Zawał mięśnia sercowego

Redaktor naukowy: Strokina OA, lekarz ogólny, lekarz diagnostyki funkcjonalnej. Praktyczne doświadczenie od 2015 roku.
Październik 2018 r.

Zawał mięśnia sercowego jest najcięższą postacią kliniczną choroby wieńcowej (CHD).

Zawał mięśnia sercowego charakteryzuje się martwicą (martwicą) obszaru mięśnia sercowego z powodu przedłużających się zaburzeń krążenia (niedokrwienia) w mięśniu sercowym. Najczęściej rozwija się w lewej komorze.

Serce jest workiem mięśniowym i odgrywa rolę pompy w organizmie, napędzając krew. Tlen jest dostarczany do mięśnia sercowego przez duże naczynia wieńcowe. Gdy naczynie jest zatkane skrzepliną, dopływ krwi do mięśnia sercowego zatrzymuje się, krew nie płynie, w wyniku czego obszar pozbawiony tlenu umiera.

W ciągu 30 minut mięsień sercowy jest nadal zdolny do życia, a następnie rozpoczyna się proces nieodwracalnych zmian.

Rodzaje zawału serca

W zależności od wielkości ogniska martwicy, występuje zawał mięśnia sercowego o dużej ogniskowej i małej ogniskowej. Zawał małej ogniskowej charakteryzuje się brakiem patologicznej fali Q (charakterystyczne kryterium diagnostyczne określone na elektrokardiogramie).

Według etapów rozwoju wyróżnia się następujące okresy:

• rozwój - 0-6 godzin;
• ostry - od 6 godzin do 7 dni;
• leczenie lub bliznowacenie - od 7 do 28 dni;
• uzdrowiony - od 29 dni.

Opisany podział jest bardzo względny i ma większą wartość dla celów opisowych i badawczych.

Emisja w dół:

• wersja klasyczna to choroba z typowymi objawami (ból, jej charakter i lokalizacja)
• nietypowy - inna lokalizacja bólu lub przejawy zawału serca;
• wariant astmatyczny (astma sercowa lub obrzęk płuc, któremu towarzyszy ciężka duszność),
• brzucha (ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka),
• arytmia (objawiająca się różnymi rodzajami zaburzeń rytmu serca),
• mózgowo-naczyniowy (klinika, podobna do naruszenia krążenia mózgowego),
• postać bezbolesna (objawy są albo nieobecne, albo bardzo niewielkie).

Ponadto atak serca może być:

• nawracające - pojawienie się nowych ognisk martwicy do 28 dni
• powtarzający się zawał mięśnia sercowego - pojawienie się nowych ognisk martwicy po 28 dniach od poprzedniego zawału serca.

Przyczyny

Główną przyczyną zawału mięśnia sercowego jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Możliwe jest również zawał z naruszeniem krzepnięcia krwi - koagulopatia. Ponadto skurcz naczyń wieńcowych może prowadzić do choroby.

Czynniki predysponujące do zawału mięśnia sercowego:

• wiek (mężczyźni powyżej 45 lat, kobiety powyżej 55 lat);
• płeć (u mężczyzn zawał mięśnia sercowego występuje 3-5 razy częściej niż u kobiet);
• siedzący tryb życia (hipodynamika);
• dziedziczność;
• nadużywanie alkoholu;
• palenie, w tym bierne;
• otyłość;
• nadciśnienie tętnicze;
• cukrzyca;
• poprzedni zawał mięśnia sercowego;
• labilność umysłowa i niestabilność stresowa;
• niewłaściwa dieta (zwiększone spożycie tłuszczu zwierzęcego).

Objawy zawału mięśnia sercowego

Głównym objawem choroby jest silny ból w klatce piersiowej (dławica piersiowa). Ból występuje zwykle w nocy lub rano.

Ból trwa 20 minut lub dłużej i jest odciążany dopiero po kilku godzinach za pomocą środków odurzających.

Ból pojawia się nagle i płonie (ból „sztyletu” lub „liczba klatki piersiowej”). W innych przypadkach zespół bólowy jest podobny do ataku dusznicy bolesnej - ból uciskający, jak gdyby złapany za obręcz lub ściśnięty w imadle.

Ból promieniuje do lewej ręki, powodując mrowienie i drętwienie nadgarstka i palców. Napromieniowanie szyi, barku, dolnej szczęki, przestrzeni międzyżebrowej jest możliwe.

Inną cechą bólu jest jego falistość, zmniejsza się i wzrasta.

Na tle bolesnego ataku występuje znaczna bladość skóry, obfity zimny pot. Pacjent odczuwa brak powietrza, przyspiesza puls. Ponadto istnieje strach przed śmiercią.

W niektórych przypadkach jedynym objawem zawału mięśnia sercowego jest nagłe zatrzymanie krążenia.

Objawy nietypowych form zawału mięśnia sercowego

Powyższe objawy nie występują we wszystkich przypadkach zawału mięśnia sercowego. Czasami występuje nietypowy przebieg choroby:

Forma brzuszna. Jest to rodzaj zapalenia trzustki i charakteryzuje się bólem w okolicy nadbrzusza, czkawką, wzdęciami, nudnościami i wymiotami. Na dotykaniu brzucha decyduje jego bezbolesność, brak oznak podrażnienia otrzewnej.

Postać astmatyczna. Przypomina atak astmy oskrzelowej, pojawia się duszność i wzrasta, występuje suchy, nieproduktywny kaszel.

Postać arytmii jest ustawiana, gdy dominują różne rodzaje zaburzeń rytmu serca.

Bezbolesna forma (niski objaw). Jest to rzadkie, częściej u osób starszych. Bezbolesna forma jest charakterystyczna dla pacjentów z cukrzycą z powodu naruszenia wrażliwości i objawia się osłabieniem, zaburzeniami snu, obniżonym nastrojem i uczuciem dyskomfortu za mostkiem.

Forma mózgowa. Zawał mięśnia sercowego z formą mózgową występuje u pacjentów z obciążoną historią neurologiczną i występuje na tle obniżonego lub podwyższonego ciśnienia krwi. Objawia się bólem głowy, zawrotami głowy, nudnościami, wymiotami, zaburzeniami widzenia, dezorientacją i osobami w podeszłym wieku, u których może rozwinąć się psychoza z powodu upośledzonego przepływu krwi w mózgu.

Diagnostyka

W diagnostyce zawału mięśnia sercowego duże znaczenie mają symptomatologia i zbiór historii choroby, ale na pierwszy plan wysuwają się atypowe formy, metody instrumentalne i laboratoryjne

• Ogólne badanie krwi. We krwi określa się przez leukocytozę, zwiększony ESR;
• Oznaczanie krwi troponiny T i I, MV-CPK;
• Elektrokardiogram (EKG) w 12 odprowadzeniach. W przypadku zawału mięśnia sercowego klasyczne zmiany w EKG to nieprawidłowa fala Q i uniesienie ST w co najmniej dwóch kolejnych odprowadzeniach. Idealną opcją byłoby porównanie EKG podczas ataku z EKG, które wykonano wcześniej, przy braku jakiegokolwiek obrazu klinicznego. Niestety, niektóre zaburzenia rytmu serca nie rozpoznają dokładnie ataku serca na film. Dlatego ważne są inne metody badania.
• Echokardiografia (EchoCG). Pomaga ocenić kurczliwość mięśnia sercowego i zidentyfikować obszar, w którym skurcze są słabe, ale echokardiografia nie może również dostarczyć dokładnych i jednoznacznych danych dotyczących obecności zawału serca, ponieważ zaburzenia kurczliwości mogą wystąpić nie tylko z martwicą tkanki serca, ale również z niedostatecznym dopływem krwi (niedokrwienie).
• Angiografia wieńcowa umożliwia identyfikację zwężonej lub niedrożnej tętnicy i, jeśli to konieczne, wykonanie jej stentowania.
• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) wyraźnie identyfikuje środek dotkniętego mięśnia sercowego, pomaga odróżnić niedokrwienny i zapalny charakter patologii.

Pierwsza pomoc w zawale mięśnia sercowego

Jeśli podejrzewa się zawał mięśnia sercowego, pacjent musi

• zatrzymać wszelką aktywność fizyczną
• zapewnić świeże powietrze (otwórz okno),
• ułatwiają oddychanie (rozpinają kołnierz),
• pomóż mu zająć wygodną pozycję (pół siedzenie lub leżenie z podniesioną głową),
• należy wziąć tabletkę nitrogliceryny pod język lub 1 dawkę nitrozprysku, jeśli zespół bólowy nie zmniejszył się w ciągu 5 minut i nitrogliceryna jest dobrze tolerowana, należy ponownie przyjąć tabletkę. Jeśli ból w klatce piersiowej lub dyskomfort nie znikną w ciągu 5 minut po ponownym przyjęciu nitrogliceryny, a tabletki zwykle działają szybciej, należy natychmiast zadzwonić do brygady SMP.
• także żuć 250 mg aspiryny, czyli ½ tabletki (w tej postaci lek szybciej dostaje się do krwi) iw obecności klopidogrelu, 300 mg.
• pod nieobecność leków zawierających nitro, można zastosować validol, valocordin lub valo serdine 40-50 kropli.
• należy zmierzyć ciśnienie krwi

W przypadku zatrzymania akcji serca i oddychania należy natychmiast przejść do pośredniego masażu serca i sztucznego oddychania (oddychanie usta-usta). Udowodniono, że skuteczność resuscytacji krążeniowo-oddechowej zależy bardziej od utrzymania krążenia krwi niż od oddychania, dlatego konieczne jest rozpoczęcie od nacisku na mostek z częstotliwością około 100 na minutę. Jeśli obok pacjenta jest 1 osoba, zaleca się przeprowadzenie resuscytacji w stosunku 30 do 2 oddechów. Jeśli 2 osoby, to 15 do 1.

Leczenie

Leczenie pacjenta z zawałem mięśnia sercowego przeprowadza resuscytator na oddziale intensywnej terapii lub kardiolog w specjalistycznym oddziale (zawał). Terapia tej choroby ma następujące cele:

• zatrzymać ból;
• ograniczyć rozprzestrzenianie się martwicy;
• przywrócić przepływ wieńcowy;
• zapobiegać wczesnym powikłaniom.

Cele te osiąga się dzięki złożonej, ale przejrzystej organizacji pracy NSR i ośrodka naczyniowego. Pierwszym krokiem jest przywrócenie przepływu krwi przez tętnice wieńcowe. W tym celu, w zależności od przedziału czasu, używane są następujące elementy:

• Interwencja przezskórna - angioplastyka balonowa i stentowanie (przywrócenie światła naczynia poprzez nadmuchanie specjalnego balonu i ustawienie szkieletu w tym miejscu);
• Operacja pomostowania naczyń wieńcowych (przywrócenie przepływu krwi za pomocą protezy lub innych tętnic w celu obejścia zatkanego obszaru naczynia);
• Leczenie trombolityczne - dożylne podawanie leków rozpuszczających skrzepy krwi.

Metody chirurgiczne stosuje się tylko po angiografii wieńcowej, która musi być wykonywana absolutnie dla wszystkich pacjentów z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego.

Leki trombolityczne są wybierane, gdy niemożliwe jest wykonanie leczenia chirurgicznego w ciągu następnych 90 minut.

Oprócz terapii mającej na celu przywrócenie przepływu krwi do zaatakowanego naczynia, do leczenia stosuje się również następujące grupy leków:

• Narkotyczne leki przeciwbólowe (morfina, promedol) do łagodzenia bólu i uspokojenia pacjenta,
• Wdychanie tlenu
• Leki przeciwzakrzepowe (klopidogrel + aspiryna) i leki przeciwzakrzepowe (dożylna heparyna, fraxiparyna w ostrej fazie procesu lub doustny Pradax, Brilinta w późniejszym okresie choroby) w celu zapobiegania nawracającej zakrzepicy tętnicy wieńcowej,
• Inhibitory ACE (kaptopril, zofenopril) lub Sartans (walsartan) w celu poprawy rokowania choroby,
• Beta-blokery (metoprolol, propranolol, atenolol) w celu zmniejszenia częstości akcji serca i zmniejszenia prawdopodobieństwa nawrotu lub nawrotu zawału serca i pojawienia się zagrażających życiu arytmii,
• Statyny (atorwastatyna, symwastatyna) w dużych dawkach.

Pacjent otrzymuje pełny spokój fizyczny i psychiczny. Odpoczynek w łóżku jest zalecany w zależności od ciężkości stanu pacjenta, zasadniczo trwa 24 godziny, a nie więcej, co wynika z zapobiegania zakrzepicy.

Leczenie stacjonarne trwa średnio 21-28 dni, po czym pacjent przechodzi rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych. Pacjent, który doznał zawału mięśnia sercowego, zaleca dietę z ograniczeniem tłuszczów i węglowodanów, ale wzbogaconą o świeże warzywa i owoce, przepisuje się aspirynę (na całe życie), statyny, leki przeciwzakrzepowe i inne leki, które poprawiają rokowanie.

Pacjenci z nadwagą muszą ją stracić. Pokazano również regularne ćwiczenia o umiarkowanej i niskiej intensywności przez co najmniej 30 minut 5 razy w tygodniu (chodzenie i terapia ruchowa).

Rokowanie dla zawału mięśnia sercowego zależy od tego, jak szybko rozpoczyna się leczenie, od wielkości martwicy, lokalizacji zmiany chorobowej, ciężkości przebiegu choroby.

Powikłania po zawale serca

Powikłania zawału mięśnia sercowego dzielą się na wczesne i późne. Wczesne powikłania rozwijają się w ostrym okresie choroby i powodują wysoką śmiertelność.

Wczesne komplikacje obejmują:

• ostra niewydolność sercowo-naczyniowa (pęknięcie serca, wstrząs kardiogenny, wstrząs arytmogenny, obrzęk płuc);
• zaburzenie rytmu i przewodzenia (migotanie przedsionków, ekstrasystol, migotanie komór serca);
• ostry tętniak serca;
• powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Późne powikłania zawału mięśnia sercowego:

• choroba zakrzepowo-zatorowa;
• zespół po zawale;
• przewlekła niewydolność serca;
• tętniak serca.

Zapobieganie

• całkowite zaprzestanie palenia i alkoholu;
• dieta bogata w potas;
• normalizacja wagi;
• regularne ćwiczenia;
• kontrola ciśnienia krwi i cholesterolu we krwi
• leczenie cukrzycy.

• Ostry zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST elektrokardiogramu. - Federalne wytyczne kliniczne, 2016.
• E.V. Shlyakhto, A.Sh. Revishvili. Wszechrosyjskie wytyczne kliniczne dotyczące kontroli ryzyka nagłego zatrzymania krążenia i nagłej śmierci sercowej, zapobiegania i udzielania pierwszej pomocy. - Biuletyn arytmii, №89, 2017.

Diagnoza zawału mięśnia sercowego - metody badawcze

Terminowo rozpoznany zawał mięśnia sercowego jest gwarancją dobrych wyników leczenia i rokowania choroby. Nie tylko pacjent, ale przede wszystkim specjalista, jest zainteresowany faktem, że choroba nie została rozpoznana i leczenie rozpoczęło się natychmiast.

Diagnoza zawału mięśnia sercowego - jest to moment, w którym obie strony muszą odpowiedzialnie podejść. Lekarz prowadzący powinien uważnie obserwować wszystkie aspekty diagnostyczne, a pacjent powinien przekazać mu jak najwięcej informacji o jego stanie zdrowia.

Nie ignoruj ​​na pierwszy rzut oka nieistotnych objawów. Tak samo mogą zmusić lekarza do podejrzenia nietypowo postępującego zawału mięśnia sercowego.

1 Główne etapy diagnozy zawału mięśnia sercowego

W diagnostyce zawału serca istnieją 4 grupy metod diagnostycznych, dzięki którym można zidentyfikować chorobę.

2 Reklamacje pacjentów

Jest to jeden z najważniejszych punktów, na które należy zwrócić uwagę. Bolesny atak w zawale mięśnia sercowego charakteryzuje się zmianą objawów obserwowanych u pacjenta z dławicą piersiową.

1. Ból - wymaga przebicia, cięcia i płonącego charakteru.
2. Jego intensywność przewyższa intensywność normalnego ataku dusznicy, a czas trwania wynosi ponad 15-20 minut.
3. Obszar bólu jest szerszy niż zwykły atak dusznicy bolesnej. Ból można podać nie tylko na lewą połowę klatki piersiowej, ale także na jej prawe sekcje.
4. Charakterystyczny ból podobny do fali.
5. Atak nie ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny.

Bolesnemu atakowi mogą towarzyszyć następujące nowe objawy:

• duszność
• zawroty głowy
• zaburzenie rytmu serca
• ciężkie osłabienie, pocenie się
• bicie serca, uczucie niewydolności serca
• poczucie strachu przed śmiercią, podniecenie
• nudności, wymioty
• wysokie ciśnienie krwi
• gorączka

Należy jednak pamiętać, że bolesny atak może być nietypowy, zlokalizowany w okolicy żołądka, w lewym ramieniu lub nadgarstek jako „bransoletka”. Sam charakter bólu może nie być intensywny. Tę wersję ataku można zaobserwować u osób starszych, z cukrzycą, z powtarzającym się atakiem serca.

3 Badanie elektrokardiograficzne - EKG

EKG to dostępna metoda diagnostyczna, która umożliwia wykrycie uszkodzenia mięśnia sercowego i określenie taktyki leczenia. EKG podczas ataku serca zawsze wygląda dynamicznie, tj. To badanie powtarza się w regularnych odstępach czasu w celu oceny przebiegu choroby. Metoda pozwala ocenić występowanie uszkodzeń, zidentyfikować powikłania zawału serca w postaci różnych zaburzeń rytmu, powstawania tętniaka serca.

4 Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna zawału mięśnia sercowego obejmuje badania krwi dla markerów zawału mięśnia sercowego, jak również ogólne i biochemiczne badania krwi. Diagnoza zawału w celu określenia enzymów jest obowiązkowa i ważna w diagnozie.

5 Oznaczanie markerów kardiospecyficznych

Badania aktywności enzymów

Rozpoznanie zawału za pomocą metody określania markerów kardiospecyficznych stało się ostatnio szeroko rozpowszechnione. Substancje te nazywane są kardiospecyficznymi, ponieważ są częścią mięśnia sercowego. Dlatego, gdy zostanie zniszczony, zostaną uwolnieni do krwi. Specyficzne enzymy mięśnia sercowego obejmują następujące związki:

1. Troponiny T i I
2. Mioglobina
3. Fosfokinaza kreatyny-MV (CK-MB)
4. Dehydrogenaza mleczanowa-1 (LDG-1)
5. AST

Analizy (testy) dla markerów kardiospecyficznych są obowiązkowe w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Obecnie stosowane są następujące testy laboratoryjne:

Test na troponinę

1. Test troponiny

Ostatnio szczególną uwagę zwraca się na ten test. Ten test jest najbardziej czuły w diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego, chociaż jego poziom może również wzrastać w innych procesach patologicznych w organizmie. Wzrost poziomu enzymów obserwuje się po 3-4 godzinach od początku ataku i osiąga maksymalne wartości do drugiego dnia. Podwyższony poziom troponin trwa do 10 (I) i 15 (T) dni.

Poziom stężenia odzwierciedla wielkość ogniska martwicy. Im większy zawał, tym wyższa zawartość tych substancji we krwi. Substancje te mogą mieć różne wartości normalne w zależności od odczynnika stosowanego w laboratorium.

2. Test mioglobiny - oznaczanie zawartości mioglobiny. Enzym zaczyna rosnąć po 2-3 godzinach i osiąga maksymalne stężenie do 10 godziny od początku ataku serca. Podwyższony poziom tego enzymu można zaobserwować do 3 dni. Poziom mioglobiny może wzrosnąć o 10-20 razy w porównaniu z normą.

Normalna zawartość mioglobiny we krwi mężczyzn wynosi 22-66 µg / l, dla kobiet - 21-49 µg / l lub 50-85 ng / ml.

3. Test fosfokinazy kreatyny (test CK-MB) - oznaczanie frakcji MV tego enzymu we krwi. Wzrost poziomu enzymu obserwuje się po 4-8 godzinach od początku ataku i osiąga maksimum do 24 godziny. Już o 3 dni poziom powraca do oryginału.

Normalne wskaźniki MV-CPK wynoszą 0-24 IU / l lub 6% całkowitej aktywności CPK.

4. Test dehydrogenazy mleczanowej - oznaczanie LDH-1 we krwi. Zaczyna rosnąć po 8 godzinach i osiąga maksymalnie 2-3 dni. Podwyższony poziom enzymów utrzymuje się do 12 dni.

Zawartość całkowitego LDH we krwi wynosi normalnie 240-480 IU / l, podczas gdy LDH-1 wynosi 15-25% całkowitej aktywności LDH

5. Test aminotransferazy asparaginianowej (test AST). AST jest enzymem, który oprócz mięśnia sercowego występuje również w innych narządach i tkankach organizmu. Dlatego nie jest całkowicie kardiospecyficzny. Jednak jego stężenie można określić za pomocą biochemicznego badania krwi. Z MI jego poziom wzrasta po 6-8 godzinach, osiągając maksymalne wartości o 36 godzin. Na tym podwyższonym poziomie enzym może trwać do 6 dni. Jego zawartość we krwi w ostrym zawale serca wzrasta 5-20 razy.

Zwykle zawartość AST we krwi wynosi 0,1-0,45 μmol / (h * ml) lub 28-190 nmol / (s * l)

6 Ogólne i biochemiczne badania krwi

Analizy ogólne i biochemiczne uzupełniają rozpoznanie zawału mięśnia sercowego, potwierdzając obecność procesów zapalnych w organizmie.

1. Ogólne badanie krwi:
   
   • w ciągu 3-4 godzin wzrasta zawartość leukocytów, która w takich wartościach może być utrzymywana do tygodnia. Liczba leukocytów może osiągnąć 12-15x109 / l
   • wzrost ESR obserwuje się od 2-3 dni i osiąga maksymalne wartości do końca drugiego tygodnia. Następnie wskaźnik stopniowo maleje, a po 3-4 tygodniach jego poziom powraca do oryginału
2. Biochemiczne badanie krwi:
   
   • Wskaźniki białek „ostrej fazy” są zwiększone, odzwierciedlając obecność procesu zapalnego w organizmie: fibrynogen, seromukoid, haptoglobina, kwasy sialowe, a2-globulina, gamma-globulina, białko C-reaktywne.

Ogólne i biochemiczne badania krwi nie prowadzą do diagnozy, ale są brane pod uwagę w odniesieniu do prognozy choroby i jakości terapii.

7 Echokardiografia lub ultrasonografia serca - metoda odgrywająca ważną rolę w diagnostyce zawału mięśnia sercowego

Dzięki temu badaniu możliwe jest ujawnienie naruszenia kurczliwości mięśnia sercowego w określonym obszarze, w celu określenia lokalizacji zawału. Metoda ta pomaga również odróżnić atak serca od innych stanów nagłych, które objawiają się podobnymi objawami, ale taktyka postępowania z tymi pacjentami jest zupełnie inna.

Tak więc dolegliwości pacjenta, wyniki dynamiki EKG, USG serca, testy markerów sercowych - główne elementy w rozpoznaniu ostrego zawału mięśnia sercowego.

8 Inne metody badawcze

Oprócz tych podstawowych badań w diagnostyce zawału mięśnia sercowego stosuje się inne dodatkowe metody badawcze:

1. Scyntygrafia mięśnia sercowego jest metodą diagnostyczną, w której substancja radioizotopowa wchodzi do ciała. Ma tendencję do gromadzenia się w strefie uszkodzeń.
2. Pozytonowa tomografia emisyjna jest dodatkową metodą diagnostyczną, która identyfikuje obszary zmniejszonego dopływu krwi do mięśnia sercowego.
3. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego pozwala ocenić stan mięśnia sercowego na obecność przerostu, obszarów niedostatecznego dopływu krwi.
4. Tomografia komputerowa jest metodą diagnostyki rentgenowskiej, która służy do oceny wielkości serca, jego komór, obecności przerostu i skrzepów krwi.

Diagnoza zawału mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego należy do chorób, które stanowią największe zagrożenie dla życia ludzkiego. Według statystyk do 50% przypadków patologii kończy się śmiercią. Niektórzy pacjenci nie mają czasu, aby dostać się do szpitala, aby uzyskać szybką i wykwalifikowaną pomoc. A nawet jeśli osoba, która przeżyła chorobę, przeżyła, jego styl życia zmienia się dramatycznie, ponieważ na zawsze są ślady klęski w sercu.

Według statystyk, choroba jest najbardziej podatna na osoby, które wystąpiły na przełomie czterdziestu lat. Największe szanse mają pacjenci, którzy natychmiast szukali pomocy po pojawieniu się silnego bólu w klatce piersiowej. Podstawową diagnozą są pracownicy pogotowia ratunkowego. Później pacjent jest hospitalizowany, aw szpitalu przeprowadza się pełne badanie.

Podobieństwo objawów zawału mięśnia sercowego z innymi chorobami układu sercowego, takimi jak dławica piersiowa, komplikuje jego definicję. Z tego powodu termin „ostry zespół wieńcowy” jest często używany przed diagnozą.

Metody diagnozowania zawału mięśnia sercowego obejmują:

• badania fizyczne;
• diagnostyka różnicowa;
• testy laboratoryjne;
• diagnostyka instrumentalna.

Badanie fizykalne

Dane istotne dla diagnostyki na tym etapie są identyfikowane poprzez zbieranie skarg, badanie karty medycznej, badanie pacjenta, badanie dotykowe, słuchanie serca i płuc. Celem tego etapu badania jest nie tyle diagnoza zawału mięśnia sercowego, która zostanie przeprowadzona innymi metodami, jak analiza aktualnego stanu pacjenta.

Pacjent dowiaduje się:

• jak długo trwał atak;
• jaki był efekt leku;
• ile pacjent przeżył napady i z jaką regularnością się pojawiły;
• jak zmienił się zespół bólowy po zmianie pozycji ciała.

Skargi

Głównym zarzutem pacjentów jest długotrwały zespół bólowy. Ból może być opisywany przez pacjentów na różne sposoby: jako palenie, naciskanie, wyginanie, okrutne.

Ból jest zwykle odczuwany w klatce piersiowej, ale może być odczuwany zarówno w ramionach, plecach, szyi, jak i szczęce. Czas trwania zespołu bólu wynosi 20-60 minut, a czasami trwa wiele godzin. Stosowanie nitrogliceryny w przypadku MI nie przynosi ulgi.

Zespół bólowy może nie być obserwowany.

Związane z tym dolegliwości związane z chorobą to zawroty głowy, arytmia, osłabienie, pocenie się. Zimne kończyny. Częściowa utrata funkcji skurczowej mięśnia sercowego lub uszkodzenie aparatu zastawkowego prowadzą do duszności. U pacjentów z zaawansowaną cukrzycą i cukrzycą możliwa jest nagła, krótka utrata przytomności. Często zespołom towarzyszy strach przed śmiercią.

Badanie potwierdziło odpowiedź pacjentów na ból. Pacjenci cechuje podniecenie, lęk. W celu złagodzenia bólu nieustannie się poruszają, wiją w łóżku. Spróbuj wywołać wymioty. Jest to przeciwieństwo reakcji na dyskomfort w klatce piersiowej pacjentów z dusznicą bolesną, którzy mają tendencję do stania nieruchomo, aby zatrzymać ból.

Anamneza

Zdecydowana większość pacjentów z ostrym MI ma w przeszłości czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie, cukrzyca, nadwaga, słabe dziedziczenie i palenie. Ponadto istnieją wskazania do wystąpienia choroby wieńcowej serca (angina).

Można uczyć się od krewnych pacjenta o okresie poprzedzającym początek zawału mięśnia sercowego oraz o czynnikach, które go wywołały (intensywny wysiłek fizyczny, silny stres emocjonalny).

Inspekcja

Pacjenci z MI charakteryzują się wyraźnym pobudzeniem. Poruszają się niespokojnie, zmieniają pozy, mogą chodzić po biurze. Wszystko wskazuje na to, że są niewygodne i próbują zmienić ten stan. Stan podekscytowany przechodzi, łagodząc ból.

Wyjątkiem są pacjenci z niewydolnością lewej komory. Charakteryzują się dusznością, chrypką, niebieskawym zabarwieniem warg, zimną skórą.

Osłuchanie

Pogorszenie kurczliwości mięśnia sercowego prowadzi do stłumienia tonu I. II ton może być lekko osłabiony lub w ogóle nie zmieniony. Jeśli jednak przepływ krwi jest upośledzony, ton II rozdziela się na tętnicę płucną. U niektórych pacjentów słychać IIIton.

Jeśli pacjent ma duszność lub płuca są spuchnięte, słychać rzęsy w dolnych partiach.

Ciśnienie krwi i tętno

Ciśnienie krwi wzrasta ze względu na stres, obawy pacjenta, ból. Ciśnienie krwi zmniejsza się, gdy rozwija się niewydolność naczyniowa. Częstotliwość skurczów bezpośrednio po MI wynosi 50-60 na minutę.

Badania różnicowe

Diagnostyka różnicowa zawału mięśnia sercowego odróżnia ją od patologii w podobnej klinice, porównując ich objawy. Wyłączając te, które nie są odpowiednie dla objawów choroby, diagnoza jest zredukowana do jedynego prawidłowego rozwiązania. Ta technika pozwala na najbardziej skuteczne leczenie zawału mięśnia sercowego. Rozpoznanie powinno opierać się na porównaniu zawału mięśnia sercowego z takimi chorobami, jak dusznica bolesna, ostra niewydolność wieńcowa, tętniak aorty, ostre zapalenie trzustki, zapalenie osierdzia, kolka wątrobowa i inne.

Badania laboratoryjne

Diagnostyka laboratoryjna zawału mięśnia sercowego obejmuje pełną morfologię i badanie biochemiczne.

Biochemiczna diagnoza zawału mięśnia sercowego uwzględnia poziom markerów biochemicznych, czyli białek, które tworzą mięsień sercowy, które z nieodwracalnym uszkodzeniem komórek zaczynają być uwalniane do krwi. Badane białka obejmują:

• troponina;
• mioglobina;
• Frakcja CF fosfokinazy kreatynowej.

Testy zawału mięśnia sercowego pokazują nadmiar tych enzymów we krwi.

Troponina jest najbardziej specyficznym biomarkerem, za pomocą którego można zdiagnozować zawał mięśnia sercowego. Normalnie poziom troponiny we krwi jest minimalny i często nieokreślony. Jednak 2 godziny po zawale mięśnia sercowego jego stężenie gwałtownie wzrasta i utrzymuje się na wysokim poziomie przez 1-2 tygodnie, po czym zaczyna stopniowo spadać. Maksymalne stężenie troponiny występuje drugiego dnia po zawale serca.

Innym markerem jest poziom mioglobiny. Jego wzrost jest diagnozowany 2-4 godziny po zawale serca i trwa dwa dni. Jednak wysokie stężenie enzymu może być spowodowane innymi okolicznościami, na przykład patologiami nerek, przeciążeniem fizycznym.

Frakcja CFK CF zaczyna rosnąć 6–8 godzin po IR i dąży do normy trzeciego dnia. Im bardziej dotknięty jest mięsień sercowy, tym bardziej aktywna jest frakcja CF w CFC. Szereg innych okoliczności może również prowadzić do wzrostu tego białka. Mogą to być uszkodzenia tkanki mózgowej, skutki operacji, wysiłek fizyczny i inne.

Badanie krwi w zawale mięśnia sercowego ujawnia inne laboratoryjne objawy choroby:

• wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów;
• zwiększona leukocytoza;

Nasilenie tych objawów zależy od wielkości zmiany, dlatego przy słabych atakach serca mogą być nieobecne.

Elektrokardiogram

Elektrokardiografia jest niezwykle cennym źródłem informacji przy określaniu zawału serca. Zapis kardiogramu powinien być w dynamice.

W stanie normalnym cykl serca otwiera aktywację przedsionkową. Jest pokazany na kardiogramie przez ząb R. Czas upływa przed rozpoczęciem wzbudzenia komór. Odpowiada sekcji P-Q. Proces zaangażowania wszystkich komór jest odzwierciedlony przez kompleks QRST, a R odzwierciedla maksymalną amplitudę. W punkcie T repolaryzacja komór jest stała.

Z uszkodzeniem mięśnia sercowego jego potencjał elektryczny zmniejsza się w stosunku do zdrowej tkanki. Pozwala to ustalić dokładną lokalizację zawału mięśnia sercowego w EKG.

Wynikiem zaburzeń przepływu krwi w zawale mięśnia sercowego jest tworzenie stref patologicznych. Wszyscy biorą udział w EKG w przypadku zawału mięśnia sercowego:

• strefa martwicy. Centralny, oznaczony zespołem QRS. Objawy EKG zawału mięśnia sercowego w tym obszarze to rejestracja zawału fali Q i gwałtowny spadek amplitudy fali QR;
• strefa uszkodzeń. Znajduje się wokół obszaru martwicy. Atak serca na EKG objawia się podnoszeniem odcinka ST i mocowaniem go nad izoliną;
• strefa niedokrwienia. Znajduje się na przełomie z niezmienionych tkanin. Zmiany w EKG przejawiają się w tym, że fala T zmienia swoją polaryzację i amplitudę.

Diagnostyka EKG zawału mięśnia sercowego umożliwia również ustawienie głębokości martwicy:

• w postaci przezściennej zawału mięśnia sercowego fala R spada;
• MI podsiatkówkowy charakteryzuje się depresją ST i konwersją załamka T
• śródścienna postać zawału mięśnia sercowego wyraża się przez połączenie ST z falą T i podniesienie tego segmentu.

Diagnostyka EKG jest standardowo wykonywana w 12 oddziałach. Ta metoda pozwala dokładnie wykryć atak serca, lokalizację martwicy, stopień uszkodzenia i tymczasowe zmiany. W niektórych przypadkach używane są dodatkowe biura, na przykład w przypadku nienormalnego położenia serca.

Echokardiografia jest wykorzystywana jako dodatkowe źródło informacji. Na podstawie jego wyników uwidacznia się martwicę, określa się zasięg zmiany, ocenia się powikłania i skuteczność terapii.

Zawał mięśnia sercowego z roku na rok staje się coraz młodszy, liczba przypadków rośnie. I pomimo tego, że odsetek zgonów maleje każdego roku, ogólny wskaźnik śmiertelności jest nadal bardzo wysoki. Jedna trzecia pacjentów umiera przed hospitalizacją, jedna dziesiąta - w ciągu roku. Dlatego terminowa diagnoza choroby ma ogromne znaczenie i stanowi podstawę skutecznej terapii.

Diagnoza ostrego zawału mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego (MI) jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności ludności pracującej na całym świecie. Główny warunek śmiertelnego wyniku zawału mięśnia sercowego jest związany z późną diagnozą i brakiem środków zapobiegawczych u pacjentów z grupy ryzyka. Terminowa diagnoza wymaga kompleksowej oceny ogólnego stanu pacjenta, wyników laboratoryjnych i instrumentalnych metod badań. W artykule przedstawiono cechy diagnostyki paraklinicznej zawału mięśnia sercowego.

Badanie pacjenta

Zwrócenie się do pacjenta z kardiologiem do lekarza ze skargami na ból w klatce piersiowej powinno zawsze ostrzegać specjalistę. Szczegółowe pytania ze szczegółami skarg i przebiegu patologii pomagają ustalić kierunek poszukiwań diagnostycznych.

Główne punkty wskazujące na możliwość zawału serca u pacjenta:

• historia choroby niedokrwiennej serca (stabilna dławica piersiowa, rozlana miażdżyca, zawał mięśnia sercowego);
• czynniki ryzyka: palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie, miażdżyca, cukrzyca;
• czynniki prowokujące: nadmierny wysiłek fizyczny, choroba zakaźna, stres psycho-emocjonalny;
• dolegliwości: ból w klatce piersiowej ściskania lub pieczenia, który trwa dłużej niż 30 minut i nie jest zatrzymywany przez nitroglicerynę.

Ponadto wielu pacjentów zauważa „aurę” MI, która rozpoczyna się na 2-3 dni przed „katastrofą”:

• ogólne osłabienie, niemotywowane zmęczenie, omdlenia, zawroty głowy (patologia naczyń mózgowych);
• zwiększona potliwość;
• ataki bicia serca.

Inspekcja

Fizyczne (ogólne) badanie pacjenta przeprowadzane jest w gabinecie lekarskim za pomocą metod perkusyjnych (stukania), palpacji i osłuchiwania („słuchanie” tonów serca za pomocą stetoskopu).

MI jest patologią, która nie wyróżnia się specyficznymi objawami klinicznymi, które umożliwiają postawienie diagnozy bez użycia dodatkowych metod. Badania fizyczne są wykorzystywane do oceny stanu układu sercowo-naczyniowego i określenia stopnia zaburzeń hemodynamicznych (krążeniowych) na etapie przedszpitalnym.

Prawdopodobne objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego:

• bladość i wysoka wilgotność skóry;
• sinica (sinica) skóry i błon śluzowych, zimne palce u rąk i nóg - wskazują na rozwój ostrej niewydolności serca (AHF);
• ekspansja granic serca (zjawisko uderzeń) - mówi o tętniaku (przerzedzenie i wysunięcie ściany mięśnia sercowego);
• pulsacja przedsionkowa - zjawisko palpacyjne (rzadziej określane podczas badania), które charakteryzuje się widocznym biciem serca na przedniej ścianie klatki piersiowej, rozwija się z ostrym tętniakiem;
• obraz osłuchowy - stłumione dźwięki (z powodu zmniejszonej kurczliwości mięśnia), szmer skurczowy na wierzchołku (wraz z rozwojem względnej niewydolności zastawki z rozszerzeniem jamy dotkniętej komory);
• tachykardia (szybkie bicie serca) i nadciśnienie (podwyższone ciśnienie krwi) są spowodowane aktywacją układu sympathoadrenal.

Bardziej rzadkie zjawiska - bradykardia i niedociśnienie - są charakterystyczne dla zawału ściany tylnej.

Zmiany w innych narządach są rejestrowane rzadko i są związane głównie z rozwojem ostrej niewydolności krążenia. Na przykład obrzęk płuc, który jest osłuchowy, charakteryzuje się wilgotnymi rzęsami w dolnych segmentach.

Zmiany morfologii krwi i temperatury ciała

Pomiar temperatury ciała i kompleksowa morfologia krwi są powszechnie dostępnymi metodami oceny stanu pacjenta w celu wykluczenia ostrych procesów zapalnych.

W przypadku zawału mięśnia sercowego temperatura może wzrosnąć do 38,0 ° C przez 1-2 dni, stan utrzymuje się przez 4-5 dni. Hipertermia występuje jednak w ogniskowej martwicy mięśni z uwolnieniem mediatorów zapalnych. W przypadku małych zawałów ogniskowych podwyższona temperatura nie jest typowa.

Najbardziej charakterystyczne zmiany w rozszerzonym badaniu krwi na zawał mięśnia sercowego:

• leukocytoza - wzrost poziomu białych krwinek do 12–15 * 10 9 / l (norma wynosi 4–9 * 10 9 / l);
• przesunięcie kłute w lewo: wzrost liczby pręcików (zwykle do 6%), postaci młodzieńczych i neutrofili;
• aneozynofilia - brak eozynofili (norma wynosi 0–5%);
• szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) wzrasta do 20-25 mm / godzinę do końca pierwszego tygodnia (norma wynosi 6-12 mm / godzinę).

Połączenie tych objawów z wysoką leukocytozą (do 20 * 10 9 / l i więcej) wskazuje na niekorzystne rokowanie dla pacjenta.

Elektrokardiografia

Elektrokardiografia (EKG) jest nadal uważana za główną metodę diagnozowania ostrego zawału mięśnia sercowego. Rejestracja impulsów elektrycznych, aktywność różnych części mięśnia sercowego charakteryzuje stan funkcjonalny narządu.

Metoda EKG pozwala nie tylko zdiagnozować MI, ale także ustalić etap procesu (ostry, podostry lub blizny) oraz lokalizację uszkodzeń.

Obecne międzynarodowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego określają następujące kryteria diagnozowania zawału serca za pomocą kardiografii.

1. Ostry zawał mięśnia sercowego (przy braku przerostu lewej komory i blokady lewej nogi paczki Guissa):
   • Elewacja (elewacja) odcinka ST powyżej izoliny:> 1 mm (> 0,1 mV) w dwóch lub więcej odprowadzeniach. Dla v₂-V₃ kryteria> 2 mm (0,2 mV) u mężczyzn i> 1,5 mm (0,15 mV) u kobiet.
   • Depresja odcinka ST> 0,05 mV w dwóch lub więcej odprowadzeniach.
   • Inwersja („coup” względem konturu) Fala T powyżej 0,1 mV w dwóch kolejnych odprowadzeniach.
   • Stosunek wypukłych R i R: S> 1.

1. Przeniesiony do MI:
   • Fala Q o czasie trwania ponad 0,02 s w odprowadzeniach V₂-V₃; więcej niż 0,03 s i 0,1 mV w I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • Kompleks QS w V₂-V
   • R> 0,04 cw V₁-V₂, stosunek R: S> 1 i dodatnia fala T w tych odprowadzeniach bez oznak zaburzeń rytmu.

Definicja lokalizacji nieprawidłowości w EKG jest przedstawiona w tabeli.

Diagnoza zawału mięśnia sercowego

Początek zawału mięśnia sercowego w większości przypadków jest trudny do pomylenia z jakąkolwiek inną chorobą inną niż dławica piersiowa. Towarzyszą temu oczywiste objawy: długotrwałe ataki bólu, uduszenie, nadmierne pocenie się, poczucie strachu przed śmiercią. Pacjenci z IHD lub stenokardią są podatni na tę chorobę. Jednak zawał mięśnia sercowego może wyprzedzić osobę, która wcześniej prawie nie miała objawów choroby sercowo-naczyniowej. Przy pierwszej oznakie ataku ważne jest, aby niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe i zaufać profesjonalnym kardiologom.

Metody diagnostyczne

Badanie fizykalne

Podstawowa diagnoza zawału mięśnia sercowego, która zostanie przeprowadzona przez przybyłych lekarzy, polega przede wszystkim na badaniu pacjenta i przesłuchiwaniu go na temat dolegliwości zdrowotnych. Chorobę tę można pomylić z atakiem dławicy piersiowej, zwłaszcza, jeśli objawiła się ona po raz pierwszy. Charakter bólu jest podobny - rozprzestrzeniają się od mostka do lewej ręki (w tym palców), barku, łopatki, szyi, szczęki. Różnica zawału serca ma silniejszy i ostrzejszy ból, którego nie można złagodzić przyjmując nitroglicerynę.

Ból w zawale mięśnia sercowego może trwać około jednego dnia, któremu towarzyszy osłabienie, spadek ciśnienia krwi i wymioty. Pacjent jest podekscytowany emocjonalnie, w przeciwieństwie do ataku dusznicy bolesnej, gdy pacjenci, przeciwnie, starają się poruszać jak najmniej.

Lekarz mierzy ciśnienie (najczęściej zmniejsza się o 10-15 mm) i puls, sprawdza ewentualne dysfunkcje lewej komory, mięśnia sercowego, słuchając dźwięków serca.

Badania laboratoryjne

Na etapie szpitalnym rozpoznanie zawału serca polega na przeprowadzeniu biochemicznych i ogólnych badań krwi. Z tą chorobą we krwi zauważalne są zmiany:

• poziom leukocytów, ALT, AST, cholesterol, poziom fibrynogenu wzrasta;
• szybkość sedymentacji erytrocytów, wskaźnik albuminy maleje.

Są to wskaźniki martwicy, bliznowacenie tkanek mięśnia sercowego i obecność stanu zapalnego. Pacjentem jest utrwalona leukocytoza komórek polimorficznych.

Sprawdza się laboratoryjną metodę diagnozowania zawału mięśnia sercowego i poziom enzymów w surowicy. Pojawiają się w nim markery, które wskazują na martwicę mięśnia sercowego, w szczególności kurczliwe białko troponiny, które nie występuje u zdrowej osoby. Markery obejmują również CPK, mioglobinę, pojawiającą się w surowicy w pierwszych godzinach po wystąpieniu choroby.

Wiele reakcji biochemicznych we krwi nie jest specyficznych dla zawału serca, dlatego niezwykle ważne jest powierzenie diagnozy wysoko wykwalifikowanym lekarzom i klinikom o szerokich możliwościach technicznych.

Elektrokardiografia

EKG w zawale mięśnia sercowego jest jedną z najbardziej skutecznych, obiektywnych i informacyjnych metod diagnostycznych. Jeśli to możliwe, zwróć się o pomoc lekarską do lekarzy zespołu kardiologicznego - w wyposażeniu samochodu znajduje się przenośny elektrokardiograf, który umożliwi jak najszybsze zdiagnozowanie choroby.

Sprzęt EKG pobiera impulsy elektryczne generowane przez mięsień sercowy i rejestruje je na papierze. Na podstawie analizy kardiogramu wykwalifikowany lekarz może ustalić:

lokalizacja martwicy (ściana tylna, przednia lub boczna, przegroda, ściana podstawna itp.);

rozmiar i głębokość zmiany;

Lekarz zwraca uwagę na naturę zębów elektrokardiogramu, analizuje wzrost poziomu poszczególnych segmentów. W szczególności, duży ogniskowy zawał mięśnia sercowego charakteryzuje się pojawieniem się patologicznej fali Q.

Badanie trwa około 10 minut i nie powoduje dyskomfortu. W przypadku zawału serca EKG można wykonywać co pół godziny w celu ciągłej aktualizacji danych.

Echokardiografia

Nazwa echokardiografii, która jest bardziej powszechna wśród pacjentów, to USG serca. Jest to niezwykle skuteczne narzędzie do diagnozowania ostrego zawału mięśnia sercowego i innych rodzajów tej patologii.

Badanie nie wiąże się z bolesnymi odczuciami i trwa 20-25 minut. Lekarz smaruje klatkę piersiową pacjenta specjalnym żelem i przepuszcza przez niego czujnik ultradźwiękowy. Echokardiograf odczytuje uzyskane dane na temat stanu mięśnia sercowego, osierdzia, dużych naczyń, zastawek, a lekarz natychmiast je analizuje. Zaletą metody jest możliwość w możliwie najkrótszym czasie wizualnej oceny funkcjonalności narządu i zdiagnozowania naruszeń kurczliwości regionalnej.

Tryb Dopplera, w którym działają nowoczesne urządzenia ultradźwiękowe, pozwala nam ocenić jakość przepływu krwi w sercu i określić obecność w nich zakrzepów krwi. Analizuje również sygnały dźwiękowe serca, mierzy ciśnienie we wnękach narządu i analizuje powikłania.

Radiografia

Aby obiektywnie przewidzieć rozwój powikłań zawału mięśnia sercowego, w ramach diagnozy wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej.

Wśród niebezpiecznych powikłań obrzęk płuc jest najczęściej diagnozowany tą metodą, co jest jednym z wyraźnych objawów ostrej niewydolności lewej komory. Zdjęcie pokazuje naruszenie przepływu krwi w górnych częściach płuc, tętnicy płucnej, niewyraźne rysowanie naczyń krwionośnych itp. Ponadto w przypadku zawału serca prawdopodobne jest rozwarstwienie aorty i inne zmiany w części klatki piersiowej. Radiografia pozwala zdiagnozować zaburzenia krążenia narządów znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie serca.

Spośród metod rentgenowskich stosowanych w kardiologii do określania zawału serca często spotyka się także koronarografię i wielospiralną tomografię komputerową serca. Z ich pomocą określa się miejsce i charakter zwężenia tętnicy wieńcowej.

Diagnoza zawału mięśnia sercowego w CBCP

Łatwiej jest zapobiec zawałowi serca niż leczyć jego konsekwencje, które są często zbyt rozległe. Dlatego, gdy pojawia się pierwszy ból w sercu, nie należy opóźniać leczenia lekarzowi.

Centrum Patologii Krążenia ma najnowszej generacji sprzęt diagnostyczny i wysoko wykwalifikowanych specjalistów. Będziemy chronić Cię przed ciężką chorobą i zapobiegać rozwojowi patologii sercowo-naczyniowych.

Zawał mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego jest ośrodkiem martwicy niedokrwiennej mięśnia sercowego, rozwijającej się w wyniku ostrego naruszenia krążenia wieńcowego. Objawia się to klinicznie przez pieczenie, uciskanie lub ściskanie bólów za mostkiem, sięgających do lewej ręki, obojczyka, łopatki, szczęki, duszności, strachu, zimnego potu. Rozwinięty zawał mięśnia sercowego służy jako wskazanie do hospitalizacji w nagłych przypadkach w resuscytacji kardiologicznej. Niezapewnienie terminowej pomocy może być śmiertelne.

Zawał mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego jest ośrodkiem martwicy niedokrwiennej mięśnia sercowego, rozwijającej się w wyniku ostrego naruszenia krążenia wieńcowego. Objawia się to klinicznie przez pieczenie, uciskanie lub ściskanie bólów za mostkiem, sięgających do lewej ręki, obojczyka, łopatki, szczęki, duszności, strachu, zimnego potu. Rozwinięty zawał mięśnia sercowego służy jako wskazanie do hospitalizacji w nagłych przypadkach w resuscytacji kardiologicznej. Niezapewnienie terminowej pomocy może być śmiertelne.

W wieku 40-60 lat zawał mięśnia sercowego jest 3–5 razy częściej obserwowany u mężczyzn z powodu wcześniejszego (10 lat wcześniej niż u kobiet) rozwoju miażdżycy. Po 55-60 latach częstość występowania wśród osób obu płci jest prawie taka sama. Wskaźnik śmiertelności w zawale mięśnia sercowego wynosi 30-35%. Statystycznie 15–20% nagłych zgonów wynika z zawału mięśnia sercowego.

Zaburzenie ukrwienia mięśnia sercowego przez 15–20 minut lub więcej prowadzi do rozwoju nieodwracalnych zmian w mięśniu sercowym i zaburzeniach czynności serca. Ostre niedokrwienie powoduje śmierć części funkcjonalnych komórek mięśniowych (martwica) i ich późniejsze zastąpienie przez włókna tkanki łącznej, to znaczy tworzenie blizny po zawale.

W przebiegu klinicznym zawału mięśnia sercowego występuje pięć okresów:

• 1 okres - przed zawałem (prodromal): zwiększenie i zwiększenie liczby udarów może trwać kilka godzin, dni, tygodni;
• 2 okres - najbardziej ostry: od rozwoju niedokrwienia do pojawienia się martwicy mięśnia sercowego trwa od 20 minut do 2 godzin;
• 3 okres - ostry: od powstawania martwicy do myomalacji (enzymatyczne topnienie martwiczej tkanki mięśniowej), czas trwania od 2 do 14 dni;
• Okres 4 - podostry: początkowe procesy organizacji blizny, rozwój tkanki ziarninowej w miejscu martwicy, czas trwania 4-8 tygodni;
• 5 okres - po zawale: dojrzewanie blizny, dostosowanie mięśnia sercowego do nowych warunków funkcjonowania.

Przyczyny zawału mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego jest ostrą postacią choroby wieńcowej. W 97–98% przypadków zmiana miażdżycowa tętnic wieńcowych służy jako podstawa rozwoju zawału mięśnia sercowego, powodując zwężenie ich światła. Często ostra zakrzepica dotkniętego obszaru naczynia łączy się z miażdżycą tętnic, powodując całkowite lub częściowe zaprzestanie dopływu krwi do odpowiedniego obszaru mięśnia sercowego. Tworzenie się skrzepliny przyczynia się do zwiększenia lepkości krwi obserwowanej u pacjentów z chorobą wieńcową. W niektórych przypadkach zawał mięśnia sercowego występuje na tle skurczu gałęzi wieńcowych.

Rozwój zawału mięśnia sercowego jest promowany przez cukrzycę, chorobę nadciśnieniową, otyłość, napięcie neuropsychiatryczne, głód alkoholowy i palenie tytoniu. Poważny stres fizyczny lub emocjonalny na tle choroby wieńcowej i dławicy może wywołać rozwój zawału mięśnia sercowego. Częściej zawał mięśnia sercowego rozwija się w lewej komorze.

Klasyfikacja zawału mięśnia sercowego

Zgodnie z wielkością ogniskowych uszkodzeń mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego jest uwalniany:

Udział małych ognisk zawału mięśnia sercowego stanowi około 20% przypadków klinicznych, ale często małe ogniska martwicy mięśnia sercowego można przekształcić w wielkoogniskowy zawał mięśnia sercowego (u 30% pacjentów). W przeciwieństwie do zawałów o dużej ogniskowej, tętniak i pęknięcie serca nie występują przy małych zawałach ogniskowych, przebieg tych ostatnich jest rzadziej powikłany niewydolnością serca, migotaniem komór i chorobą zakrzepowo-zatorową.

W zależności od głębokości martwiczej zmiany mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego jest uwalniany:

• przezścienny - z martwicą całej grubości mięśniowej ściany serca (często o dużej ogniskowej)
• śródścienny - z martwicą w grubości mięśnia sercowego
• podwsierdziowy - z martwicą mięśnia sercowego w okolicy sąsiadującej z wsierdzia
• podwyrodnieniowe - z martwicą mięśnia sercowego w obszarze kontaktu z nasierdziem

Zgodnie ze zmianami zapisanymi w EKG są:

• „Q-infarction” - z utworzeniem nieprawidłowej fali Q, czasami kompleksu komorowego QS (zwykle duży ogniskowy przezścienny zawał mięśnia sercowego)
• „Nie Q-infarction” - nie towarzyszy pojawienie się fali Q, objawiającej się ujemnymi zębami T (zwykle ogniskowym zawałem mięśnia sercowego)

Zgodnie z topografią i zależnie od porażki niektórych gałęzi tętnic wieńcowych zawał mięśnia sercowego dzieli się na:

• prawa komora
• lewa komora: ściany przednie, boczne i tylne, przegroda międzykomorowa

Częstość występowania odróżnia zawał mięśnia sercowego:

• podstawowy
• nawracające (rozwija się w ciągu 8 tygodni po pierwszej)
• powtórzone (rozwija się 8 tygodni po poprzednim)

Zgodnie z rozwojem powikłań, zawał mięśnia sercowego dzieli się na:

• skomplikowane
• nieskomplikowany

przydzielić formy zawału mięśnia sercowego:

1. typowe - z lokalizacją bólu za mostkiem lub w okolicy przedsercowej
2. nietypowy - z nietypowymi objawami bólu:

• obwodowy: lewoskrzydłowy, leworęczny, krtaniowo-gardłowy, żuchwowy, górny kręgowy, gastralgiczny (brzuszny)
• bezbolesny: kolaptoid, astmatyczny, obrzęk, arytmia, mózg
• słaby objaw (wymazany)
• połączone

Zgodnie z okresem i dynamiką zawału mięśnia sercowego wyróżnia się:

• etap niedokrwienia (ostry okres)
• stadium martwicy (ostry okres)
• etap organizacji (okres podostry)
• etap bliznowacenia (okres po zawale)

Objawy zawału mięśnia sercowego

Okres przedinwazyjny (prodromalny)

Około 43% pacjentów zgłosiło nagły rozwój zawału mięśnia sercowego, podczas gdy u większości pacjentów obserwuje się okres niestabilnej postępującej dusznicy bolesnej o różnym czasie trwania.

Najostrzejszy okres

Typowe przypadki zawału mięśnia sercowego charakteryzują się wyjątkowo intensywnym zespołem bólowym z lokalizacją bólu w klatce piersiowej i napromieniowaniem lewego ramienia, szyi, zębów, ucha, obojczyka, dolnej szczęki, obszaru międzyzębowego. Natura bólu może być ściskająca, wyginająca się, paląca, naciskająca, ostra („sztylet”). Im większy obszar uszkodzenia mięśnia sercowego, tym wyraźniejszy ból.

Bolesny atak występuje w sposób falowy (czasami wzrasta, a następnie osłabia), trwa od 30 minut do kilku godzin, a czasami dni, nie jest zatrzymywany przez wielokrotne stosowanie nitrogliceryny. Ból jest związany z ciężkim osłabieniem, niepokojem, strachem, dusznością.

Być może nietypowy w najbardziej ostrym okresie zawału mięśnia sercowego.

Pacjenci mają ostrą bladość skóry, lepki zimny pot, akrocyanozę, niepokój. Ciśnienie krwi w okresie ataku jest zwiększone, a następnie zmniejsza się umiarkowanie lub ostro w porównaniu do wartości wyjściowych (skurczowe < 80 рт. ст., пульсовое < 30 мм мм рт. ст.), отмечается тахикардия, аритмия.

W tym okresie może wystąpić ostra niewydolność lewej komory (astma sercowa, obrzęk płuc).

Ostry okres

W ostrym okresie zawału mięśnia sercowego zespół bólowy z reguły zanika. Ból ratunkowy jest spowodowany wyraźnym stopniem niedokrwienia w pobliżu strefy zawału lub dodatkiem zapalenia osierdzia.

W wyniku martwicy, mięśniakowatości i zapalenia okołogałkowego rozwija się gorączka (3-5 do 10 lub więcej dni). Czas trwania i wzrost wzrostu temperatury w czasie gorączki zależą od obszaru martwicy. Nadciśnienie i objawy niewydolności serca utrzymują się i nasilają.

Okres podostry

Ból jest nieobecny, stan pacjenta poprawia się, temperatura ciała wraca do normy. Objawy ostrej niewydolności serca stają się mniej wyraźne. Znika tachykardia, szmer skurczowy.

Okres pozawałowy

W okresie pozawałowym objawy kliniczne są nieobecne, dane laboratoryjne i fizyczne praktycznie bez odchyleń.

Nietypowe formy zawału mięśnia sercowego

Czasami występuje nietypowy przebieg zawału mięśnia sercowego z lokalizacją bólu w miejscach nietypowych (w gardle, palcach lewej ręki, w okolicy lewej łopatki lub kręgosłupa szyjnego i piersiowego, w nadbrzuszu, w dolnej szczęce) lub bezbolesnych postaciach, kaszlu ciężkie uduszenie, zapaść, obrzęk, zaburzenia rytmu, zawroty głowy i dezorientacja.

Nietypowe formy zawału mięśnia sercowego występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku z ciężkimi objawami miażdżycy, niewydolnością krążenia i nawracającym zawałem mięśnia sercowego.

Jednak zazwyczaj zazwyczaj tylko najbardziej ostry okres, dalszy rozwój zawału mięśnia sercowego staje się typowy.

Wymazany zawał mięśnia sercowego jest bezbolesny i jest przypadkowo wykrywany w EKG.

Powikłania zawału mięśnia sercowego

Często komplikacje pojawiają się w pierwszych godzinach i dniach zawału mięśnia sercowego, co powoduje, że są one bardziej nasilone. U większości pacjentów różne rodzaje arytmii obserwuje się w pierwszych trzech dniach: ekstrasystolię, zatokę lub napadowy tachykardię, migotanie przedsionków, całkowitą blokadę dokomorową. Najbardziej niebezpieczne migotanie komór, które może przejść w migotanie i prowadzić do śmierci pacjenta.

Niewydolność lewej komory charakteryzuje się zastoinowym świszczącym oddechem, astmą serca, obrzękiem płuc i często rozwija się w najbardziej ostrym okresie zawału mięśnia sercowego. Wyjątkowo ciężka niewydolność lewej komory to wstrząs kardiogenny, który rozwija się przy masywnym zawale serca i zwykle kończy się śmiercią. Objawami wstrząsu kardiogennego jest spadek ciśnienia skurczowego poniżej 80 mmHg. Art., Zaburzenia świadomości, tachykardia, sinica, zmniejszenie diurezy.

Pęknięcie włókien mięśniowych w obszarze martwicy może spowodować tamponadę serca - krwotok do jamy osierdziowej. U 2–3% pacjentów zawał mięśnia sercowego jest powikłany zatorowością płucną układu tętnicy płucnej (mogą powodować zawał płuc lub nagłą śmierć) lub duże krążenie.

Pacjenci z rozległym przezściennym zawałem mięśnia sercowego w pierwszych 10 dniach mogą umrzeć z powodu pęknięcia komory z powodu ostrego zaprzestania krążenia krwi. Przy rozległym zawale mięśnia sercowego, uszkodzeniu tkanki bliznowatej może wystąpić wybrzuszenie z rozwojem ostrego tętniaka serca. Ostry tętniak może przekształcić się w przewlekły, prowadzący do niewydolności serca.

Odkładanie się fibryny na ścianach wsierdzia prowadzi do rozwoju ciemieniowego zapalenia zakrzepowo-zatorowego, niebezpiecznej możliwości zatorowości naczyń płucnych, mózgu i nerek przez oddzielone masy zakrzepowe. W późniejszym okresie może rozwinąć się zespół po zawale, objawiający się zapaleniem osierdzia, zapaleniem opłucnej, bólem stawów, eozynofilią.

Diagnoza zawału mięśnia sercowego

Wśród kryteriów diagnostycznych zawału mięśnia sercowego najważniejsze są: historia choroby, charakterystyczne zmiany w EKG oraz wskaźniki aktywności enzymów w surowicy. Skargi pacjenta z zawałem mięśnia sercowego zależą od formy (typowej lub nietypowej) choroby i stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego. Zawał mięśnia sercowego należy podejrzewać z ciężkim i długotrwałym (dłuższym niż 30-60 minut) atakiem bólów w klatce piersiowej, zaburzeniami przewodnictwa i rytmu serca, ostrą niewydolnością serca.

Charakterystyczne zmiany w EKG obejmują powstawanie ujemnego załamka T (w małym ogniskowym podwsierdziowym lub śródściennym zawale mięśnia sercowego), patologiczny zespół QRS lub załamek Q (w dużym ogniskowym zawale mięśnia sercowego). Kiedy EchoCG ujawniło naruszenie lokalnie kurczliwości komory, przerzedzenie jej ściany.

W ciągu pierwszych 4-6 godzin po bolesnym ataku krwi określa się wzrost mioglobiny, białka transportującego tlen do komórek, Wzrost aktywności fosfokinazy kreatynowej (CPK) we krwi o ponad 50% obserwuje się po 8-10 godzinach od rozwoju zawału mięśnia sercowego i zmniejsza się do normalnego za dwa dni. Określenie poziomu CPK odbywa się co 6-8 godzin. Zawał mięśnia sercowego jest wykluczony z trzema negatywnymi wynikami.

W celu rozpoznania zawału mięśnia sercowego w późniejszym terminie stosuje się oznaczenie enzymu dehydrogenazy mleczanowej (LDH), którego aktywność wzrasta później niż CPK - 1-2 dni po powstaniu martwicy i dochodzi do normalnych wartości po 7-14 dniach. Wysoce specyficzny dla zawału mięśnia sercowego jest wzrost izoform białka skurczowego mięśnia sercowego troponiny - troponiny-T i troponiny-1, które również zwiększają się w niestabilnej dusznicy bolesnej. We krwi stwierdza się wzrost aktywności ESR, leukocytów, aminotransferazy asparaginianowej (AsAt) i aminotransferazy alaninowej (AlAt).

Angiografia wieńcowa (angiografia wieńcowa) umożliwia ustalenie zakrzepowej niedrożności tętnicy wieńcowej i zmniejszenie kurczliwości komór, a także ocenę możliwości operacji pomostowania tętnic wieńcowych lub angioplastyki - operacji, które pomagają przywrócić przepływ krwi w sercu.

Leczenie zawału mięśnia sercowego

W zawale mięśnia sercowego wskazana jest hospitalizacja w nagłych przypadkach z powodu resuscytacji kardiologicznej. W ostrym okresie pacjentowi przepisuje się odpoczynek w łóżku i odpoczynek psychiczny, żywienie frakcyjne, ograniczoną objętość i zawartość kalorii. W podostrym okresie pacjent zostaje przeniesiony z oddziału intensywnej opieki medycznej do oddziału kardiologii, gdzie kontynuowane jest leczenie zawału mięśnia sercowego i następuje stopniowe rozszerzanie schematu.

Ulgę w bólu przeprowadza się przez połączenie narkotycznych środków przeciwbólowych (fentanylu) z neuroleptykami (droperidol) i dożylne podawanie nitrogliceryny.

Terapia zawału mięśnia sercowego ma na celu zapobieganie i eliminowanie zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca, wstrząsu kardiogennego. Przepisują leki przeciwarytmiczne (lidokaina), β-blokery (atenolol), leki trombolityczne (heparyna, kwas acetylosalicylowy), antagoniści Ca (werapamil), magnezja, azotany, leki przeciwskurczowe itp.

W ciągu pierwszych 24 godzin po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego perfuzję można przywrócić przez trombolizę lub awaryjną angioplastykę balonową.

Rokowanie w zawale mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego jest ciężką chorobą związaną z niebezpiecznymi powikłaniami. Większość zgonów występuje w pierwszym dniu po zawale mięśnia sercowego. Wydajność pompowania serca jest związana z lokalizacją i objętością strefy zawału. Jeśli więcej niż 50% mięśnia sercowego jest uszkodzone, z reguły serce nie może funkcjonować, co powoduje wstrząs kardiogenny i śmierć pacjenta. Nawet przy mniej rozległych uszkodzeniach serce nie zawsze radzi sobie ze stresem, w wyniku czego rozwija się niewydolność serca.

Po ostrym okresie rokowanie na wyzdrowienie jest dobre. Niekorzystne perspektywy u pacjentów ze skomplikowanym zawałem mięśnia sercowego.

Zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego

Warunkami zapobiegania zawałowi mięśnia sercowego są utrzymanie zdrowego i aktywnego stylu życia, unikanie alkoholu i palenia, zbilansowana dieta, eliminacja fizycznego i nerwowego przeciążenia, kontrola ciśnienia krwi i poziomu cholesterolu we krwi.