Niewydolność mitralna (niewydolność zastawki mitralnej)

Niewydolność mitralna dotyczy nabytej choroby serca i charakteryzuje się uszkodzeniem guzków zastawki mitralnej (dwupłatkowej).

Zastawka mitralna składa się z tkanki łącznej i znajduje się w pierścieniu włóknistym, pokrywając otwór przedsionkowo-komorowy między lewym przedsionkiem a komorą. Normalnie, gdy krew jest uwalniana z lewej komory do aorty, jej zawory zamykają się całkowicie, zapobiegając cofaniu się krwi do przedsionka. Ruchliwość i elastyczność zastawek są zapewnione przez struny ścięgna - nici, które pochodzą z wewnętrznej ściany komory z mięśni brodawkowatych (brodawkowatych) i są przymocowane do zaworów, podtrzymując je.

Kiedy organiczna (zapalna, traumatyczna, nekrotyczna) zmiana tkanki łącznej liści zastawki, ścięgien lub mięśni brodawkowatych zmienia się ich kształt i struktura, w wyniku czego zawory nie pasują ściśle do siebie i pomiędzy nimi przepływa przestrzeń ( niedomykalność - stan, który ma negatywny wpływ na ściany atrium). Ta patologia zastawki nazywa się niepowodzeniem.

Niewydolność zastawki mitralnej jest chorobą wynikającą z organicznego uszkodzenia serca, podczas którego występują zaburzenia hemodynamiczne (ruch krwi w sercu i innych narządach) i rozwija się ciężka niewydolność serca. Ta choroba w połączeniu ze zwężeniem zastawki mitralnej jest najczęstszą wśród nabytych wad serca. Jednocześnie izolowana, tak zwana „czysta” niewydolność mitralna występuje rzadko, tylko w 2% przypadków wszystkich nabytych wad.

Przyczyny niewydolności mitralnej

W 75% przypadków przyczyną niepowodzenia jest reumatyzm, zwłaszcza powtarzające się ataki reumatyczne, w innych przypadkach bakteryjne zapalenie wsierdzia i miażdżyca powodują wady rozwojowe. Niezwykle rzadko ostra niewydolność mitralna może powodować ostry zawał mięśnia sercowego, uszkodzenia serca z uszkodzeniem mięśni brodawkowatych i pęknięciem cięciw ścięgien.

Objawy niewydolności mitralnej

Stopień manifestacji objawów wady zależy od stadium klinicznego choroby.

Na etapie kompensacji, który może trwać kilka lat, a czasem dziesięcioleci, objawy zwykle nie występują. Pacjent może być zaburzony przez zwiększone zmęczenie, osłabienie, chłód i zimne kończyny.

W miarę postępu zmian w zastawkach zastawki, jak również podczas powtarzających się ataków reumatycznych, mechanizmy kompensacyjne w sercu nie wystarczają, dlatego rozpoczyna się etap kompensacji. Podczas wysiłku fizycznego, na przykład podczas długiego i szybkiego chodzenia na długich dystansach, aktywnego wspinania się po schodach, zadyszki, bólu w lewej połowie klatki piersiowej, szybkiego bicia serca (tachykardia), przerw w sercu, pojawiają się zaburzenia rytmu serca (najczęściej migotanie przedsionków). W tym samym okresie pacjent zauważa obrzęk stóp i nóg.

W późniejszych etapach (etapy dekompensacji, ciężka dekompensacja i terminal) skargi nabierają charakteru trwałego i przeszkadzają pacjentowi nie tylko podczas normalnych czynności domowych, ale także w spoczynku. Duszność może być objawem astmy „sercowej” i obrzęku płuc - pacjent w pozycji leżącej nie może oddychać, jest w pozycji pół-siedzącej; są ataki duszącego kaszlu z możliwym krwiopluciem; obrzęk obserwuje się nie tylko na kończynach, ale na całym ciele; pacjent obawia się ciężkości w prawym nadbrzuszu i wzrostu objętości brzucha z powodu wyraźnej stagnacji krwi w wątrobie. Zmiany dystroficzne rozwijają się w narządach wewnętrznych, ponieważ mięsień sercowy jest tak wyczerpany, że nie jest w stanie dostarczyć krwi i tkanek ciała.

Diagnoza niewydolności mitralnej

W przypadkach, gdy pacjent nie zauważa obecności dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego, diagnozę można wykonać przypadkowo podczas rutynowego badania lekarskiego. Jeśli pacjent udaje się do lekarza w związku z powyższymi skargami, diagnoza jest ustalana zgodnie z danymi z badania pacjenta.

Już wyniki badania klinicznego pozwalają przypuszczać obecność procesu reumatycznego z uszkodzeniem serca - ocenia się dolegliwości i historię pacjenta; podczas badania wykrywa się sinicę (paliczki paznokci niebieskich, uszy, nos, usta, w późnych stadiach całej twarzy, kończynach), obrzęk kończyn, wzrost brzucha; podczas osłuchiwania narządów klatki piersiowej słychać osłabienie 1 tonu, szmer skurczowy na szczycie serca - w punkcie projekcji zastawki mitralnej i zastoinowy lub bąbelkowy (z obrzękiem płuc) świszczący oddech w płucach. W badaniach laboratoryjnych (ogólne badania krwi i moczu, biochemiczne badania krwi, immunologiczne badania krwi), oznaczane są markery zapalne, wskaźniki upośledzenia czynności wątroby i nerek oraz wskaźniki specyficzne dla reumatyzmu.

Pacjentowi przypisuje się również instrumentalne metody badania: EKG i 24-godzinne monitorowanie EKG rejestrują zaburzenia rytmu, wzrost (przerost) w początkowych stadiach lewego serca, a następnie w prawo; Promienie rentgenowskie są przepisywane w celu identyfikacji powiększonego cienia serca i zastoju krwi w naczyniach tkanki płucnej, zwłaszcza w obrzęku płuc.

Echokardiografia (ultrasonografia serca) pomaga wizualizować anatomiczne struktury serca i potwierdzać diagnozę. Metoda ta pozwala ocenić ruchliwość ulotek zastawki, ocenić naruszenie przepływu krwi wewnątrzsercowej z niedomykalnością, zmierzyć frakcję zwrotną, ciśnienie w tętnicy płucnej, określić frakcję wyrzutową aorty, zmierzyć efektywną powierzchnię otworu zwrotnego. W zależności od tych wskaźników, niewydolność zastawki mitralnej dzieli się na następujące stopnie:

- nieznaczna niewydolność: ułamek niedomykalności mniejszy niż 30% (procent krwi wyrzucanej do lewego przedsionka objętości krwi w lewej komorze w czasie jej redukcji); obszar otworu, przez który krew jest wrzucana do atrium poniżej 0,2 metra kwadratowego. cm; odwrotny przepływ krwi w przedsionku znajduje się na płatkach zastawki i nie dociera do połowy atrium.
- poważny niedobór: frakcja regurgitacji 30–50%, powierzchnia otwarcia regurgitacji 0,2–0,4 metra kwadratowego. cm, strumień krwi wypełnia połowę atrium.
- poważna awaria: frakcja regurgitacji jest większa niż 50%, powierzchnia otworu jest większa niż 0,4 metra kwadratowego. cm, strumień krwi wypełnia całe lewe przedsionek.

W niejasnych przypadkach, jak również z powodu niemożności wykonania USG serca przez przednią ścianę klatki piersiowej, może być przepisana echokardiografia przezprzełykowa. Aby określić tolerancję wysiłku, wykonuje się echokardiografię wysiłkową - USG serca wykonuje się przed i po wysiłku.

Echokardiografia z badaniem dopplerowskim. Na rysunku po prawej stronie strzałka wskazuje wstrzyknięcie krwi do lewego przedsionka przez zastawkę mitralną (MK).

Podobnie jak w przypadku zwężenia zastawki dwudzielnej, w trudnych sytuacjach klinicznych z kontrowersyjnymi wynikami badań lub przed operacją kardiochirurgiczną, cewnikowanie jam serca może być przepisane z pomiarem różnicy ciśnień w jej komorach. Jeśli pacjent z tą wadą ma chorobę niedokrwienną serca, lekarz może uznać za konieczne wykonanie koronarografii (CAG) z wprowadzeniem substancji nieprzepuszczającej promieniowania do naczyń wieńcowych (serca) i ocenę ich drożności.

Leczenie niewydolności mitralnej

Leczenie tej choroby serca polega na wyznaczeniu leków i radykalnej metodzie leczenia wady - chirurgicznej korekcji zastawki.

W terapii farmakologicznej stosuje się następujące grupy leków:

- Aby zmniejszyć całkowity opór obwodowy naczyń, w których powiększona lewa komora ma wypychać krew, przepisuje się inhibitory ACE i beta-blokery: peryndopryl 2-4 mg raz na dobę, fozynopryl 10-40 mg raz na dobę; karwedilol 12,5 - 25 mg raz na dobę, bisoprolol 5 do 10 mg raz na dobę.
- Aby zmniejszyć przepływ krwi do rozciągniętego prawego przedsionka, przepisywane są azotany - leki nitrogliceryny i jej analogów: nitrozpryska się pod językiem 1 - 3 dawki na ataki zadyszki lub ból w klatce piersiowej, serce 20 - 40 mg 20 minut przed treningiem na wczesnych etapach i codziennie od jednego do pięć razy dziennie w późnych stadiach (z ciężką dusznością i częstymi epizodami obrzęku płuc).
- Leki moczopędne (leki moczopędne) są przepisywane w celu zmniejszenia całkowitej objętości krwi w krążeniu i, w konsekwencji, wykluczenia przeciążenia objętości serca: indapamid 2,5 mg rano, veroshpiron 100-200 mg rano itp.
- leki przeciwagregacyjne i przeciwzakrzepowe są przepisywane w celu zmniejszenia zakrzepów krwi i zwiększenia krzepliwości krwi: zakrzepica Ass 50 - 100 mg w porze lunchu po posiłkach; Warfaryna 2. 5 mg, Plavix 75 mg - dawkę oblicza się indywidualnie pod ścisłą kontrolą parametrów krzepnięcia krwi.
- w przypadku migotania przedsionków stosuje się leki antyarytmiczne w celu przywrócenia prawidłowego rytmu (z napadową postacią) - polaryzując mieszaninę dożylnie, amiodaronem, nowokainamidem IV. Gdy migotanie przedsionków jest stałe, przypisuje się glikozydy nasercowe (Korglikon, Strophanthin) i beta-blokery.
- antybiotyki (bicylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym itp.) są stosowane w celu zapobiegania nawracającym atakom reumatycznym, a także podczas inwazyjnych (z wprowadzeniem tkanki do ciała) interwencji.

Schemat leczenia ustalany jest indywidualnie dla każdego pacjenta przez lekarza prowadzącego.

Z chirurgicznych metod leczenia używa się plastiku zaworowego (zawiązujące sznury zaworowe, cięciwy ścięgien) i jego protezy.

Rysunek przedstawia protezę mechaniczną zastawki protetycznej.

Operacja jest pokazana w drugim stopniu zniekształcenia (ciężka niewydolność) oraz w drugim i trzecim etapie przepływu procesu (sub - i dekompensacja). Na etapie ciężkiej dekompensacji stosowanie chirurgicznej metody leczenia pozostaje kontrowersyjne ze względu na ciężki stan ogólny, a na etapie końcowym operacja jest ściśle przeciwwskazana.

Styl życia z niewydolnością mitralną

Pacjent musi przestrzegać ogólnych zasad zachowania zdrowego stylu życia, a także przestrzegać zaleceń lekarza, stosowanych w wielu chorobach kardiologicznych - aby wykluczyć alkohol, palić, tłuste, smażone, pikantne potrawy; ograniczyć ilość spożywanej cieczy i soli; dużo spać i często chodzić na świeżym powietrzu.

W przypadku ciąży kobieta powinna być monitorowana przez chirurga serca wraz z położnikiem i kardiologiem. We wczesnych stadiach i przy ciężkiej wadzie można uratować ciążę, aw przypadkach wyraźnych zaburzeń hemodynamicznych jest to bezwzględnie przeciwwskazane. Poród będzie najprawdopodobniej wykonany przez cesarskie cięcie.

Powikłania niewydolności mitralnej

Komplikacje bez leczenia

W przypadkach, gdy pacjent nie martwi się o dolegliwości, a stopień defektu, określony przez USG serca nie jest ciężki, brak leków lub leczenia chirurgicznego nie wpływa na stan hemodynamiki. Jeśli u pacjenta występują aktywne dolegliwości, a rozpoznanie niewydolności mitralnej jest potwierdzone lub rozpoznany jest poważny stopień, brak leczenia prowadzi do upośledzenia krążenia krwi w organizmie i funkcji układu sercowo-naczyniowego. Bez korekcji pracy mięśnia sercowego mogą rozwinąć się komplikacje, w tym zagrażające życiu - wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc, układowa choroba zakrzepowo-zatorowa, napadowe migotanie przedsionków, również z ryzykiem powstawania zakrzepów i sedymentacji w naczyniach mózgu, płuc, jelit, serca, tętnicy udowej. Powikłania są rzadsze niż w zwężeniu zastawki dwudzielnej.

Komplikacje operacji

Podobnie jak w przypadku każdej operacji, istnieje pewne ryzyko operacyjne w protetyce lub plastyce zastawki mitralnej. Śmiertelność po takich operacjach, według różnych autorów, sięga 8-20%. Ponadto pacjent może rozwinąć powikłania pooperacyjne, takie jak tworzenie się skrzepów krwi w jamach serca, z powodu pracy protez mechanicznych, rozwój zapalenia bakteryjnego na ulotkach zastawki, w tym sztuczne biologiczne, tworzenie zrostów między zastawkami z rozwojem zwężającego się otworu zaworu (zwężenie). Zapobieganie powstawaniu powikłań to odpowiednia recepta leków przeciwzakrzepowych, antybiotykoterapia we wczesnym okresie pooperacyjnym, a także podczas różnych działań diagnostycznych i terapeutycznych w innych dziedzinach medycyny (cewnikowanie pęcherza moczowego, ekstrakcja - ekstrakcja zęba i inne zabiegi stomatologiczne, operacje ginekologiczne itp.).

Prognoza

Nawet przy braku dolegliwości z serca pacjenta rokowanie jest niekorzystne, ponieważ choroba postępuje wraz z rozwojem zaburzeń hemodynamicznych, które bez leczenia prowadzą do poważnego upośledzenia funkcji ciała i śmierci.

Dzięki terminowemu zabiegowi chirurgicznemu i odpowiedniemu przepisywaniu leków zwiększa się oczekiwana długość życia, a także poprawia się jakość życia.

Zdjęcia niewydolności zastawki mitralnej

• Zwężenie zastawki mitralnej z reguły ma pochodzenie reumatyczne.
  W niektórych przypadkach u 20% wszystkich pacjentów z chorobą zastawki mitralnej rozpoznanie reumatyczne może być nieobecne.

W niektórych przypadkach wada ta jest wrodzona, w połączeniu z innymi wadami wrodzonymi.

Pokonaniu wsierdzia o innym charakterze zwykle nie towarzyszy rozwój wyraźnego zwężenia zastawki dwudzielnej, jednak u niektórych pacjentów, na przykład przy odpowiednio leczonym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia, można wykryć pewne oznaki nieostrego zwężenia otworu przedsionkowo-komorowego bez wyraźnej hemodynamiki wewnątrzsercowej.

Klapy są zwykle pogrubione, łączone ze sobą; czasami te zrosty są łagodne i stosunkowo łatwe do oddzielenia podczas operacji. Ta forma zwężenia nazywana jest „pętlą dziurki od guzika”.

W innych przypadkach fuzji ulotek zastawkowych towarzyszą wyraźne procesy sklerotyczne z oszpeceniem aparatu podwarstwowego, które nie podlega prostej komisurotomii. W tym samym czasie kryza mitralna zamienia się w kanał w kształcie lejka, którego ściany tworzą liście zaworów i mięśnie brodawkowate przylutowane do nich. Takie zwężenie porównuje się do ust ryb. Ta ostatnia postać zwężenia wymaga wymiany zastawki mitralnej.

Zwapnienie zaworu również przyczynia się do ograniczenia ruchliwości zaworów.

Zwężeniu zastawki mitralnej często towarzyszy niewydolność mitralna, chociaż u 1/3 pacjentów z tą wadą występuje „czyste” zwężenie. Kobiety stanowią 75% pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej.

Zazwyczaj obszar ujścia mitralnego wynosi 4-6 cm2. Gdy obszar ten zmniejszy się do dwukrotności, wystarczające wypełnienie krwią lewej komory występuje tylko wraz ze wzrostem ciśnienia w lewym przedsionku. Wraz ze spadkiem powierzchni otworu mitralnego do 1 cm, ciśnienie w lewym przedsionku osiąga 20 mm Hg. Art. Z kolei wzrost ciśnienia w lewym przedsionku iw żyłach płucnych prowadzi do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej (nadciśnienie płucne).

Umiarkowany wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej może wystąpić w wyniku pasywnego przeniesienia ciśnienia z lewego przedsionka i żył płucnych do tętniczego łożyska płuc. Bardziej znaczący wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej jest spowodowany skurczem tętniczek płucnych wywołanym odruchami ze względu na wzrost ciśnienia w otworach żył płucnych i lewego przedsionka.

W przypadku długotrwałego nadciśnienia płucnego występują organiczne sklerotyczne zmiany w tętniczkach z obliteracją. Są nieodwracalne i wytrzymują wysokie poziomy nadciśnienia płucnego nawet po wyeliminowaniu zwężenia.

Zaburzenia hemodynamiki wewnątrzsercowej w tej deformacji charakteryzują się przede wszystkim pewną ekspansją i przerostem lewego przedsionka, a jednocześnie przerostem prawego serca. W przypadkach czystego zwężenia zastawki dwudzielnej lewa komora praktycznie nie cierpi, a jej zmiany wskazują na niewydolność mitralną lub inną towarzyszącą chorobę serca.

Choroba może pozostać prawie bezobjawowa przez długi czas i może być wykryta przez losowe badanie lekarskie.

Przy wystarczająco wyraźnym zwężeniu, tonie lub innym stadium choroby, przede wszystkim występuje duszność podczas wysiłku fizycznego, a następnie w spoczynku.

Jednocześnie może wystąpić kaszel, krwioplucie, kołatanie serca z tachykardią, arytmia serca w postaci uderzeń, migotanie przedsionków. W cięższych przypadkach zwężenia zastawki dwudzielnej obrzęk płuc może okresowo występować w wyniku znacznego wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym, na przykład podczas wysiłku fizycznego.

Około 1/10 pacjentów ma uporczywe bóle serca, zwykle z powodu ciężkiego nadciśnienia płucnego.

Podczas badania pacjenta ze zwężeniem zastawki dwudzielnej ujawnia się akrocyjanoza, często szczególny rumieniec na policzkach. Pacjenci zazwyczaj wyglądają młodziej niż ich wiek.

Na szczycie serca można wyczuć rodzaj drżenia, odpowiadający szumowi rozkurczowemu podczas ausculpacji serca (tzw. Mruczenie). W obszarze nadbrzusza, z dość wyraźnym przerostem prawego serca, możliwa jest pulsacja.

Gdy uderzenie serca, jego górna granica jest określona nie przez dolną, ale przez górną krawędź trzeciego żebra lub w drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Podczas wyciszania na szczycie słychać trzepotanie; po 0,06-0,12 s po tonie II określa się dodatkowy ton otwarcia zastawki mitralnej.

Szmer rozkurczowy, bardziej intensywny na początku rozkurczu lub częściej w presistolu, w czasie skurczu przedsionków, jest charakterystyczny dla występku.

Z migotaniem przedsionków znika szmer presystoliczny. Na rytm zatokowy słychać hałas tylko przed tonem (presystoliczny).

U niektórych pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej nie występuje szmer serca, a wskazane zmiany w dźwiękach serca („ciche” zwężenie zastawki mitralnej), które zwykle występują przy lekkim zwężeniu otworu, mogą nie zostać wykryte. Ale nawet w takich przypadkach słuchanie po ćwiczeniach w pozycji pacjenta po lewej stronie może ujawnić typowe objawy ausculpative zwężenia zastawki dwudzielnej.

Objawy osłuchowe są nietypowe i występują w ciężkim, zaawansowanym zwężeniu zastawki mitralnej, zwłaszcza w migotaniu przedsionków i niewydolności serca, gdy przepływ krwi jest spowalniany przez zwężony otwór mitralny, co prowadzi do zaniku charakterystycznego hałasu.

Zmniejszenie przepływu krwi przez lewy otwór przedsionkowo-komorowy sprzyja tworzeniu się skrzepu krwi w lewym przedsionku. Częstą lokalizacją skrzepu krwi jest wyrostek lewego przedsionka i, w przypadku dużych skrzepów krwi, w lewej jamie przedsionkowej.

Przy czystym zwężeniu zastawki dwudzielnej może również występować miękki szmer skurczowy stopnia głośności I-II, który najlepiej słychać na szczycie serca i wzdłuż lewej krawędzi mostka. Najwyraźniej jest to hałas wygnania, związany z dużymi zmianami w aparacie podwarstwowym serca. Możliwe skupienie tonów II na tętnicy płucnej. Przy wysokim nadciśnieniu płucnym w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, hałas rozkurczowy Grachema Still Steel jest hałaśliwy z powodu zwracania krwi z tętnicy płucnej do prawej komory ze względną niewydolnością zastawki płucnej z powodu ciężkiego nadciśnienia płucnego. Można również usłyszeć skurczowy wydalenie powyżej tętnicy płucnej. Zjawiska te zwykle występują, gdy ciśnienie w tętnicy płucnej jest 2 do 3 razy wyższe niż normalnie. W tym samym czasie często rozwija się względna niewydolność zastawki trójdzielnej, która objawia się szorstkim szmerem skurczowym w okolicy bezwzględnego tępienia serca na brzegu mostka. Ten hałas wzrasta wraz z wdychaniem i maleje podczas wymuszonego wydechu.

We wczesnym stadium choroby zmiany radiologiczne mogą być nieobecne. Początkowe radiologiczne oznaki zwężenia zastawki dwudzielnej wykrywa się, gdy pacjent jest badany w pozycji skośnej z przyjmowaniem baru.

Występuje odchylenie przełyku na poziomie lewego przedsionka wzdłuż stromego łuku o promieniu 4-5 cm. W późniejszych etapach, w typowych przypadkach, drugi i trzeci łuk lewego konturu serca rozszerzają się. W ciężkim zwężeniu zastawki dwudzielnej stwierdza się wzrost wszystkich komór serca i naczyń krwionośnych powyżej zwężenia, zwapnienia guzków zastawki mitralnej.

EKG wykrywa ekspansję i ząbkowanie zębów P w I i II odprowadzeniach, co wskazuje na przeciążenie i przerost lewego przedsionka. W przyszłości, ze względu na postęp przerostu prawej komory, istnieje tendencja do właściwego rodzaju EKG, zwiększenia fali R w prawej klatce piersiowej i innych zmian.

Często, czasem już we wczesnych stadiach zwężenia zastawki dwudzielnej, występuje migotanie przedsionków.

Echokardiografia jest najbardziej czułą i swoistą nieinwazyjną metodą diagnozowania zwężenia zastawki dwudzielnej. Podczas rejestrowania w trybie M nie ma znaczącego oddzielenia w rozkurczu przednich i tylnych guzków zastawki mitralnej, ich jednokierunkowego ruchu, spadku prędkości zakrywania przedniego guzka, wzrostu lewego przedsionka o normalnym rozmiarze lewej komory. Wykrywane są również odkształcenia, pogrubienie i zwapnienie zaworów.

Po pojawieniu się objawów zaburzeń krążenia, wśród terapii lekowej po 5 latach, umiera nawet połowa pacjentów.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa.

W praktyce lekarza rozpoznanie zwężenia zastawki mitralnej opiera się przede wszystkim na danych osłuchowych. Jednak w niektórych przypadkach może brakować jego objawów (rozkurczowy szum na szczycie, klaskanie, ton otwierania). Dzieje się tak często u osób starszych, z migotaniem przedsionków, a zwłaszcza z połączeniem tych czynników. W takich przypadkach idea możliwości zwężenia zastawki dwudzielnej może wystąpić, gdy słucha się tylko tonu otwarcia zastawki mitralnej, wyraźnego ortogramu na EKG i typowej konfiguracji serca dla tej wady.

Przyczyną nietypowości wzorca osłuchowego może być zarówno słaba ekspresja zwężenia zastawki dwudzielnej, jak i znacząca zmiana w mięśniu sercowym w wyniku choroby wieńcowej.

Wraz z tym w wielu innych stanach patologicznych mogą pojawić się oznaki osłuchowe charakterystyczne dla zwężenia zastawki dwudzielnej. Tak więc szmer presystoliczny na szczycie serca jest czasami określany, gdy zastawka aortalna jest niewystarczająca (szum Flinta), ze zwężeniem zastawki trójdzielnej, gdy hałas może być wyraźnie słyszany w projekcji zastawki mitralnej; z ciężkim nadciśnieniem płucnym różnego pochodzenia, wraz z hałasem Grahama Stilla.

Najtrudniejsza jest diagnostyka różnicowa zwężenia zastawki mitralnej ze śluzakiem lewego przedsionka, którą można usłyszeć nie tylko szmer rozkurczowy z wysiłkiem presystolicznym, ale także trzaskanie tonem na wierzchołku i ton otworu zastawki mitralnej. Ton otwarcia zastawki mitralnej można zmieszać z dodatkowym tonem w rozkurczu ze zwężającym zapaleniem osierdzia.
W tyreotoksykozie i innych stanach, którym towarzyszy krążenie hiperkinetyczne, obserwuje się głośny dźwięk, który, gdy tachykardia i szmer skurczowy mogą powodować podejrzenie uszkodzenia mitralnego.
Przy przedłużonym nadciśnieniu płucnym u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej, rozszerzenie tętnicy płucnej czasami prowadzi do pojawienia się tętniaka.

Po przeprowadzonej w odpowiednim czasie zamkniętej komisurotomii, rozwój restenozy mitralnej jest częstą przyczyną pogorszenia stanu pacjenta.

Powtarzające się operacje w związku z tym wykonywane są u 1/3 pacjentów, podczas gdy prawdziwa częstość nawrotów zwężenia jest, według niektórych szacunków, stwierdzona u 2/3 pacjentów. Najwyraźniej główną przyczyną restenozy jest nawrót procesu reumatycznego, ale nie wyklucza się niecałkowitego rozdzielenia spoidłów podczas komisurotomii palca.

Podczas zwężenia zastawki dwudzielnej występują trzy okresy.

W pierwszym okresie, w którym stopień zwężenia jest umiarkowany, osiąga się pełną kompensację ubytku przez przerośnięty lewy przedsionek. Jednocześnie można zaoszczędzić pojemność roboczą i nie ma żadnych skarg.

W drugim okresie, kiedy przerośnięte lewe przedsionek nie jest już w stanie w pełni zrekompensować naruszenia hemodynamiki wewnątrzsercowej, występują pewne oznaki stagnacji w krążeniu płucnym. Początkowo kołatanie serca, duszność, kaszel (czasem zmieszany z krwią w plwocinie) występują tylko podczas ćwiczeń. W niektórych przypadkach może powodować długotrwały ból, taki jak kardialgia. Duszność i sinica zwiększają się.

W trzecim okresie z nadciśnieniem płucnym rozwija się przerost i poszerzenie prawej komory. Istnieją charakterystyczne objawy niewydolności prawej komory, obrzęk żył szyi, powiększona wątroba, obrzęk, wodobrzusze, opłucna; rosnące wyczerpanie.

Niewydolność zastawki mitralnej

W przeciwieństwie do zwężenia zastawki dwudzielnej, niewydolność mitralna może wystąpić z wielu powodów, takich jak:

- Reumatyzm jest najcięższą zmianą samych guzków zastawki mitralnej z rozwojem ciężkiej niedomykalności (częściej w połączeniu ze zwężeniem lewego otworu żylnego)
- Infekcyjne zapalenie wsierdzia
- Pęknięcie guzków z powodu urazu lub spontaniczne
- Oddzielenie mięśni popielnych zastawki mitralnej w zawałach mięśnia sercowego

Porażka zastawki mitralnej z jej niedoborem może być również związana z wieloma chorobami układowymi:

- Toczeń rumieniowaty układowy
- Reumatoidalne zapalenie stawów
- Twardzina układowa
- Eozynofilowe zapalenie wsierdzia Loeffler i in

Zazwyczaj w tych chorobach niedomykalność przez otwór mitralny jest niewielka, tylko w rzadkich przypadkach jest znacząca i wymaga protezy zastawki.

Zmiany w zastawce mitralnej z jej niewydolnością, w połączeniu z innymi wadami, mogą być objawem wrodzonej choroby serca.

Czasami uszkodzenie zastawek jest konsekwencją defektu ogólnoustrojowego w tkance łącznej, na przykład w zespołach Ehlersa-Danlosa i Marfana.

Zmiany w cięciwach mogą prowadzić do niewydolności mitralnej bez patologii płatków zastawki: ich separacji, wydłużenia, skrócenia i wrodzonego nieprawidłowego umiejscowienia, jak również uszkodzenia mięśni brodawkowych.

Niewydolność mitralna występuje również w wyniku rozszerzania się jamy lewej komory i włóknistego pierścienia zastawki mitralnej bez uszkodzenia aparatu zastawki (tak zwana względna niewydolność mitralna). Jest to możliwe dzięki pokonaniu mięśnia sercowego lewej komory w wyniku postępu nadciśnienia tętniczego, choroby serca aorty, miażdżycy tętnic, przekrwienia kardiomiopatii, ciężkiego zapalenia mięśnia sercowego.

Przy znacznej niewydolności mitralnej obserwuje się następujące zaburzenia hemodynamiki wewnątrzsercowej. Już na początku skurczu, przed otwarciem guzków zastawki aortalnej, w wyniku wzrostu ciśnienia w lewej komorze, krew powraca do lewego przedsionka. Kontynuuje się przez skurcz komory.

Ilość niedomykalności krwi w lewym przedsionku zależy od wielkości defektu zastawki, gradientu ciśnienia w lewej komorze i lewego przedsionka.

W ciężkich przypadkach może osiągnąć 50-75% całkowitego uwolnienia krwi z lewej komory. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia rozkurczowego w lewym przedsionku. Jego objętość również wzrasta, czemu towarzyszy duże wypełnienie lewej komory w rozkurczu wraz ze wzrostem końcowej objętości rozkurczowej.

To zwiększone obciążenie lewej komory i lewego przedsionka prowadzi do poszerzenia komór i przerostu mięśnia sercowego. Zatem w wyniku niewydolności mitralnej zwiększa się obciążenie lewej komory serca. Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku powoduje przepełnienie żylnej części krążenia płucnego i przekrwienie w nim.

W przypadku rokowania u pacjenta z niewydolnością mitralną ważna jest nie tylko ciężkość zastoinowej niewydolności krążenia, ale także stan mięśnia sercowego lewej komory, który można oszacować na podstawie końcowej objętości skurczowej. Przy normalnej końcowej objętości skurczowej (30 ml / m2) lub umiarkowanym wzroście (do 90 ml / m2) pacjenci zwykle dobrze tolerują wymianę zastawki mitralnej.

Przy znacznym wzroście końcowej objętości skurczowej rokowanie jest znacznie gorsze.

Objawy niewydolności mitralnej są bardzo zróżnicowane i zależą głównie od stopnia uszkodzenia zastawki i ciężkości niedomykalności w lewym przedsionku.

Poważne uszkodzenie zaworu przy czystej niewydolności mitralnej jest stosunkowo rzadkie.
Przy niedomykalności 25-50% wykrywa się oznaki ekspansji lewej komory serca i niewydolności serca.
Z niewielką niedomykalnością, z powodu niewielkich uszkodzeń guzków zastawki mitralnej lub częściej innych czynników, określa się jedynie szmer skurczowy na szczycie serca i nieznaczny przerost lewej komory, a inne obiektywne objawy i dolegliwości u pacjentów mogą być nieobecne.

Skargi pacjentów z niewydolnością mitralną są związane z niewydolnością serca, głównie ze stagnacją w małym kręgu krążenia krwi. Są kołatanie serca i duszność, która pojawia się najpierw podczas wysiłku fizycznego.

Ostra niewydolność serca z obrzękiem płuc jest znacznie rzadsza niż w przypadku zwężenia zastawki dwudzielnej, a także krwioplucia. Zatory w krążeniu ogólnym (powiększenie wątroby, obrzęk) pojawiają się późno, zwłaszcza u pacjentów z migotaniem przedsionków.

W badaniu serca notuje się przerost i poszerzenie lewej komory, lewego przedsionka i później oraz prawej komory: impuls wierzchołkowy jest nieznacznie wzmocniony i przesunięty w lewo, czasami w dół, górna granica serca znajduje się wzdłuż górnej krawędzi trzeciego żebra.

Zmiana wielkości komór serca jest szczególnie wyraźnie wykrywana podczas badania rentgenowskiego.
W ciężkiej niewydolności mitralnej lewe przedsionek jest powiększony, co jest jeszcze wyraźniej widoczne w pozycjach ukośnych z jednoczesnym przyjmowaniem baru. W przeciwieństwie do zwężenia zastawki dwudzielnej przełyk jest odchylany do tyłu przez przedsionek wzdłuż łuku o dużym promieniu (8-10 cm).

W EKG wykrywane są objawy przerostu lewej komory, a także wzrost lewego przedsionka i czasami migotania przedsionków. Około 15% pacjentów wykazuje objawy przerostu prawej komory, co wskazuje na nadciśnienie płucne.

Rozpoznanie niewydolności mitralnej jest najbardziej wiarygodne w komorach lewej komory, gdy środek cewnikowy jest wprowadzany przez cewnik bezpośrednio do jamy lewej komory.

Dla rozpoznania tej wady ważne są również dane z echokardiografii, pozwalające wyjaśnić wzrost i przerost lewej komory i lewego przedsionka. Połączone zastosowanie echokardiografii i echografii kolorowej Dopplera niezawodnie wykrywa odwrotny przepływ krwi z lewej komory do lewego przedsionka, a nawet jej nasilenie.
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa

Najczęściej podejrzenie niewydolności mitralnej występuje podczas osłuchiwania serca.
W ciężkiej niedomykalności spowodowanej uszkodzeniem zastawki, ton na szczycie jest zwykle osłabiony.
Większość pacjentów ma szmer skurczowy, zaczynając natychmiast po tonie I; trwa przez cały czas skurczu. Szum najczęściej maleje lub ma stałą intensywność, wieje.

Strefa słuchania hałasu rozciąga się na okolicę pachową, rzadziej do przestrzeni podskórnej, czasem hałas przenosi się na stront, a nawet na punkt aorty, co zwykle wiąże się z anomalią tylnej zastawki mitralnej.

Objętość hałasu skurczowego nie zależy od nasilenia niedomykalności mitralnej. Ponadto, przy najbardziej wyraźnej niewydolności zastawki mitralnej, hałas może być dość łagodny, a nawet nieobecny. Szmer skurczowy reumatycznej niewydolności mitralnej różni się w niewielkim stopniu od oddychania, co różni się od szmeru skurczowego spowodowanego niewydolnością zastawki trójdzielnej, która wzrasta wraz z głębokim oddechem i osłabia się przy wydechu.

W przypadku niewielkiej niewydolności mitralnej szmer skurczowy można usłyszeć tylko w drugiej połowie skurczu, jak w wypadaniu płatka zastawki mitralnej. Szmer skurczowy na wierzchołku podczas niedomykalności mitralnej przypomina hałas podczas ubytku przegrody międzykomorowej, jednak ten ostatni jest głośniejszy na lewej krawędzi mostka i czasami towarzyszy mu skurczowy jitter w tym samym obszarze.

U pacjentów z ostro rozwiniętą niedomykalnością mitralną w wyniku oderwania cięciwy tylnej części zastawki mitralnej czasami występuje obrzęk płuc, a strumień powrotny krwi może prowadzić do pojawienia się szmeru skurczowego, najbardziej wyraźnego na podstawie serca.

Przy oderwaniu cięciwy przymocowanej do przedniej klapy szmer skurczowy może być przeprowadzony w przestrzeni międzyżebrowej. W takich przypadkach zwykle rozwija się nadciśnienie płucne, któremu towarzyszy nacisk II na tętnicę płucną.

Bardzo trudno jest odróżnić reumatyczną niewydolność mitralną z niewielkim uszkodzeniem zastawki od niedomykalności mitralnej spowodowanym przez inne przyczyny. Jednocześnie należy szukać objawów klinicznych wyżej wymienionych chorób.

Pojawienie się szmeru skurczowego u dziecka w wieku powyżej 8 lat po ataku reumatycznym przemawia na korzyść reumatycznej niewydolności mitralnej.
Jeśli nie ma znaczących zmian w konfiguracji i wielkości komór serca, powinniśmy mówić o powstającej niewydolności zastawki mitralnej.
Wobec braku dynamiki wielkości komór serca przez kilka lat i zachowania hałasu, który pojawił się w okresie ataku reumatycznego, naszym zdaniem możemy założyć obecność stwardnienia reumatycznego zastawki mitralnej lub wypadnięcia jej zastawek.

Podczas wykrywania szumu skurczowego na szczycie należy zdawać sobie sprawę z dużej częstości występowania funkcjonalnego (losowego) szumu skurczowego. W przeciwieństwie do defektu mitralnego, hałasy te rzadko osiągają III stopień głośności; Są to zwykle skurczowe odgłosy wygnania (a nie cofanie się, jak w przypadku niewydolności mitralnej), a zatem zwiększają się wraz ze spadkiem ciśnienia po przyjęciu azotynu amylu lub nitrogliceryny. Nie towarzyszy im osłabienie tonu I i często słychać je od środka, rzadko sięgając do pachy.
Taki hałas zajmuje zwykle tylko część skurczu i jest bardziej „miękki” w barwie, zmienia się znacząco wraz ze zmianą pozycji ciała i podczas ćwiczeń.

Aby potwierdzić diagnozę niewydolności mitralnej, bardzo cenne są dodatkowe metody badawcze.

W niektórych przypadkach, z niewątpliwą niewydolnością mitralną, trudno jest wyjaśnić etiologię wady.
Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia niedomykalności w zawale mięśnia sercowego z udziałem mięśni brodawkowatych, a także rozwój zespołu dysfunkcji mięśni brodawkowatych.

Niewydolność zastawki mitralnej

Niewydolność zastawki mitralnej - niepełne zamknięcie zastawki dwupłatkowej podczas skurczu lewej komory, co prowadzi do odwrotnego przepływu krwi z komory do lewego przedsionka.

W postaci izolowanej jest rzadka (do 5% przypadków). Częściej ten typ choroby serca łączy się ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i wadami zastawki aortalnej.

Etiologia i patogeneza

Głównym powodem rozwoju niewydolności zastawki mitralnej jest charakter reumatyczny. Ponadto, organiczna niewydolność mitralna może wystąpić przy infekcyjnym zapaleniu wsierdzia, brodawkowatym zapaleniu wsierdzia Liebmana-Sachsa, z chorobami układowymi tkanki łącznej. Funkcjonalna (względne) dwudzielnej aortalnej może występować w ostrych dylatacją lewej komory z wad aorty ( „mitralizatsiya” wad aorty, kardiomiopatii rozstrzeniowej, tętniaka lewej komory, zastawki dwudzielnej wypadanie, zwapnienie pierścienia zaworowego), zwężenie jego mechanizm zerwaniu podczas skurczu komory. Możliwość rozwoju niewydolności mitralnej po komisurotomii mitralnej nie jest wykluczona. Przy przepływie zwyczajowo rozróżnia się ostrą i przewlekłą niewydolność mitralną.

Ostra niewydolność mitralna:

• pęknięcie ścięgien w wyniku zakaźnego zapalenia wsierdzia, zawału mięśnia sercowego, urazu;
• uszkodzenie mięśni brodawkowych;
• zmiana zastawkowa jako powikłanie interwencji chirurgicznych serca, perforacja w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia.

Przewlekła niewydolność mitralna:

• zmiana reumatyczna;
• choroby ogólnoustrojowe;
• choroby wrodzone lub dziedziczne;
• kardiomiopatia przerostowa;
• zwapnienie zastawki mitralnej;
• guzy.

Niekompletne zamknięcie guzków zastawki mitralnej zapewnia odwrotny przepływ krwi (zwrotność) z komory do przedsionka podczas skurczu. Nadmierna ilość krwi w lewym przedsionku rozciąga ściany, jednocześnie zwiększony przepływ krwi do lewej komory powoduje jej rozszerzenie, a następnie przerost.

Przez długi czas defekt jest kompensowany przez potężną lewą komorę. Później, wraz z osłabieniem lewego przedsionka i pod wpływem fal zwrotnych, mięsień przedsionkowy traci ton, ciśnienie w jamie lewego przedsionka wzrasta, co jest przenoszone wstecz do żył płucnych - występuje żylne nadciśnienie płucne, co powoduje postępującą dekompensację prawej komory.

Cechy hemodynamiki w niewydolności mitralnej:

• niedomykalność do 5 ml nie ma praktycznego znaczenia;
• objawy kliniczne - z niedomykalnością w lewym przedsionku co najmniej 10 ml;
• długoterminowa rekompensata za wady (zapewniona hipertroficzna lewa komora przez mechanizm Franka Starlinga);
• szybki postęp dekompensacji.

Wzrost udaru i objętości minutowej serca, zmniejszenie objętości końcowo-skurczowej i brak nadciśnienia płucnego są wskaźnikami skompensowanego stanu hemodynamiki.

Schemat. Zaburzenia hemodynamiczne w niewydolności mitralnej

Istnieją trzy stopnie niewydolności zastawki mitralnej (G. F. Lang, 1957; M. M. Amosov i Ya. A. Bendet, 1969; M. M. Mukharlyamov, 1978).

• Etap I - odszkodowanie. Istniejąca wada objawia się jedynie szmerami skurczowymi na wierzchołku serca (najlepiej w pozycji pacjenta leżącego po lewej stronie), a czasami słychać „nieczysty” pierwszy ton. Pacjenci nie skarżą się, ich aktywność fizyczna jest w pełni zachowana. Gdy można wykryć badanie instrumentalne: niewielki wzrost lewej komory, wielkość przednio-tylna lewego przedsionka (do 5 cm) i wzrost amplitudy skurczu przegrody międzykomorowej, niedomykalność zastawki mitralnej według echokardiografii - (+).
• Etap II - rekompensata. U pacjentów z dusznością i kołataniem serca ze zwiększonym wysiłkiem fizycznym. Palpacja może określić wzmocniony impuls wierzchołkowy, z uderzeniem - rozszerzenie granic względnej otępienia serca w lewo, rzadko w górę. Osłuchanie - zauważalne osłabienie pierwszego tonu, szum skurczowy o średniej amplitudzie, nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną. Na echokardiogramie określa się: wyraźny wzrost lewej komory i lewego przedsionka, umiarkowany wzrost amplitudy skurczu przegrody międzykomorowej, niedomykalność zastawki mitralnej - (++).
• Etap III - niewydolność prawej komory. Pacjenci skarżą się na duszność i kołatanie serca przy niewielkim wysiłku, czasami obserwuje się krwioplucie, występuje astma sercowa. Podczas ogólnego badania godne uwagi są sinica warg, pulsacja przedsercowa, zwiększone impulsy sercowe; perkusja - poszerzenie granic otępienia serca w lewo, w górę i często w prawo; osłuchiwanie - na szczycie serca - wyraźne osłabienie pierwszego tonu, który w ogóle nie jest zróżnicowany, słychać szmer skurczowy i drugi ton, ostry akcent pierwszego tonu nad tętnicą płucną. Gdy echokardiografia - wyraźny wzrost lewego serca, znaczny wzrost amplitudy przegrody międzykomorowej. Najbardziej wyraźna niedomykalność zastawki mitralnej - (+++).
  Postępująca dekompensacja pierwszego typu lewej komory ustępuje całości. Wskazane jest leczenie chirurgiczne.
• Etap IV - dystroficzny. Trwała i postępująca niewydolność prawej komory, skłonność do ataków astmy sercowej, migotanie przedsionków. Umiarkowana nieprawidłowa czynność wątroby, nerka. Leczenie chirurgiczne jest wskazane z dużym ryzykiem.
• Etap V - terminal. Odpowiada trzeciemu etapowi klinicznemu niewydolności serca. Leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane.

Klinika

Klinicznie, na etapie kompensacji wad, pacjenci czują się zadowalający, mogą wykonywać znaczny wysiłek fizyczny, a patologia jest wykrywana przypadkowo.

W przyszłości, przy jednoczesnym zmniejszeniu funkcji skurczowej lewej. komory i zwiększone ciśnienie w krążeniu płucnym, pacjenci skarżą się na duszność podczas ćwiczeń i kołatania serca. Mogą wystąpić ataki serca astmy, duszność w spoczynku. Być może pojawienie się kaszlu, rzadko - krwioplucie. Cardialgia jest obserwowana - przeszywający, bolący, naciskający, bez wyraźnego związku z ćwiczeniami. Niewydolność prawej komory (obrzęk, ból w prawym nadbrzuszu z powodu powiększonej wątroby i rozciągnięcie torebki) może połączyć się z niewydolnością lewej komory i późniejszą całkowitą dekompensacją.

Badanie fizykalne przyciąga uwagę akrocyanozę i zanik mitralis, czasami „garb serca”. W badaniu palpacyjnym występuje zwiększony rozlany impuls wierzchołkowy spowodowany przerostem i poszerzeniem lewej komory, umiejscowiony w piątej przestrzeni międzyżebrowej na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej lub w szóstej przestrzeni międzyżebrowej (częściej u młodych pacjentów). Granice względnej otępienia serca są wydłużone w lewo, w górę i w prawo. Osłuchiwanie serca: pierwszy dźwięk jest osłabiony na wierzchołku (aż do jego całkowitego braku) - ponieważ nie ma „okresu zamknięcia zaworu”, oscylacje wywołane falą regurgitacji mogą się gromadzić. Często słyszy się wzmocniony patologiczny trzeci ton serca, spowodowany oscylacjami ścian lewej komory. Ton ma główne różnice: głuchy w barwie, słyszany na ograniczonym obszarze.

Decydującym objawem ubytku jest szmer skurczowy - miękki, dmuchający, malejący, kończy się przed pojawieniem się drugiego tonu, rozciąga się na obszar pachowy, najczęściej słuchany podczas głębokiego oddechu w pozycji pacjenta leżącego po lewej stronie. Im głośniejszy i dłuższy szmer skurczowy, tym ostrzejsza niewydolność mitralna.

Nad tętnicą płucną - nacisk drugiego tonu, wyrażony umiarkowanie i związany z rozwojem stagnacji w małym okręgu. Często dochodzi do rozszczepienia drugiego tonu, ze względu na opóźnienie komponentu aortalnego tonu, ponieważ okres wydalania zwiększonej ilości krwi z lewej komory staje się dłuższy.

W badaniu płuc pojawiają się objawy wskazujące na przekrwienie w krążeniu płucnym (osłabienie oddychania, skrócenie dźwięku perkusji, trzeszczenie lub drobno bąbelkowe, niezdrowe, wilgotne rzęski w tylnej części płuc).

W przyszłości osłabienie prawej komory prowadzi do zastoju krwi iw wielkim krążeniu, co klinicznie objawia się wzrostem wątroby, obrzękiem kończyn dolnych. W późniejszych stadiach zastoinowej marskości wątroby rozwija się wodobrzusze.

Tętno i ciśnienie krwi z wyrównaną wadą pozostają normalne, z dekompensacją - puls przyspiesza, ciśnienie krwi może nieznacznie się zmniejszyć. W późniejszych stadiach często obserwuje się migotanie przedsionków.

Badanie rentgenowskie: w projekcji przednio-tylnej obserwuje się zaokrąglenie czwartego łuku na lewym konturze serca z powodu poszerzenia i przerostu lewej komory. Rozszerzanie i przemieszczenie w górę stożka tętnicy płucnej w połączeniu z rozszerzeniem wyrostka lewego przedsionka i części czaszkowej lewej komory - gładkość „talii” serca („konfiguracja mitralna” - lewy kontur w postaci linii prostej).

EKG: objawy przerostu lewego przedsionka (jak w zwężeniu zastawki mitralnej) i lewej komory, odchylenie osi elektrycznej serca w lewo. Powiększona fala S w V1, V2, fali R w odprowadzeniach V5, V6, może być przesunięciem w dół przedziału ST, z nadciśnieniem w małym okręgu istnieją oznaki przerostu prawej komory w postaci zwiększenia fali R w odprowadzeniach V1, V2.

Fonokardiografia: wzrost interwału Q - pierwszy ton zwiększa się do 0,07-0,08 cm, po 0,12-0,18 sekundy po drugim tonie zostaje zarejestrowany trzeci ton. Szmer skurczowy jest rejestrowany natychmiast po pierwszym tonie, hałas maleje, cały skurcz można prześledzić. Nad tętnicą płucną rejestruje się wzrost drugiego tonu - graficzny obraz akcentu drugiego tonu.

Echokardiografia: niejednolity ruch przednich i tylnych guzków zastawki w rozkurczu, brak ich zamknięcia w skurczu, wzrost prędkości ruchu przedniego guzka, jego włóknienie, zwiększenie rozmiaru lewego przedsionka i rozkurczowej wielkości lewej komory, zwiększenie amplitudy skurczu przegrody międzykomorowej.

Diagnostyka różnicowa wad rozwojowych mitralnych

Niewydolność zastawki mitralnej

Niewydolność zastawki mitralnej jest stanem, w którym skurcz lewej komory nie zamyka szczelnie lewego otworu przedsionkowo-komorowego, powodując cofanie się krwi z lewej komory do lewego przedsionka.

Istnieją dwa rodzaje niewydolności zastawki mitralnej.

1. Niedobór organiczny, który występuje w wyniku dużych zmian organicznych - marszczenie, skracanie płatków zastawki, a często włókien ścięgien. Zmiany te prowadzą do deformacji guzków zastawki mitralnej i są w rzeczywistości wadą. Rozwijają się one z reumatycznym zapaleniem wsierdzia (do 75% wszystkich przypadków tej wady) i zmianami miażdżycowymi wsierdzia. Rzadko, rozlane choroby tkanki łącznej, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, twardzina skóry i trzewne formy reumatoidalnego zapalenia stawów, są przyczyną niewydolności zastawki mitralnej. Kiedy mówią o występku, oznaczają awarię zaworu.

2. Funkcjonalna (względna) niewydolność, w której płatki zastawki mają normalną strukturę, występuje rozszerzenie pierścienia zastawki, wydłużenie pasów ścięgna lub ich pęknięcie, dysfunkcja mięśni brodawkowatych, co prowadzi do naruszenia szczelności zamknięcia lewego otworu przedsionkowo-komorowego. Uszkodzenie czynnościowe zastawki mitralnej obserwuje się w miażdżycy, zapaleniu mięśnia sercowego, kardiomiopatii, dystrofii mięśnia sercowego, zawale mięśnia sercowego itp.

Zmiany hemodynamiczne w niewydolności zastawki mitralnej.

1. Odwróć przepływ krwi (niedomykalność) z lewej komory do jamy lewego przedsionka podczas skurczu lewej komory. Ciężka niewydolność mitralna jest wskazana podczas wchodzenia do atrium podczas skurczu 10-30 ml krwi lub więcej. Zwrócenie do przedsionka mniej niż 5 ml krwi nie ma znaczenia.

2. Zwiększenie rozkurczowego wypełnienia lewego przedsionka, prowadzące do jego rozszerzenia, a następnie przerost.

3. Zwiększenie rozkurczowego wypełnienia lewej komory, prowadzące do jej poszerzenia i przerostu. Rozszerzanie lewej komory nieco przeważa nad przerostem jej ściany. Wzmocniona praca lewej komory przez długi czas kompensuje niedobór zastawki mitralnej.

4. Zwiększone ciśnienie rozkurczowe w lewej komorze (przy jednoczesnym zmniejszeniu kurczliwości) i w lewym przedsionku.

5. Zwiększone ciśnienie w żyłach płucnych, spowalniające przepływ krwi i występowanie pasywnego (żylnego) nadciśnienia płucnego.

6. W późniejszych etapach dochodzi do odruchowego zwężenia tętniczek płucnych (odruch Kitaeva) i wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej (aktywne tętnicze nadciśnienie płucne). Jednak w przypadku niewydolności mitralnej nie obserwuje się znacznego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej, nadczynność i przerost prawej komory nie osiągają wysokiego poziomu rozwoju.

7. Zmniejszenie objętości skoku lewej komory.

Zapytaj pacjenta, dowiedz się skarg i zbieraj wywiad.

W fazie kompensacji pacjenci zwykle nie składają skarg i mogą nawet wykonywać pracę związaną ze znacznym stresem fizycznym. Wada w takich przypadkach jest wykrywana przypadkowo podczas rutynowej kontroli. W późniejszych etapach rozwoju nadciśnienia płucnego, duszność występuje podczas wysiłku fizycznego, kołatania serca, a później - duszność w spoczynku, ataki astmy sercowej w nocy. U niektórych pacjentów z rozwojem przewlekłego przekrwienia płuc występuje kaszel (suchy lub z wydzieleniem niewielkiej ilości plwociny śluzowej), rzadko krwioplucie. W okolicy serca mogą wystąpić szwy, bóle, naciski, bez wyraźnego związku z ćwiczeniami. Charakterystyczne jest pojawienie się zmęczenia, osłabienia, które jest spowodowane spadkiem mocy uderzeniowej lewej komory. Wraz z rozwojem niewydolności serca prawej komory, obrzękiem nóg, bólem w prawym nadbrzuszu.

Podczas zbierania wywiadu te same informacje uzyskuje się podczas wywiadu z pacjentem z podejrzeniem zwężenia zastawki dwudzielnej (patrz powyżej).

Przeprowadź ogólną kontrolę.

Najczęściej wygląd pacjentów nie ma żadnych cech. W momencie pojawienia się zjawiska niewydolności krążenia i wzrostu zastoju w małym okręgu można zaobserwować sinicę obwodową.

Sprawdź obszar serca.

Podczas badania obszaru serca wykrywana jest pulsacja przedniej ściany klatki piersiowej w obszarze projekcji wierzchołkowej, mająca charakter rozproszony (impuls wierzchołkowy).

Obmacuj obszar serca.

U pacjentów z niewydolnością zastawki mitralnej określa się patologiczny impuls wierzchołkowy w piątej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, przemieszczany na zewnątrz. Z ostrym rozszerzeniem lewej komory impuls szczytowy może przesunąć się w szóstej przestrzeni międzyżebrowej. Wyczuwalny impuls wierzchołkowy dyfunduje z powodu poszerzenia lewej komory, wysoki, silny, odporny z powodu przerostu.

Wykonaj uderzenie serca.

Określ granice względnej i absolutnej otępienia serca. U pacjentów z niewydolnością zastawki mitralnej następuje przesunięcie granic względnej otępienia serca w lewo (z powodu poszerzenia lewej komory) i w górę (z powodu poszerzenia lewego przedsionka). Ze względu na lewy komponent zwiększa się średnica serca. Serce uzyskuje konfigurację mitralną.

Wydawaj osłuchiwanie serca.

Przy osłuchiwaniu serca u pacjentów z niewydolnością mitralną można wykryć zmiany w 1 i 3 punktach.

Nad wierzchołkiem serca (1 punkt osłuchiwania):

- osłabienie tonu I (ton tonu jest cichszy niż ton II lub ich słyszalność jest mniej więcej taka sama);

- patologiczne tony III i IV (są oznaką wyraźnej niewydolności mitralnej); III ton występuje po 0,12-0,18 sek. po pojawieniu się tonu II, jest on spowodowany oscylacjami ścian lewej komory, gdy wchodzi w fazę szybkiego napełniania zwiększoną ilością krwi z lewego przedsionka;

- szmer skurczowy między tonami I i II, spowodowany odwrotnym przepływem krwi z lewej komory do lewego przedsionka, który jest najbardziej charakterystycznym osłuchowym znakiem niewydolności mitralnej; długo, łączy się z tonem I, ma charakter malejący lub monotonny; barwa jest miękka, dmuchająca (z małym stopniem niewydolności) lub zgrubna (ze znacznym stopniem niewydolności); jest przeprowadzany do lewego obszaru pachowego (wzdłuż powiększonej, przerośniętej lewej komory) i do góry wzdłuż lewej krawędzi mostka (wzdłuż przepływu krwi); zwiększa się w pozycji leżącej po lewej stronie, w fazie wydechowej, po wysiłku;

- szum rozkurczowy (szum Coombsa) - występuje tylko przy ciężkiej niewydolności zastawki mitralnej, jest funkcjonalny, krótki, mezodiastoliczny, z powodu względnego zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, który występuje u pacjentów z organiczną niewydolnością mitralną ze znacznym rozszerzeniem lewej komory i lewego przedsionka oraz brakiem rozciągnięcia pierścienia włóknistego.

Nad tętnicą płucną (3 punkty osłuchowe):

- ton akcentu II, ze względu na zwiększone ciśnienie w tętnicy płucnej.

Zidentyfikuj objawy EKG niewydolności zastawki mitralnej.

U pacjentów z niewydolnością zastawki mitralnej określa się objawy przerostu lewego przedsionka i lewej komory.

Objawy przerostu lewego przedsionka:

- szeroka fala P (> 0,1 sek.), fala podwójnego rogu P z wyższym drugim garbem w odprowadzeniach I, II, V_5-6, aVL;

- wzrost amplitudy i czasu trwania drugiej (ujemnej) fazy fali P w odprowadzeniu V₁.

Objawy przerostu lewej komory:

- odchylenie osi elektrycznej serca w lewo lub jego poziome położenie;

- zwiększyć wysokość zęba R w V_5-6 (R V_5-6 > R V4);

- wzrost głębokości zębów S w odprowadzeniach V_1-2;

- rozszerzenie zespołu QRS o więcej niż 0,1 sek. w V_5-6;

- zmniejszenie lub odwrócenie zębów T w zadaniach V_5-6;

- Przesunięcie odcinka ST poniżej konturu w odprowadzeniach V_5-6.

Zidentyfikuj objawy PCG niewydolności zastawki mitralnej.

Nad wierzchołkiem serca (1 punkt osłuchiwania):

- amplituda tonu I jest znacznie zmniejszona;

- szum skurczowy, który łączy się z tonem I, ma charakter malejący lub wstążkowy, zajmuje całość lub większość skurczu, jest rejestrowany na wszystkich kanałach częstotliwości;

- patologiczne tony III i IV rejestrowane na kanałach o niskiej i średniej częstotliwości (z ciężką niewydolnością mitralną);

- Hałas rozkurczowy czynnościowy Coomba (krótki, mezodiastoliczny) (z ciężką niewydolnością mitralną).

Nad tętnicą płucną (3 punkty osłuchowe):

- wzrost amplitudy oscylacji II tonu;

- ton akcentu II nad tętnicą płucną.

Zidentyfikuj radiograficzne objawy niewydolności zastawki mitralnej.

Badanie rentgenowskie serca:

1) w projekcji bezpośredniej:

- wydłużenie i zaokrąglenie czwartego łuku lewego konturu serca przez zwiększenie lewej komory;

- wydłużenie i wybrzuszenie trzeciego łuku lewego konturu serca poprzez zwiększenie lewego przedsionka;

- wydłużenie i wybrzuszenie drugiego łuku lewego konturu serca z powodu rozszerzenia trzonu tętnicy płucnej (późniejszy znak);

- konfiguracja mitralna serca;

- objawem „rockera” jest skurczowe przemieszczenie czwartego łuku do wewnątrz i jednoczesne (skurczowe) wybrzuszenie trzeciego łuku lewego konturu serca z powodu ruchów przypominających skały w miejscu zetknięcia lewego konturu przedsionka z konturem lewej komory (ten obraz jest spowodowany skurczowym rozszerzeniem lewego przedsionka z powodu odwrotnego przepływu krwi w sercu, w wyniku powtarzającego się przepływu krwi do serca) komora);

2) w rzutach ukośnych:

- odchylenie kontrastowego przełyku tylnego wzdłuż łuku o dużym promieniu (ponad 6 cm) ze względu na wzrost lewej komory.

Badanie rentgenowskie płuc pozwala zidentyfikować zmiany, które występują podczas rozwoju przekrwienia w krążeniu płucnym, a mianowicie:

- rozszerzanie się korzeni płuc, dając jednorodny odcień z nieostrym brzegiem;

- zwiększony wzór naczyniowy w płucach, identyfikowalny z obwodem pól płucnych.

Zidentyfikuj objawy niewydolności mitralnej zgodnie z echokardiografią.

Kiedy EchoCG ujawniło:

- niezgodny ruch guzków przednich i tylnych;

- zwiększyć prędkość ruchu przedniego skrzydła;

- oznaki zwłóknienia, a czasami zwapnienie;

- brak skurczowego zamknięcia zaworów;