Szpiczak

Szpiczak jest złośliwą proliferacją dojrzałych zróżnicowanych komórek plazmatycznych, czemu towarzyszy zwiększona produkcja monoklonalnych immunoglobulin, naciekania szpiku kostnego, osteolizy i niedoboru odporności. Szpiczak występuje z bólem kości, spontanicznymi złamaniami, rozwojem amyloidozy, polineuropatii, nefropatii i przewlekłej niewydolności nerek, skazą krwotoczną. Rozpoznanie szpiczaka potwierdzają dane rentgenowskie szkieletu, wszechstronne badania laboratoryjne, biopsja szpiku kostnego i trepanobiopsja. W przypadku szpiczaka przeprowadza się mono- lub polichemoterapię, radioterapię, autotransplantację szpiku kostnego, usuwanie cytomy w osoczu, leczenie objawowe i paliatywne.

Szpiczak

Choroba szpiczaka (choroba Rustitsky-Kalera, plazmacytoma, szpiczak mnogi) jest chorobą z grupy przewlekłych białaczek mieloblastycznych z limfoplazmatyczną zmianą hemopoezy, prowadzącą do nagromadzenia nieprawidłowych immunoglobulin tego samego typu, upośledzonej odporności humoralnej i zniszczenia tkanki kostnej. Szpiczak charakteryzuje się niskim potencjałem proliferacyjnym komórek nowotworowych, dotykającym głównie szpiku kostnego i kości, rzadziej węzłów chłonnych i tkanki limfatycznej jelita, śledziony, nerek i innych narządów.

Szpiczak stanowi do 10% przypadków hemoblastozy. Częstość występowania szpiczaka mnogiego wynosi średnio 2-4 przypadków na 100 tysięcy osób i wzrasta z wiekiem. Z reguły pacjenci powyżej 40 roku życia chorują, dzieci - w niezwykle rzadkich przypadkach. Szpiczak jest bardziej podatny na przedstawicieli rasy Negroid i mężczyzny.

Klasyfikacja szpiczaka

W zależności od rodzaju i częstości nacieku nowotworu izoluje się miejscową postać guzkową (pojedyncza plazmacytoma) i uogólnioną (szpiczak mnogi). Plasmocytoma często ma kość, rzadziej - pozaziemską (pozaszpikową) lokalizację. Plazmacytoma kości objawia się pojedynczym ogniskiem osteolizy bez nacieku komórek plazmatycznych szpiku kostnego; tkanka miękka - zmiana nowotworowa tkanki limfoidalnej.

Szpiczak mnogi występuje częściej, wpływa na czerwony szpik kostny płaskich kości, kręgosłupa i proksymalnych długich kości rurkowych. Jest on podzielony na formy mnogie, guzowate i rozproszone. Biorąc pod uwagę charakterystykę komórek szpiczaka, izoluje się osocze plazmatyczne, plazmę blastyczną i nisko zróżnicowany (polimorficzny-komórkowy i drobnokomórkowy) szpiczak. Komórki szpiczaka nadmiernie wydzielają immunoglobuliny tej samej klasy, ich łańcuchy lekkie i ciężkie (paraproteiny). Pod tym względem rozróżnia się immunochemiczne warianty szpiczaka: G-, A-, M-, D-, szpiczak E, szpiczak Bensa-Jonesa, szpiczak niewydzielający.

W zależności od objawów klinicznych i laboratoryjnych określa się 3 etapy szpiczaka: I - z małą masą guza, II - ze średnią masą guza, III - z dużą masą guza.

Przyczyny i patogeneza szpiczaka mnogiego

Przyczyny szpiczaka mnogiego nie są jasne. Dość często określa się heterogenne aberracje chromosomowe. Istnieje genetyczna predyspozycja do rozwoju szpiczaka mnogiego. Wzrost częstości występowania jest związany ze skutkami narażenia na promieniowanie, substancjami rakotwórczymi chemicznymi i fizycznymi. Szpiczak jest często wykrywany u osób mających kontakt z produktami ropopochodnymi, jak również garbarzy, stolarzy, rolników.

Zwyrodnienie limfoidalnych komórek rozrodczych do szpiczaka rozpoczyna się w procesie różnicowania dojrzałych limfocytów B na poziomie protoplazmocytów i towarzyszy mu stymulacja ich konkretnego klonu. Czynnikiem wzrostu komórek szpiczaka jest interleukina-6. W szpiczaku stwierdza się komórki plazmatyczne o różnym stopniu dojrzałości z cechami atypizmu, które różnią się od normalnych dużych rozmiarów (> 40 μm), bladego koloru, wielordzeniowych (często 3-5 jąder) i obecności nukleolu, niekontrolowanego podziału i długiego życia.

Proliferacja tkanki szpiczaka w szpiku kostnym prowadzi do zniszczenia tkanki krwiotwórczej, hamowania normalnych kiełków limfy i mielopoezy. We krwi zmniejsza się liczba czerwonych krwinek, leukocytów i płytek krwi. Komórki szpiczaka nie są w stanie w pełni wykonywać funkcji immunologicznych z powodu gwałtownego spadku syntezy i szybkiego niszczenia normalnych przeciwciał. Czynniki nowotworowe dezaktywują neutrofile, zmniejszają poziomy lizozymu, naruszają funkcję dopełniacza.

Lokalne zniszczenie kości wiąże się z zastąpieniem normalnej tkanki kostnej przez proliferację komórek szpiczaka i stymulację osteoklastów cytokinami. Wokół guza powstają ogniska rozpuszczania tkanki kostnej (osteoliza) bez stref osteogenezy. Kości miękną, stają się kruche, znaczna ilość wapnia trafia do krwi. Paraproteiny wchodzące do krwiobiegu są częściowo osadzane w różnych narządach (serce, płuca, przewód pokarmowy, skóra właściwa, wokół stawów) w postaci amyloidu.

Objawy szpiczaka mnogiego

Szpiczak w okresie przedklinicznym przebiega bez dolegliwości związanych ze złym stanem zdrowia i można go wykryć jedynie poprzez laboratoryjne badanie krwi. Objawy szpiczaka są spowodowane plazmacytozą kości, osteoporozą i osteolizą, immunopatią, upośledzoną czynnością nerek, zmianami jakościowymi i reologicznymi krwi.

Zwykle szpiczak mnogi zaczyna manifestować się bólem żeber, mostka, kręgosłupa, obojczyka, barków, miednicy i kości biodrowych, samoistnie pojawiając się podczas ruchów i omacywania. Możliwe są spontaniczne złamania, złamania kompresyjne kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, co prowadzi do skrócenia wzrostu, ucisku rdzenia kręgowego, któremu towarzyszy ból korzeniowy, upośledzona wrażliwość i ruchliwość jelita, pęcherza moczowego, paraplegii.

Skrobiawica szpiczaka objawia się uszkodzeniem różnych narządów (serca, nerek, języka, przewodu pokarmowego), rogówki, stawów, skóry właściwej i towarzyszy jej częstoskurcz, niewydolność serca i nerek, makroglossia, dyspepsja, dystrofia rogówki, deformacja stawów, naciek skóry, polineuropatia. Hiperkalcemia rozwija się w ciężkim lub końcowym stadium szpiczaka mnogiego i towarzyszy mu wielomocz, nudności i wymioty, odwodnienie, osłabienie mięśni, letarg, senność, zaburzenia psychotyczne, a czasami śpiączka.

Częstym objawem choroby jest nefropatia szpiczaka z opornym białkomoczem, cylindrurią. Niewydolność nerek może być związana z rozwojem nefrokalcynozy, jak również z amyloidozą AL, hiperurykemią, częstymi zakażeniami dróg moczowych, hiperprodukcją białka Bens-Jonesa, powodując uszkodzenie kanalików nerkowych. Gdy szpiczak może rozwinąć zespół Fanconiego - kwasica nerkowa z zaburzoną koncentracją i zakwaszeniem moczu, utratą glukozy i aminokwasów.

Szpiczakowi towarzyszy niedokrwistość, zmniejszona produkcja erytropoetyny. Z powodu ciężkiej paraproteinemii występuje znaczny wzrost ESR (do 60-80 mm / h), wzrost lepkości krwi, upośledzenie mikrokrążenia. W szpiczaku rozwija się stan niedoboru odporności i wzrasta podatność na infekcje bakteryjne. Już w początkowym okresie prowadzi to do rozwoju zapalenia płuc, odmiedniczkowego zapalenia nerek, które ma ciężki przebieg w 75% przypadków. Powikłania infekcyjne należą do wiodących bezpośrednich przyczyn śmiertelności w szpiczaku mnogim.

Zespół hipokogulacji w szpiczaku mnogim charakteryzuje się skazą krwotoczną w postaci krwotoków kapilarnych (plamica) i siniaków, krwawienia z dziąseł śluzowych, nosa, przewodu pokarmowego i macicy. Samotna plazmacytoma występuje we wcześniejszym wieku, ma powolny rozwój, rzadko towarzyszy jej uszkodzenie szpiku kostnego, szkieletu, nerek, paraproteinemii, anemii i hiperkalcemii.

Diagnoza szpiczaka mnogiego

Jeśli podejrzewa się szpiczaka, przeprowadza się dokładne badanie fizyczne, omacywanie bolesnych obszarów kości i tkanek miękkich, klatki piersiowej i szkieletu RTG, badania laboratoryjne, biopsja aspiracyjna szpiku kostnego za pomocą mielogramu, trepanobiopsji. Ponadto określa się stężenie kreatyniny we krwi, elektrolitów, białka C-reaktywnego, b2-mikroglobuliny, LDH, IL-6, wskaźnika proliferacji komórek plazmatycznych. Przeprowadzono badanie cytogenetyczne komórek plazmatycznych, immunofenotypowanie jednojądrzastych komórek krwi.

W przypadku szpiczaka mnogiego, hiperkalcemii, zwiększenia stężenia kreatyniny odnotowuje się spadek Hb o 1%.Jeśli plazmacytoza jest> 30% przy braku objawów i zniszczenia kości (lub jego ograniczonej natury), mówią o powolnej postaci choroby.

Główne kryteria diagnostyczne dla szpiczaka to nietypowa plazmatyzacja szpiku kostnego> 10–30%; histologiczne oznaki plazmacytomy w trepanacie; obecność komórek plazmatycznych we krwi, paraproteiny w moczu i surowicy; objawy osteolizy lub uogólnionej osteoporozy. Radiografia klatki piersiowej, czaszki i miednicy potwierdza obecność miejsc miejscowej utraty kości w płaskich kościach.

Ważnym krokiem jest różnicowanie szpiczaka z łagodną gammapatią monoklonalną o nieokreślonej genezie, makroglobulinemii Waldenstroma, przewlekłej białaczce limfocytowej, chłoniaku nieziarniczym, pierwotnej amyloidozie, przerzutach do raka jelita grubego kości, raku płuc, osteodystrofii itp.

Leczenie i rokowanie szpiczaka mnogiego

Leczenie szpiczaka rozpoczyna się natychmiast po weryfikacji diagnozy, co pozwala przedłużyć życie pacjenta i poprawić jego jakość. Z powolną formą wyczekującej taktyki z dynamiczną obserwacją, aż do zwiększenia objawów klinicznych. Specyficzne leczenie szpiczaka mnogiego przeprowadza się z przywiązaniem do narządów docelowych (tzw. CRAB - hiperkalcemia, niewydolność nerek, anemia, zniszczenie kości).

Główną metodą leczenia szpiczaka mnogiego jest długotrwała monoterapia lub polikhemoterapia z powołaniem leków alkilujących w połączeniu z glukokortykoidami. Polychemoterapia jest często wskazana w chorobie stopnia II, III, białku Bens-Jonesa w stadium I i progresji objawów klinicznych.

Po leczeniu szpiczaka nawroty pojawiają się w ciągu roku, każda kolejna remisja jest mniej osiągalna i krótsza niż poprzednia. Aby przedłużyć remisję, zazwyczaj przepisywane są kursy wspomagające preparaty a-interferonu. Pełną remisję uzyskuje się w nie więcej niż 10% przypadków.

U młodych pacjentów w pierwszym roku wykrywania choroby szpiczaka po autotransplantacji cyklu chemioterapii wysokodawkowej, szpiku kostnego lub komórek macierzystych krwi. Gdy stosuje się pojedynczą radioterapię plazmacytoma, zapewniającą długoterminową remisję, z nieskutecznością zalecanej chemioterapii, chirurgiczne usunięcie guza.

Objawowe leczenie szpiczaka ogranicza się do korekty zaburzeń elektrolitowych, parametrów jakościowych i reologicznych krwi, prowadzenia leczenia hemostatycznego i ortopedycznego. Leczenie paliatywne może obejmować środki przeciwbólowe, terapię pulsem glikokortykosteroidów, radioterapię, zapobieganie powikłaniom zakaźnym.

Rokowanie w szpiczaku mnogim zależy od stadium choroby, wieku pacjenta, parametrów laboratoryjnych, stopnia niewydolności nerek i zmian kostnych oraz czasu rozpoczęcia leczenia. Samotna plazmacytoma często powraca z transformacją do szpiczaka mnogiego. Najbardziej niekorzystnym rokowaniem dla stadium III B szpiczaka jest oczekiwana długość życia 15 miesięcy. Na etapie III A jest to 30 miesięcy, na etapie II i I, A i B, 4,5–5 lat. Przy pierwotnej oporności na chemioterapię wskaźnik przeżycia wynosi mniej niż 1 rok.

Szpiczak

Jeśli choroba szpiczaka postępuje, w szpiku kostnym dochodzi do zniszczenia komórek plazmatycznych, które mutują i nabierają złośliwej natury. Choroba należy do białaczki paraproteinemicznej, ma drugą nazwę „Rak krwi”. Z natury charakteryzuje się nowotworem nowotworowym, którego rozmiary na każdym etapie choroby rosną. Diagnoza jest trudna do leczenia, może skutkować nieoczekiwaną śmiercią.

Czym jest szpiczak mnogi

Ten nienormalny stan zwany „chorobą Rustitsky'ego-Kalery” skraca oczekiwaną długość życia. W procesie patologicznym komórki nowotworowe wchodzą w krążenie ogólnoustrojowe, przyczyniając się do intensywnej produkcji patologicznych immunoglobulin - paraprotein. Te specyficzne białka, przekształcone w amyloidy, są odkładane w tkankach i zakłócają pracę tak ważnych organów i struktur, jak nerki, stawy i serce. Ogólny stan pacjenta zależy od stopnia choroby, liczby komórek złośliwych. Diagnoza wymaga diagnostyki różnicowej.

Samotna plazmacytoma

Rak tego typu komórek plazmatycznych wyróżnia się jednym ogniskiem patologii, który jest zlokalizowany w szpiku kostnym i węźle chłonnym. Aby dokonać prawidłowej diagnozy szpiczaka mnogiego, konieczne jest przeprowadzenie serii testów laboratoryjnych, aby wykluczyć rozprzestrzenianie się wielu ognisk. Gdy objawy uszkodzenia szpiczaka są podobne, leczenie zależy od etapu procesu patologicznego.

Szpiczak mnogi

Dzięki tej patologii kilka struktur szpiku kostnego staje się jednocześnie ogniskami patologii, które szybko się rozwijają. Objawy szpiczaka mnogiego zależą od stadium zmiany, a dla jasności można zobaczyć zdjęcia tematyczne poniżej. Szpiczak krwi wpływa na tkanki kręgów, łopatki, żebra, skrzydła Ilium, kości czaszki należące do szpiku kostnego. Przy takich nowotworach złośliwych wynik kliniczny pacjenta nie jest optymistyczny.

Etapy

Postępujący szpiczak Bensa-Jonesa na wszystkich etapach choroby jest znaczącym zagrożeniem dla życia pacjenta, dlatego diagnoza na czas stanowi 50% skutecznego leczenia. Lekarze rozróżniają 3 etapy patologii szpiczaka, w których wyraźne objawy choroby zwiększają się i zwiększają tylko:

1. Pierwszy etap. Nadmiar wapnia przeważa we krwi, nieznaczne stężenie paraprotein i białka w moczu, wskaźnik hemoglobiny osiąga 100 g / l, istnieją oznaki osteoporozy. Centrum patologii, ale postępuje.
2. Drugi etap Zmiany stają się wielokrotne, stężenie paraprotein i hemoglobiny maleje, masa tkanek nowotworowych osiąga 800 g. Dominują pojedyncze przerzuty.
3. Trzeci etap. Osteoporoza postępuje w kościach, w strukturach kostnych występują 3 lub więcej ognisk, stężenie białka w moczu i wapń we krwi jest zmaksymalizowane. Hemoglobina patologicznie zmniejsza się do 85 g / l.

Powody

Szpiczak kości postępuje spontanicznie, a lekarzom nie udało się określić etiologii procesu patologicznego do końca. Jedno jest znane - ludzie po ekspozycji na promieniowanie są w grupie ryzyka. Statystyki podają, że liczba pacjentów po ekspozycji na taki czynnik chorobotwórczy znacznie wzrosła. Zgodnie z wynikami długoterminowej terapii, nie zawsze jest możliwe ustabilizowanie ogólnego stanu pacjenta klinicznego.

Objawy szpiczaka mnogiego

W przypadku zmian kostnych pacjent po raz pierwszy rozwija niedokrwistość o niewyjaśnionej etologii, której nie można naprawić nawet po zastosowaniu diety terapeutycznej. Charakterystyczne objawy to wyraźny ból kości, możliwe jest wystąpienie patologicznego złamania. Inne zmiany ogólnego samopoczucia podczas progresji szpiczaka przedstawiono poniżej:

• częste krwawienie;
• zaburzenia krzepnięcia krwi, zakrzepica;
• zmniejszona odporność;
• ból mięśnia sercowego;
• zwiększone białko moczu;
• niestabilność temperatury;
• zespół niewydolności nerek;
• zwiększone zmęczenie;
• ciężkie objawy osteoporozy;
• złamania kręgosłupa w skomplikowanych obrazach klinicznych.

Diagnostyka

Ponieważ na początku choroba jest bezobjawowa i nie została zdiagnozowana w odpowiednim czasie, lekarze zidentyfikowali już powikłania szpiczaka, podejrzenia niewydolności nerek. Diagnoza obejmuje nie tylko badanie wzrokowe pacjenta i badanie dotykowe miękkich struktur kostnych, wymagane są dodatkowe badania kliniczne. To jest:

• radiografia klatki piersiowej i szkieletu w celu określenia liczby guzów w kości;
• biopsja aspiracyjna szpiku kostnego w celu sprawdzenia obecności komórek nowotworowych w szpiczaku;
• biopsja trefiny - badanie zwartej i gąbczastej substancji pobranej ze szpiku kostnego;
• mielogram jest niezbędny do diagnostyki różnicowej, jako informacyjna metoda inwazyjna;
• badanie cytogenetyczne komórek plazmatycznych.

Leczenie szpiczaka mnogiego

Gdy stosowane są nieskomplikowane zdjęcia kliniczne metod chirurgicznych: przeszczep dawcy lub własnych komórek macierzystych, wysoko odmierzona chemioterapia przy użyciu cytostatyków, radioterapia. Hemosorpcja i plazmaforeza są odpowiednie dla zespołu hiperwizelowego, rozległego uszkodzenia nerek, niewydolności nerek. Terapia lekowa przez kilka miesięcy w patologii szpiczaka obejmuje:

• środki przeciwbólowe w celu wyeliminowania bólu w okolicy kości;
• antybiotyki penicylinowe do nawracających dożylnych i dożylnych procesów zakaźnych;
• środki hemostatyczne do radzenia sobie z intensywnym krwawieniem: Vikasol, Etamzilat;
• cytostatyki do zmniejszania mas guza: melfalan, cyklofosfamid, chlorbutyna;
• glukokortykoidy w połączeniu z ciężkim piciem w celu zmniejszenia stężenia wapnia we krwi: Alkeran, Prednisolon, Dexamethasone.
• immunostymulanty zawierające interferon, jeśli chorobie towarzyszyło zmniejszenie odporności.

Jeśli wraz ze wzrostem złośliwego guza zwiększa się nacisk na sąsiednie narządy i ich późniejsza dysfunkcja, lekarze decydują się na pilne wyeliminowanie takiego patogennego guza metodami chirurgicznymi. Wyniki kliniczne i potencjalne powikłania po zabiegu mogą być najbardziej nieprzewidywalne.

Odżywianie szpiczaka

W celu zmniejszenia nawrotu choroby leczenie musi być terminowe, a dieta musi być włączona do systemu złożonego. Stosowanie się do takiego odżywiania jest wymagane przez całe życie, zwłaszcza podczas następnego zaostrzenia. Oto cenne rekomendacje specjalistów od diety plazmacytozowej:

• zmniejszyć spożycie białka do minimum - dozwolone jest nie więcej niż 60 g białka dziennie;
• wyłączać z codziennej racji żywności takich jak fasola, soczewica, groch, mięso, ryby, orzechy, jaja;
• nie jeść jedzenia, które pacjent może rozwinąć w ostrych reakcjach alergicznych;
• regularnie przyjmuj naturalne witaminy, stosuj intensywną terapię witaminową.

Prognoza

Jeśli pacjent nie jest leczony, może umrzeć na szpiczaka w ciągu najbliższych 2 lat, podczas gdy codzienna jakość życia jest regularnie obniżana. Jeśli jednak systematycznie przechodzą kursy chemioterapii z udziałem cytostatyków, oczekiwana długość życia pacjenta klinicznego wzrasta do 5 lat, w rzadkich przypadkach do 10 lat. Przedstawiciele tej grupy farmakologicznej w 5% zdjęć klinicznych wywołują ostrą białaczkę u pacjenta. Lekarze nie wykluczają nagłej śmierci, jeśli postępuje:

• udar lub zawał mięśnia sercowego;
• nowotwór złośliwy;
• zatrucie krwi;
• niewydolność nerek.

Szpiczak

Szpiczak jest chorobą o charakterze limfoproliferacyjnym, której podłożem morfologicznym są komórki plazmatyczne wytwarzające monoklonalne immunoglobuliny. Szpiczak lub wiele chorób uważa się za chorobę złośliwą układu limfatycznego o niskim stopniu złośliwości. Po raz pierwszy w naszym kraju chorobę opisał G. A. Alekseev w 1949 roku.

Szpiczak stanowi około 1% wśród wszystkich nowotworów złośliwych, a wśród hemoblastozy - 10%. Co więcej, ludzie rasy czarnej chorują znacznie częściej niż inni, chociaż choroba występuje wśród wszystkich ras. Szpiczak dotyka głównie ludzi po czterdziestu latach.

Obecnie choroba ta jest często określana jako plazmocytoma lub szpiczak mnogi. Koncepcja ta obejmuje rozsiany proces nowotworowy układu limfocytów B, który składa się z regenerowanych komórek plazmatycznych. Szpiczak opiera się na rozwoju najważniejszych objawów, takich jak laboratoryjne i kliniczne, a także powikłania, które obejmują naciek komórek szpiczaka w szpiku kostnym i tworzenie znacznej ilości paraproteiny przez komórki nowotworowe, które są niewystarczającymi immunoglobulinami. Ponadto zmniejsza się synteza konwencjonalnych immunoglobulin.

Przyczyny choroby szpiczaka

Obecnie etiologia szpiczaka mnogiego nie jest jeszcze jasna. Udowodniono jednak, że choroba szpiczaka rozwija się w wyniku promieniowania jonizującego, które uważa się za przypuszczalny czynnik w etiologicznym zaangażowaniu w występowanie tej choroby. Ig należy do większości globulin, które są wytwarzane przez złośliwe komórki plazmatyczne po stymulacji antygenowej. Każda taka komórka może syntetyzować pojedynczy epitop z kappą lambda lub łańcucha lekkiego.

Niekontrolowana synteza monoklonalnych białek M prowadzi do transformacji poszczególnych komórek progenitorowych nowotworów. Uważa się, że szpiczak wytwarza te komórki, które mogą być polipotencjalnymi komórkami macierzystymi. Choroba ta charakteryzuje się wieloma zaburzeniami chromosomalnymi, takimi jak monosomia trzynastego chromosomu, trisomia chromosomów trzeciego, piątego, siódmego, dziewiątego, jedenastego, piętnastego i dziewiętnastego. Bardzo często dochodzi do naruszenia struktury pierwszego chromosomu, który nie ma określonej wady.

Od zmian nowotworowych komórek progenitorowych do objawów klinicznych, charakterystyczny etap trwa dwadzieścia, a czasem trzydzieści lat. Komórka plazmatyczna, która przeszła nowotwór złośliwy, może przenikać do nerek, tkanki kostnej i tworzyć objawy szpiczaka w postaci powszechnego wieloogniskowego procesu nowotworowego. W niektórych przypadkach komórki złośliwe dzielą się i rozmnażają lokalnie, co powoduje rozwój pojedynczych plazmocytom. Guzy te powstają w wyniku wydzielania białka M, które później staje się przyczyną wystąpienia wyraźnego obrazu klinicznego szpiczaka.

Czynnik etiologiczny w powstawaniu szpiczaka jest związany z proliferacją patologicznej natury komórek plazmatycznych. Proces ten występuje głównie w szpiku kostnym, a czasami w ogniskach zmian pozaszpikowych. Badania na zwierzętach potwierdzają, że czynniki środowiskowe i genetyczne są zaangażowane w rozwój komórek plazmatycznych nowotworów. Jednak rola tych czynników u ludzi nie została jeszcze udowodniona. Istnieją również informacje na temat przypadków szpiczaka rodzinnego, ale nie ma również dokładnych dowodów na jego podatność na poziomie genetycznym u ludzi.

Tak więc w etiologii szpiczaka mnogiego zakłada się rolę dwóch czynników. Z reguły jest to promieniowanie jonizujące i mutacje w komórkach prekursorowych.

Objawy choroby szpiczaka

Dla klinicystów szpiczak mnogi stanowi wiele wyzwań związanych z wieloma objawami. Symptomatologia choroby jest warunkowo podzielona na objawy, które z reguły są związane z lokalizacją guza, jak również z wpływem produktów komórek złośliwych. Są to metabolity i immunoglobuliny o właściwościach monoklonalnych.

W 70% pierwszym objawem szpiczaka jest ból kości, który charakteryzuje się miejscowym i ostrym początkiem spowodowanym niewielkim urazem, ale bez złamań. Z reguły ból migruje przez ciało, czasami może przeszkadzać pacjentowi w nocy i pojawia się po zmianie pozycji ciała. Bardzo często ból może pojawić się w okolicy klatki piersiowej, jednak zmiany mogą wpływać na kości miednicy i rurki.

Tworzenie się bólu w stawach mówi o amyloidozie. W pewnym stadium choroby charakteryzuje się obowiązkowym występowaniem niedokrwistości, w wyniku czego występuje charakterystyczna słabość i zmęczenie, które występuje szybko.

Szpiczak bardzo rzadko charakteryzuje się takimi objawami, jak utrata masy ciała i gorączka. Objawy te pojawiają się jednak z zaawansowanym nasileniem, a także po dodaniu infekcji. U 7% pacjentów występuje krwawienie jako powikłanie szpiczaka mnogiego. W debiucie choroby wykrywana jest hiperkalcemia spowodowana wymiotami, zaparciami, pragnieniem, wielomoczem, z dodatkiem dezorientacji, a czasem nawet śpiączki. Szpiczak może zacząć się od niewydolności nerek, która bardzo szybko przechodzi w skąpomocz i wymaga natychmiastowej hemodializy.

Zmiany fizyczne mogą być minimalne na początku choroby. Pacjenci mają bladość skóry i niedostateczną czynność serca w wyniku niewielkiej ilości szpiku kostnego. W obszarach ostiolizy badanie palpacyjne zależy od wyboistej i bolesnej powierzchni kości. Po ściśnięciu rdzenia kręgowego lub zakończeń nerwowych z powodu złamań lub zniszczenia kręgosłupa, a także różnych złogów na zewnątrz kości, rwy kulszowej, paraplegii, łamliwości ruchowej i utraty kontroli zwieraczy. Bardzo rzadko hepatosplenomegalia występuje z umiarkowanym powiększeniem wątroby w 26%.

Dość często zmiany kostne wykrywane są w momencie rozwoju obrazu klinicznego. Na podstawie radiografii 80% szpiczaka wpływa na tkankę kostną. Zniekształcenie kości prowadzi do osteoporozy o uogólnionym charakterze, osteolizy z pojedynczymi lub wieloma ogniskami, specyficznych złamań, a także uszkodzeń, które mogą również wpływać na pobliskie tkanki miękkie. Najmniejsze obrażenia powodują różne złamania. Bardzo często dotknięte są kości miednicy i czaszki, kręgi i żebra. Wraz z porażką szpiczaka żuchwy jego złamanie występuje w procesie jedzenia.

Jednym z niebezpiecznych powikłań choroby jest naruszenie nerek. Ta dysfunkcja jest wykrywana u połowy pacjentów w momencie diagnozowania szpiczaka mnogiego i jest podstawową przyczyną śmiertelnego wyniku pacjentów. Czynność nerek jest jednym z najważniejszych pojedynczych czynników determinujących rokowanie szpiczaka mnogiego. W sercu tych zaburzeń nerek mogą leżeć różne mechanizmy prowadzące do rozwoju ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, zespołu nerczycowego lub zespołu Fanconiego. Ponadto objawy pojawiają się w postaci hiperurykemii, hiperkalcemii i zwiększonego tworzenia lepkości krwi. Poziom wapnia w surowicy wzrasta, a wielomocz i wymioty prowadzą do utraty wody.

Szpiczak charakteryzuje się uszkodzeniami układu nerwowego w wyniku przenikania procesu patologicznego do procesów nerwowych lub rdzenia kręgowego, a także w wyniku hiperkalcemii lub lepkości krwi. Czasami można zobaczyć objawy polineuropatii w wyniku amyloidozy. Praktycznie w 30% odnotowuje się stan kompresji rdzenia kręgowego i uszkodzenia ogona. Radikulopatia rozwija się po rozprzestrzenieniu się procesu patologicznego z kręgów do przestrzeni zewnątrzoponowych. Bardzo często występują charakterystyczne bóle pleców poprzedzające paraplegię. W wyniku kompresji pojawia się osłabienie mięśni, utrata wrażliwości, zaburzenie oddawania moczu, co prowadzi do niedowładu.

Najczęściej szpiczak jest zlokalizowany w klatce piersiowej, co można określić za pomocą badania rentgenowskiego i tomograficznego.

Neuropatia obwodowa występuje bardzo rzadko. A jeśli dołączy do tego amyloidoza, rozwija się zespół cieśni nadgarstka. Można również znaleźć neuropatię obwodowych właściwości sensomotorycznych w postaci pończoch, rękawiczek. Może wystąpić przy braku złogów amyloidowych; występują na tle pojedynczych uszkodzeń lub wielu ognisk szpiczaka mnogiego. Istnieje wyraźny związek między neuropatią a zmianami kostno-miażdżycowymi, a także policytemią, pigmentacją skóry i pogrubieniem paliczków palców. W tych chwilach wzrasta białko w płynie mózgowo-rdzeniowym. Ze względu na porażkę szpiczaka kości czaszki rozwijają paraliż nerwów podziałów czaszki, a gdy kości oczodołowe są uszkodzone, funkcje nerwów okulomotorycznych i nerwów wzrokowych są zaburzone, a następnie oftalmoplegia.

U 10% pacjentów ze szpiczakiem obserwuje się zespół makroglobulinemii. Jest to zespół zwiększonej lepkości, który powoduje krwawienie z nosa i dziąseł. Ponadto pacjenci często tracą wzrok, a najbardziej stałym objawem choroby jest retinopatia. Charakteryzuje się krwotokami o płonącej naturze, żyłami rozszerzonymi i zaciśniętymi, zakrzepicą żyły siatkówki, obrzękiem nerwu wzrokowego. Objawy neurologiczne są bardzo bogate. Może zacząć się od senności, bólu głowy lub zawrotów głowy, a następnie przejść do stanów takich jak utrata przytomności i śpiączka.

W 20% obserwuje się hiperkalcemię, która występuje, gdy resorpcja kości przez osteoklasty. Przejawia się to brakiem apetytu, rozstrojem żołądka w postaci nudności, wymiotów i zaparć. Znacznie później pojawia się senny stan dezorientacji, zamieniając się w stan śpiączki. Rozwija się polidypsja i wielomocz, a następnie wapń odkłada się w nerkach, organizm ulega odwodnieniu, co powoduje niewydolność nerek.

W 15% z chorobą melohma pojawia się powikłanie w postaci krwawienia.

Bardzo często szpiczak mnogi zmniejsza zdolność przeciwstawiania się infekcjom. Prawie połowa pacjentów w różnych stadiach choroby ma ciężką postać powikłania zakaźnego, które powoduje częste zgony. Najczęstszymi zakażeniami są drogi moczowe i układ oddechowy, których czynnikami sprawczymi są N. influenzae, pneumokoki, meningokoki, bakterie jelitowe i wirus opryszczki.

Etap szpiczaka

W tej chwili uznany system inscenizacji S. Salmon i B.Durie, który opiera się na zależności masy komórek złośliwych od wskaźników właściwości laboratoryjnych i klinicznych, a także przewidywania szpiczaka.

Obecnie istnieje inny system, który opiera się na określaniu parametrów, takich jak β2-mikroglobulina i albumina surowicy. Pierwszym, w tym przypadku, jest białko o niskiej masie cząsteczkowej, wytwarzane przez komórki jądrowe i wydalane z moczem. Albumina surowicy charakteryzuje się pośrednią zawartością czynnika osteoklastycznego IL-6 i czynnika wzrostu. Ten sam system etapów w szpiczaku mnogim proponuje IMWG, międzynarodowa grupa zajmująca się badaniem tej choroby.

Używając klasyfikacji szpiczaka właściwości immunochemicznych, istnieje pięć form choroby: Bens-Jones, A, E, G i D. Wśród rzadkich form można wyróżnić szpiczaka niewydzielającego i M-szpiczaka. Szpiczak G występuje w 50%, w szpiczaku A w 25%, w szpiczaku D w 1%, reszta występuje w nieznacznym stosunku i dość rzadko.

Etap szpiczaka mnogiego zależy od masy samego ogniska nowotworu. Dlatego dla tej patologicznej choroby charakteryzuje się trzema etapami choroby. Masa komórek nowotworowych do 0,7 mg / m2 (niska) jest charakterystyczna dla pierwszego etapu szpiczaka, od 0,7 do 1,3 mg / m2 (medium) - drugi etap, ponad 1,3 mg / m2 (wysoki) - trzeci etap.

Diagnoza choroby szpiczaka

Do diagnozy użyj trzech głównych kryteriów. Z reguły, po pierwsze, konieczne jest zidentyfikowanie klonalnych komórek plazmatycznych, przy użyciu mielogramu i guza komórek plazmatycznych podczas biopsji materiału z dotkniętego ogniska. Po drugie, oznacz monoklonalne Ig w surowicy i moczu. Po trzecie, wykrywa oznaki uszkodzenia tkanek i narządów związanych ze szpiczakiem: hiperkalcemia, niewydolność nerek, niedokrwistość, osteoporoza lub uszkodzenia lizy kości.

Przy diagnozowaniu szpiczaka mnogiego szczególna rola należy do istniejącej zmiany nowotworowej komórek plazmatycznych. Pozwala to na identyfikację pacjentów z chorobą w postaci aktywnej lub objawowej.

Do diagnostyki szpiczaka wykorzystuje się badanie rentgenowskie kości czaszki, obojczyka, mostka, łopatek, żeber, wszystkich części kręgosłupa, kości miednicy, kości udowych i kości ramiennych, a także innych części szkieletowych, z powodów klinicznych. Biochemiczne badania krwi mogą określić całkowite białko, albuminę, wapń, kreatyninę, kwas moczowy, fosfatazę alkaliczną, LDH, transaminazę i bilirubinę. Ogólnie, liczba krwinek jest obliczana na podstawie liczby leukocytów i liczby płytek krwi. Immunodyfuzja promieniowa pozwala określić poziom immunoglobulin we krwi. Elektroforeza służy do wykrywania densytometrii.

Zebrano również mocz do ogólnej analizy i Zimnitsky, aby określić utratę białka w dziennym moczu. I ujawniają również poziom paraproteiny przy użyciu immunofiksacji białka i elektroforezy.

Wykorzystują także dodatkowe metody diagnostyczne, takie jak MRI całego kręgosłupa, badania cytogenetyczne, immunofenotypowanie komórek nowotworowych.

Leczenie szpiczaka

W pierwszym etapie (A), z powolną postacią szpiczaka, leczenie nie wymaga natychmiastowego leczenia. Tylko z pojawieniem się zwiększonych zespołów paraprotein, krwotocznych i hiperwizelowych, z postępem zmian osteolitycznych, takich jak ból kości, ucisk rdzenia kręgowego i kręgosłupa, złamania patologiczne, hiperkalcemia, zaburzenia czynności nerek, amyloidoza, zespół anemiczny i powikłania w postaci zakażeń, wyznaczenie konkretnego leczenia.

Podczas kompresji mózgu w kanale kręgowym, laminektomia i kyfoplastyka są wykonywane w złożonym leczeniu za pomocą Deksametazonu, przez miejscowe napromienianie, a do patologicznych złamań kości stosuje się fiksacje ortopedyczne.

Metodę radioterapii szpiczaka mnogiego uważa się za paliatywne leczenie miejscowo zlokalizowanych zmian chorobowych, zwłaszcza w przypadku wystąpienia zespołu bólowego. Dozowanie naświetlania wynosi od 20 do 24 Gy przez dwa tygodnie w ciągu pięciu do siedmiu sesji. W terapii pojedynczych plazmacitów przepisuje się całkowitą dawkę od 35 do 50 Gy. Zasadniczo ekspozycja na promieniowanie jest stosowana do leczenia dotkniętych kości czaszki w obszarze twarzy i podstawy.

Główną metodą leczenia pacjentów z chorobą szpiczaka jest polikhemoterapia z zastosowaniem środków specyficznych dla cyklonu, zwłaszcza środków alkilujących, takich jak cyklofosfamid, melfalan, z udziałem kortykosteroidów. Ważne jest również, aby wziąć pod uwagę, że wszystkie czynniki alkilujące mogą powodować w przyszłości zespół mielodyspatyczny lub ostrą postać białaczki szpikowej. Ponadto zakumulowane efekty toksyczne na szpiku kostnym, które zakłócają produkcję komórek macierzystych, mogą zakłócać autologiczne przeszczepy.

Najczęściej stosowane schematy chemioterapii to protokół M 2, na przemian z VMCP / VBAP i AB / CM. Jednak tradycyjne leczenie szpiczaka Alkerana i Prednizolonu, a także schematów terapii polichemicznej nie przekracza pięciu procent w osiągnięciu całkowitej remisji i zaniku paraproteiny w moczu i krwi.

W leczeniu pierwotnej opornej postaci szpiczaka i nawrotów opornych na leczenie, jak również w przypadku niewydolności nerek lub szybkiego uzyskania efektu w leczeniu, winkrystyna, deksametazon i doksorubicyna, stosując całodobowe podawanie leków, zaczęły być szeroko stosowane przez cztery dni. Ten sam schemat stosuje się w przypadku trzech do czterech kursów jako wstępnej terapii cytoredukcyjnej przed wyznaczeniem chemioterapii wysokodawkowej (Melphalan 150-200 mg / m2). Następnie wykonuje się przeszczep komórek macierzystych.

Monoterapia pulsowa kortykosteroidami w dużych dawkach, takimi jak Dexamethasone, jest dziś bardzo skuteczna. Jest to szczególnie skuteczne w przypadku hemocytopenii, wyczerpania szpiku kostnego i zjawiska niewydolności nerek.

Do leczenia szpiczaka zaawansowanego stosuje się polikhemoterapię z użyciem Cisplastin: DT-PACE, EDAP i DCEP.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci talidomid zyskał coraz większe uznanie jako lek ratujący życie. Podstawą jego mechanizmu działania jest hamowanie patologicznej angiogenezy. Istnieją również dowody na pomyślne połączenie talidomidu ze schematami polikhemoterapii, melfalanem i deksametazonem. Dlatego takie połączenie w wysokich dawkach może skutecznie zastąpić VAD przed przeszczepem autologicznym. Ponadto nie ma potrzeby długotrwałego leczenia codziennymi zastrzykami w celu uniknięcia zakrzepicy. Z reguły talidomid jest tolerowany przez pacjentów bezpiecznie. Najczęściej występują zaparcia, senność i neuropatia obwodowa. Ale pochodne tego leku nie mają takich skutków ubocznych, z wyjątkiem mielosupresji.

Wśród leków antyangiogennych w leczeniu szpiczaka mnogiego izolowany jest lek oparty na chrząstce rekina. Jest stosowany w postaci oczyszczonej i hamuje angiogenezę nowotworową.

Ponadto inhibitor Borasomiba jest stosowany jako leczenie tej ciężkiej i złożonej choroby. Lek ten bezpośrednio hamuje proliferację i indukuje apoptozę w komórkach złośliwych. Nie pozwala również na interakcje między komórkami szpiczaka a mikrośrodowiskiem, hamuje adhezję molekularną na powierzchni komórki.

Skutecznym lekiem w leczeniu szpiczaka mnogiego jest trójtlenek arsenu. Oprócz niszczenia komórek nowotworowych stymuluje cząsteczki znajdujące się na komórkach szpiczaka, co pomaga im rozpoznać ich układ odpornościowy.

Terapia wysokodawkowa, po której następuje przeszczep komórek macierzystych, stosowana jest głównie w leczeniu pacjentów w wieku poniżej 65 lat, zarówno z pierwotnymi, jak i nawrotowymi postaciami choroby.

Przy planowaniu terapii wysokodawkowej preferowane są Deksametazon, schematy polikhemoterapii i schemat VAD z Cisplastin. Wszystkie te manipulacje można łączyć z talidomidem lub preparatami pochodnymi.

Niektórzy naukowcy w 41% osiągnęli całkowitą remisję iw 42% częściową remisję po zastosowaniu całkowitej metody leczenia, która obejmuje doskonałe schematy polikhemoterapii indukcyjnej (EDAP i VAD), tandemową terapię wysokodawkową i terapię wspomagającą w postaci interferonu do wystąpienia nawrotu.

Szpiczak jest chorobą nowotworową, w której rosnące komórki mają niewielką frakcję, tj. ich niewielka ilość znajduje się w cyklu komórkowym. Dlatego przez długi czas (kilka lat) stosuje się interferon, który wspiera organizm po osiągnięciu remisji.

W leczeniu profilaktycznym szpiczaka z osteoporozą układową i zmianami osteolitycznymi klodronian podaje się dożylnie lub doustnie, zoledronian i pamidronian, które są w stanie hamować złośliwą nadaktywność osteoklastów, jak również ich dojrzewanie. Po długotrwałym stosowaniu tych leków przez ponad rok, kości przestają ulegać resorpcji, zmniejsza się ból kości, zmniejszają się złamania i hiperkalcemia.

Bisfosfoniany są wskazane w leczeniu szpiczaka u wszystkich pacjentów, zwłaszcza tych, którzy mają uszkodzenia kości litycznej, z objawami osteoporozy i bólu kości. Ale czas trwania takiego leczenia nie został jeszcze ustalony. Istnieją również dowody na to, że bisfosfoniany nie tylko hamują osteoklasty, ale także bezpośrednio mają działanie przeciwnowotworowe na komórki złośliwej choroby. Należy również zawsze pamiętać, że bisfosfoniany mogą mieć działanie nefrotyczne.

Do leczenia wielu pacjentów ze szpiczakiem szeroko stosuje się hemosorpcję i plazmoforezę, zwłaszcza w zespole hiperwizelnym, niewydolności nerek, raczej wysokim poziomie paraproteiny we krwi. W terapii hiperkalcemii oprócz leków kortykosteroidowych stosuje się nawodnienie, a następnie przepisuje się leki moczopędne i natychmiastowe dożylne podawanie bisfosfonianów.

U pacjentów ze szpiczakiem przepisuje się również przetoczenia na wymianę erytrocytów i preparaty erytropoetyny na niedokrwistość.

Rokowanie szpiczaka

Nowoczesne metody leczenia przedłużają życie pacjentów ze szpiczakiem głównie do czterech lat zamiast jednego lub dwóch lat bez odpowiedniego leczenia.

Z reguły długość życia pacjentów zależy od wrażliwości na chemioterapię lekami cytotoksycznymi. Pacjenci z pierwotnymi nawrotami po leczeniu przeżywają średnio co najmniej jeden rok. Ale przy długotrwałej terapii cytostatykami, przypadki rozwoju ostrych form białaczki wzrastają o 5%, gdy choroba ta praktycznie nie występuje u pacjentów, którzy nie przeszli leczenia.

Oczywiście oczekiwana długość życia wielu pacjentów zależy od stadium choroby, w której rozpoznano szpiczaka. Ponadto na długość życia wpływają trzy główne czynniki, takie jak poziom mocznika i hemoglobiny we krwi, a także objawy kliniczne pacjenta.

Przyczynami śmierci mogą być postępujące procesy szpiczaka, zatrucie krwi (posocznica), niewydolność nerek, a czasem zawał mięśnia sercowego i udar.

Diagnoza szpiczaka (szpiczak mnogi): definicja, formy kliniczne, powikłania

Diagnoza szpiczaka (szpiczak mnogi): definicja, formy kliniczne, powikłania

Szpiczak mnogi charakteryzuje się zniszczeniem kości, niedokrwistością, zaburzeniami nerek i immunologicznymi. Te objawy choroby prowadzą do obniżenia jakości i długości życia. Zapobieganie i kontynuacja działań rehabilitacyjnych związanych z niszczeniem kości, niedokrwistością, niewydolnością nerek, zakażeniami zakrzepowo-zatorowymi i polineuropatią są niezbędnym elementem opieki nad pacjentami.

W szpiczaku pojawiają się objawy kliniczne wyjaśnione przez proliferację komórek szpiczaka w szpiku kostnym i działanie wytwarzanych przez nie immunoglobulin i wolnych łańcuchów lekkich. W wyniku zastąpienia zdrowego szpiku kostnego następuje zahamowanie normalnej hematopoezy i immunoparezy, co objawia się zwiększonym zmęczeniem z powodu niedokrwistości, zaburzeniami hemostazy z powodu małopłytkowości, nawrotami zakażenia w wyniku hipogammaglobulinemii lub leukopenią. Proliferacja komórek szpiczaka i aktywność osteoklastów prowadzą do hiperkalcemii, pojawienia się „kutych” ubytków kości i patologicznych złamań. Odkładanie się immunoglobulin monoklonalnych lub wolnych łańcuchów lekkich powoduje bezpośrednie uszkodzenie nerek, prowadząc do uszkodzenia kanalików lub kłębuszków nerkowych (odpowiednio nefropatii cylindrycznej lub choroby depozycji łańcucha lekkiego) lub do naciekania różnych narządów (serca, wątroby, jelita cienkiego, nerwów), jak w przypadku układowej amyloidozy. Zespół nadmiernej lepkości często rozwija się z podwyższoną immunoglobuliną monoklonalną IgA lub IgM (paraproteiną) i może objawiać się niewydolnością naczyń mózgowych lub oddechowych. Zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów może być uważana za marker hipokammaglobulinemii monoklonalnej i jako częsty powód badania pacjentów w podeszłym wieku, co pozwala nam ustalić prawidłową diagnozę.

Chociaż objaw szpiczaka jest po raz pierwszy wykryty u wielu osób po 50 latach, średni wiek pacjentów podczas wykrywania choroby wynosi 66 lat, a tylko 2% pacjentów ma mniej niż 40 lat. Szpiczak rozwija się ze stanu immunologicznego, zdefiniowanego jako gammopatia monoklonalna o nieznanym znaczeniu (MGUS-English lub MGNZ). Stan ten, według statystyk amerykańskich, można wykryć u 2-4% populacji powyżej 50 roku życia. Ponieważ gammopatia monoklonalna nie powoduje żadnych dolegliwości, jest definiowana jedynie jako przypadkowe odkrycie laboratoryjne i jest stanem przedrakowym. Przejście od gammopatii monoklonalnej o nieznanym znaczeniu do szpiczaka mnogiego rocznie obserwuje się u jednej na 100 osób dotkniętych MGNZ. Taka transformacja jest zwykle obserwowana przez pośredni etap świecącego szpiczaka (tlący się multipe myelona-SMM), w którym ryzyko progresji wzrasta 10-krotnie, tj. do 10% rocznie Na tle tlącego się szpiczaka obserwuje się gwałtowny wzrost zawartości paraproteiny we krwi, osiągając poziom rozwiniętego szpiczaka.

Klasyfikacja szpiczaka mnogiego 2014

W 2014 r. Międzynarodowa Grupa Robocza ds. Szpiczaka zaktualizowała kryteria diagnostyczne różnych postaci tej choroby. Główna rewizja polegała na dodaniu trzech specyficznych biomarkerów: liczby klonalnych komórek plazmatycznych w szpiku kostnym ≥60%, stosunku wolnych łańcuchów lekkich w surowicy ≥100 i więcej niż jednej zmiany miejscowej na MRI, do istniejących markerów uszkodzenia narządów końcowych (hiperkalcemia, niewydolność nerek, niedokrwistość lub uszkodzenie kości). Wcześniej uszkodzenie narządów końcowych było interpretowane jako skrót CRAB - wapń, choroba nerek, niedokrwistość, zmiany kostne.

Zaktualizowane kryteria pozwalają na wczesne rozpoznanie i przepisanie leczenia przed rozwojem uszkodzeń narządów końcowych. Jak wynika z kryteriów, rozpoznanie szpiczaka wymaga 10% lub więcej komórek plazmatycznych podczas badania szpiku kostnego lub posiadania plazmacytomy, potwierdzonej przez biopsję plus jedno lub więcej zaburzeń spowodowanych przez chorobę.

Kryteria diagnostyczne Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Szpiczaka i Powiązanych Zaburzeń Komórkowych (2014)

1. Gammopatia monoklonalna o nieznanym znaczeniu - MGNZ (MGUS): paraproteina monoklonalna (non-IgM)

2. Tlenienie MM: białko monoklonalne w surowicy (IgG lub IgA) ≥30 g / l lub białko monoklonalne w moczu ≥ 500 mg / 24 godziny i / lub klonalne komórki plazmatyczne w szpiku kostnym 10% -60%, brak powikłań związanych ze szpiczakiem lub amyloidoza

3. Szpiczak mnogi: klonalne komórki plazmatyczne szpiku kostnego ≥ 10% lub kości potwierdzone przez biopsję lub pozaszpikowe plazmocytomy. Diagnoza wymaga pojawienia się jednego lub więcej następujących powikłań związanych ze szpiczakiem lub zdarzenia określającego szpiczaka MDE:

Hiperkalcemia: stężenie wapnia w surowicy> 0,25 mmol / L lub wyższe niż górna granica wartości normalnych dla odpowiedniego laboratorium lub> 2,75 mmol / L;

Niewydolność nerek: klirens kreatyniny 177 μmol / L;

Niedokrwistość: wartość hemoglobiny jest> 20 g / l poniżej dolnej granicy normy w laboratorium lub wartość hemoglobiny wynosi 5 lat)

Bezobjawowy (tlący się) szpiczak

Bez progresji (MGNZ)

Procesy niezłośliwe

I typu monoklonalnego

Typ II Niezbędny (mieszany)

Poliklonalne typu III

Zimna anemia hemolityczna (monoklonalna)

Zimna aglutynina IgM / Kappa

Choroba depresji łańcucha lekkiego

Misematozny porost (skleromyxedema)

Szpiczak Bence-Jones (choroba łańcucha lekkiego)

Choroba ciężkiego łańcucha

Uwaga: POEMS - polineuropatia, organomegalia, poliendokrynopatia, składnik monoklonalny, zmiany skórne

Występowanie PP w populacji po osiągnięciu wieku 50 lat gwałtownie wzrasta, a gammopatię monoklonalną o niewyjaśnionym znaczeniu (MGNZ) obserwuje się u 4-7% osób powyżej 65 roku życia. Termin MGNZ odnosi się do przypadków paraproteinemii bez innych objawów komórek plazmatycznych lub choroby hematologicznej. Takie objawy obejmują wzrost liczby komórek plazmatycznych szpiku kostnego, anemię, hiperkalcemię, uszkodzenie nerek i zmiany kości. Stężenie paraproteiny z MGNZ poniżej 30 g / l i zwykle nie przekracza 10-15 g / l. Ponadto, podczas paraproteiny MGS wykrywa się na tle normalnej syntezy immunoglobulin, tj. ucisk normalnej syntezy immunoglobulin nie występuje. MPNZ obejmuje przypadki przemijającego wykrycia paraproteiny, zwykle spowodowane przez rozregulowanie układu odpornościowego na tle zakażenia, jak również łagodną paraproteinemię, co odnotowuje się, gdy PC zachowuje się bez progresji MM lub innej choroby podczas 5 lat obserwacji. W przypadku paraproteinemii pasożytniczej stężenie paraproteiny jest zwykle mniejsze niż 3 g / l.

W przypadku MGNS składnik monoklonalny nie jest wykrywany w moczu, a naruszenie klonalności syntezy wolnych łańcuchów lekkich jest niekorzystnym znakiem wskazującym na wysokie ryzyko transformacji złośliwej. Bezobjawowe (tlące się) formy szpiczaka, którym towarzyszy wysokie stężenie paraproteiny w surowicy krwi i znaczny procent komórek plazmatycznych w szpiku kostnym (BladeJ. Etal., 2010), mają największe ryzyko rozwoju szpiczaka mnogiego. W przypadku braku typowych objawów choroby komórek plazmatycznych, gdy wykryto paraproteinę, typowe dla niedoboru żelaza jest 5% i niskie nasycenie transferyny, co jest objawem szpiczaka u około 75% pacjentów. W takich przypadkach poziom niedokrwistości jest umiarkowany. Jednak u 10% pacjentów z Hb 2 występuje u 20% pacjentów ze szpiczakiem na etapie diagnozy iu około połowy pacjentów podczas szpiczaka. Przyczyny uszkodzenia nerek są złożone i obejmują odwodnienie, hiperkalcemię, infekcje, ekspozycję na leki nefrotoksyczne, w szczególności podawanie dużych dawek NLPZ w celu złagodzenia bólu.

Najbardziej charakterystyczną cechą szpiczaka jest wykrycie uszkodzenia nerek w kanalikowo-jelitowych, znane jako nefropatia cylindryczna, która jest bezpośrednią konsekwencją zwiększonej zawartości wolnych łańcuchów lekkich immunoglobulin we krwi. Komórki kanalików rumieniowych są uszkodzone i zanikają z powodu zwiększonego „przenoszenia” wolnych łańcuchów ze światła kanalików do śródmiąższowego. Na tle odwodnienia może rozwinąć się ostry zespół niewydolności nerek z powodu upośledzonego przepływu krwi i zaburzeń kanałowych.

Obecność lekkich łańcuchów w moczu ze szpiczakiem może powodować upośledzenie czynności nerek, zwane wtórnym zespołem Fanconiego. Jest to spowodowane niedoborem zdolności do reabsorpcji kanalików proksymalnych, co objawia się glukozurią, aminoacidurią, hipofosfatemią i hipourycemią.

W śródmiąższu rozwija się proces zapalny z całkowitym zwłóknieniem cewkowo-śródmiąższowym, co prowadzi do niewydolności nerek. Ponadto monoklonalne łańcuchy lekkie nieusunięte przez nerki mogą być odkładane w nerkach, sercu, wątrobie, jelicie cienkim, pniach nerwów, prowadząc do rozwoju pierwotnej amyloidozy (amyloidu AL) lub choroby odkładania się łańcucha lekkiego (LCDD). Rozpoznanie niewydolności nerek wymaga oznaczenia kreatyniny, mocznika, sodu i potasu, wapnia i oceny GFR za pomocą formuły MDRD lub CKD-EPI. Zaleca się także pomiar białka całkowitego, elektroforezy i immunofiksacji w 24-godzinnych próbkach moczu. U pacjentów z nieselektywnym białkomoczem lub selektywną albuminurią konieczne jest wykluczenie obecności amyloidozy lub MIDD, dla których wskazana jest biopsja nerki lub podskórnego tłuszczu wybarwionego do jamy ustnej. U pacjentów z białkomoczem wolnych łańcuchów lekkich (białko Bensa-Jonesa) biopsja tłuszczu nie jest konieczna, ponieważ w tym przypadku diagnoza uszkodzenia nerki szpiczaka jest ponad wszelką wątpliwość i wymaga zaplanowania głównej choroby.

Wolne łańcuchy lekkie mają wysoką czułość i specyficzność w porównaniu z elektroforezą białek w moczu. Pacjenci z niewydolnością nerek z MM mają zwiększony stosunek kappa / lambda, nawet przy braku dowodów na gammopatię monoklonalną. Powodem jest naruszenie przydziału łańcuchów lekkich. U zdrowych ludzi krew jest usuwana z lekkich łańcuchów przez nerki. Łańcuchy Kappa są monomeryczne i pozostawiają krew szybciej w porównaniu do łańcuchów lambda, jak pokazuje współczynnik kappa / lambda średnio 0,6 u osób bez uszkodzenia nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek układ siateczkowo-śródbłonkowy staje się głównym systemem oczyszczania, a okres półtrwania łańcuchów kappa wydłuża się z tego powodu. Stosunek kappa / lambda w niewydolności nerek wynosi średnio 1,8. Wolne łańcuchy lekkie mają wysoką czułość i swoistość, a pacjenci z niewydolnością nerek mają zwiększony stosunek kappa / lambda ze względu na upośledzony kappa i klirens lambda.

Badanie przesiewowe czynności nerek u pacjentów ze szpiczakiem mnogim

1. kreatynina w surowicy (z obliczeniem GFR)

2. mocznik w surowicy

3. potas w surowicy

4. sodu w surowicy

5. wapń w surowicy

6. wolne łańcuchy lekkie immunoglobulin w surowicy

Diagnoza zespołu Fanconiego w szpiczaku mnogim

2. aminokwasowy mocz

3. fosfor w surowicy

4. Kwas moczowy w surowicy

Ocena wolnych łańcuchów lekkich we krwi z uszkodzeniem nerek

1. Wolne łańcuchy lekkie immunoglobulin w surowicy (obliczanie stosunku kappa / lambda)

W przypadku szpiczaka częstość zakażeń bakteryjnych i wirusowych wzrasta o 7-10 razy w porównaniu z kontrolą populacji. Hemofilne pałeczki, paciorkowce płucne, E. coli, bakterie gram-ujemne i wirusy (grypa i półpasiec) są najczęstszymi sprawcami infekcji u pacjentów ze szpiczakiem.

Nadwrażliwość pacjentów na choroby zakaźne jest wynikiem dwóch głównych okoliczności. Po pierwsze, wpływ samej choroby, po drugie, osoby starsze i skutki uboczne terapii. Limfocytopenia, hipogammaglobulinemia, neutropenia z powodu naciekania komórek szpiczaka w szpiku kostnym i pod wpływem chemioterapii prowadzą do zwiększonej wrażliwości na infekcje. Nieodpowiednia wrodzona odporność związana z chorobą obejmuje różne części układu odpornościowego i obejmuje dysfunkcję komórek B, jak również nieprawidłowości funkcjonalne komórek dendrytycznych, komórek T i komórek NK (NK). Upośledzona czynność nerek i płuc, błona śluzowa przewodu pokarmowego, zaburzenia wielonarządowe spowodowane odkładaniem się lekkich łańcuchów immunoglobulin, również zwiększają ryzyko chorób zakaźnych. Wreszcie, ból szpiczaka dotyka głównie osoby starsze z chorobami współistniejącymi związanymi z wiekiem i siedzącym trybem życia, początkowo podatnymi na infekcje.

Immunomodulatory i glukokortykoidy są częścią leczenia najcięższych wariantów choroby. Przy obecności kontaktów zakaźnych, obecności neutropenii i hipogammaglobulinemii oraz stłumionej odporności komórkowej, leczenie immunomodulujące wymaga profilaktycznych antybiotyków.

Objawy hiperkalcemii są niespecyficzne i zależą zarówno od wartości bezwzględnych, jak i od czasu przyrostu wapnia. Umiarkowana hiperkalcemia (stężenie wapnia w surowicy, 3–3,5 mmol / l), która rozwija się od miesięcy, może być tolerowana niezauważalnie przy minimalnych dolegliwościach, podczas gdy taka hiperkalcemia, która wystąpiła w ciągu tygodnia, prowadzi do wyraźnych objawów. Ciężka hiperkalcemia (wapń powyżej 3,5 mmol / l) prawie zawsze prowadzi do objawów klinicznych. Pacjenci skarżą się na brak apetytu i zaparcia. W takim przypadku ogólna niedyspozycja i osłabienie mięśni mogą doprowadzić do letargu, dezorientacji i śpiączki. Objawy sercowo-naczyniowe obejmują skrócenie odstępu QT i arytmię. Zaburzenia czynności nerek wydają się być kolejnym ważnym objawem hiperkalcemii. Pacjenci często zaznaczają wielomocz w wyniku zmniejszonej zdolności koncentracji nerek w warunkach hiperkalcemii. Pojawienie się kamieni nerkowych obserwuje się tylko przy długotrwałej hiperkalcemii. Ostra niewydolność nerek wynikająca z bezpośredniego zwężenia naczyń krwionośnych i indukowana natriurezą redukcja objętości krwi jest jednym z najcięższych objawów uszkodzenia nerek podczas hiperkalcemii. Przyczyną hiperkalcemii jest zwiększona aktywność osteoklastów ze zmniejszoną aktywnością osteoblastów i lizą tkanki kostnej w szpiczaku. Aktywacja osteoklastów niszczących strukturę kości jest powodowana przez cytokiny wydzielane przez komórki szpiczaka, w szczególności przez interleukinę-1. Nie jest przypadkiem, że stopień hiperkalcemii zależy od całkowitej masy nagromadzonych komórek szpiczaka, tak że najcięższa hiperkalcemia występuje u pacjentów z rozległą chorobą.

Objawy hiperkalcemii zależą od poziomu wapnia i szybkości jego wzrostu, co stwarza potrzebę przyspieszonego badania. Większość przyczyn hiperkalcemii w praktyce wynika z podwyższonego poziomu hormonu przytarczyc i jego pochodnych (postać humoralna), aw 20% przypadków z naciekiem szpiku kostnego komórkami nowotworowymi (forma naciekowa). Szpiczak mnogi z lekkimi łańcuchami we krwi jest najczęstszą przyczyną zaburzeń krwi. Liczba pacjentów z hiperkalcemią spowodowaną obecnością guza jest 2-3 razy wyższa niż z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc.

W przypadku szpiczaka z hiperkalcemią charakteryzuje się niskim poziomem hormonu przytarczyc, fosfor jest normalny. W humoralnej postaci hiperkalcemii stwierdza się podwyższony poziom hormonu przytarczyc i niski poziom fosforu.

Badania laboratoryjne w diagnostyce różnicowej hiperkalcemii

1. wapń w surowicy

2. fosfor w surowicy

3. hormon przytarczyc, nienaruszony

4. wolne łańcuchy lekkie immunoglobulin w surowicy

Ryzyko zakrzepicy żylnej z wielu powodów i szpiczaka znacznie ją zwiększa. Czynniki ryzyka zakrzepicy obejmują starszy wiek, ograniczoną mobilność z powodu bólu, częste infekcje, odwodnienie, niewydolność nerek, otyłość, cukrzycę i inne choroby współistniejące.

Wśród objawów najbardziej niebezpiecznej choroby zakrzepowo-zatorowej płuc, która może być śmiertelna.

Częstość występowania choroby zakrzepowo-zatorowej w szpiczaku szacuje się na 5-8 / 100 pacjentów.

Wynika to z faktu, że szpiczakowi towarzyszy zwiększona lepkość krwi, zahamowanie wytwarzania naturalnych antykoagulantów i nadmierna krzepliwość krwi wywołana zakażeniami, ze zwiększonym poziomem czynnika von Willebranda, fibrynogenu i czynnika VIII, obniżonego poziomu białka S itd.). Przeprowadzenie kursu leczenia farmakologicznego, w tym powołanie erytropoetyny, może również odgrywać rolę wyzwalacza żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Dlatego w pierwszych miesiącach terapii zaleca się uzupełnienie tradycyjnej terapii szpiczaka za pomocą aspiryny lub terapii przeciwzakrzepowej.

Badania przesiewowe pod kątem podatności na zakrzepicę i żylną chorobę zakrzepowo-zatorową w szpiczaku mnogim wraz ze standardowym badaniem koagulograficznym powinny obejmować badanie lepkości krwi.

Prognozy i czynniki ryzyka dla szpiczaka

Międzynarodowy system przewidywania (ISS. 2005) został opracowany na podstawie naturalnego wyniku choroby znaczącej grupy pacjentów i opiera się na badaniu beta2-mikroglobuliny w czasie. Beta-2-mikroglobulina jest podwyższona u 75% pacjentów ze szpiczakiem.

Istnieją trzy poziomy tego markera nowotworowego, które są związane z długotrwałym przeżyciem pacjenta. Pozwala to zdefiniować kilka etapów choroby.

1. beta-2-mikroglobulina mniejsza niż 3,5 mg / l i albumina ponad 35 g / l, średnie przeżycie 62 miesiące,

2. pośredni między 1 a 3 etapami, średni wskaźnik przeżycia 44 miesiące.

3. Etap beta 2-mikroglobuliny wynosi ponad 5,5 mg / l, średni wskaźnik przeżycia wynosi 29 miesięcy.

Jednak obecnie stosowanie nowych leków znacząco zmieniło prognozę naturalnego przebiegu choroby. Niemniej jednak międzynarodowy system został przetestowany pod kątem najnowszej terapii i potwierdził jego niezawodność. Zatem 5-letnie przeżycie pacjentów w stadium I, II i III wynosiło odpowiednio 66%, 45% i 18% (1).

Międzynarodowy system nie miał miejsca na tak cenne wskaźniki prognostyczne jak liczba płytek krwi, dehydrogenaza mleczanowa i wolne łańcuchy lekkie we krwi.

Liczba płytek krwi we krwi koreluje z przemieszczeniem szpiku kostnego i ma wartość predykcyjną wyższą niż wartość albumin. Zawartość dehydrogenazy mleczanowej (LDH) koreluje z całkowitą masą komórek szpiczaka, niewystarczającą odpowiedzią na terapię i skróceniem przeżycia. U pacjentów z wolnym łańcuchem świetlnym we krwi większym niż 4,75 g / l częściej występuje niewydolność nerek, wysoki odsetek komórek szpiczaka w punkcikach szpiku kostnego, wysokie wartości beta-2-mikroglobuliny i dehydrogenazy mleczanowej, częściej występuje choroba złogów łańcucha lekkiego i stadium III System międzynarodowy.

Przedstawione dowody nie były jednak wystarczające, aby uwzględnić te trzy kryteria w systemie międzynarodowym (2).

Byli jednak reprezentowani w systemie Dury-Simon (1975), którego znaczenie nie zostało do tej pory podważone.

Podwyższone stężenie beta2-mikroglobuliny w surowicy, podwyższona dehydrogenaza mleczanowa i niska zawartość albumin w surowicy należą do niekorzystnych rokowań w szpiczaku. Chociaż poziom beta2-mikroglobuliny zwiększa się w niewydolności nerek, istnieje jednak istotna korelacja między objętością tkanki nowotworowej a stężeniem tego biomarkera we krwi. Jedynymi wyjątkami są przypadki, w których szpiczak rozwija się już na tle istniejącej niewydolności nerek.

Obiecującą metodą oceny rokowania choroby jest badanie genetyczne genów związanych z nowotworem. Cytogenetyczna identyfikacja translokacji, w przeciwieństwie do trisomii, jest niekorzystnym znakiem prognostycznym. Metoda fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH) pozwoliła uprościć identyfikację aberracji chromosomowych w komórkach szpiczaka, które naukowcy z Clinico Mayo (USA) proponują wykorzystać do wyboru indywidualnych taktyk leczenia w oparciu o rokowanie dla pacjenta na podstawie zidentyfikowanych aberracji (Mayo Stratification of Myeloma and Risk- Adaptowana terapia). Badania genetyczne nieprawidłowości chromosomalnych i mutacji w szpiczaku są obiecującymi metodami laboratoryjnej oceny rokowania i oporności na leczenie szpiczaka. Jednak do ich oceny potrzebne są długie okresy i liczba leczonych pacjentów, aby określić zdolność nowych terapii do przezwyciężenia cytogenetycznych wskaźników wysokiego ryzyka w szpiczaku mnogim.

Ocena rokowania według International System (ISS) dla szpiczaka

1. oznaczanie beta2-mikroglobuliny;

2. albumina w surowicy;

4. całkowita dehydrogenaza mleczanowa;

6. wolne łańcuchy lekkie w surowicy;

7. Badanie cytogenetyczne preparatów chromosomowych komórek plazmatycznych szpiku kostnego.