W jaki sposób badanie elektrofizjologiczne serca (EFI)

Sposoby studiowania pracy serca poprawiają się z każdym rokiem. Dużą rolę odgrywają techniki przezprzełykowe, które pomagają uzyskać dokładniejszy obraz funkcjonowania tego narządu. Badanie elektrofizjologiczne serca (EFI) jest jednym z najbardziej pouczających sposobów oceny systemu przewodzenia, pozwalającym na identyfikację różnych zaburzeń.

Czym jest EFI?

Wiele chorób serca z zaburzeniami rytmu jest trudnych do wykrycia. Rzadko można naprawić takie odchylenia za pomocą konwencjonalnego elektrokardiografu, więc przepisane leczenie może nie zawsze być odpowiednie.

Metody badań elektrofizjologicznych zaczęto stopniowo wprowadzać do medycyny. Podczas wykonywania standardowego kardiogramu, a nawet w przypadku monitorowania przez 24 godziny, indywidualne błędy tętna nie zawsze mogą być naprawione. Dlatego pacjenci powinni być świadomi EFI serca: co to jest, jak i dlaczego jest wykonywane?

Elektrofizjologiczna stymulacja serca pomaga wywołać arytmię, dzięki czemu można go naprawić na EKG. Osiąga się to poprzez zastosowanie efektu pulsu, który powoduje fizjologiczny wzrost bicia serca, który w większości przypadków staje się przyczyną niewydolności serca.

EFI może być zarówno inwazyjny, jak i nieinwazyjny. Ten ostatni to wpływ na serce przez rurkę przełykową przy użyciu specjalnego sprzętu. Techniki inwazyjne stosuje się do operacji brzusznych lub do wkładania elektrody do komór serca przez żyłę udową.

Brzuszne badanie elektrofizjologiczne serca (CPEFI) wykonuje się znacznie częściej, ponieważ przy takich interwencjach prawdopodobieństwo nieprzyjemnych konsekwencji jest znacznie niższe. Jednakże wartość diagnostyczna badań inwazyjnych jest znacznie wyższa, ponieważ w przypadku CPEFI możliwe jest tylko stymulowanie atrium po lewej stronie, ale gdy elektroda jest umieszczona bezpośrednio w komorach serca, można również wykryć komorowe zaburzenia rytmu.

Wyróżnia się dwa różne rodzaje technik inwazyjnych: endokardialne, nasierdziowe. W pierwszym przypadku stosuje się cienką elektrodę w EFI, która jest następnie wprowadzana przez tętnicę udową do komory lub przedsionka. Stymulacja nasierdziowa jest wykonywana podczas kardiochirurgii na otwartym sercu.

Wskazania do badań elektrofizjologicznych

Wybór metody badawczej należy do lekarza. EFI serca odbywa się ściśle według wskazań, wśród których są:

1. Crash rytm. Naruszenia napadowej natury. Zazwyczaj takie stany nie trwają długo, nie można ich naprawić innymi metodami.
2. Ból mostka. Ostremu bólowi często towarzyszy duszność, świszczący oddech i może wystąpić nawet w spoczynku. Skóra blednie, sinica pojawia się wokół warg i nosa, wskaźniki ciśnienia są odrzucane.
3. Warunki przedświadome. Czasami omdlając, bez wyraźnego powodu i bez chorób układu nerwowego.
4. Aby określić przyczynę zatrzymania krążenia.

Badanie elektrofizjologiczne brzucha jest zalecane dla następujących patologii i chorób:

• bradyarytmia, opracowana na tle odchyleń w węźle zatokowym;
• tachyarytmie nadkomorowe o różnej etiologii;
• zespoły tachykardyczne i bradykardyczne wynikające z osłabienia węzła zatokowego;
• weryfikacja skuteczności kursu leku antyarytmicznego;
• diagnostyka patologii wymagających instalacji rozrusznika serca;
• wykrywanie zaburzeń rytmu wywołanych przez leki.

Inwazyjny EFI jest wymagany w sytuacjach, gdy u pacjenta zdiagnozowano ciężkie patologie aktywności serca, którym towarzyszą ciężkie objawy kliniczne i mogą być śmiertelne:

• spowolnienie pulsu, któremu towarzyszy utrata przytomności;
• częstoskurcz nadkomorowy: migotanie przedsionków, zespół ERW (Wolff-Parkinson-White);
• napadowy częstoskurcz wywołujący migotanie komór;
• blokada stopy odnogi pęczka Hisa, blokada przedsionkowo-komorowa o różnym stopniu nasilenia;
• zidentyfikować wskazania do instalacji implantu sercowego, ablacji częstotliwości radiowych, użycia kardiowertera.

Przeciwwskazania

Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne mięśnia sercowego nie jest wskazane, jeśli u pacjenta zdiagnozowano następujące choroby i stany:

• zawał mięśnia sercowego (faza ostra);
• zespół wieńcowy;
• dusznica bolesna (pierwsza zidentyfikowana lub postępująca);
• przewlekła niewydolność serca;
• wady serca;
• udar krwotoczny lub niedokrwienny;
• kardiomiopatia, której towarzyszą problemy z krążeniem krwi;
• choroba zakrzepowo-zatorowa i inne zaburzenia naczyniowe;
• tętniak;
• gorączka.

Prowadzenie przezprzełykowego EFI, oprócz tych patologii, nie jest możliwe dla różnych chorób przełyku. Nowotwory, skurcze, zrosty, uchyłki są uważane za bezpośrednie przeciwwskazania do manipulacji. Również CPEFI nie jest przeprowadzany w ostrych stanach zapalnych, które rozwinęły się w ścianach rurki przełyku.

Procedury wstępne

Konieczność stosowania EFI w diagnostyce różnych zaburzeń sercowych zależy nie tylko od ich rodzaju, ale także od możliwych konsekwencji. W przypadku wielu arytmii konieczne jest pilne leczenie w szpitalu kardiochirurgicznym, ponieważ leczenie zachowawcze jest w tych przypadkach nieskuteczne, a nawet niebezpieczne.

Przed inwazyjnymi badaniami diagnostycznymi wymagane są różne nieinwazyjne testy w celu uzyskania bardziej lub mniej dokładnego obrazu. EFI jest możliwe tylko po następującym planie diagnostycznym:

Badanie elektrofizjologiczne serca

Wśród różnych zaburzeń rytmu serca i przewodzenia istnieją takie choroby, które czasami są bardzo trudne do zidentyfikowania i określenia taktyki dalszego leczenia. Choroby te nie zawsze są bezpieczne, ponieważ mogą powodować poważne zaburzenia aktywności serca z następującymi zaburzeniami krążenia. Dlatego szczególną uwagę zwraca się na diagnozę takich arytmii, a naukowcy stale poszerzają możliwości stosowania dodatkowych metod badawczych w arytmii. Od lat 60. ubiegłego wieku stopniowo zaczęto wprowadzać do badań kardiologów i arytmologów metody badań elektrofizjologicznych serca.

Ogólna zasada tych metod polega na tym, że jeśli lekarz nie „złapie” zaburzenia rytmu podczas pojedynczego EKG lub 24-godzinnego monitorowania EKG, konieczne jest stymulowanie serca w taki sposób, aby wywołać jeden lub inny rodzaj arytmii z możliwością ustalenia go w kolejnym EKG. Stymulacja jest uzyskiwana poprzez efekt elektropulacyjny na serce, to znaczy pod wpływem serii impulsów, pojawia się fizjologiczny wzrost częstości akcji serca, który zwykle powoduje pożądane zaburzenia rytmu.

Metody elektrofizjologiczne do badania serca (EFI) obejmują badania nieinwazyjne (przezprzełykowe) i inwazyjne. Inwazyjnie podzielony na badanie wsierdzia i nasierdziowe.

Endokardialny EFI wykonuje się przez wprowadzenie elektrody przez żyłę udową do komory lub przedsionka, a stymulację nasierdziową wykonuje się na otwartym sercu podczas operacji serca z rozwarstwieniem przedniej ściany klatki piersiowej. Tak więc, przy badaniu wsierdzia, serce jest stymulowane „od wewnątrz”, nasierdziowo - z „zewnętrznej” powierzchni serca i przez przełyk - z przełyku (elektroda znajduje się blisko lewego przedsionka). Badanie inwazyjne może być niezależną procedurą diagnostyczną lub może być etapem w chirurgicznym leczeniu zaburzeń rytmu serca (ablacja to zniszczenie szlaków patologicznych w mięśniu sercowym).

EFI przełyku wykonuje się częściej niż wsierdzia, ponieważ ta druga metoda wymaga mocniejszego wyposażenia technicznego i drogiego sprzętu, co pociąga za sobą znaczny wzrost kosztów. Ponadto, przy nieinwazyjnych interwencjach, ryzyko powikłań jest zawsze niższe niż przy wprowadzaniu różnych sond do organizmu. Jednak możliwości diagnostyczne inwazyjnych badań są szersze, ponieważ z przełyku możliwe jest stymulowanie tylko lewego przedsionka (ze względu na cechy anatomiczne), podczas gdy prowokowanie i komorowe zaburzenia rytmu są możliwe po włożeniu elektrody do komór serca.

Wskazania do badań elektrofizjologicznych

W następujących chorobach można przepisać brzuszne badanie elektrofizjologiczne serca:

- bradyarytmie spowodowane dysfunkcją zatok,
- napadowe tachyarytmie nadkomorowe,
- zespół tachykardii - bradykardia spowodowana zespołem chorego węzła zatokowego (głównie migotanie przedsionków),
- monitorowanie skuteczności terapii lekami przeciwarytmicznymi,
- identyfikacja działań arytmogennych (prowokujących występowanie arytmii) przyjmowanych leków,
- określenie wskazań do instalacji rozrusznika serca w przypadku nieskuteczności terapii lekowej.

Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne jest wskazane w sytuacjach, w których pacjent ma złożone zaburzenia rytmu lub zaburzenia rytmu serca, którym towarzyszą ciężkie objawy kliniczne i które mogą powodować śmiertelne skutki:

- bradyarytmia, której towarzyszy utrata przytomności (ataki MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- częstoskurcz nadkomorowy (migotanie przedsionków, zespół ERW (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a), tachykardie ze stawów AV przedsionkowo-komorowych),
- napadowy częstoskurcz komorowy o różnych postaciach (może prowadzić do spontanicznego rozwoju migotania komór, co jest równoznaczne z nagłą śmiercią sercową),
- blokada przedsionkowo-komorowa o różnym stopniu,
- blokada bloku odnogi pęczka Hisa (szczególnie dwudzielna - porażka dwóch z trzech gałęzi, ponieważ może to prowadzić do szybkiego rozwoju blokady trójdzielnej, a stan ten zagraża życiu i może spowodować nagłą śmierć serca),
- określenie wskazań do kardiowersji (przywrócenie rytmu zatokowego za pomocą kardiowertera - aparatu zdolnego do zmiany rytmu skurczów serca poprzez impulsy elektryczne o określonej mocy);

Przeciwwskazania do badania elektrofizjologicznego serca

Przeciwwskazania do inwazyjnych badań elektrofizjologicznych serca obejmują stany takie jak:
- ostry zawał mięśnia sercowego
- ostry zespół wieńcowy
- nowo rozpoznana i postępująca dusznica bolesna
- aorty lub tętniaka
- wady serca, kardiomiopatia z ciężkimi zaburzeniami krążenia
- ciężka przewlekła niewydolność serca
- ostra niewydolność serca
- choroba zakrzepowo-zatorowa, udar niedokrwienny lub krwotoczny i inne ostre wypadki naczyniowe
- gorączkowe stany

Przeciwwskazania do badań przezprzełykowych, oprócz powyższych, obejmują uszkodzenia przełyku, takie jak uchyłki, guzy, zwężenia (zrosty), ostre i przewlekłe procesy zapalne w ostrym stadium ściany przełyku.

Przygotowanie do EFI dla pacjenta

Pacjent może zostać skierowany na badanie z polikliniki lub ze specjalistycznego oddziału szpitala, w którym otrzymuje leczenie i diagnostykę przez kardiologa, arytmologa lub kardiochirurga. Zarówno badania przezprzełykowe, jak i inwazyjne są przeprowadzane wyłącznie na czczo. W przeddzień zabiegu nie powinieneś nadużywać kawy, papierosów i alkoholu, a także anulować wszystkie leki, które wpływają na serce i naczynia krwionośne, ale tylko w porozumieniu z lekarzem.

Przed skierowaniem pacjenta na zabieg lekarz prowadzący powinien w pełni zbadać pacjenta. Pacjent musi mieć na rękach wyniki EKG, codzienne (dla Holtera) monitorowanie EKG, Echo - KG (USG serca), testy wysiłkowe (bieżnię lub ergometr rowerowy). Możesz również potrzebować wniosków z EEG (elektroencefalogramu), tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego mózgu (zgodnie z zaleceniami neuropatologa, aby wykluczyć neurologiczny charakter omdlenia) i konsultacji z innymi lekarzami (neurologiem, endokrynologiem, chirurgiem naczyniowym i innymi).

Jak wygląda badanie elektrofizjologiczne serca?

Nieinwazyjny EFI

W dziale diagnostyki funkcjonalnej przeprowadza się badanie przełyku. Pacjent przychodzi rano na oddział, jest zapraszany do biura CPEPI i zostaje umieszczony na kanapie, gdzie mierzone jest ciśnienie krwi i rejestrowane jest normalne EKG. Następnie lekarz, który jest właścicielem tej techniki, wyjaśnia pacjentowi istotę procedury i przystępuje do jej wdrożenia.

Sonda jest wkładana przez nos lub usta (rzadziej) do przełyku, na którego czubku znajduje się miniaturowa elektroda umożliwiająca rejestrację elektrogramu. Również za pomocą tego czujnika lewe przedsionek jest stymulowany przez przesyłanie krótkich impulsów elektrycznych o określonym natężeniu prądu (10-20 mA). Po udanym wprowadzeniu sonda dołącza do aparatu, który wykonuje stymulację i analizę powstałych elektrogramów.

Po stymulacji rejestrowany jest elektrogram, na którym możliwe jest pojawienie się pożądanych zaburzeń rytmu. Następnie sonda jest usuwana, lekarz analizuje dane uzyskane za pomocą komputera, a wynik podaje się do rąk pacjenta lub przekazuje do gabinetu lekarskiego. Tachyarytmie w większości przypadków występują same lub z lekami. Ogólnie rzecz biorąc, czas trwania procedury wynosi od 30 do 60 minut, co powoduje, że pacjent ma tylko niewielkie uczucie pieczenia za mostkiem, co nie jest patologią w kontekście tej techniki.

Inwazyjny EFI

Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne prowadzi się w dziale diagnostyki rentgenowskiej.

Elektrody włożone do jamy serca

Procedura inwazyjnego EFI

Pacjent jest transportowany na noszach z oddziału specjalistycznego do biura po premedykacji (dożylne podanie środków znieczulających i uspokajających), umieszczony na stole operacyjnym, gdzie mierzone jest ciśnienie krwi i rejestrowane jest standardowe EKG. Następnie lekarz wykonujący badanie przebija skórę w projekcji kości udowej (najczęściej) lub żyły podobojczykowej (rzadko) w celu wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego (na przykład ultracainy), a następnie wykonuje nakłucie samej żyły. Jest to jedyny nieprzyjemny moment, który może powodować niewielki dyskomfort dla pacjenta, ponieważ procedura jest na ogół bezbolesna.

Następnie, poprzez nakłucie, cienki elastyczny cewnik jest wprowadzany do żyły za pomocą specjalnego przewodnika (wprowadzającego), który przemieszcza się do jamy serca pod kontrolą fluoroskopii. Na końcu znajduje się od trzech do pięciu miniaturowych elektrod, które pełnią podobne funkcje w porównaniu do CHEPEFI - elektrogramowego zapisu przed i po stymulacji elektrycznej i samej stymulacji. Otrzymane dane są przetwarzane przez odpowiedni sprzęt, a wynik jest wyświetlany.

Procedura trwa ponad godzinę, a jeśli podjęto decyzję o przeprowadzeniu ablacji częstotliwości radiowych jako kolejnego etapu operacji, czas procedury jest wydłużany. Po badaniu cewniki są usuwane, bandaż uciskowy jest nakładany na obszar przekłutej żyły, a pacjent jest dostarczany na oddział intensywnej terapii przez kilka godzin lub dzień pod nadzorem lekarzy. Po określonym czasie zostaje przeniesiony do oddziału, w którym był wcześniej hospitalizowany.

Rozszyfrowanie wyników EFI

Zwykle badanie elektrofizjologiczne powinno wskazywać, że nie wykryto wszystkich rodzajów stymulacji wywołanych arytmii.

Podczas wykrywania zaburzeń rytmu i przewodzenia podawany jest pełny opis każdego rodzaju arytmii. Segment ST na elektrogramie (depresja lub wzrost) jest również oceniany równolegle w celu uzyskania informacji o obecności niedokrwienia mięśnia sercowego, które jest wywoływane przez tachykardię.

Uzyskane wyniki powinny być starannie zinterpretowane przez lekarza arytmologa w celu określenia dalszej taktyki postępowania z pacjentem i korekty leczenia.

Powikłania podczas badań elektrofizjologicznych

Powikłania podczas elektrostymulacji występują niezwykle rzadko, ponieważ przez lata badań prowadzonych w tej dziedzinie osiągnięto najbardziej fizjologiczne protokoły stymulacji, które nie prowadzą do rozwoju chorób zagrażających życiu. Mimo to lekarze prowadzący badanie powinni być świadomi ryzyka wystąpienia stanów reanimacyjnych, takich jak ostra niewydolność serca, migotanie komór, nagła śmierć sercowa, oraz mają umiejętności pomocy w nagłych wypadkach i resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Metody elektrofizjologiczne do badania serca

Jednak objętość i możliwości wewnątrzsercowego EFI są szersze niż przezprzełykowe. Unikatowymi elementami endokardialnego EFI są: a) rejestracja PGE; b) pomiar prędkości impulsów antero (AV) - i wstecznych (VA), jak również czas trwania okresów refrakcji pewnych części serca; c) mapowanie endo- i epikardialne (mapowanie) z rejestracją dużej liczby EG przedsionkowych i komorowych. Najważniejsza część EFI - zaprogramowana (zaprogramowana) stymulacja elektryczna różnych części serca i ich częsta lub zwiększająca się stymulacja częstotliwości może być przeprowadzona metodą wewnątrzsercową lub przezprzełykową.

Po raz pierwszy EG prawego przedsionka i prawej komory został zarejestrowany u ludzi przez J. Lenegre, P. Maurice (1945). EG zatoki wieńcowej mógł zarejestrować się w 1950 r. N. Levine i W. Goodale, EG w lewej połowie wspomniano, V. Scherlag i in. (1950). Koniec lat 60-tych jest uważany za punkt zwrotny w rozwoju EFI w kardiologii. Jak wspomnieliśmy, V. Schelrag i in. (1969) opracowali metodę rejestracji PGE u pacjentów, która umożliwiła ocenę prędkości ruchu impulsu w poszczególnych segmentach AB systemu przewodzącego. W naszym kraju szczegółowa analiza znaczenia klinicznego elektrografów His została przedstawiona już po 6 latach [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Pierwszy raport z nagrania EPG sporządził J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). Kolejnym kamieniem milowym, który zakończył tworzenie kompleksu metodycznego EFI, jest stworzenie zaprogramowanej metody diagnostycznej stymulacji wsierdzia [Durrer D. i in., 1967; Coumel P. i in., 1967; Wellens H., 1978]. Odmiana tej metody - nieinwazyjna zaprogramowana przezprzełykowa lub zwiększona częstotliwość stymulacji serca stała się powszechna w latach 70-80 [Bredikis Yu. Yu. Et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S.S. i in., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. And in., 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V.A. i in., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A.Yu., 1984; Butaev, T. D., 1985; Grishkin Yu. N., 1985; Chireykin L.V. i in., 1985, 1986; Shubin Yu. V., 1988; Stopczyk M. i in., 1972; Bruneto J. i in., 1979].

Elektrofizjologiczne badania diagnostyczne są zwykle przeprowadzane nie wcześniej niż 48 godzin (5 okresów półtrwania) po odstawieniu leków przeciwarytmicznych, aw przypadku pacjentów otrzymujących kordaron, nie wcześniej niż 10 dni później.

Intracardiac EFI. Zapisz EG wsierdzia. Większość klinicystów stosuje się do kryteriów opracowanych przez M. Scheinmanna, F. Morady'ego (1983), dotyczących wyboru pacjentów do inwazyjnego EPI (Tabela 1).

Metoda wprowadzania elektrod. Intracardiac EFI wykonuje się w rtg, w warunkach ostrożnej aseptyki. Aby uzyskać dostęp do właściwych jam serca, stosuje się żyły obwodowe: jedną lub dwie żyły udowe, aw razie potrzeby żyły podobojczykowe lub łokciowe. Elektroda cewnika, której zewnętrzna średnica jest mniejsza niż 1,5 mm (taka jak PAMS-1, 2, 3 lub EPVP-1 itp.) Jest zwykle wstrzykiwana bezpośrednio do żyły podobojczykowej (najlepiej prawej żyły). Przezskórne nakłucie żyły udowej, wprowadzenie elektrod, cewniki o średnicy zewnętrznej 2,5 mm wykonuje się według metody Seldingera. Żyła jest nakłuta igłą do rysika, mandryn jest wyciągany z igły i wkładany do niej metalowy sznurek; następnie usuń igłę i odetnij skórę wzdłuż sznurka (5–6 mm) za pomocą wąskiego skalpela, aby ułatwić wejście do jamy żył „urządzenia wprowadzającego elektrody”. W szczególności stosuje się urządzenia wejściowe typu desilots-Hoffman, składające się z metalowego sznurka, rozszerzacza i plastikowej rurki. Rozciągacz jest nakładany na metalowy sznurek wraz z rurką i wepchnięty wzdłuż sznurka do wnęki żyły. Po tym, metalowy sznurek i rozszerzacz są wyciągane z żyły. Rurka pozostaje w żyle, przed włożeniem elektrody cewnika rurkę należy przepłukać heparyną. Kontrolę zaawansowania elektrody i jej położenie w sercu przeprowadza się za pomocą fluoroskopii, a także rejestrując EG wewnątrzkomórkową [Rosen M. i in., 1986].

Tabela 1 Wskazania kliniczne do inwazyjnego (izdokardialilyyumu) ​​EFI

Wskazania naruszeń dla EFI

EFI jest zawsze pomocny:

częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS

odporny VT; zatrzymanie akcji serca poza warunkami szpitalnymi

Zróżnicowanie częstoskurczu komorowego i częstoskurczu nadkomorowego z nieprawidłowym zespołem QRS

Testy elektrofarmakologiczne * Ocena leczenia stymulatorem * Ocena automatycznego defibrylatora implantu * Ocena wyników leczenia elektrochirurgicznego *

Ocena WPW i migotania przedsionków stymulatora przeciw tachykardom * Ocena wyników leczenia elektrochirurgicznego EFI może być przydatna:

Z ciężkimi objawami związanymi z arytmią *

częstoskurcz nadkomorowy Jeśli nie znaleziono przyczyny neurologicznej lub

powtarzające się omdlenia nieinwazyjnej oceny kardiologicznej * Blokada AV Bezobjawowa blokada AV o nieznanym poziomie

blokada nóg Możliwość, że powodują to ukryte skurcze

Blokada AV Omdlenie z niezidentyfikowanym powodem *

EPI rzadko jest pomocny Przejściowe objawy neurologiczne i elektrokardiograficzne objawy dysfunkcji CA bez

Wadliwy węzeł komunikacyjny dysfunkcji CA. Ocena leków, które mogą nasilać

Dysfunkcja węzła CA *

Do procedury należy użyć elektrod-cewników do krajowej produkcji typów PEDM-2, 4, 6, 9 (diagnostyka wielodotykowa drutu-elektrody; liczby wskazują liczbę biegunów kontaktowych) lub typy USGI (USA). Liczba elektrod cewnikowych włożonych do wnęki serca zależy od programu zamierzonego EFI. Trójżyłowy lub 6-9-biegunowy cewnik elektrodowy (1 cm - odległość międzybiegunowa) jest wprowadzany przez prawą żyłę udową i umieszczany w otworze zastawki trójdzielnej na jego zaworze przyśrodkowym, co pozwala na zarejestrowanie 3 elementów EPG (dolna część prawego przedsionka - LRA, N Potencjalna i Y stymulacja komór). Przez ten sam otwór do prawej kości udowej, drugą, czterobiegunową elektrodę cewnika umieszcza się w prawej kości udowej i umieszcza w wysokiej bocznej części prawego przedsionka, w pobliżu węzła SA. Dwa górne bieguny są wykorzystywane do stymulacji elektrycznej atrium, dwa dolne bieguny są używane do zapisu dwubiegunowego EG wysokiego odcinka prawego przedsionka (HRA). Jeśli to konieczne, trzecia elektroda cewnika przechodzi przez prawą żyłę podobojczykową do prawego przedsionka, a następnie penetruje otwór zatoki wieńcowej. Rejestrując proksymalny i dystalny EG zatoki wieńcowej, uzyskuje się wyobrażenie o aktywności elektrycznej lewego przedsionka. Łatwiej jest penetrować zatokę wieńcową za pomocą elektrody cewnikowej z zakrzywionym końcem („I”). Bezpośrednia rejestracja EG lewego przedsionka jest możliwa u pacjentów z otwartym otworem owalnym lub z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej; odbywa się to przez nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej. Wreszcie czwarty, czterobiegunowy cewnik elektrodowy jest prowadzony przez jedną z żył udowych do jamy prawej komory w celu zapisu i stymulacji EG (ryc. 19). W przypadku korzystania z elektrod cewnikowych 6–9-biegunowych ich liczbę można zmniejszyć do 2-3.

EG wewnątrzsercowe rejestruje się za pomocą filtrów częstotliwości, ponieważ zadowalające krzywe EPG, przedsionkowe i komorowe można uzyskać przy charakterystyce częstotliwościowej urządzeń przekraczających 200 Hz i odcinających niskie częstotliwości w zakresie 40-60 Hz (oscylacje niskiej częstotliwości w kompleksach komorowych itp.). Uniwersalny wzmacniacz EMT-12V stosowany w naszym laboratorium elektrofizjologicznym jest w stanie odbierać częstotliwości do 700 Hz. EG wraz z EKG (lepsze niż I, II, VI i odprowadzenia Yeh) są rejestrowane na instrumencie Elta-Mingograph z prędkością papieru 100 i 250 mm / s.

Pozytywne elektrody cewnikowe z rejestracją wewnątrzsercową EG

EPPV - wysoki wydział prawego przedsionka; EPPN - dolna część prawego przedsionka;

ECOS - zatok wieńcowych; PGE; ESH - prawa komora.

EG atria. Dwufazowy EG prawego przedsionka z rytmem zatokowym ma niestabilną amplitudę (od 5 do 12 mV), zmieniającą się w zależności od tego, gdzie znajduje się elektroda. Pozytywne oscylacje EG odzwierciedlają ruch przodu wzbudzenia w kierunku elektrody, ujemne oscylacje wskazują, że przebieg wzbudzenia ma kierunek przeciwny. Na rys. 20, a, b, pokazane są EG wysokich (EPPV), średnich (EPPS), niższych (EPPN) wydziałów prawego przedsionka, EG zatoki wieńcowej (EKOS), EPG. (Węzeł CA CA - patrz rozdział 14).

Elektrogram prawej komory (EPE). Jego amplituda może przekraczać 40 mV, kształt kompleksu komorowego zależy od położenia elektrody cewnika: w przewodach wejściowych lub wyjściowych, w przegrodzie międzykomorowej itp. (Patrz rys. 20. a, b).

Jego-elektrogram. Na rys. 21, a, b, pokazuje pozycję elektrody cewnika w momencie zapisu EPG podczas zastrzeżenia zgodnie z B. Scherlag i in. (1969) przez żyłę udową i jej wprowadzenie przez O. Narula i in. (1973) przez żyłę łokciową. Zapis EPG przez żyłę podobojczykową lub żyłę szyjną jest trudniejszy do wykonania: przy tych „górnych” podejściach wymagane są bardziej złożone skręty i ruchy elektrody cewnika, zanim będzie można ją ustawić. Należy wspomnieć, że doświadczony kardiolog-elektrofizjolog jest w stanie wprowadzić elektrodę cewnikową do serca i zarejestrować PGE bez uciekania się do kontroli rentgenowskiej.

Potencjał His- (H) jest skokiem dwu-, trójfazowym (oscylacja) o czasie trwania 15–20 ms, znajdującym się między EG przedsionka i komorą (spada na odcinku ST synchronicznie zapisanego EKG), (ryc. 22). Odzwierciedla pobudzenie wiązki pnia Jego, czyli obszaru poniżej węzła AV, ale powyżej punktu, w którym wspólny pień jest podzielony na nogi. W EPG wyróżnia się trzy interwały (rys. 23), z których pierwszy, interwał P - A, mierzony jest od początku fali A.. Odstęp ten odpowiada czasowi potrzebnemu impulsowi sinusoidalnemu na pokonanie odległości od węzła SA do dolnej części prawego przedsionka (zwykle od 25 do 45 ms). Drugi, przedział A - H, odzwierciedla czas impulsu w obszarze od dolnej części prawego przedsionka przez węzeł AV do miejsca rejestracji w pniu potencjalnego N. Normalne oscylacje w przedziale L - H mieszczą się w granicach 50–130 ms (krótkie odstępy, w szczególności u niemowląt a dzieci są związane z szybszym utrzymywaniem węzła AV).

Interwał H - V charakteryzuje czas potrzebny na przejście impulsu z miejsca potencjału H do miejsca najwcześniejszego wzbudzenia kurczliwego mięśnia sercowego komór (przegrody międzykomorowej) - początek fali V na PGE lub fali Q (R) na EKG. Jest równy u zdrowych ludzi 30-55 ms. W tym samym czasie stopy jego wiązki są wzbudzane 10–15 ms po oscylacji H, główna część odstępu H - V jest związana z powolnym przejściem w połączeniu komórek Purkinjego z kurczliwymi komórkami mięśnia sercowego. Zmiany tonu nerwów autonomicznych mogą wpływać na częstotliwość rytmu, prędkość impulsów, a co za tym idzie, długość przedziałów PGE. Należy podkreślić, że podczas cewnikowania serca i podczas EPI efekty te nie są wyraźnie wyrażone [Jewell G. i in., 1980].

, zarejestrowane i różne części prawego przedsionka i komory (a, b). EGTTTV - wysoki wydział prawego przedsionka; EPS - środkowy dział prawego przedsionka; ECOS - zatok wieńcowych; EPPN - dolna część prawego przedsionka; PGE - pakiet Jego; EPG 1- EPRN - pakiet Hisa + prawa noga; Epp - prawa komora. Pokazano położenie odpowiednich elektrod cewnikowych w sercu.

a przez żyłę łokciową; b - przez żyłę udową

Jednoczesna rejestracja węzła AV

(K) potencjał, potencjał wiązki His (N) i potencjał prawej nogi (EPRN) u pacjenta z zablokowaniem lewej nogi za pomocą trójbiegunowej elektrody cewnika.

A - EPPN; U - początek wzbudzenia komór; EKG - II otv. (przez A. Damato i S. Lau).

Jego potencjał z wstecznym przewodzeniem impulsu z komór do przedsionków. Jego rozpoznanie jest bardzo trudne, ponieważ skok H znajduje się w pobliżu wielofazowego kompleksu komorowego V. Sekwencja fal jest brana pod uwagę: Y - H - A zamiast A - H - Y, jak również pojawienie się ujemnych fal P w odprowadzeniach II, III, aUB i zęby wsteczne P w EKG przełyku.

Rozszczepienie jego potencjału. Tworzenie dwóch kolców oddzielonych kolcami W i n? odzwierciedla podłużną dysocjację pnia wspólnego pęczka Jego lub, częściej, tworzenie blokady AV pnia.

Po lewej - w okresie rytmu zatokowego o częstotliwości 107 c. 1 min (odstępy P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); po prawej - podczas stymulacji prawego przedsionka z częstotliwością 120 na 1 minutę (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Próbowano wielokrotnie zapisywać PGE z powierzchni ciała ludzkiego [Flowers N. i in., 1974; Wajszczuk W. i in., 1978]. A. I. Lukoshevichyute i in. (1981, 1984) odniósł sukces u 89% zdrowych osób, stosując metodę spójnej akumulacji sygnałów i ich filtrowania. Ponadto V. R. Ulozene (1983) otrzymał PGE u 73% zdrowych osób, umieszczając elektrodę przełykową na poziomie lewego przedsionka i drugą elektrodę na mostku. Jednak metoda koherentnej akumulacji nie może być stosowana w takich dynamicznych procesach, jak zaburzenia rytmu serca i przewodzenia. Ocena stanu przewodzenia w przedsionkach. Prędkość impulsu w ścianach prawego przedsionka ocenia się na podstawie wielkości przedziałów (w ms) P - A i HRA - LRA lub EPV - EPPN (wysokie - niższe części prawego przedsionka) (ryc. 24). W zdrowym sercu, ze stymulacją prawego przedsionka z rosnącą częstotliwością, odstęp P - A nie zmienia się lub jest przedłużony o nie więcej niż 15 ms. To wydłużanie zwykle występuje z umiarkowaną częstotliwością stymulacji i nie ma znaczenia klinicznego. Innym znakiem charakteryzującym stan przewodzenia w mięśniu prawego przedsionka jest wielkość okresu utajonego między wydłużeniem zewnętrznym (artefaktem) a początkiem odpowiedzi przedsionkowej, tj. EG przedsionka (zwykle 15-20 ms). Wyraźne wydłużenie okresu utajonego wskazuje na zahamowanie przewodnictwa w dowolnej części prawego przedsionka. Jeśli chodzi o czas przewodzenia międzyprzedsionkowego, to według pomiarów naszego pracownika A. Yu, Puchkowa (1985), wynosi on średnio 50 ms. E. Rimsha i in. (1987) dają wartość 75 ± 45 ms; A.A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (odstęp między EAV i EG dystalnej zatoki wieńcowej).

Jednoczesne rejestrowanie działów EG high (EPPV) i niższych (EPN)

prawe atrium; opóźnienie wzbudzenia dolnej sekcji o 50 ms (prędkość papieru 100 mm s).

Rys. 25. Ocena przewodności węzła AV.

Stymulacja przezprzełykowa z częstotliwością 214 na 1 min powoduje blokadę węzła AV II stopnia typu 13: 2 (wysoki „punkt Wenckebacha”); interwał - P = 40 ms, blokada przedsionkowa I st. (P-P '= 45 ms).

Przeprowadzanie w węźle AV. U zdrowych osób w okresie ćwiczeń występuje niewielkie skrócenie interwału A - H (P - R). Podczas stymulacji elektrycznej przedsionków zwiększających częstotliwość, interwał A - H (P - R) staje się dłuższy wraz z utworzeniem bloku węzłowego AV I stopnia (ryc. 25). Stymulacja jest przeprowadzana w krótkich seriach o czasie trwania 10–15 s ze wzrostem częstotliwości w każdej serii o 10 impulsów / min. Dla każdej osoby występuje „krytyczna” częstotliwość stymulacji przedsionkowej, w której blokada AV stopnia I przechodzi w blokadę węzła AV typu II stopnia („punkt Wenckebacha”). U 70% zdrowych osób „punkt Venkebacha” odpowiada częstotliwości stymulacji przedsionkowej poniżej 190 na minutę, zwykle 140–150 bodźców na minutę. U dzieci bez choroby serca „punkt Venkebacha” zostaje przesunięty do poziomu powyżej 200 bodźców w ciągu 1 minuty (ryc. 26). Pojawienie się czasopism Wenkebach jest zbyt wczesne (• 1 interwały A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; każdy drugi bodziec jest przerywany po fali A; pod koniec stymulacji występuje ekstrasystol pnia (H ') z całkowitą blokadą athero i retrograd. - pauza pozaznaczkowa (P - P) = 1750 ms, odstępy w kompleksie zatokowym

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms.

Wielkokomórkowa skurcz zewnątrzkomórkowy z przewodzeniem wstecznym

; potencjał wsteczny H 'i zaczep wsteczny P'.

Odstępy: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H'- A '= 85 ms, V - H' = 180 ms, V - A '= 265 ms.

Nie ma ogólnie przyjętego protokołu zaprogramowanej stymulacji elektrycznej i potrzeba jej jest kwestionowana [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. i in., 1986; Bigger J. i in., 1986]. Istotą tej metody jest to, że na tle głównego rytmu (sinus lub nałożony) ekstrastymule są stosowane zgodnie ze specjalnym programem, który zapewnia serię przedwczesnych pobudzeń serca lub jego części podczas cyklu sercowego. Pierwszy extrastymulus jest zwykle dostarczany w późnej fazie rozkurczu, a następnie co 8 (lub więcej) głównych kompleksów jest powtarzany ze skróceniem „przedziału sprzęgła” (IC), tj. Ze wzrostem wcześniactwa. W ostatnich latach często stosuje się 1, ale 2–3, a nawet 4 ekstrastymule po sobie („agresywny protokół”). Ponadto zmieniają częstotliwość głównego, narzuconego rytmu i przeprowadzają ekstrastymulację w kilku strefach, na przykład w wierzchołku prawej komory i na ścieżkach wypływu z niej.

W celu zapewnienia pełnego „wychwytywania” (aktywacji) mięśnia sercowego, aktualna siła ekstrastymuli (bodźca) wsierdzia musi być nie mniej niż 2 razy i nie więcej niż 4 razy wyższa niż próg pobudzenia rozkurczowego, który jest rozumiany jako minimalny prąd elektryczny (lub napięcie), który zapewnia pobudzenie (skurcz) mięśnia sercowego podczas okresu rozkurczowego. Zazwyczaj napięcie bodźców endokardialnych wynosi 0,5-1 V, natężenie prądu wynosi do 1-2 mA, czas trwania wynosi 2 ms. Nadmierne bodźce elektryczne (extrastimuli) zwiększają ryzyko „nieklinicznego” tachykardii (migotania) w dowolnej części serca.

Instrumenty - programowalne stymulatory wsierdzia (EKSK-04 ze specjalnym urządzeniem, urządzenie „Medtronic” itp.) Zostały stworzone do realizacji zaprogramowanej lub przyrostowej kardiostymulacji elektrycznej (EX).

W latach 50; stało się oczywiste, że dzięki elektrodzie umieszczonej w przełyku możliwe jest przeprowadzenie diagnostycznej i terapeutycznej stymulacji serca [Zoll P., 1952; Shapiroff V., binder J., 1957]. W ciągu ostatniej dekady metoda ta stała się powszechna zarówno w naszym kraju, jak i za granicą.

Urządzenia do dwubiegunowej stymulacji przezprzełykowej (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Posiadają zdolność wytwarzania impulsów elektrycznych o wystarczającym napięciu, ponieważ przenoszenie bodźców z przełyku do serca następuje bez bezpośredniego kontaktu między elektrodą a mięśnia sercowego. Tkanki oddzielające przełyk od nasierdzia charakteryzują się utrzymującą się wysoką opornością elektryczną około 2000 omów. Aby zapewnić aktualną moc impulsów niezbędnych do wzbudzenia przedsionków (18–30 mA) lub komór (40–70 mA), ich napięcie musi wynosić odpowiednio co najmniej 30–60 V i 80–140 V.

Zachęty A3 = 26 mA często powodują dyskomfort u pacjentów (pieczenie, mrowienie, ból w klatce piersiowej, skurcz przepony i mięśnie piersiowe itp.). Dlatego najważniejszym warunkiem udanej stymulacji przezprzełykowej (diagnostycznej lub terapeutycznej) jest wybór minimalnej siły prądu, zapewniającej nałożenie sztucznego rytmu, czyli określenie optymalnego progu elektrycznego do stymulacji. Ustalono, że jego wartość zależy od trzech głównych parametrów: czasu trwania bodźca, miejsca stymulacji, odległości między katodą i anodą.

U większości pacjentów najniższy próg stymulacji obserwuje się przy szerokości bodźca 10 ms [Gallagher J. i in., 1982]. Jednak w niektórych przypadkach obniżenie progu stymulacji osiąga się tylko wtedy, gdy bodźce wydłużają się do 15–20 ms, a kontakt elektrody poprawia się z błoną śluzową przełyku [Benson D., 1984]. Należy podkreślić, że stosunek czasu trwania bodźców przełykowych do progu stymulacji przedsionkowej nie zależy od wieku i wielkości ciała ludzkiego.

Miejsce stymulacji, tj. Poziom elektrody przełykowej, przy którym osiąga się minimalny próg stymulacji, zwykle odpowiada obszarowi zapisu maksymalnej amplitudy zęba przedsionkowego. Odległość między katodą i anodą (odstęp między elektrodami) jest również wybierana w taki sposób, aby uzyskać najniższy próg stymulacji. W badaniach J. Gallagher i in. (1982) optymalna odległość wynosiła 2,9 cm, jednak D. Benson (1987) stwierdził, że odległość między elektrodami w zakresie od 1,5 do 2,8 cm nie ma „krytycznej” wartości dla osiągnięcia najniższego progu stymulacji.

A.A. Kirkutis (1988) zwrócił uwagę na fakt, że minimalny prąd wymagany do nałożenia sztucznego rytmu na przedsionki był niższy, gdy anoda była połączona z dystalnym kontaktem elektrody przełykowej i katodą rozrusznika do kontaktu bliższego. Konkretne przykłady diagnostycznej (zaprogramowanej) stymulacji elektrycznej serca podano w rozdziałach dotyczących opisu częstoskurczu.

Pomiar czasu trwania okresów refrakcji. Oporny stan mięśnia sercowego można scharakteryzować za pomocą trzech pojęć: skutecznego okresu refrakcji (ERP), okresu refrakcji czynnościowej (FRP) i względnego okresu refrakcji (ORP). Charakterystyki okresów refrakcji w przedsionkach, węźle AV, komorach podano poniżej. Jeśli chodzi o ogniotrwałość na dodatkowe sposoby w zespole WPW, a także w węźle C A, problemy te zostały omówione w odpowiednich rozdziałach.

Jeśli pacjent jest zmuszony do nałożenia sztucznego podstawowego regularnego rytmu przedsionkowego w zakresie fizjologicznym od 80 do 100 w ciągu 1 minuty, oznaczenia Sti, AI, HI i Vi będą odpowiednio odzwierciedlać sztuczny bodziec i pobudzenia odpowiedzi atrium, tułowia His i komory. Oznaczenia St2, AZ, NC i Ultrasound odnoszą się odpowiednio do przedwczesnego rozciągnięcia przedsionkowego i stymulacji przedsionka, tułowia i komory spowodowanej przez ten ekstrastymulus. Jak już wspomniano, powtarzanie ekstrastymuli wraz ze wzrostem wcześniactwa jest zwykle przeprowadzane co osiem nałożonych regularnych kompleksów. Podobnie, ale tylko za pomocą podstawowego rytmu komorowego i powtarzających się pojedynczych komorowych wymiotów, okresy refrakcji są mierzone w kierunku wstecznym. Czasami zaprogramowaną stymulację przeprowadza się na tle rytmu zatokowego, który jest mniej wiarygodny, ponieważ spontaniczne wahania rytmu zatokowego mogą wpływać na refrakcję.

ERS prawego przedsionka jest najdłuższym okresem czasu (przedział Sti-812), podczas którego St2 nie jest w stanie powodować wzajemnego wzbudzenia atrium (A2 jest nieobecny) (ryc. 30).

PDD prawego przedsionka jest najkrótszym okresem czasu (odstęp AI - Az), osiągniętym, gdy wzbudzane są mieszanie i przedsionek St2.

AVP węzła AV jest najdłuższym okresem (odstęp A1 - AZ), podczas którego impuls AZ nie jest w stanie pokonać węzła AV i spowodować wzbudzenia pnia wiązki His (brak N3) (ryc. 31).

AVP węzła AV jest najkrótszym interwałem czasowym (przedział H - Nz), co osiąga się, gdy dwa impulsy przedsionkowe A1 i AZ są prowadzone przez węzeł AV.

AVP węzła AV (wsteczny) to najdłuższy okres czasu (przedział VI - Vs), podczas którego impuls ultradźwiękowy nie jest w stanie pokonać węzła AV i spowodować wzbudzenia atrium (nie ma AZ dla potencjału wstecznego Nz).

FRP węzła AV (wsteczny) jest najkrótszym okresem czasu (przedział A1 - AZ), który jest osiągany, gdy dwa kolejne impulsy wsteczne trzonu są przeprowadzane przez węzeł AV.

ERP prawej komory jest najdłuższym okresem czasu (odstęp Stvi - Stvs), podczas którego StV2 nie jest w stanie wywołać pobudzenia odpowiedzi komorowej (brak (Ryc. 32).

FRP prawej komory jest najkrótszym okresem czasu (przedział VI - UZ), który uzyskuje się przy wzbudzeniu komory Stvi i STU2.

System przewodzenia FPPVA (wsteczny) jest najkrótszym okresem czasu (przedział A1 - AZ), który jest osiągany, gdy dwa kolejne impulsy komorowe (VI - Vs) są kierowane do przedsionków przez węzeł AV. Jego średnia wartość wynosi 400 ms przy wahaniach od 320 do 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

Zatem ERP mierzy się od bodźca do ekstrastymulmu, podczas gdy FER mierzy się od odpowiedzi na bodziec do odpowiedzi na dodatkowy bodziec. Można do tego dodać, że PFU to czas, w którym odpowiedź na przedwczesny ekstrastymulus pojawia się wolniej niż zwykły bodziec, chociaż intensywność tych bodźców jest taka sama. Na przykład ODP węzła AV jest długością czasu (maksymalny przedział A1 - A2), w której przedział A2 - H2 (H, -H2) ​​zaczyna się wydłużać.

Zaprogramowana stymulacja wsierdzia w celu określenia ERP prawego przedsionka

Ostatnie 2 z 8 podstawowych bodźców są wyświetlane w odstępach 640 ms (do 94 na 1 min). Powyżej - rozszerzenie przedsionkowe z interwałem sprzęgania 250 ms powoduje również pobudzenie przedsionkowe (przedział = A '= 70 ms). Na dole - ekstrastymulus przedsionkowy z interwałem fuzji 240 ms spotyka się z refrakcją przedsionkową (brak A '). ERS prawego przedsionka w obszarze ekstrastymulacji = 240 ms.

Zaprogramowana stymulacja wsierdzia w celu określenia właściwego ERP

Pokazano podstawowe bodźce prawej komory w odstępach 640 ms (94 94 na 1 min). Powyżej - dodatkowy bodziec prawej komory z interwałem koherencji 290 ms. I - p = 230 ms), widoczny jest potencjał wsteczny H (przedział H - A = 40 ms) Poniżej - dodatkowy bodziec prawej komory z interwałem sprzęgania 280 ms nie wzbudza komór ERP w wierzchołku prawej komory - 280 ms

Według naszego pracownika Yu. N. Grishkina (1988), ERP prawego przedsionka zwykle wynosi 222 ± 23 ms, ERP prawego przedsionka - 277 ± 34 ms, węzeł AV węzła AV wynosi 305 + 52 ms, FRP węzła AV wynosi 390 ± 61 ms, ERP prawej komory - 227 + 30 ms, FER prawej komory - 264 + 30 ms. Wartości te uzyskano od osób w wieku od 15 do 66 lat (średni wiek - 42 lata).

Według pomiarów A. Michelucchi i in. (1988), u zdrowych młodych ludzi ERP w górnej części prawego przedsionka wynosi średnio 264 + 21 ms, w dolnej części prawego przedsionka - 249 + 28 ms; FER wynosi odpowiednio 286 + 22 i 269 + 18 ms. Dyspersja (różnice) refrakcji przedsionkowej dla ERP wynosi średnio 24 ± ± 16 ms, dla FER - 19 + 13 ms.

ERP i FER prawego przedsionka i węzła AV

* Wskazuje średnie wartości i fluktuacje (Wu D., Narula O.).

D. Wu i in. (1977), O. Narula (1977) podają standardy ERP i FRP dla prawego przedsionka i węzła AV, mierzone przy dwóch podstawowych częstotliwościach stymulacji (Tabela 2).

Według J. Fishera (1981) ERP prawej nogi u zdrowych osób wynosi 443 + 42 ms dla długości cyklu 850–600 ms i 367 + 28 ms dla długości cyklu 599–460 ms. EEP lewej nogi dla tych samych cykli wynosi odpowiednio 434 + 59 ms i 365 ms (sigmy są wskazywane wszędzie). Jak niedawno ustalili W. Miles i E. Prystowsky (1986), skrócenie EPR prawej nogi z częstą stymulacją przedsionków zależy nie tylko od długości cyklu stymulacji, ale także od czasu jego trwania. Minimalny ERP osiągnięto, na przykład, po 32-tym bodźcu (kompleks), podczas gdy w rutynowych EPI, 8 podstawowych kompleksów jest używanych do pomiaru ERP. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zmniejszania ERP, gdy wydłuża się okres stymulacji, jest rosnące skrócenie PD. Zgodnie z obserwacjami P. Tchou i in. (1986), refrakcja w systemie His-Purkinjego ulega skróceniu (w odpowiedzi na nagły wzrost rytmu) w sposób oscylacyjny, zanim osiągnie najniższą wartość. Dane te mogą wyjaśnić przyczynę szybkiego zaniku funkcjonalnej blokady prawej nogi, która często występuje na początku ataku częstoskurczu nadkomorowego.

Tak więc ERP przedsionków, komór, systemu His-Purkinjego jest skracany ze spadkiem długości cyklu, tj. Ze wzrostem rytmu. Podobne zmiany przechodzą przez węzeł AV FRP, ale jego ERP jest rozszerzone (!). Istnieje bezpośredni związek między ERP węzła AV a interwałem A - H w EPG.

Wyraźne wydłużenie ERP obserwuje się podczas starzenia się człowieka, jest ono bardziej wyraźne w węźle AV niż w innych częściach układu przewodzącego. Zwiększ czas trwania

ERP jest przyczyną funkcjonalnych blokad nóg i blokad wewnątrzczaszkowych, które są częstsze u osób starszych podczas bradykardii. Należy również zauważyć, że refrakcja, podobnie jak inne właściwości elektryczne mięśnia sercowego, podlega okołodobowym fluktuacjom: na przykład najdłuższy ERP w przedsionkach, węźle AV i prawej komorze jest odnotowywany w przedziale czasu od godziny 12 do godziny 7 rano [Cinca J. et al., 1986].

Wreszcie konieczne jest przynajmniej krótkie rozważenie kwestii rozproszenia refrakcji komorowej. tj. o różnicach w czasie trwania okresów refrakcji w różnych częściach mięśnia sercowego lewej i prawej komory. J. Luck i in. (1985) zmierzyli ERP i FER w trzech regionach prawej komory. Przy częstotliwości rytmu 72 ± 12 na 1 min dyspersja ERP wynosiła 37 ± 12 ms, a FER - 36 ± 20 ms. Podczas stymulacji komór z częstotliwością 120 na 1 minutę zmniejszono dyspersję ogniotrwałości. J. Schlechter i in. (1983) wskazują na powierzchnię wsierdzia prawej komory, rozproszenie ERP = 54 ± 16 ms. R. Spielman i in. (1982) stwierdzili u zdrowych ludzi średnią dyspersję ERP dla powierzchni wsierdzia lewej komory, równą 43 ms (od 35 do 60 ms). Wskaźniki te należy rozważyć, gdy pacjenci z EPI mają uszkodzenie mięśnia sercowego.

Różnice w oporności na różnych poziomach systemu przewodzącego AV tworzą podstawę elektrofizjologiczną dla zjawiska zwanego „luką” (oknem) w luce (Wu D. i in., 1974; Akhtar M. i in., 1978]. Termin ten odnosi się do okresu w cyklu sercowym, podczas którego przewodzenie przedwczesnego impulsu staje się niemożliwe, chociaż impulsy są utrzymywane z mniejszym przedwczesnością. Na przykład, podczas ekstrastymulacji prawego przedsionka, blokada AV ekstrastymulmu występuje w pewnym momencie. Jednakże dalszemu skróceniu interwału adhezyjnego poza bodźcem towarzyszy nieoczekiwane przywrócenie przewodności AV. „Szczelina” (okno) w przewodzeniu (uważamy, że w języku rosyjskim jest najbardziej odpowiednim oznaczeniem) jest obserwowana w przypadkach, gdy ERP obszaru dysgalu systemu przewodzącego jest dłuższy niż EPR jego obszaru bliższego. W literaturze opisano co najmniej 9 rodzajów luk w systemie przewodzenia AV: 6 - z przewodzeniem przedsionkowym, 2 - z przewodzeniem wstecznym i 1 typ - w prawym przedsionku; wśród nich są bardziej powszechne typy I i II [My G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Luka Tun I: ERP w systemie His-Purkinjego jest dłuższy niż FER w węźle AV. Wcześniejszy extrastimulus przedsionkowy (extrasystole) występuje przy względnej ogniotrwałości w komórkach węzła AV, a pokonując go powoli, wchodzi do systemu His-Purkinjego w momencie, gdy pobudliwość się w nim odzyska. Późniejszy extrastimulus przedsionkowy (extrasystole) szybciej pokonuje węzeł AV, który wyłonił się ze stanu refrakcji, ale spotyka się z wciąż pozostającym ogniotrwałością w systemie His-Purkinjego i dlatego jest zablokowany (rys. 33).

Szczelina typu II jest realizowana w podobnym stosunku między FER i FER w dwóch częściach systemu His-Purkinjego. Wczesny ekstrastymulus przedsionkowy (extrasystole) jest przenoszony do komór, ponieważ najpierw utrzymuje się w proksymalnej części tego systemu (pnia wspólnego) i wchodzi w jego dystalną część pod koniec refrakcji w nim. Extrastimulus przedsionkowy (extrasystole) z dłuższym interwałem adhezji porusza się szybciej wzdłuż sekcji proksymalnej, która opuściła refrakcję, ale jest zablokowana w regionie dystalnym, gdzie pobudliwość jeszcze nie powróciła (ryc. 34). Yu.N. Grishkin (1991) wykazał możliwość łączenia kilku wariantów zjawiska przerwy u tego samego pacjenta, a także rozwinął koncepcję strefy przerwy, tj. Szerokość okna, w którym wykonywany jest wcześniejszy ekstrastymulus.

Zjawisko „luki” może nasilać się lub zanikać wraz ze zmianami długości cyklu sercowego i związanymi z tym wahaniami ogniotrwałości. „Luka” w przewodzeniu w dystalnych częściach systemu His-Purkinjego jest częściej obserwowana podczas długich cykli. „Przerwa” w przewodzeniu w strefie dystalnej węzła AV, która jest siłą, występuje podczas krótkich cykli sercowych. Ostatnio T. Mazgalev i in. 1989) zaproponował nowe wyjaśnienie zjawiska luki węzłowej AV, biorąc pod uwagę przejściowe efekty nerwu błędnego w węźle AV.

Badanie elektrofizjologiczne serca (EFI): rodzaje, wskazania, procedura

Istota metody, zalety i wady

Istota badania EFI serca jest następująca:

1. Zazwyczaj na podstawie standardowego elektrokardiogramu można ustalić różne zaburzenia rytmu serca lub chorobę wieńcową serca.
2. Jeśli nie można zarejestrować arytmii lub niedokrwienia mięśnia sercowego za pomocą pojedynczego EKG, lekarz zaleca 24-godzinne monitorowanie ciśnienia krwi i EKG w badaniu Holtera. W warunkach zwykłej domowej aktywności choroby te mogą być rejestrowane w większości przypadków w ciągu dnia.
3. Jeśli monitor nie może ich śledzić, pacjent wykonuje test aktywności fizycznej. Z reguły na podstawie takich testów (rower, bieżnia, 6-minutowy test marszu) ustalana jest dokładna diagnoza, ponieważ serce znajduje się w warunkach zwiększonego stresu, ale naturalnie wzrasta poprzez chodzenie (chodzenie, bieganie).
4. Gdy powyższe metody nie pozwalają na wiarygodne ustalenie diagnozy arytmii lub niedokrwienia, a pacjent ma dolegliwości z serca, przypisuje się mu EPI (badanie elektrofizjologiczne serca).

Dzięki EPI obciążenie serca również wzrasta, ale nie w wyniku aktywności fizycznej, ale w wyniku stymulacji elektrycznej mięśnia sercowego. Taka stymulacja jest przeprowadzana za pomocą elektrod, które zaczynają dostarczać prąd elektryczny o fizjologicznej mocy do mięśnia sercowego, ale z wysoką częstotliwością. W rezultacie mięsień sercowy jest szybciej redukowany, dochodzi do kołatania serca. A przy wysokiej częstości akcji serca dochodzi do arytmii lub niedokrwienia, jeśli osoba ma już procesy patologiczne w mięśniu sercowym, co jest warunkiem rozwoju tych chorób. Innymi słowy, EFI pozwala prowokować pożądane choroby i rejestrować je w EKG w celu dalszego leczenia pacjenta.

Ale w zależności od sposobu doprowadzania elektrod do mięśnia sercowego, istnieją trzy rodzaje metod:

wprowadzenie elektrody w przezprzełykowym EFI

• Transeophageal EFI (CPEFI). Elektrody nanosi się za pomocą sondy umieszczonej w świetle przełyku. Jest to technika nieinwazyjna i zgodnie z techniką przypomina konwencjonalną fibrogastroskopię. Wykonywany jest częściej niż następujące dwa typy EFI. (W tym artykule nie będziemy się zbytnio zastanawiać nad techniką CPEFI, jest o tym osobny materiał).
• Endokardialny EFI (endo EFI). Jest to technika inwazyjna, elektrody wprowadza się do dużych naczyń za pomocą sterylnej sondy i przesuwa pod kontrolą sprzętu rentgenowskiego. Traktuje zaawansowane technologicznie rodzaje opieki medycznej (HTMP). Pomimo złożoności wdrożenia, a także konieczności korzystania z wysokiej jakości personelu i drogiego sprzętu technicznego, jest to bardzo pouczająca metoda diagnostyczna, która ujawnia choroby kardiologiczne lepiej niż CPEFI.
• Epicardial EFI (epiEFI). Jest to również technika inwazyjna, gdy stymulacja mięśnia sercowego jest wykonywana podczas operacji na otwartym sercu z rozwarstwieniem klatki piersiowej (torakotomia). Informatyzacja nie jest gorsza od endoEFI. W związku z taką wadą, jak potrzeba torakotomii, wykonuje się głównie podczas operacji serca w przypadku innych chorób.

wprowadzenie cewnika do serca podczas inwazyjnego endoEFI

Kiedy wyświetla się EFI?

Każdy rodzaj EFI jest przeprowadzany, jeśli pacjent ma pewne skargi, których lekarz nie może powiązać z wykrytymi przez EKG naruszeniami lub które występują u pacjenta z zadowalającymi wynikami badań lub jeśli podejrzewa się pewne choroby.

Tak inwazyjny EFI serca wykonuje się, gdy występują objawy o następującej naturze:

1. Uderzenia gorąca serca, szczególnie krótkotrwałe, ale powodujące znaczny subiektywny dyskomfort,
2. Przerwy w sercu, którym towarzyszy wyraźny ogólny zły stan zdrowia, jak również duszność i świszczący oddech w klatce piersiowej w spoczynku, niebieskie zabarwienie trójkąta nosowo-wargowego lub skóry innych części ciała (sinica), ciężka bladość skóry, bardzo wysokie lub niskie ciśnienie krwi, intensywny ból za mostkiem lub w klatce piersiowej po lewej stronie
3. Utrata przytomności i stanów przedświadomych, z wyłączeniem patologii ośrodkowego układu nerwowego lub innych chorób (w przypadku przyczyn sercowych, utrata przytomności nazywa się napadem lub odpowiednikiem Morgagni-Adams-Stokesa, MES);
4. Epizody zatrzymania krążenia (asystolia) prowadzące do śmierci klinicznej z udaną resuscytacją pacjenta.

Spośród chorób wymagających inwazyjnego EPI serca w celu wyjaśnienia diagnozy można zauważyć, że:

W przypadku, gdy CPEFI nie pomaga w wiarygodnym ustaleniu lub wykluczeniu diagnozy, to znaczy w przypadkach niejasnych diagnostycznie, pacjent otrzymuje endo- lub epi-EPI.

Ponadto endoEFI wykonuje się w ramach badania śródoperacyjnego podczas operacji wewnątrznaczyniowej RFA (ablacji radiofrekwencyjnej), w której patologiczne szlaki impulsu powodującego jeden lub inny rodzaj arytmii są niszczone przez sondę wewnątrzsercową.

W jakich przypadkach posiadanie EFI jest przeciwwskazane?

Każdy rodzaj serca EFI ma wiele przeciwwskazań. Należą do nich:

1. Pacjent rozwija ostry atak serca lub udar,
2. Występowanie gorączki, ostrej choroby zakaźnej,
3. Niestabilna stenokardia (pierwsza rozwinięta lub postępująca),
4. Podejrzenie zatorowości płucnej (PE),
5. Ostra patologia chirurgiczna,
6. Ciężka dekompensacja chorób przewlekłych (cukrzyca, astma oskrzelowa),
7. Rozwój ostrej niewydolności serca (astma serca, obrzęk płuc) lub ciężka dekompensacja przewlekłej niewydolności serca,
8. Zdekompensowane wady serca,
9. Stopniowa przewlekła niewydolność serca
10. Ciężka kardiomiopatia rozstrzeniowa z niską frakcją wyrzutową (mniej niż 20 = 30%).

Jak przygotować się do procedury?

Wszystkie niuanse przygotowania do badania powinny być dokładnie wyjaśnione pacjentowi przez lekarza. Po pierwsze, pacjent (pod nadzorem i zgodnie z zaleceniami lekarza!) Musi zaprzestać przyjmowania jakichkolwiek leków antyarytmicznych, ponieważ mogą one zniekształcić wyniki badania. Po drugie, przed zabiegiem CPEPI, pacjent doświadczający nawet niewielkiego dyskomfortu z żołądka musi przejść fibrogastroskopię, aby wykluczyć ostrą patologię żołądkowo-przełykową.

Przed procedurą endoEFI na wypadek utraty przytomności neuropatolog musi wykluczyć patologię mózgu, która może powodować omdlenia, a to może wymagać tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego czaszki.

Ze względu na to, że endo- lub epiEFI wymaga hospitalizacji w szpitalu, pacjent poddawany planowemu badaniu musi dostarczyć lekarzowi wyniki testów na HIV, syfilis, zapalenie wątroby i krzepnięcie krwi nie później niż dwa tygodnie temu (w różnych instytucjach).

Badanie przeprowadza się wyłącznie na czczo. Konieczność prowadzenia epiEFI na pusty żołądek wynika z faktu, że podczas znieczulenia ogólnego mogą wystąpić wymioty pożywienia lub zjedzonej cieczy i aspiracja wymiotów.

Po niezbędnym przygotowaniu pacjent jest hospitalizowany w szpitalu. W swoich rękach musi mieć wyniki badania (USG serca, codzienny monitor), a także wyciąg z karty ambulatoryjnej lub raport z wypisu z instytucji, w której wcześniej otrzymał badanie i leczenie. Oświadczenie musi wskazywać uzasadnienie potrzeby przeprowadzenia EFI ze szczegółową diagnozą kliniczną.

Prowadzenie EFI Serca

Ze względu na fakt, że istota stymulacji elektrycznej mięśnia sercowego we wszystkich trzech metodach jest taka sama, a technika CPEDI przypomina FEGDS, sensowne jest rozwinięcie inwazyjnych metod EFI.

Tak więc inwazyjne endoEFI wykonuje się w oddziale rentgenowskich metod diagnostyki chirurgicznej, podczas gdy pacjent przechodzi leczenie szpitalne w oddziale kardiologicznym, kardiologicznym lub kardiochirurgicznym.

Po niewielkim przygotowaniu w postaci dożylnych środków uspokajających pacjent na leżącym wózku inwalidzkim zostaje zabrany na chirurgię rentgenowską. Lekarz prowadzący badanie, w warunkach całkowitej sterylności, zapewnia dostęp do żyły udowej (rzadziej do podobojczykowej) w znieczuleniu miejscowym. Małe nacięcie wykonuje się w żyle w najbardziej dogodnym miejscu dla techniki (zwanej venesection).

Następnie cienki plastikowy lub metalowy przewodnik, zwany introduktorem, jest wprowadzany do żyły pacjenta przez nacięcie. Sonda z elektrodami na końcu, posiadająca właściwości kontrastu rentgenowskiego, a więc widoczna na ekranie, jest przez niego podawana. Po stopniowym przesuwaniu sondy przez żyłę do prawego przedsionka, monitorowanego na ekranie i sondę docierającą do komory serca (przedsionkowej lub komorowej) niezbędnej do badania, stymulację mięśnia sercowego wykonuje się w trybie fizjologicznym.

Sonda ma zwykle od trzech do pięciu miniaturowych elektrod, które są podłączone do urządzenia zdolnego do przełączania ich działania z trybu stymulacji na tryb rejestracji i odwrotnie. Zapis otrzymanych kardiogramów odbywa się za pomocą urządzenia komputerowego.

układ elektrod w EndoEFI

Czas trwania zabiegu wynosi od pół godziny lub dłużej, nie przyczyniając się do wystąpienia znacznego bólu. Pacjent jest świadomy przez całą operację. Po usunięciu sondy, na skórę w strefie żylnej zostanie nałożony aseptyczny opatrunek ciśnieniowy.

EpiEFI jest wykonywany na oddziale kardiochirurgii. Po zanurzeniu pacjenta w czasie snu lekarskiego (znieczulenie ogólne) wykonuje się wycięcie klatki piersiowej z dostępem do jamy osierdzia. O zastosowaniu płuco-serca (AIC) decyduje się indywidualnie. Po odsłonięciu wewnętrznej ulotki serca (nasierdzia) przynosi się do niej elektrody, a stymulacja zaczyna się od jednoczesnego rejestrowania otrzymanej odpowiedzi z mięśnia sercowego. Badania na czas trwają ponad godzinę. Po wykonaniu wszystkich niezbędnych zabiegów rana jest zszywana warstwami, a jamy pozostają w jamie opłucnej, którą można usunąć przez 2–3 dni.

Po każdej z inwazyjnych metod EFI pacjent pozostaje pod obserwacją na oddziale intensywnej terapii i resuscytacji przez okres jednego dnia lub dłużej, w zależności od ciężkości stanu pacjenta.

Czy możliwe są komplikacje?

Tak jak w przypadku każdej inwazyjnej metody badania, możliwe są komplikacje endo i epi EPI, ale można je znaleźć w bardzo rzadkich przypadkach. Główne rodzaje działań niepożądanych to ostre stany sercowe wywołane sztucznie wywołanym tachykardią. Obejmują one:

• Atak dusznicy bolesnej
• Rozwój ostrego zawału mięśnia sercowego,
• Powikłania zakrzepowo-zatorowe wywołane przez skrzep krwi z jamy serca, jeśli nie wykryto go przed zabiegiem za pomocą echokardiografii (USG serca).

Zapobieganie tego typu powikłaniom to dokładne badanie pacjenta przed operacją, a także kompetentne określenie wskazań do badania.

W okresie pooperacyjnym istnieje bardzo małe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań zapalnych i zakrzepowo-zatorowych, a także występowanie zagrażających życiu arytmii.

Wyniki dekodowania

Interpretacja wyników przeprowadzana jest przez lekarza prowadzącego badanie i lekarza prowadzącego, który skierował pacjenta do procedury.

Zwykle w elektrogramie uzyskanym z EFI częstoskurcz zatokowy jest wykrywany z częstością akcji serca od 100 do 120 na minutę lub więcej. Taka tachykardia jest przemijająca i nie jest niebezpieczna dla pacjenta.

przykład wyników EFI

Jeśli protokół badania zawiera frazę, że nie uzyskano zakłóceń rytmu przy pomocy wszystkich rodzajów stymulacji, wówczas nie ma podejrzewanego typu arytmii u pacjenta, a wyniki EPI są uważane za normalne. Zwykle nie należy wykrywać depresji ani uniesienia odcinka ST i ujemnych załamków T, wskazujących na niedokrwienie mięśnia sercowego.

Jeśli takie zmiany zostaną zidentyfikowane, wskazana zostanie ich lokalizacja, a także rodzaj stymulacji elektrycznej, podczas której wystąpiły.

Po wykryciu arytmii wskazywany jest jej typ (migotanie przedsionków, bieganie częstoskurczu komorowego, częste skurcze komorowe itp.) Oraz parametry stymulacji, przy których wystąpiło zaburzenie rytmu.

Każde naruszenie zarejestrowane na elektrogramie wymaga starannego nadzoru medycznego w związku z koniecznością przepisania tych lub innych leków przeciwarytmicznych lub RFA.

postępować zgodnie z wynikami RFI EIA - „kauteryzacji” miejsca patologicznej aktywności elektrycznej serca

Szacowany koszt EFI

Heart EPI można przeprowadzić w dowolnej dużej instytucji medycznej, która dysponuje odpowiednim personelem i wyposażeniem technicznym. Zwykle EFI prowadzi się w ośrodkach regionalnych lub okręgowych, a także w szpitalach miejskich dużych miast (Moskwa, Petersburg, Tiumeń, Czelabińsk itp.).

Zwykle EFI serca jest przeprowadzane zgodnie z kwotą Ministerstwa Zdrowia przy użyciu federalnych środków budżetowych. Jeśli jednak pacjent może sam zapłacić za zabieg, nie ma potrzeby czekać kilka tygodni, ponieważ możliwe jest przeprowadzenie EFI w przypadku płatnych usług.

Ceny badań elektrofizjologicznych serca znacznie się różnią. Zatem koszt CPEFI wynosi od 2000 do 4000 rubli, w zależności od instytucji i sprzętu. Koszt endoEFI jest znacznie wyższy i wynosi 60-180 tysięcy rubli, w zależności od płatności sondy i cewników, a także od płatności kolejnego pobytu w klinice.