Obliteracja miażdżycy kończyn dolnych: przyczyny, leczenie

Zacierająca się miażdżyca kończyn dolnych jest przewlekłą chorobą naczyniową, która rozwija się z powodu zaburzeń metabolizmu lipidów, prowadząc do powstawania blaszek miażdżycowych, pogrubienia ścian tętnic nóg i zmniejszenia światła naczyń. Wszystkie te zmiany mogą prowadzić do częściowego lub całkowitego ustania przepływu krwi. Początkowo patologia ta praktycznie się nie objawia, ale wraz z postępem tej choroby blaszki miażdżycowe coraz bardziej zwężają światło naczyń i mogą je całkowicie blokować, co prowadzi do niedokrwienia, a nawet martwicy tkanek kończyn dolnych. Ten rozwój choroby może spowodować rozwój gangreny i utratę nóg.

Według statystyk, w ciągu ostatnich 10 lat nastąpił stały wzrost liczby pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Choroba ta występuje u około 10% mieszkańców świata. Najczęściej choroba dotyka ludzi (głównie mężczyzn) w wieku powyżej 70 lat. Z tego artykułu dowiesz się o przyczynach, znakach, diagnostyce i zasadach leczenia tej patologii, aby być w pełni uzbrojonym. Ale, jak wiecie, choroba jest łatwiejsza do zapobieżenia niż do wyleczenia, dlatego poruszyliśmy artykuł i zapobiegniemy chorobie.

Powody

Miażdżycowe uszkodzenie naczyń kończyn dolnych jest objawem miażdżycy układowej, która często rozwija się w następujących warunkach:

• otyłość;
• CHD;
• nadciśnienie;
• choroby nerek i wątroby;
• zapalenie naczyń;
• toczeń rumieniowaty układowy;
• uporczywe zakażenia opryszczką;
• hipercholesterolemia (poziom cholesterolu we krwi przekracza 5,5);
• cukrzyca;
• zaburzenia krwawienia;
• hiperhomocysteinemia;
• dyslipidemia (LDL powyżej 2);
• tętniak aorty brzusznej;
• hipodynamika;
• predyspozycje genetyczne;
• palenie;
• alkoholizm;
• odmrożenie stóp;
• urazy kończyn dolnych;
• nadmierny wysiłek fizyczny.

Znaki

Objawy kliniczne miażdżycy tętnic kończyn dolnych są spowodowane lokalizacją i stopniem okluzji głównej tętnicy. Najczęściej atakowane tętnice to:

Inne lokalizacje tej patologii są znacznie mniej powszechne.

Blaszki miażdżycowe przyczepione do ścian kiełkują tkankę łączną, a płytki krwi i sole wapnia osiadają na nich. Takie zmiany prowadzą do zniszczenia i zatkania ścian tętnic.

Podczas wzrostu i zwapnienia blaszek miażdżycowych pacjent może odczuwać następujące objawy miażdżycy:

• ból mięśni nóg;
• ból w okolicy zaatakowanej tętnicy (początkowo ból pojawia się podczas wysiłku fizycznego, ale potem może pojawić się w spoczynku);
• pojawienie się chromania przestankowego po wysiłku;
• drętwienie i mrowienie w dotkniętych obszarach nogi;
• ograniczenie mobilności nóg;
• szybkie zamrażanie kończyn;
• ostre blanie podczas podnoszenia nóg i zaczerwienienie podczas opuszczania;
• pogrubienie płytki paznokcia;
• zaburzenia wzrostu włosów (utrata włosów);
• owrzodzenie w tętnicy;
• fioletowy kolor palca.

Gdy palpacja dotkniętej nią tętnicy nie jest określona przez pulsację. W miarę postępu choroby na skórze dotkniętej chorobą nogi mogą pojawić się ciemniejące obszary (rozpoczynająca się gangrena).

Podczas zacierającej się miażdżycy kończyn dolnych wyróżnia się następujące etapy:

• Etap I (początkowe objawy zwężenia) - gęsia skórka, blanszowanie skóry, uczucie zimna i zimna, nadmierne pocenie się, szybkie zmęczenie podczas chodzenia;
• Etap II (chromanie przestankowe) - uczucie zmęczenia i sztywności w mięśniach łydki, zwężające bóle przy próbie chodzenia około 200 m;
• Etap II B - ból i uczucie sztywności uniemożliwiają przejechanie 200 m;
• Etap III - ból kompresyjny w mięśniach łydek staje się bardziej intensywny i wydaje się być nawet w spoczynku;
• Etap IV - objawy zaburzeń troficznych, długotrwałe wrzody i oznaki gangreny pojawiają się na powierzchni nogi.

W zaawansowanych stadiach miażdżycy kończyn dolnych, rozwój gangreny często prowadzi do całkowitej lub częściowej utraty kończyny. Brak odpowiedniej opieki chirurgicznej w takich sytuacjach może prowadzić do śmierci pacjenta.

Również miażdżyca kończyn dolnych może być powikłana zakrzepicą tętniczą. Ta komplikacja, przy braku szybkiego żądania opieki medycznej, prowadzi do utraty kończyny lub, w przypadku odłączenia wielu skrzepów krwi, do zatoru innych tętnic. Jeśli oddzielona skrzeplina dostanie się do tętnicy wieńcowej, pacjent może rozwinąć zawał mięśnia sercowego. Jeśli zakrzep krwi migruje do tętnicy szyjnej - udar.

Diagnostyka

Jeśli zidentyfikujesz powyższe objawy, pacjent powinien zwrócić się o poradę do angiosurgeona, który po zbadaniu pacjenta zaleci przeprowadzenie badania. Aby zdiagnozować tę patologię, można przepisać następujące rodzaje badań laboratoryjnych i instrumentalnych:

• badanie krwi pod kątem struktury lipidów, stężenia fibrynogenu, glukozy;
• analiza w celu określenia czasu trwania krwawienia;
• USG naczyń krwionośnych z Dopplerem;
• angiografia kontrastowa;
• reowasografia;
• MRI;
• TK ze środkiem kontrastowym.

Po określeniu stadium choroby pacjent otrzymuje kompleksowe leczenie.

Leczenie

Taktyka leczenia miażdżycy tętnic kończyn dolnych zależy od etapu rozwoju procesu patologicznego i może obejmować techniki zachowawcze lub chirurgiczne.

Na początku leczenia eliminowane są czynniki, które przyczyniają się do postępu choroby:

1. Korekta wagi.
2. Rzucenie palenia i inne złe nawyki.
3. Walka z hipodynamiką.
4. Odmowa spożywania żywności z wysokim poziomem cholesterolu i tłuszczów zwierzęcych (dieta nr 10).
5. Kontrola ciśnienia krwi i eliminacja nadciśnienia.
6. Zmniejszenie poziomu „szkodliwego” cholesterolu.
7. Stałe monitorowanie poziomu cukru w ​​cukrzycy.

Pacjentom z początkowymi stadiami patologii można zalecić przyjmowanie takich leków:

• leki obniżające poziom cholesterolu - Lovastatin, Kvantalan, Mevacor, Cholestyramine, Zokor, Cholestide;
• leki na niższe triglicerydy - Clofibrate, Bezafibrat;
• preparaty do stabilizacji mikrokrążenia i zapobiegania zakrzepicy - cylostazol, pentoksyfilina, klopidogrel, aspiryna, warfaryna, heparyna;
• leki obniżające ciśnienie krwi - Atenolol, ZOK Betalok, Nebilet;
• preparaty poprawiające trofizm tkanek - kwas nikotynowy, Nikoshpan, witaminy z grupy B;
• kompleksy multiwitaminowe.

Procedury fizjoterapeutyczne (mikroprądy, laseroterapia), balneoterapia i natlenowanie hiperbaryczne mogą być przepisywane w leczeniu zarostowych miażdżycy kończyn dolnych.

Wskazania do zabiegu mogą być:

• oznaki zgorzeli;
• intensywny ból w spoczynku;
• zakrzepica;
• szybki postęp lub miażdżyca w stadium III-IV.

W początkowej fazie choroby pacjentowi można wykonać minimalnie inwazyjne operacje:

• angioplastyka balonowa - specjalny cewnik jest wprowadzany do tętnicy przez nakłucie balonikiem, a gdy powietrze jest wtłaczane do balonu, ściany tętnic są prostowane;
• krioplastyka - ta manipulacja jest podobna do angioplastyki balonowej, ale ekspansję tętnicy przeprowadza się za pomocą środków chłodzących, które mogą nie tylko rozszerzać światło naczynia, ale także niszczyć depozyty miażdżycowe;
• stentowanie - do światła tętnicy wprowadzane są specjalne stenty, które zawierają różne preparaty do niszczenia płytek miażdżycowych.

Podczas wykonywania tak mało inwazyjnych operacji angiografia jest używana do kontrolowania wykonywanych procedur. Interwencje te mogą być wykonywane w specjalistycznych szpitalach. Po operacji pacjent jest pod nadzorem lekarza przez 24 godziny, następnego dnia może wrócić do domu.

Przy znacznym zwężeniu światła tętnicy do leczenia chirurgicznego stosuje się takie otwarte metody:

• przetaczanie - podczas operacji tworzy się sztuczne naczynie z materiału syntetycznego lub z fragmentów innych tętnic pobranych od pacjenta;
• endarterektomia - podczas operacji usuwana jest tętnica dotknięta blaszką miażdżycową.

Oprócz takich operacji rekonstrukcyjnych można zastosować dodatkowe pomocnicze techniki chirurgiczne:

• rewaskularyzacja osteotomii - stymuluje wzrost nowych małych naczyń krwionośnych z uszkodzeniem kości;
• Sympatektomia - przecięcie zakończeń nerwowych, które wywołują skurcz tętnic, odbywa się z utworzeniem powtarzających się blokad tętnic.

Gdy powstają wielkoskalowe, nie gojące się owrzodzenia troficzne lub gdy pojawiają się oznaki gangreny kończyny, plastry zdrowej skóry można wykonać po usunięciu obszarów martwiczych lub amputacji części kończyny dolnej.

Przewidywania dotyczące leczenia zarostowych miażdżycy kończyn dolnych są korzystne dla wczesnego leczenia pacjenta naczyniowego przez pacjenta. Podczas 10 lat rozwoju tej patologii, rozwój zakrzepicy lub gangreny obserwuje się u 8% pacjentów.

Zapobieganie

Aby zapobiec rozwojowi miażdżycy tętnic kończyn dolnych, można podjąć następujące działania:

1. Terminowe leczenie chorób przewlekłych.
2. Stały monitoring medyczny zdrowia po 50 latach.
3. Odrzucenie złych nawyków.
4. Racjonalne odżywianie.
5. Walka z hipodynamiką.
6. Eliminacja stresujących sytuacji.
7. Walka z nadwagą.

Zarostowe miażdżyca

Miażdżyca zarostowa - zmiana okluzyjno-zwężająca tętnic kończyn dolnych, prowadząca do niewydolności krążenia o różnym nasileniu. Zarostowe miażdżyca objawia się chillity, drętwieniem stóp, chromaniem przestankowym, bólem, zaburzeniami troficznymi. Podstawą diagnozy zarostowych miażdżycy jest angiografia obwodowa, ultrasonografia tętnic, MRA i angiografia MSCT. Leczenie zachowawcze zarostowych miażdżycy wykonuje się za pomocą środków przeciwbólowych, przeciwskurczowych, przeciwpłytkowych. Metody chirurgiczne obejmują protetykę, endarterektomię, tromboembolektomię, angioplastykę balonową, chirurgię bypassów.

Zarostowe miażdżyca

Zarostowe miażdżyca jest przewlekłą chorobą tętnic obwodowych, charakteryzującą się zmianą okluzyjną i powodującą niedokrwienie kończyn dolnych. W kardiologii i chirurgii naczyniowej, miażdżyca tętnic jest uważana za wiodącą postać kliniczną miażdżycy (trzecia pod względem częstości po IHD i przewlekłym niedokrwieniu mózgu). Zarostowe miażdżycy kończyn dolnych występują w 3-5% przypadków, głównie u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat. Zmiany okluzyjne zwężające często dotyczą dużych naczyń (aorty, tętnic biodrowych) lub tętnic średniego kalibru (podkolanowe, piszczelowe, udowe). Z miażdżycą zarostową tętnic kończyn górnych zazwyczaj wpływa tętnica podobojczykowa.

Przyczyny zarostowych miażdżycy

Zacieranie miażdżycy jest objawem miażdżycy układowej, dlatego jej występowanie wiąże się z tymi samymi mechanizmami etiologicznymi i patogenetycznymi, które powodują procesy miażdżycowe w każdej innej lokalizacji.

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, miażdżycowe zmiany naczyniowe są promowane przez dyslipidemię, zmiany stanu ściany naczyniowej, upośledzone funkcjonowanie aparatu receptorowego, czynnik dziedziczny (genetyczny). Główne zmiany patologiczne w miażdżycy tętnic wpływają na błonę wewnętrzną tętnic. Wokół ognisk lipoidozy tkanka łączna rośnie i dojrzewa, czemu towarzyszy tworzenie się włóknistych blaszek, nakładanie na nie płytek i skrzepów fibrynowych.

Przy upośledzonym krążeniu krwi i martwicy blaszek powstają ubytki wypełnione detrytusami tkankowymi i masami miażdżycowymi. Ten ostatni, odrywający się do światła tętnicy, może dostać się do dalszego krwiobiegu, powodując zator naczyniowy. Osadzanie się soli wapnia w zmienionych włóknistych płytkach powoduje zniszczenie uszkodzeń naczyń krwionośnych, prowadząc do ich niedrożności. Zwężenie tętnic o ponad 70% normalnej średnicy prowadzi do zmiany charakteru i wskaźników prędkości przepływu krwi.

Czynnikami predysponującymi do wystąpienia obliteracji miażdżycy są: palenie, picie alkoholu, podwyższony poziom cholesterolu we krwi, predyspozycje dziedziczne, brak aktywności fizycznej, przeciążenie nerwów, menopauza. Zarostowe miażdżyca częściej rozwija się na tle istniejących chorób towarzyszących - nadciśnienia tętniczego, cukrzycy (makroangiopatia cukrzycowa), otyłości, niedoczynności tarczycy, gruźlicy, reumatyzmu. Do miejscowych czynników przyczyniających się do uszkodzenia okluzyjno-zwężającego tętnic należą uprzednio poniesione odmrożenia, urazy nóg. U prawie wszystkich pacjentów z miażdżycą zarostową stwierdza się miażdżycę naczyń serca i mózgu.

Klasyfikacja zarostowych miażdżycy

W trakcie miażdżycy tętnic kończyn dolnych rozróżnia się 4 etapy:

• 1 - bezbolesne chodzenie jest możliwe na dystansie większym niż 1000 m. Ból występuje tylko podczas ciężkiego wysiłku fizycznego.
• 2a - bezbolesne chodzenie w odległości 250-1000 m.
• 2b - bezbolesne chodzenie w odległości 50-250 m.
• 3 - etap krytycznego niedokrwienia. Odległość bezbolesnego chodzenia jest mniejsza niż 50 m. Ból występuje również w spoczynku i w nocy.
• 4-etapowe zaburzenia troficzne. Na piętach i na palcach znajdują się obszary martwicy, które mogą później spowodować gangrenę kończyny.

Biorąc pod uwagę lokalizację procesu okluzyjno-zwężającego, wyróżnia się: miażdżycę zacierającą segment aortalno-biodrowy, segment udowo-podkolanowy, segment podkolanowo-piszczelowy, zmianę wielopiętrową tętnicy. Z natury zmiany wydzielają zwężenie i okluzję.

W zależności od częstości występowania miażdżycy tętnic udowych i podkolanowych zacierających rozróżnia się V typów zwężających zwężenia:

• I - ograniczona (segmentowa) okluzja;
• II - wspólne uszkodzenie powierzchniowej tętnicy udowej;
• III - wspólna okluzja tętnic udowych powierzchownych i podkolanowych; obszar trifurkacji tętnicy podkolanowej jest przepuszczalny;
• IV - całkowita obliteracja powierzchniowej tętnicy udowej i podkolanowej, obliteracja rozwidlenia tętnicy podkolanowej; drożność głębokiej tętnicy udowej nie jest złamana;
• V - zamknięcie zwężająco-zwężające segment udowo-podkolanowy i głęboką tętnicę udową.

Warianty okluzyjno-zwężających się zmian w segmencie podkolanowo-piszczelowym w zarostach miażdżycowych są reprezentowane przez typ III:

• I - obliteracja tętnicy podkolanowej w części dystalnej i tętnic piszczelowych w częściach początkowych; zachowana jest drożność 1, 2 lub 3 tętnic goleni;
• II - obliteracja tętnic nogi; dystalna część tętnic podkolanowych i piszczelowych jest przejezdna;
• III - obliteracja tętnic podkolanowych i piszczelowych; poszczególne segmenty tętnic nogi i stopy są przejezdne.

Objawy zarostowe miażdżycy

Przez długi czas zacieranie miażdżycy jest bezobjawowe. W niektórych przypadkach jego pierwszą manifestacją kliniczną jest ostro rozwinięta zakrzepica lub zator. Zwykle jednak zmiany okluzyjne zwężające tętnice kończyn rozwijają się stopniowo. Początkowe objawy miażdżycy tętnic obejmują chłód i drętwienie stóp, zwiększoną wrażliwość stóp na zimno, „pełzanie”, palenie skóry. Wkrótce pojawiają się bóle mięśni łydek podczas chodzenia na duże odległości, co wskazuje na zwężenie naczyń krwionośnych i zmniejszenie dopływu krwi do tkanek. Po krótkim postoju lub odpoczynku ból ustępuje, umożliwiając pacjentowi wznowienie ruchu.

Chromanie przerywane lub zespół niedokrwienia obwodowego jest najtrwalszym i wczesnym objawem zarostowych zmian miażdżycowych. Początkowo ból zmusza pacjenta do zatrzymania się tylko podczas chodzenia na znaczną odległość (1000 m lub więcej), a następnie coraz częściej, co 100–50 m. Wzmocnienie chromania przestankowego odnotowuje się podczas wchodzenia pod górę lub na drabinie. W zespole Leriche - zmiany miażdżycowe w segmencie aortalno-biodrowym, ból zlokalizowany jest w mięśniach pośladków, ud i okolicy lędźwiowej. U 50% pacjentów zamknięcie segmentu aortalno-biodrowego objawia się impotencją.

Niedokrwieniu tkanek w zarostowych miażdżycy towarzyszy zmiana koloru skóry kończyn dolnych: na początku choroby skóra staje się blada lub kość słoniowa; w późnych stadiach zacierającej miażdżycy stopy i palce stóp nabierają fioletowo-niebieskawego zabarwienia. Występuje zanik tkanki podskórnej, wypadanie włosów na nogach i udach, nadmierne rogowacenie, przerost i nawarstwianie się płytek paznokciowych. Oznaki groźnej zgorzeli to występowanie nie gojących się owrzodzeń troficznych w dolnej części nogi lub stopy. Najmniejsze uszkodzenia (stłuczenia, zadrapania, otarcia, modzele) kończyny niedokrwiennej mogą prowadzić do rozwoju martwicy skóry i zgorzeli.

Ogólnie rzecz biorąc, scenariusz przebiegu miażdżycy tętnic może się rozwijać na trzy sposoby. W ostrej postaci zacierającej się miażdżycy tętnic (14%) obturacja segmentu tętniczego gwałtownie wzrasta, zaburzenia troficzne aż do gangreny szybko i szybko się rozwijają. Pacjenci wymagają pilnej hospitalizacji i amputacji kończyny. W przybliżeniu u 44% pacjentów klinika zarostowych miażdżycy rozwija się podostre i postępuje z nawracającymi sezonowymi zaostrzeniami. W tym przypadku prowadzony jest kurs leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego, który pozwala spowolnić postęp zatarcia miażdżycy tętnic. Przewlekła forma miażdżycy tętnic (42%) przebiega stosunkowo korzystnie: ze względu na dobrze zachowaną drożność wielkich naczyń i rozwiniętą sieć oboczną, zaburzenia troficzne są nieobecne przez długi czas. Dzięki tej opcji klinicznej leczenie ambulatoryjne ma dobry efekt terapeutyczny.

Diagnostyka zarostowych miażdżycy

Konsultacja chirurga naczyniowego, określenie pulsacji tętnic kończyn, pomiar ciśnienia tętniczego krwi z obliczeniem wskaźnika kostka-ramię, ultrasonografia ultradźwiękowa (skanowanie dwustronne) tętnic obwodowych, arteriografia obwodowa, angiografia MSCT i angiografia MR.

W miażdżycy miażdżycowej pulsacja poniżej miejsca zgryzu jest osłabiona lub nieobecna, a nad tętnicami zwężonymi słychać szmer skurczowy. Zaatakowana kończyna jest zwykle zimna w dotyku, jaśniejsza niż przeciwna, z wyraźnymi oznakami zaniku mięśni, w ciężkich przypadkach z zaburzeniami troficznymi.

USDG i DS pozwala określić przepuszczalność tętnic i poziom okluzji, aby ocenić stopień ukrwienia w dystalnych częściach chorej kończyny. Za pomocą angiografii obwodowej w zatarciu miażdżycy tętnic ustala się zakres i stopień okluzyjnego uszkodzenia zwężenia, charakter rozwoju krążenia obocznego i stan dystalnego łożyska tętniczego. Tomograficzne badanie tomograficzne (ang. MSCT lub MR angiography) potwierdza wyniki rentgenowskiej angiografii kontrastowej.

Diagnostyka różnicowa zarostowych miażdżycy jest wykonywana z zacierającym się zapaleniem wsierdzia, zarostami zakrzepowo-zatorowymi, chorobą i zespołem Raynauda, ​​zapaleniem nerwu kulszowego, stwardnieniem Monkeberga.

Leczenie zarostowych miażdżycy

Przy wyborze metod leczenia obliteracji miażdżycy kierowane są częstość występowania, stadium i charakter choroby. Może być stosowany lek, fizjoterapia, sanatorium, a także leczenie chirurgiczne.

Aby spowolnić postęp zmian miażdżycowych w tętnicach, należy wyeliminować czynniki ryzyka - korektę nadciśnienia tętniczego, zaburzenia metabolizmu węglowodanów i lipidów, zaprzestanie palenia. Skuteczność terapii naczyniowej dla zarostowych miażdżycy zależy od przestrzegania tych środków.

Leczenie farmakologiczne miażdżycy tętnic prowadzi się za pomocą leków, które zmniejszają agregację erytrocytów (wlewy reopolyglucyny, dekstranu, pentoksyfiliny), leków przeciwzakrzepowych (do tego acetylosalicylowych), leków rozkurczowych (papaweryny, ksantynolu, nikotynianu, drotaveriny). Leki przeciwbólowe, okołonerkowe i blokadę przykręgosłupową stosuje się do łagodzenia zespołu bólowego. W przypadku ostrej niedrożności (zakrzepicy lub zatorowości) wskazane jest podawanie leków przeciwzakrzepowych (podskórne i dożylne podawanie heparyny) i leków trombolitycznych (dożylne podawanie streptokinazy, urokinazy).

Z leczenie inne niż lek zarostowym zapaleniem tętnic znajduje zastosowanie hiperbarycznej natlenienia, fizykoterapii (elektroforeza UHF, magnetycznych interferencyjny) balneoterapeutyczną (siarkowodoru iglastych, radon, płyny do kąpieli, błota), ozon, ILIB. Wraz z powstawaniem owrzodzeń troficznych bandażuje się lekami o działaniu miejscowym.

Leczenie chirurgiczne miażdżycy tętnic w stadium 2-3 może być wykonywane przez chirurgię wewnątrznaczyniową lub otwartą. Metody Dolna rewaskularyzacji kończyny powinny zawierać dylatacyjnej / stentowania dotkniętych tętnic, endarterektomii, thromboembolectomy, aortalno (aortalno-udowej, aorta-biodrowych i udowych, biodrowych, udowych, kości udowej, kości udowej, pachowe-udowy, podobojczykowej, kości udowej, kości udowej, piszczelowej, przetokę udowo-podkolanową, przetokę omijającą kolano-stopę), protetykę (zastąpienie) zaatakowanego naczynia syntetyczną protezą lub autovenous, profundoplastykę, arterializację żył stopy.

Interwencje paliatywne w celu usunięcia miażdżycy tętnic są wykonywane, gdy radykalne leczenie chirurgiczne jest niemożliwe i mają na celu zwiększenie krążenia obocznego w dotkniętej chorobą kończynie. Należą do nich sympatektomia lędźwiowa, rewaskularyzacja osteotrepanacji, sympatektomia okołoporodowa, itp. W 4. etapie obliteracji miażdżycy najczęściej amputacja kończyny do optymalnego poziomu, biorąc pod uwagę granice zaburzeń niedokrwiennych.

Prognoza i zapobieganie zarostom miażdżycowym

Zarostowe miażdżyca jest poważną chorobą, która zajmuje 3 miejsce w strukturze śmiertelności z powodu chorób układu krążenia. W przypadku zarostowych miażdżycy istnieje duże niebezpieczeństwo rozwoju gangreny, która wymaga wysokiej amputacji kończyny. Prognozę zatarcia kończyny w dużej mierze determinuje obecność innych postaci miażdżycy - mózgowej, wieńcowej. Przebieg zarostowych miażdżycy z reguły jest niekorzystny u osób z cukrzycą.

Ogólne środki zapobiegawcze obejmują eliminację czynników ryzyka miażdżycy (hipercholesterolemia, otyłość, palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej itp.). Niezwykle ważne jest zapobieganie urazom stóp, higienicznej i profilaktycznej pielęgnacji stóp, noszenie wygodnych butów. Systematyczne kursy leczenia zachowawczego w celu zniszczenia miażdżycy, jak również terminowej chirurgii rekonstrukcyjnej, pozwalają zaoszczędzić kończynę i znacząco poprawić jakość życia pacjentów.

Obliteracja miażdżycy kończyn dolnych

Zacierająca się miażdżyca kończyn dolnych jest przewlekłą chorobą naczyniową, która rozwija się z powodu zaburzeń metabolizmu lipidów, prowadząc do powstawania blaszek miażdżycowych, pogrubienia ścian tętnic nóg i zmniejszenia światła naczyń.

Wszystkie te zmiany mogą prowadzić do częściowego lub całkowitego ustania przepływu krwi. Początkowo patologia ta praktycznie się nie objawia, ale wraz z postępem tej choroby blaszki miażdżycowe coraz bardziej zwężają światło naczyń i mogą je całkowicie blokować, co prowadzi do niedokrwienia, a nawet martwicy tkanek kończyn dolnych. Ten rozwój choroby może spowodować rozwój gangreny i utratę nóg.

Co to jest?

Zarostowe miażdżyca jest formą miażdżycy. W tej chorobie, blaszki cholesterolu tworzą się na ścianach tętnic, zakłócają normalny przepływ krwi, powodując zwężenie naczyń (zwężenie) lub jego całkowitą niedrożność, zwaną niedrożnością lub obliteracją, i dlatego mówią o okluzyjnych zmianach zwężających tętnic kończyn dolnych.

Według statystyk, przywilej obecności patologii należy do mężczyzn powyżej 40 roku życia. Zacierająca się miażdżyca kończyn dolnych występuje u 10% populacji świata, a liczba ta stale rośnie.

Przyczyny

Główną przyczyną miażdżycy jest palenie. Nikotyna zawarta w tytoniu powoduje skurcz tętnic, zapobiegając tym samym przemieszczaniu się krwi przez naczynia i zwiększając ryzyko zakrzepów w nich.

Dodatkowe czynniki wywołujące miażdżycę tętnic kończyn dolnych i prowadzące do wcześniejszego wystąpienia i ciężkiego przebiegu choroby:

• podwyższony poziom cholesterolu przy częstym stosowaniu pokarmów bogatych w tłuszcze zwierzęce;
• wysokie ciśnienie krwi;
• nadwaga;
• predyspozycje genetyczne;
• cukrzyca;
• brak wystarczającej aktywności fizycznej;
• częsty stres.

Ryzyko odmrożenia lub przedłużonego chłodzenia nóg, przenoszone w młodym wieku odmrożeń, może być również czynnikiem ryzyka.

Mechanizm rozwoju

Najczęściej miażdżyca naczyń kończyny dolnej objawia się podeszłym wiekiem i jest spowodowana upośledzonym metabolizmem lipoprotein w organizmie. Mechanizm rozwoju przechodzi przez kolejne etapy.

1. Spożywany cholesterol i trójglicerydy (które są wchłaniane do ściany jelita) są wychwytywane przez specjalne białka transportowe, chylomikrony, i przekazywane do krwiobiegu.
2. Wątroba przetwarza powstałe substancje i syntetyzuje specjalne kompleksy tłuszczowe - VLDL (cholesterol o bardzo niskiej gęstości).
3. We krwi, lipaza lipoproteinowa działa na cząsteczki VLDL. W pierwszym etapie reakcji chemicznej VLDL przechodzi w lipoproteiny o średniej gęstości (lub LLP), a następnie w drugim etapie reakcji LLPP przekształca się w LPNA (cholesterol o niskiej gęstości). LDL to tak zwany „zły” cholesterol i to on jest bardziej aterogenny (tj. Zdolny do wywołania miażdżycy).
4. Frakcje tłuszczowe przedostają się do wątroby w celu dalszego przetwarzania. Tutaj cholesterol o dużej gęstości (HDL) powstaje z lipoprotein (LDL i LDL), co ma odwrotny efekt i jest w stanie oczyścić ściany naczyń krwionośnych z warstw cholesterolu. Jest to tak zwany „dobry” cholesterol. Część alkoholu tłuszczowego jest przetwarzana na trawienne kwasy żółciowe, niezbędne do normalnego przetwarzania żywności i wysyłane do jelit.
5. Na tym etapie komórki wątroby mogą spowodować „niepowodzenie” (ze względu na genetykę lub wyjaśnienie podeszłego wieku), w wyniku czego zamiast HDL na wylocie frakcje tłuszczu o niskiej gęstości pozostaną niezmienione i dostaną się do krwiobiegu.

Nie mniej i prawdopodobnie bardziej aterogenne są zmutowane lub w inny sposób zmienione lipoproteiny. Na przykład utlenione pod wpływem H2O2 (nadtlenek wodoru).

1. Frakcja tłuszczowa o niskiej gęstości (LDL) odkłada się na ścianach tętnic kończyn dolnych. Przedłużona obecność obcych substancji w świetle naczyń krwionośnych sprzyja stanom zapalnym. Jednak ani makrofagi, ani leukocyty nie są w stanie obsłużyć frakcji cholesterolu. Jeśli proces jest opóźniony, nakładanie alkoholu tłuszczowego - płytki nazębnej. Osady te mają bardzo dużą gęstość i utrudniają normalny przepływ krwi.
2. Osady „złego” cholesterolu są kapsułkowane, a gdy kapsułka pęka lub ulega uszkodzeniu, tworzy się skrzeplina. Zakrzepy krwi mają dodatkowy efekt okluzyjny i jeszcze bardziej zatykają tętnice.
3. Stopniowo frakcje cholesterolu w połączeniu ze skrzepami krwi przybierają sztywną strukturę z powodu odkładania się soli wapnia. Ściany tętnic tracą swoją normalną rozciągliwość i stają się kruche, co powoduje możliwe pęknięcia. Ponadto powstają trwałe niedokrwienie i martwica pobliskich tkanek z powodu niedotlenienia i niedoborów składników odżywczych.

Etapy

Podczas zacierającej się miażdżycy kończyn dolnych wyróżnia się następujące etapy:

1. Etap I (początkowe objawy zwężenia) - gęsia skórka, blanszowanie skóry, uczucie zimna i zimna, nadmierne pocenie się, szybkie zmęczenie podczas chodzenia;
2. Etap II (chromanie przestankowe) - uczucie zmęczenia i sztywności w mięśniach łydki, zwężające bóle przy próbie chodzenia około 200 m;
3. Etap II B - ból i uczucie sztywności uniemożliwiają przejechanie 200 m;
4. Etap III - ból kompresyjny w mięśniach łydek staje się bardziej intensywny i wydaje się być nawet w spoczynku;
5. Etap IV - objawy zaburzeń troficznych, długotrwałe wrzody i oznaki gangreny pojawiają się na powierzchni nogi.

W zaawansowanych stadiach miażdżycy kończyn dolnych, rozwój gangreny często prowadzi do całkowitej lub częściowej utraty kończyny. Brak odpowiedniej opieki chirurgicznej w takich sytuacjach może prowadzić do śmierci pacjenta.

Zgodnie z rozpowszechnieniem miażdżyca tętnic jest podzielona na etapy:

1. Obliteracja segmentalna - tylko jeden fragment kończyny wypada z obszaru mikrokrążenia;
2. Wspólna okluzja (stopień 2) - blok tętnicy powierzchownej kości udowej;
3. Blokowanie tętnicy podkolanowej i udowej z upośledzoną drożnością obszaru rozwidlenia;
4. Całkowita blokada mikrokrążenia w tętnicach podkolanowych i udowych - 4 stopnie. W patologii dopływ krwi jest utrzymywany przez układ głębokich tętnic udowych;
5. Porażka głębokiej tętnicy uda z uszkodzeniem okolicy podkolanowej uda. Dla stopnia 5 charakteryzuje się ciężkim niedotlenieniem kończyn dolnych i martwicą, zgorzeli troficznej. Trudny stan pacjenta łóżkowego jest trudny do skorygowania, więc leczenie jest tylko objawowe.

Rodzaje okluzyjnych zmian zwężających w miażdżycy są reprezentowane przez 3 typy:

1. Uszkodzenie dystalnych tętnic piszczelowych i podkolanowych, w których utrzymuje się dopływ krwi do dolnej części nogi;
2. Okluzja naczyń nogi. Oszczędność drożności piszczeli i tętnic podkolanowych;
3. Okluzja wszystkich naczyń kości udowej i piszczeli z zachowaniem drożności przez oddzielne gałęzie tętnic.

Objawy

Symptomy OASNK na początkowych etapach, z reguły raczej niewyraźne lub zupełnie nieobecne. Dlatego choroba jest uważana za podstępną i nieprzewidywalną. To właśnie zmiana tętnic ma tendencję do stopniowego rozwoju, a nasilenie objawów klinicznych zależy bezpośrednio od stadium rozwoju choroby.

Pierwsze oznaki zarostowych miażdżycy kończyn dolnych (drugi etap choroby):

• stopy stają się zimne;
• nogi często drętwieją;
• obrzęk nóg;
• jeśli choroba dotyka jedną nogę, jest zawsze zimniejsza niż zdrowa;
• ból w nogach po długim spacerze.

Te przejawy pojawiają się w drugim etapie. Na tym etapie rozwoju miażdżycy osoba może chodzić 1000–1500 metrów bez bólu.

Ludzie często nie przywiązują wagi do takich objawów, jak nudności, okresowe drętwienie, ból podczas chodzenia na duże odległości. I na próżno! W końcu, rozpoczynając leczenie w drugim etapie patologii, możesz zapobiec powikłaniom o 100%.

Objawy, które pojawiają się w 3 etapach:

• paznokcie rosną wolniej niż wcześniej;
• na nogach zaczynają spadać włosy;
• bóle mogą wystąpić spontanicznie zarówno w dzień, jak iw nocy;
• ból pojawia się po chodzeniu na krótkie odległości (250–900 m).

Kiedy osoba ma stopień 4 miażdżycy miażdżycy nóg, nie może przejść 50 metrów bez bólu. Dla takich pacjentów nawet wycieczka na zakupy, a czasem wyjście na podwórko, staje się przytłaczającym zadaniem, ponieważ wspinanie się i schodzenie po schodach zamienia się w tortury. Często pacjenci z chorobą w stadium 4 mogą poruszać się tylko po domu. W miarę rozwoju komplikacji przestają wstawać.

Na tym etapie leczenia choroby miażdżyca tętnic kończyn dolnych często staje się bezsilna, może jedynie na krótko złagodzić objawy i zapobiec dalszej eskalacji powikłań, takich jak:

• ciemnienie skóry na nogach;
• wrzody;
• gangrena (z tym powikłaniem konieczna jest amputacja kończyny).

Cechy przepływu

Wszystkie objawy choroby rozwijają się stopniowo, ale w rzadkich przypadkach, miażdżyca tętnic kończyn dolnych objawia się w postaci zakrzepicy tętniczej. Następnie w miejscu zwężenia tętnicy pojawia się skrzeplina, która natychmiast i szczelnie pokrywa światło tętnicy. Podobna patologia dla pacjenta rozwija się nieoczekiwanie, odczuwa gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia, skóra nóg blednie, staje się zimna. W tym przypadku szybkie odniesienie (licząc czas do nieodwracalnych zjawisk - na zegarze) do chirurga naczyniowego pozwala osobie zachować nogę.

Przy współistniejącej chorobie - cukrzycy, przebieg zarostowych miażdżycy ma swoje własne cechy. Historia takich patologii nie jest rzadka, podczas gdy choroba rozwija się tak szybko (od kilku godzin do kilku dni), że w krótkim czasie prowadzi do martwicy lub gangreny w kończynach dolnych. Niestety, w takiej sytuacji lekarze często uciekają się do amputacji nóg - to jedyna rzecz, która może uratować życie człowieka.

Diagnoza choroby

Rozpoznanie zarostowych miażdżycy naczyń kończyn dolnych dokonuje się na podstawie następujących danych:

1. Charakterystyczne dolegliwości pacjenta (ból, chromanie przestankowe).
2. Podczas badania odnotowuje się objawy zaniku tkanki miękkiej kończyny.
3. Reowasografia kończyn wykazuje wyraźny spadek wskaźnika na nogach i stopach.
4. Zmniejszona pulsacja tętnic stóp, nóg, tętnic podkolanowych i udowych. Jeśli obszar rozwidlenia aorty jest zmieniony, w obu tętnicach udowych może nie być pulsacji (zespół Leriche).
5. Termometria, termografia - obniżenie temperatury tkanek i poziomu promieniowania podczerwonego.
6. USG naczyń nóg (sonografia dopplerowska) wskazuje na naruszenie dopływu krwi do części obwodowych.
7. Arteriografia (badanie ze środkiem kontrastowym w tętnicach nóg) pokazuje obszar, w którym tętnica kończyny jest zwężona.
8. Próbki z obciążeniem funkcjonalnym - zmniejszona tolerancja obciążenia, szybkie zmęczenie i pojawienie się (lub wzmocnienie) bólu niedokrwiennego.

Leczenie zarostowych miażdżycy

Leczenie zachowawcze pacjentów z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych wykonuje się w przypadku:

• na etapie przewlekłej niewydolności krążenia tętniczego kończyn według klasyfikacji A. V. Pokrovsky'ego - Fontana;
• z ciężkimi chorobami współistniejącymi: choroba wieńcowa, zmiany naczyniowe mózgu, przewlekłe choroby płuc, wątroby, nerek, cukrzyca;
• wielokrotne (wielopiętrowe) niedrożności i zwężenia głównych tętnic;
• uszkodzenia dystalnego łożyska naczyniowego.

• terapia uspokajająca (seduxen, elenium);
• terapia odczulająca (difenhydramina, pipolfen);
• złagodzenie bólu (środki przeciwbólowe, środki dotętnicze, blokada 1% roztworów nowokainy, blokada przykręgosłupowa na poziomie L2 - L3, blokada nadbrzusza);
• wykluczenie działania naczyniowych czynników ryzyka (palenie, alkohol, nadmierne chłodzenie, stres nerwowy, brak aktywności fizycznej, cukrzyca);
• poprawa właściwości reologicznych krwi, tj. zmniejszenie jej lepkości (substytuty osocza - dekstrany, enzymy defibrynogenizujące - acrod, pentoksyfilina, trental, vazonit, agapuria);
• eliminacja skurczu naczyń (leki przeciwskurczowe - bez-spa, halidor, nikotynian ksantynolu; gangioblokery - heksonium, dikain);
• normalizacja układu krzepnięcia krwi (antykoagulanty);
• hamowanie adhezyjnie agregującej aktywności płytek krwi (kwas acetylosalicylowy, tiklid);
• przywrócenie równowagi utleniacz-przeciwutleniacz - ochrona błon komórkowych (przeciwutleniacze - witaminy A, E, C, probukol);
• aktywacja procesów metabolicznych w tkankach (witaminy, kwas nikotynowy, komplamina, solcoseryl, inhibitory bradykininy - proektyna, parmidyna);
• eliminacja zaburzeń immunologicznych (immunomodulacja, immunosorpcja, napromieniowanie krwi ultrafioletem);
• normalizacja metabolizmu lipidów. Obejmuje ona dietoterapię, przepisywanie leków obniżających stężenie lipidów, stosowanie metod pozaustrojowych do korekcji składu i właściwości krwi krążącej, częściową immunopatię i terapię genową.

Terapia dietą z miażdżycą zarostową polega na ograniczeniu wartości energetycznej przyjmowanego pokarmu do 2000 kcal dziennie, przy zmniejszeniu udziału tłuszczu (do 30% lub mniej) i cholesterolu (mniej niż 300 mg). Uzasadnione przypisanie pacjentom przeciwmiażdżycowych suplementów diety, takich jak wielonienasycone kwasy tłuszczowe, olej rybny, eikonol (jest suplementem diety uzyskiwanym z niektórych gatunków ryb).

Wobec braku normalizacji wskaźników metabolizmu lipidów na tle terapii dietetycznej, nie przerywając jej, prowadzą leczenie farmakologiczne. Obecnie do leczenia i zapobiegania miażdżycy stosuje się pięć grup leków obniżających stężenie lipidów:

• enterosorbenty - cholestyramina, które są środkami wiążącymi kwasy żółciowe;
• statyny - lowastatyna (mevacor), simwastatyna (zokor), prastastatyna (lipostat), fluwastatyna (lescol)
• fibraty - mofibrat, otofibrat;

Skuteczność leczenia zachowawczego oceniają posiadacze wymiany lipidowej, przede wszystkim poziom cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL.

Normalny poziom triglicerydów wynosi 150 mg / dL. Pozaustrojowe metody korekcji składu i właściwości krwi krążącej: plazmafereza; selektywna immunosorpcja, w tym na sorbentach z przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko LDL (szczególnie skuteczna w leczeniu pacjentów z ciężką heterozygotą i hipercholesterolemią); hemosorpcja. Metody te pozwalają uzyskać stabilny efekt hipolipidemiczny, który polega na zmniejszeniu poziomu LDL we krwi i zwiększeniu zawartości cholesterolu HDL, zmniejszając miażdżycę. Spowalnia to postęp miażdżycowej niedrożności tętnicy. Jednak w przypadku niepowodzenia korekcji zachowawczej hiperlipidemii, tendencja do postępu procesu, zwłaszcza we wczesnej miażdżycy, jest istotnym objawem klinicznym miażdżycy u pacjentów z uogólnioną postacią, co zwykle obserwuje się u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią, gdy poziom cholesterolu przekracza 7,5 mmol / l, wymawiane xanthomatosis można wykonać częściową operację hemotransfuzji (operacja Buchwalda).

Istota tej interwencji chirurgicznej polega na wyłączeniu dystalnej trzeciej części jelita cienkiego z trawienia i zespoleniu bliższej 2/3 jelita cienkiego ze ślepą kopułą. Pchanie jelita ma zdolność syntezy i wydzielania kilku rodzajów LP i ich apoprotein, wpływa na syntezę wątroby i wydzielanie lipidów poprzez wchłanianie i enterohepatic kwas żółciowy (FA) i cholesterol, Zmniejszenie długości funkcjonującego jelita cienkiego prowadzi do upośledzonej absorpcji FA i przyspiesza ich wydalanie, wzrost syntezy FA w wątrobie, co zwiększa utlenianie cholesterolu, zmniejszenie syntezy jelitowej cholesterolu, chylomikronów, VLDL, zmniejszenie wchłaniania lipidów i hamowanie, a następnie synteza w wątrobie miażdżycogennych oproteidov. Efektem ubocznym operacji Buchwalda jest rzadki rozwój biegunki, zaburzenia wchłaniania witaminy B12 i kwasu foliowego.

Opracowano dwie główne metody terapii genowej dla miażdżycy tętnic. Istota pierwszego z nich polega na wprowadzeniu genu kodującego normalne białko - receptor LDL przy użyciu retrowirusa do hodowli komórek hepatocytów pacjenta, a następnie poprzez cewnik zainstalowany w żyle wrotnej w celu dostarczenia zawiesiny takich komórek do wątroby pacjenta. Po wszczepieniu normalne receptory dawcy zaczynają działać. Wadą tej metody jest konieczność przyjmowania przez pacjentów znacznych dawek statyn i stopniowego zmniejszania funkcji wprowadzanych genów.

Druga (bezpośrednia) metoda jest wykonywana na pacjencie bez uprzedniej manipulacji na komórkach docelowych, podczas gdy gen jest skompleksowany z nośnikiem (wektor) i bezpośrednio wstrzyknięty pacjentowi, ale lokalnie do układu sercowo-naczyniowego w celu uniknięcia rozprzestrzeniania się genu w organizmie. Bezpośrednie podawanie odbywa się za pomocą infekcji wirusowej, metody chemicznej lub fizycznej,

Wskazane jest włączenie leków o złożonym mechanizmie działania do kompleksu leczenia zachowawczego pacjentów z miażdżycą, zwłaszcza z III-IV stadium przewlekłej niewydolności tętnic kończyn; 1) tanakan - stymuluje wytwarzanie naczyń przez czynnik śródbłonkowy czynnika relaksacyjnego. Lek ma działanie rozszerzające naczynia na małe tętniczki, zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych, zmniejsza agregację płytek i erytrocytów, chroni błony komórkowe, tłumi reakcje peroksydacji lipidów, poprawia wchłanianie glukozy i tlenu przez tkanki; 2) prostaglandyny i ich syntetyczne pochodne (wazoprostan). Wpływają one na wszystkie części rozwoju zespołu niedokrwiennego kończyny, mają działanie rozszerzające naczynia, hamują agregację płytek, poprawiają mikrokrążenie, normalizują procesy metaboliczne w niedokrwionych tkankach.

Pacjenci z zarostowego zapalenia kończyn dolnych miażdżycy wyznaczony fizykoterapii, kąpieli cieplnej i obróbki SPA (impulsu magnetycznego oraz prądów stałych z ekspozycją na lędźwiowej zwojów współczulnych i kończyn dolnych, prądów zakłócających na dolnych i kręgosłupa, masaż dolnych, odruch - segmentowe rdzenia masażu, radon, kąpiele wodorosiarkowe, akupunktura, hiperbaroterapia).

Jedną z najnowocześniejszych metod leczenia fizjoterapeutycznego pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych jest stymulacja elektryczna rdzenia kręgowego. Wykonuje się, jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie operacji rekonstrukcyjnych na tętnicach z powodu występowania zmian okluzyjnych z ciśnieniem skurczowym na poziomie kostek poniżej 50 mm Hg. Art. Istota metody polega na przezskórnym wprowadzeniu elektrody kwadrupolowej do przestrzeni nadtwardówkowej kręgosłupa lędźwiowego z jej wierzchołkiem do poziomu T12 i umieszczonym wzdłuż linii środkowej. W pierwszym tygodniu stymulacja elektryczna rdzenia kręgowego jest przeprowadzana z częstotliwością tętna 70-120 Hz z zewnętrznego źródła. Po uzyskaniu pozytywnego wyniku klinicznego generator jest wszczepiany do tkanki podskórnej przedniej ściany brzucha i zaprogramowany do stałego lub przerywanego trybu działania. Elektryczna stymulacja jest przeprowadzana przez długi czas (miesiące).

Wraz z zacierającą się miażdżycą naczyń kończyn dolnych stosuje się również trening wysiłkowy (kinezyterapia, trening mięśni, chodzenie po chodzeniu). Kinezyterapia ma na celu zwiększenie odległości bezbolesnego chodzenia. Istota metody polega na tym, że w przypadku niedotlenienia mięśni łydek, gdy pacjent pokonuje pewną odległość, tymczasowo spowalnia krok. Po kilku minutach pacjent znów może wykonywać ruchy bez bólu. Mechanizm korzystnego efektu treningu chodzenia w zmianach okluzyjno-zwężających tętnic kończyn jest spowodowany lepszym wykorzystaniem tlenu przez miocyty, zwiększoną aktywnością ich enzymów mitochondrialnych i wytwarzaniem energii beztlenowej, transformacją białych włókien mięśniowych na czerwone, pobudzeniem krążenia pobocznego krwi, podniesieniem progu bólu niedokrwiennego.

Do chirurgicznego leczenia pacjentów z miażdżycą tętnic stosuje się zarostowe tętnice główne kończyn dolnych, operacje rekonstrukcyjne i paliatywne tętnicze. Rekonstrukcyjne metody przywracania przepływu krwi tętniczej obejmują: endarterektomię, manewrowanie, protetykę, rentgenowską rekonstrukcję wewnątrznaczyniową (patrz „Leczenie zespołu Leriche”). Niezbędnym warunkiem ich wdrożenia jest dobra drożność dystalnego łożyska naczyniowego.

Endarterektomię (trombendarterektomię) stosuje się z reguły u pacjentów z nierozszerzonymi (segmentowymi) pojedynczymi niedrożnościami tętnic o długości 7-10 cm. Istota operacji polega na usunięciu zmodyfikowanej miażdżycowo błony wewnętrznej z przylegającymi skrzepami. Endarterektomia może być otwarta, półzamknięta, zamknięta, wywinięta, a także przy użyciu metod mechanicznych i fizycznych.

Przy otwartej endarterektomii izolowana tętnica jest rozcięta wzdłużnie w miejscu lokalizacji płytki. Następnie, pod kontrolą wzroku, zmodyfikowana intima odrywa się od leżących poniżej warstw ściany do poziomu przejścia do obszarów nie dotkniętych wizualnie i zostaje odcięta. Krawędzie błony wewnętrznej, sąsiadujące z obszarem manipulacji, są przymocowane do ściany tętnicy za pomocą szwów atraumatycznych, co jest niezawodnym sposobem zapobiegania jej fałdowaniu i blokowaniu światła tętnic. Aby zapobiec zwężeniu tętnicy z endarterektomią, do nacięcia jest przyszyta łata autowentylacyjna.

Metoda półzamkniętej endarterektomii obejmuje: 1) ekspozycję dotkniętego segmentu tętnic przez cały czas; 2) rozwarstwienie tętnic (wzdłużnie, poprzecznie) w rzucie dystalnego końca okluzji; 3) separacja kołowa w tym miejscu zmienionego miażdżycowo błony wewnętrznej warstwy mięśniowej; 4) poprzeczne przecięcie wybranego segmentu i specjalnego narzędzia w kierunku proksymalnym - disoblitrator, głównie pierścień (ringstripper), odrywający zmodyfikowaną ingimu; 5) otwarcie światła tętnicy w obszarze bliższego końca okluzji i usunięcie przez nią rozwarstwionego cylindra zajętej błony wewnętrznej; 6) zszywanie ściany tętnicy, w razie potrzeby z autovenous patch.

Endarterektomia metodą zamkniętą jest przeprowadzana w taki sam sposób jak półotwarta, ale bez izolowania tętnicy.

Przy użyciu odwróconej metody endarterektomii tętnica jest poprzecznie wycinana poniżej miejsca lokalizacji płytki. Następnie warstwa jego ściany, składająca się z warstwy mięśniowej i przydechu, złuszcza się z dotkniętej błony wewnętrznej i napina (obraca się) w kierunku bliższym wzdłuż górnej granicy płytki. Na tym poziomie powstały cylinder zmodyfikowanej intimy zostaje odcięty. Odwrócona błona mięśniowa i przydech powracają do pierwotnej pozycji. Drożność naczynia przywraca się przez nałożenie okrągłego szwu. Możliwa jest również odwrotna implementacja trombendarterektomii ewersyjnej.

Operacje manewrowe w zarostach miażdżycowych wykonuje się z rozszerzonymi, jak również wielopiętrowymi zmianami okluzyjno-zwężającymi głównych tętnic kończyn dolnych. Segment żyły odpiszczelowej wielkiej wyodrębniony z jej łóżka, odwrócony i zespolony z tętnicą powyżej i poniżej przeszkody, jest częściej używany jako bocznik. Rzadziej stosowane są ludzka żyła pępowinowa, przeszczepy homoarterialne, syntetyczne protezy wykonane z politetrafluoroetylenu, duża żyła odpiszczelowa bez izolowania jej od łóżka. Istota tej ostatniej metody polega na tym, że żyła nie jest wydalana z tkanki podskórnej i nie jest odwracana, ale przecina się powyżej i poniżej miejsca okluzji. Przed utworzeniem zespolenia tętniczo-żylnego zastawki żylne są niszczone za pomocą różnych typów zastawek. Obecność dopływów żył, zdolnych do pełnienia roli przetok tętniczo-żylnych po rozpoczęciu przepływu krwi tętniczej przez nie, jest ustalana na podstawie danych z angiografii, sonografii dopplerowskiej, palpacji itp., A następnie ich podwiązania.

Sukces operacji bocznikowania określa się z wyjątkiem stanu kanału obwodowego i średnicy używanego bocznika, który musi przekraczać 4-5 mm.

W przypadku wyraźnych zmian w tętnicach nóg, niedrożność łuku podeszwowego, oprócz zwykłego przetok autovous-shliteal-podkolanowego (piszczel); zespolenie liści, powstaje przetoka tętniczo-żylna, która prowadzi do wypływu części krwi bezpośrednio do żyły, zwiększa prędkość przepływu krwi w błazenie, a tym samym zmniejsza prawdopodobieństwo jej zakrzepicy. Podczas zabiegu najpierw wykonuje się zespolenie tętnicą postrzegającą typu „side-to-side”, a następnie przetokę tworzy się przez zespolenie dystalnego końca przetoki z przylegającą żyłą podkolanową lub piszczelową. Średnica powinna wynosić 2-4 mm, tj. 40 - 60% średnicy bocznika.

Protetyczne główne tętnice kończyn dolnych w miażdżycy stosowane są niezwykle rzadko.

Jeśli przywrócenie przepływu krwi przez główne tętnice nie jest możliwe, głównie z powodu niedrożności dystalnego łożyska naczyniowego, wykonuje się chirurgię plastyczną głębokiej tętnicy udowej. Jednocześnie, dość częste uszkodzenie zarówno głębokiej tętnicy udowej, jak i tętnic podkolanowych i goleni, zły rozwój zabezpieczeń między nimi prowadzi do niezadowalających wyników operacji.

Z niedrożnością dystalnego łożyska naczyniowego, złym stanem głębokiej tętnicy udowej, wykonywane są paliatywne interwencje chirurgiczne w celu zwiększenia krążenia obocznego w kończynach. Należą do nich sympatektomia lędźwiowa, rewaskularyzacja osteotrepanacji, metody PF Bytka, G. A. Ilizarov, mikrochirurgiczna transplantacja sieci większej na niedokrwionych tkankach kończyn.

Sympatektomia lędźwiowa z miażdżącą miażdżycą obejmuje dodatkowe, śródotrzewnowe usunięcie II - III zwojów lędźwiowych współczulnych po dotkniętej stronie (operacja Diesza). Głównym mechanizmem działania operacji jest wyeliminowanie wpływu współczulnego układu nerwowego.

W przypadku stosowania osteotrepanacji rewaskularyzacyjnej z miażdżycą zarostową na przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej w punktach biologicznie czynnych (jak w przypadku akupunktury) w obszarze dobrze rozwiniętej podskórnej sieci naczyń o średnicy 6–6 mm 4–6 milimetrów wykonuje się bez uszkodzenia szpiku kostnego. W okresie pooperacyjnym stymulacja podprogowa spowodowana trefinacją w punktach aktywnych biologicznie stymuluje otwarcie rezerwowych zabezpieczeń. Jednocześnie nietradycyjne połączenia między naczyniami między tętnicami tkanki mięśniowej a szpikiem kostnym powstają w wyniku trepanacji. Ponadto, w ogólnym krwiobiegu, zwiększa się zawartość mediatorów szpiku kostnego, mielopeptydów, posiadających właściwości przeciwbólowe, troficzne i angioprotekcyjne (G. A. Ilizarov, F. N. Zusmanovich, 1983).

Istotą metody PF Bytka jest wprowadzenie przez pewne punkty na stopie i podudzie do ich miękkich autologicznych tkanek krwi (ryc. 42). Leczenie odbywa się w ciągu 30 dni. Tkanki infiltrują dwukrotnie - na goleniach w 1. i 14. dniu, na stopie w 7. i 21. dniu. 60 do 80 ml krwi na stopę, 150 do 180 ml na dolną część nogi stosuje się na jedną sesję. Efekt kliniczny operacji staje się zauważalny po 2-3 miesiącach. po zakończeniu leczenia i wiąże się z tworzeniem dobrze unaczynionej tkanki łącznej w obszarze wynaczynienia.

Metoda G. A. Illizarova (kompaktpektomia podłużna według G. A. Illizarova) sugeruje tworzenie podłużnej klapy kostnej o długości 10-16 cm od przedniej wewnętrznej powierzchni kości piszczelowej. Przez niego są zamocowane 2-3 szprychy dystrakcyjne, które są przymocowane do aparatu Illizarowa umieszczonego na kości. Od ósmego do dziewiątego dnia po operacji, codzienne odrywanie kości jest wycofywane z piszczeli o 0,5 mm. Zabieg wykonywany jest przez 31–36 dni, aż szczelina między piszczelem a jego fragmentami wynosi 15–20 mm. Następnie, w ciągu 45 do 60 dni, które zależy od stopnia dojrzałości tkanki łącznej, utrwalanie płatka trwa. Według G.A. Illizarova, podczas rozpraszania płata, regionalna stymulacja sieci naczyniowej zachodzi pod wpływem naprężenia rozciągającego. W tym samym czasie wielkie naczynia rozszerzają się, rośnie liczba i kaliber małych naczyń mięśni, powięzi i kości; dobrze krążąca tkanka łączna rozwija się w miejscu powstawania krwiaka; ze względu na wzrost dopływu krwi aktywowane są procesy regeneracyjne w kończynie.

Podczas mikrochirurgicznej transplantacji sieci większej w niedokrwionych tkankach kończyn, sieć większa jest umieszczana pod udem na przejściu do okolicy podkolanowej i dolnej nogi. Naczynie do karmienia przeszczepu, częściej prawa tętnica żołądkowo-jelitowa, jest wszczepiane do wspólnej tętnicy udowej, a żyła do żyły udowej.

Wadą powyższych metod chirurgicznego leczenia obturacyjnej miażdżycy tętnic, występujących przy zamknięciu całego dystalnego łożyska naczyniowego kończyn dolnych, jest duży okres czasu niezbędny do rozwoju krążenia obocznego, od 1 do 3 miesięcy. Ogranicza to wykorzystanie takich operacji w leczeniu pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn III - IV, potrzebujących szybkiego wzrostu krążenia krwi w kończynie. W takich przypadkach wykonuje się arterializację układu żylnego stopy: arterilizację powierzchniowej sieci żylnej ze wstępnym zniszczeniem jej zastawek - arterilizację do początków wielkiej żyły odpiszczelowej, oraz z zamknięciem żył powierzchownych - do układu żył głębokich. Arterializacja w początki wielkiej żyły odpiszczelowej w stopie polega na wykonaniu przetaczania (odwróconego autogennego, żyły in situ, protezy) między znośnym odcinkiem tętnicy podkolanowej lub dystalnym odcinkiem tętnicy udowej powierzchownej a pochodzeniem wielkiej żyły odpiszczelowej w stopie. Sercem arterializacji sieci żył głębokich jest włączenie do krwiobiegu tylnej żyły piszczelowej podobną metodą.

Jeśli u pacjentów z niedrożnością zakrzepową tętnic kończyny dolnej lub aorty brzusznej niemożliwe jest poddanie się miażdżycy tętnic, możliwe jest zastosowanie trombolizy układowej lub miejscowej za pomocą dobrze znanych leków trombolitycznych (streptokinaza, dekaza).

Największy efekt jej wykorzystania uzyskuje się: 1) w momencie okluzji, nie przekraczającym 12 miesięcy. u pacjentów ze zmianami aorty brzusznej i tętnic biodrowych, 6 miesięcy. - wraz z pojawieniem się tętnic udowych i podkolanowych, 1 miesiąc. - tętnice siatkowe; 2) o długości okluzji do 13 cm, 3) o zadowalającym stanie dystalnego łożyska naczyniowego (tętnice piszczeli są przejezdne).

Liza ogólnoustrojowa jest przeprowadzana zgodnie z tradycyjnym schematem, miejscowe oznacza wstrzyknięcie trombolityczne w niższej dawce przez cewnik bezpośrednio do antygenu ciała skrzepliny lub wstecznego, któremu towarzyszy aktywacja, w przeciwieństwie do lizy układowej, tylko plazminogenu wchodzącego do struktury skrzepliny.

Istnieje kilka metod miejscowej trombolizy: 1) ciągły wlew z początkowym podaniem dużej dawki, a następnie utrzymanie; 2) wprowadzenie leku trombolitycznego przez cewnik z wieloma otworami w okluzyjnej skrzeplinie (technika „pulsującego rozpylania”); 3) wprowadzenie środka trombolitycznego w dużej dawce podczas zaciskania cewnika wzdłuż skrzepliny. Maksymalny czas trwania leczenia trombolitycznego nie przekracza 48 godzin, a jego skuteczność monitoruje się angiograficznie lub za pomocą ultrasonografii.

W okresie pooperacyjnym pacjenci kontynuują kompleksowe leczenie zachowawcze mające na celu zapobieganie ropnym i zakrzepowym powikłaniom operacji. Następnie powinni oni co roku przechodzić 1-2 kursy leczenia szpitalnego i podczas leczenia ambulatoryjnego powinni stale przyjmować dezagregaty, pośrednie leki przeciwzakrzepowe i inne leki potwierdzone patogenetycznie.

Zapobieganie

Utrata zdrowia w miażdżycy jest wynikiem przypadkowego związku z samym sobą, dlatego już mając taką chorobę, musisz przynajmniej teraz zwracać większą uwagę na siebie i mieć pewność, że przeprowadzisz profilaktykę. Kiedy OASNK musi wybierać przestronne wygodne buty, aby wykluczyć odciski, siniaki, unikać obrażeń nóg, gdy siedzenie nie rzuca się na siebie, ponieważ w tym samym czasie naczynia są szczypane, a dopływ krwi do chorej nogi jest zakłócany. Konieczne jest codzienne spacery, ponieważ nogi są bardzo przydatne. Obejmuje to również prawidłowe odżywianie z wyjątkiem tłuszczów zwierzęcych, soli, wędzonych mięs, smażonego, czerwonego mięsa, tłustego mleka, śmietany.

Konieczna jest normalizacja masy ciała, kontrola ciśnienia krwi - liczby nie powinny przekraczać 140/85. Zmniejszenie stężenia lipidów we krwi ochroni cię przed zawałem mięśnia sercowego, wykluczenie braku aktywności fizycznej z codziennej rutyny i wprowadzenie umiarkowanego wysiłku fizycznego również będzie zbyteczne. Rzucenie palenia jest koniecznością (samo to zmniejsza śmiertelność z 54% do 18%). Lepiej odmówić alkoholu w każdej dawce.

Konieczne jest terminowe leczenie wszelkich chorób przewlekłych, monitorowanie poziomu cukru we krwi, unikanie stresu, regularne wizyty u lekarza w celu przeprowadzenia badań, systematyczne prowadzenie kursów leczenia zachowawczego. Rokowanie zależy od obecności w sąsiedztwie innych form miażdżycy: mózgowej, wieńcowej - co oczywiście nie przyczynia się do zdrowia.