze. Wskazaniem do ponownego przetoczenia krwi jest szybkość wzrostu bilirubiny pośredniej (zastępcza transfuzja krwi jest wskazana przy tempie wzrostu bilirubiny większym niż 6 µmol / l na godzinę).

Aby wykonać zastępczą transfuzję krwi, musisz mieć następujący zestaw narzędzi: sterylne cewniki polietylenowe nr 8, 10, wybrzuszona sonda, nożyczki, dwie pęsety chirurgiczne, uchwyt igły, jedwab, cztery do sześciu strzykawek o pojemności 20 ml i dwie do trzech strzykawek o pojemności 5 ml, dwie szklanki na 100-200 ml.

Technika cewnikowania żyły pępowinowej jest następująca: po przetworzeniu pola operacyjnego koniec pępowiny przecina się w odległości 3 cm od pierścienia pępowinowego; Przy ostrożnych ruchach obrotowych wprowadza się cewnik, prowadząc go po tym, jak pierścień pępowinowy przechodzi w górę wzdłuż ściany brzucha, w kierunku wątroby. Jeśli cewnik jest włożony prawidłowo, krew jest przez niego wydzielana.

Zapobieganie chorobie hemolitycznej noworodka.

Podstawowe zasady zapobiegania chorobie hemolitycznej noworodków są następujące. Po pierwsze, biorąc pod uwagę ogromne znaczenie uprzedniego uwrażliwienia w patogenezie choroby hemolitycznej noworodka, każda dziewczyna powinna być traktowana jak przyszła matka, a zatem transfuzja krwi powinna być przeprowadzana na dziewczętach tylko ze względów życiowych. Po drugie, ważne miejsce w zapobieganiu chorobie hemolitycznej noworodka ma na celu wyjaśnienie kobietom szkodliwości aborcji. Aby zapobiec narodzinom dziecka z chorobą hemolityczną noworodka, wprowadzenie anty-O-globuliny w ilości 250-300 μg, co sprzyja szybkiej eliminacji czerwonych krwinek dziecka, jest zalecane dla wszystkich kobiet z czynnikiem Rh ujemnym w pierwszym dniu po poronieniu (lub po porodzie) matki, zapobiegając syntezie przeciwciał Rh przez matkę. Po trzecie, kobiety w ciąży z wysokim mianem przeciwciał antyresusowych są hospitalizowane przez 12-14 dni w oddziałach prenatalnych w okresach 8, 16, 24, 32 tygodni, w których otrzymują leczenie niespecyficzne: przepisuje się dożylnie płyny glukozy z kwasem askorbinowym, kokarboksylazą, rutyną, witaminą E, glukonian wapnia, terapia tlenowa; wraz z rozwojem zagrożonej aborcji przepisuje się progesteron, endonasalną elektroforezę witamin B₁, C. 7-10 dni przed porodem pokazano receptę fenobarbitalu, 100 mg trzy razy dziennie. Po czwarte, wraz ze wzrostem miana przeciwciał antyresusowych u kobiet w ciąży, poród odbywa się przed terminem w 37-39 tygodniu po operacji cięcia cesarskiego.

Konsekwencje i rokowanie choroby hemolitycznej noworodka.

Choroba hemolityczna noworodków: konsekwencje mogą być niebezpieczne, aż do śmierci dziecka, a zaburzenia czynności wątroby i nerek u dziecka mogą być zaburzone. Niezbędne jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia.

Rokowanie choroby hemolitycznej noworodka zależy od postaci choroby i adekwatności zastosowanych środków zapobiegawczych i terapeutycznych. Pacjenci z postacią obrzękową nie są zdolni do życia. Rokowanie dla postaci lodowatej jest korzystne, pod warunkiem, że zapewnione jest odpowiednie leczenie; niekorzystny rozwój prognostyczny encefalopatii bilirubinowej i żółtaczki jądrowej, ponieważ w grupie takich pacjentów odsetek niepełnosprawności jest bardzo wysoki. Anemiczna postać choroby hemolitycznej noworodka jest korzystna pod względem prognostycznym; u pacjentów z tą postacią obserwuje się samoleczenie.

Współczesny poziom rozwoju medycyny, prawidłowa taktyka diagnostyczna i terapeutyczna pozwalają uniknąć wyraźnych skutków choroby hemolitycznej noworodka.

Choroba hemolityczna noworodka (HDN): przyczyny, objawy, jak leczyć

Choroba hemolityczna noworodka (HDN) jest bardzo częstą chorobą. Około 0,6% urodzeń rejestruje tę patologię. Pomimo rozwoju różnych metod leczenia śmiertelność z powodu tej choroby sięga 2,5%. Niestety, wiele nieuzasadnionych naukowo „mitów” rozprzestrzenia się wokół tej patologii. W celu dogłębnego zrozumienia procesów zachodzących w chorobie hemolitycznej, znajomości normalnej i patologicznej fizjologii, a także oczywiście położnictwa jest konieczne.

Czym jest choroba hemolityczna noworodka?

HDN jest konsekwencją konfliktu między układem odpornościowym matki i dziecka. Choroba rozwija się z powodu niezgodności krwi kobiety w ciąży z antygenami na powierzchni czerwonych krwinek płodu (przede wszystkim jest to konflikt rezus). Mówiąc najprościej, zawierają takie białka, które ciało matki uznaje za obce. Dlatego w ciele kobiety ciężarnej zaczynają się procesy aktywacji jej układu odpornościowego. Co się dzieje Zatem w odpowiedzi na wnikanie nieznanego białka zachodzi biosynteza określonych cząsteczek, które są w stanie związać się z antygenem i „zneutralizować” go. Cząsteczki te nazywane są przeciwciałami, a połączenie przeciwciała i antygenu nazywane jest kompleksami immunologicznymi.

Aby jednak zbliżyć się do prawdziwego zrozumienia definicji HDN, konieczne jest zrozumienie ludzkiego systemu krwi. Od dawna wiadomo, że krew zawiera różne typy komórek. Największa liczba kompozycji komórkowych jest reprezentowana przez czerwone krwinki. Na obecnym poziomie rozwoju medycyny znane są co najmniej 100 różnych systemów białek antygenowych prezentowanych na błonie erytrocytów. Najbardziej dobrze zbadane są następujące grupy krwi: rezus, kell, duffy. Niestety, często zdarza się błędny osąd, że choroba hemolityczna płodu rozwija się tylko w antygenach grupowych lub rezusowych.

Brak zgromadzonej wiedzy na temat białek erytrocytów błonowych nie oznacza wcale, że niekompatybilność jest wykluczona dla tego konkretnego antygenu u kobiety w ciąży. Jest to objawienie pierwszego i być może najbardziej podstawowego mitu o przyczynach tej choroby.

Czynniki powodujące konflikt immunologiczny:

Matka jest Rh-ujemna, podczas gdy płód ma dodatni rezus. W tym przypadku antygen znajdujący się na błonie erytrocytów płodu jest postrzegany przez organizm matki jako obcy obiekt. Zwyczajowo określa się białka układu rezusowego literami D, C, E. Uważa się, że antygen D jest postrzegany przez żeński układ odpornościowy jako najbardziej niebezpieczny obiekt. Z tego powodu rozwija się wyraźny konflikt immunologiczny.

konflikt rezusa jest najczęstszą przyczyną HDN

Wideo: o pojęciach grupy krwi, czynnika Rh i konfliktu rezus

Prawdopodobieństwo konfliktu, jeśli matka jest Rh-ujemna, a ojciec jest Rh-dodatni

Bardzo często kobieta z ujemnym rezusem martwi się o swoje przyszłe potomstwo, nawet przed zajściem w ciążę. Jest przerażona możliwością rozwoju konfliktu rezusów. Niektórzy nawet boją się poślubić mężczyznę z pozytywnym Rh.

Ale czy to jest uzasadnione? A jakie jest prawdopodobieństwo konfliktu immunologicznego w takiej parze?

Na szczęście znak rezusa jest kodowany przez tak zwane geny alleliczne. Co to znaczy? Faktem jest, że informacje umieszczone w tych samych obszarach sparowanych chromosomów mogą się różnić:

• Allel jednego genu zawiera dominującą cechę, która jest wiodącą i objawia się w organizmie (w naszym przypadku współczynnik Rh jest dodatni, oznaczamy go wielką literą R);
• Cecha recesywna, która nie przejawia się i jest tłumiona przez dominującą cechę (w tym przypadku brak antygenu Rh, oznaczamy ją małą literą r).

Co dają nam te informacje?

Najważniejsze jest to, że osoba, która jest Rh-dodatnia, może zawierać dwie dominujące cechy (RR) lub zarówno dominujące, jak i recesywne (Rr) w swoich chromosomach.

Jednocześnie matka Rh-ujemna zawiera tylko dwie cechy recesywne (rr). Jak wiecie, podczas dziedziczenia każdy z rodziców może dać dziecku tylko jeden znak.

Choroba hemolityczna noworodka

Choroba hemolityczna noworodka (HDN) jest stanem patologicznym dziecka (płodu), któremu towarzyszy rozpad (hemoliza) erytrocytów spowodowany niezgodnością jego krwi z matczyną dla antygenów erytrocytów.

Treść

Ogólne informacje

Erytrocyty to czerwone krwinki, które tworzą elementy ludzkiej krwi. Pełnią bardzo ważną funkcję: dostarczają tlen z płuc do tkanek i odwracają transport dwutlenku węgla.

Na powierzchni erytrocytów znajdują się aglutynogeny (antygeny białkowe) dwóch typów A i B, a osocze krwi zawiera wobec nich przeciwciała - odpowiednio aglutyniny α i ß - anty-A i anty-B. Różne kombinacje tych elementów służą jako podstawa do wyróżnienia czterech grup według systemu AB0:

• 0 (I) - nie ma obu białek, są do nich przeciwciała;
• A (II) - jest białko A i przeciwciała przeciwko B;
• B (III) - jest białko B i przeciwciała przeciwko A;
• AB (IV) - istnieją zarówno białka, jak i brak przeciwciał.

Na błonie erytrocytów znajdują się inne antygeny. Najważniejszym z nich jest antygen D. W jego obecności uważa się, że krew ma dodatni czynnik Rh (Rh +), aw przypadku braku jest uważana za ujemną (Rh-).

Grupa krwi według systemu AB0 i czynnika Rh ma ogromne znaczenie w czasie ciąży: konflikt między krwią matki i dziecka prowadzi do aglutynacji (klejenia), a następnie zniszczenia krwinek czerwonych, czyli choroby hemolitycznej noworodka. Występuje u 0,6% dzieci i bez odpowiedniej terapii prowadzi do poważnych konsekwencji.

Powody

Przyczyną choroby hemolitycznej noworodków jest konflikt między krwią dziecka a matką. Występuje w następujących warunkach:

• kobieta z Rh-ujemną (Rh-) krwią rozwija płód Rh-dodatni (Rh +);
• w przyszłej matce krew należy do grupy 0 (I), a u dziecka - do A (II) lub B (III);
• istnieje konflikt o inne antygeny.

W większości przypadków HDN rozwija się z powodu konfliktu Rh. Uważa się, że niezgodność w układzie AB0 jest bardziej powszechna, ale ze względu na łagodny przebieg patologii nie zawsze jest diagnozowana.

Konfliks rezus wywołuje chorobę hemolityczną płodu (noworodka) tylko pod warunkiem uprzedniego uwrażliwienia (zwiększonej wrażliwości) organizmu materii. Czynniki uczulające:

• Transfuzja krwi Rh + do kobiety z Rh - niezależnie od wieku, w którym została wykonana;
• poprzednie ciąże, w tym te, które zostały przerwane po 5-6 tygodniach, ryzyko rozwoju HDN wzrasta z każdym kolejnym porodem, zwłaszcza jeśli były one powikłane przez aborcję łożyska i interwencje chirurgiczne.

W chorobie hemolitycznej noworodków z niekompatybilnością w grupie krwi, w codziennym życiu występuje uczulenie organizmu - przy użyciu pewnych produktów, podczas szczepień, w wyniku infekcji.

Innym czynnikiem zwiększającym ryzyko patologii jest naruszenie funkcji barierowych łożyska, które występuje w wyniku obecności przewlekłych chorób u ciężarnej kobiety, niedożywienia, złych nawyków i tak dalej.

Patogeneza

Patogeneza choroby hemolitycznej noworodka jest związana z faktem, że układ odpornościowy kobiety postrzega elementy krwi (erytrocyty) płodu jako czynniki obce i wytwarza przeciwciała do ich zniszczenia.

W przypadku konfliktu Rh, Rh-dodatnie krwinki czerwone płodu wchodzą w krew matki z Rh-. W odpowiedzi jej ciało wytwarza przeciwciała anty-Rh. Przechodzą przez łożysko, wchodzą do krwi dziecka, wiążą się z receptorami na powierzchni czerwonych krwinek i niszczą je. W tym samym czasie ilość hemoglobiny we krwi płodowej znacznie spada, a poziom nieskoniugowanej (pośredniej) bilirubiny wzrasta. Rozwija się więc niedokrwistość i hiperbilirubinemia (żółtaczka hemolityczna noworodków).

Bilirubina pośrednia jest pigmentem żółciowym, który działa toksycznie na wszystkie narządy - nerki, wątrobę, płuca, serce i tak dalej. Przy wysokich stężeniach jest w stanie przenikać przez barierę między układem krążenia i nerwowym oraz uszkadzać komórki mózgowe, powodując encefalopatię bilirubinową (żółtaczka jądrowa). Ryzyko uszkodzenia mózgu w chorobie hemolitycznej noworodka wzrasta w przypadku:

• redukcja albuminy - białka, które ma zdolność wiązania i neutralizowania bilirubiny we krwi;
• hipoglikemia - niedobór glukozy;
• niedotlenienie - brak tlenu;
• kwasica - zwiększenie kwasowości krwi.

Bilirubina pośrednia uszkadza komórki wątroby. W rezultacie stężenie sprzężonego (bezpośredniego, zobojętnionego) bilirubiny wzrasta we krwi. Niedostateczny rozwój przewodu żółciowego dziecka prowadzi do jego złego usunięcia, cholestazy (zastoju żółci) i zapalenia wątroby.

Ze względu na ciężką niedokrwistość w chorobie hemolitycznej noworodka mogą występować ogniska pozaszpikowej (pozaszpikowej) hematopoezy w śledzionie i wątrobie. W rezultacie narządy te zwiększają się, a erytroblasty pojawiają się we krwi - niedojrzałe erytrocyty.

Produkty hemolizy czerwonych krwinek gromadzą się w tkankach narządów, procesy metaboliczne są zakłócane i brakuje wielu minerałów - miedzi, kobaltu, cynku, żelaza i innych.

Patogeneza HDN z niezgodnością w grupie krwi charakteryzuje się podobnym mechanizmem. Różnica polega na tym, że białka A i B dojrzewają później niż D. Dlatego konflikt jest zagrożeniem dla dziecka pod koniec ciąży. U wcześniaków nie dochodzi do rozpadu erytrocytów.

Objawy

Choroba hemolityczna noworodków występuje w jednej z trzech postaci:

• icteric - 88% przypadków;
• anemiczny - 10%;
• obrzęk - 2%.

Objawy postaci lodowatej:

• żółtaczka - przebarwienie skóry i błon śluzowych w wyniku nagromadzenia pigmentu bilirubiny;
• zmniejszona hemoglobina (niedokrwistość);
• powiększona śledziona i wątroba (hepatosplenomegalia);
• letarg, zmniejszone odruchy i napięcie mięśniowe.

W przypadku konfliktu na rezusie żółtaczka występuje natychmiast po urodzeniu i zgodnie z systemem AB0 przez 2-3 dni. Odcień skóry stopniowo zmienia się z pomarańczowego na bladą cytrynę.

Jeśli wskaźnik bilirubiny pośredniej we krwi przekracza 300 µmol / l, żółtaczka jądrowa hemolityczna u noworodków może rozwijać się przez 3-4 dni, czemu towarzyszy uszkodzenie podkorowych jąder mózgu. Żółtaczka jądrowa charakteryzuje się czterema etapami:

• Intoksykacja. Charakteryzuje się utratą apetytu, monotonnym płaczem, osłabieniem ruchowym, wymiotami.
• Porażka jąder. Objawy - napięcie mięśni potylicznych, ostry płacz, obrzęk ciemiączka, drżenie, opisthotonus (postawa z łukowatym grzbietem), zanik niektórych odruchów, bradykardia.
• Wyimaginowane samopoczucie (poprawa obrazu klinicznego).
• Powikłania choroby hemolitycznej noworodka. Pojawia się pod koniec 1 - początek 5 miesięcy życia. Wśród nich są paraliż, niedowład, głuchota, porażenie mózgowe, opóźnienie rozwoju i tak dalej.

W 7-8 dniach żółtaczki hemolitycznej u noworodków mogą pojawić się objawy cholestazy:

• przebarwienie stolca;
• zielonkawo-brudny odcień skóry;
• ciemny mocz;
• wzrost poziomu bezpośredniego bilirubiny we krwi.

W postaci anemicznej objawy kliniczne choroby hemolitycznej noworodka obejmują:

• niedokrwistość;
• bladość
• hepatosplenomegalia;
• niewielki wzrost lub normalny poziom bilirubiny.

Forma anemiczna charakteryzuje się najbardziej łagodnym przebiegiem - ogólne samopoczucie dziecka prawie nie cierpi.

Odmiana obrzękła (opuchlizna wewnątrzmaciczna) jest najcięższą postacią HDN. Znaki:

• bladość i silny obrzęk skóry;
• duży brzuch;
• wyraźny wzrost wątroby i śledziony;
• wiotkość mięśni;
• stłumione dźwięki serca;
• zaburzenia oddechowe;
• ciężka niedokrwistość.

Obrzękła choroba hemolityczna noworodka prowadzi do poronienia, martwego porodu i śmierci dzieci.

Diagnostyka

Rozpoznanie HDN jest możliwe w okresie prenatalnym. Obejmuje:

1. Biorąc historię - określając liczbę wcześniejszych urodzeń, poronień i transfuzji, uzyskując informacje o stanie zdrowia starszych dzieci,
2. Określenie czynnika Rh i grupy krwi kobiety ciężarnej, a także ojca dziecka.
3. Obowiązkowa identyfikacja przeciwciał antytritycznych we krwi kobiety z Rh wynosi co najmniej 3 razy w okresie ciąży. Ostre wahania liczb są uważane za oznakę konfliktu. Z niekompatybilnością układu AB0 kontrolowane jest miano allohemaglutynin.
4. Badanie ultrasonograficzne - pokazuje pogrubienie łożyska, wielowodzie, wzrost wątroby i śledziony płodu.

Przy wysokim ryzyku choroby hemolitycznej noworodka, w 34. tygodniu wykonuje się amniopunkcja - płyn owodniowy jest pobierany przez nakłucie pęcherza moczowego. Określa gęstość bilirubiny, poziom przeciwciał, glukozy, żelaza i innych substancji.

Po urodzeniu diagnozę HDN przeprowadza się na podstawie objawów klinicznych i badań laboratoryjnych. Badanie krwi pokazuje:

• poziom bilirubiny powyżej 310-340 µmol / l natychmiast po urodzeniu i jego wzrost o 18 µmol / l co godzinę;
• stężenie hemoglobiny poniżej 150 g / l;
• zmniejszenie liczby erytrocytów przy jednoczesnym wzroście erytroblastów i retikulocytów (niedojrzałe formy komórek krwi).

Przeprowadza się także test Coombsa (pokazuje on liczbę niekompletnych przeciwciał) i monitoruje się poziom przeciwciał antysensownych i allohemaglutynin we krwi matki i mleka matki. Wszystkie wskaźniki są sprawdzane kilka razy dziennie.

Choroba hemolityczna noworodka różni się od anemii, ciężkiej zamartwicy, zakażenia wewnątrzmacicznego, żółtaczki fizjologicznej i innych patologii.

Leczenie

Leczenie ciężkiej choroby hemolitycznej noworodka w okresie prenatalnym jest przeprowadzane przez transfuzję krwinek czerwonych do płodu (przez żyłę pępowinową) lub przez zastosowanie wymiennej transfuzji krwi (ZPK).

ZPK - procedura sekwencyjnego usuwania krwi dziecka w małych porcjach i wprowadzenie krwi dawcy. Pozwala na usunięcie bilirubiny i przeciwciał matczynych, jednocześnie kompensując utratę czerwonych krwinek. Dzisiaj ZPK nie wykorzystuje krwi pełnej, ale masę erytrocytów zmieszaną z zamrożonym osoczem.

Wskazania do ZPK dla pełnoprawnych dzieci z rozpoznaniem „żółtaczki hemolitycznej noworodków”:

• bilirubina we krwi pępowinowej jest wyższa niż 60 µmol / l, a wzrost tego wskaźnika o 6-10 µmol / l co godzinę, poziom pigmentu we krwi obwodowej wynosi 340 µmol / l;
• hemoglobina jest poniżej 100 g / l.

W niektórych przypadkach procedura jest powtarzana po 12 godzinach.

Inne metody stosowane w leczeniu HDN u noworodków:

• hemosorpcja - filtrowanie krwi przez sorbenty oczyszczające ją z toksyn;
• plazmafereza - usunięcie części osocza z krwi wraz z przeciwciałami;
• podawanie glukokortykoidów.

Leczenie HDN lekkim i umiarkowanym przepływem, a także po ZPK lub oczyszczaniu krwi obejmuje leki i fototerapię.

Leki stosowane w chorobie hemolitycznej noworodka:

• leki białkowe i glukoza dożylnie;
• induktory enzymów wątrobowych;
• witaminy, które poprawiają pracę wątroby i aktywują procesy metaboliczne, - E, C, grupa B;
• żółciopędny w przypadku zagęszczenia żółci;
• transfuzja krwinek czerwonych;
• sorbenty i lewatywy oczyszczające.

Fototerapia to procedura naświetlania ciała dziecka lampą fluorescencyjną z białym lub niebieskim światłem, podczas której bilirubina pośrednia jest utleniana w skórze, a następnie wydalana z organizmu.

Stosunek HDN do karmienia piersią u noworodków jest niejednoznaczny. Wcześniej uważano, że dziecko może być stosowane do piersi tylko 1-2 tygodnie po urodzeniu, ponieważ w tym momencie nie ma przeciwciała w mleku. Dzisiaj lekarze są skłonni wierzyć, że karmienie piersią rozpoczyna się od pierwszych dni, ponieważ przeciwciała przeciwko rezusowi są niszczone w żołądku dziecka.

Prognoza

Konsekwencje choroby hemolitycznej noworodka zależą od charakteru kursu. Ciężka postać może prowadzić do śmierci dziecka w ostatnich miesiącach ciąży lub w ciągu tygodnia po porodzie.

Jeśli rozwija się encefalopatia bilirubinowa, możliwe są takie powikłania, jak:

• porażenie mózgowe;
• głuchota, ślepota;
• opóźnienie rozwoju.

Przeniesiona choroba hemolityczna noworodków w starszym wieku powoduje tendencję do częstych chorób, nieodpowiednich reakcji na szczepienia i alergii. Młodzież ma zmniejszoną wydajność, apatię, lęk.

Zapobieganie

Zapobieganie chorobie hemolitycznej noworodków ma na celu zapobieganie uczuleniu kobiet. Głównymi środkami są transfuzje krwi uwzględniające tylko czynnik Rh, zapobiegające poronieniom i tak dalej.

Ponieważ głównym czynnikiem uczulającym w konflikcie Rh jest poprzednie urodzenie, w ciągu jednego dnia po pojawieniu się pierwszego dziecka z Rh + (lub po aborcji) kobieta musi zażyć lek z immunoglobuliną anty-D. Z tego powodu czerwone krwinki płodu są szybko usuwane z krwiobiegu matki i nie powodują powstawania przeciwciał podczas kolejnych ciąż. Niewystarczająca dawka leku lub jego późne podanie znacznie zmniejsza skuteczność procedury.

Zapobieganie HDN podczas ciąży w wykrywaniu uczulenia na Rh obejmuje:

• nieswoiste odczulanie - wprowadzenie detoksykacji, hormonów, witamin, leków przeciwhistaminowych i innych;
• hemosorpcja, plazmafereza;
• specyficzne odczulanie - przeszczep skóry przeszczepu od męża;
• ZPK na okres 25-27 tygodni, a następnie dostawa awaryjna.