Kręgosłupowa radikuloiskemia kręgosłupa lędźwiowego

Wśród powikłań osteochondrozy najczęstszą chorobą jest radiculoischemia lędźwiowa. Głównymi przesłankami jego pojawienia się jest brak terminowego, pełnoprawnego leczenia niszczenia krążków chrzęstnych międzykręgowych. W rezultacie rozwija się zwężenie kanałów korzeniowych, co z kolei powoduje ich ciągłą kompresję i dystrofię. Przejawia się to utratą części funkcjonalności układu unerwienia oddziału, za który odpowiedzialny jest dotknięty nerw korzeniowy.

Radiculoismia spondylogeniczna rozwija się na tle takich patologii jak:

• degeneracja kanału i rozwój osteofitu w jego projekcji;
• przepuklina krążka międzykręgowego bocznego;
• niestabilność trzonów kręgowych;
• spondyloza i spondyloartropatia.

Zagrożeni są ludzie cierpiący na skrzywienie kręgosłupa, cofający się do wzmożonego wysiłku fizycznego, z wrodzonymi wadami rozwoju. Występuje sprzężony efekt artrozy stawu biodrowego i kolanowego, niewłaściwie ustawiający stopę podczas chodzenia. Możliwe jest patogenne działanie niewydolności rozwoju tkanki ścięgien więzadeł. W szczególności podczas początkowej diagnozy nawiązuje się związek między historią rozciągania aparatu więzadłowego a brakiem właściwej rehabilitacji po urazie. W wyniku rozciągania powstają mikroskopijne pęknięcia, które są następnie wypełniane tkanką łączną, która nie ma zdolności rozciągania się pod zwiększonym obciążeniem. Stanowi to najważniejszy czynnik dla rozwoju zwężenia kanału korzeniowego.

W jaki sposób spondylogenne radiculoischemia (objawy patologii)

Zanim przejawi się spondylogeniczna radikuloiscemia, osoba cierpi na ból charakterystyczny dla osteochondrozy przez długi okres czasu. Podczas rozwoju zastoju żylnego obserwuje się pierwotny obrzęk nerwu korzeniowego, który powoduje intensywny proces zapalny. Parestezje (osłabiona wrażliwość) pojawiają się w dotkniętym obszarze. Płonące, nie do zniesienia bóle mogą wystąpić w miejscu naruszenia włókna nerwowego. Jeśli nie rozpoczniesz leczenia w odpowiednim czasie, następuje stopniowa demielinizacja korzeni i prawdopodobnie trwałe naruszenie unerwienia. Dalsze zwłóknienie tkanek prowadzi do nieodwracalnych skutków, osoba otrzymuje niepełnosprawność i traci zdolność do pracy.

Do prawidłowego odżywiania nerwów korzeniowych niezbędny jest normalny stan fizjologiczny wszystkich otaczających tkanek. Częściowe spożycie płynu i składników odżywczych odbywa się z mózgowo-rdzeniowego płynu mózgowo-rdzeniowego, reszta troficzna jest przeprowadzana przy użyciu małych naczyń włosowatych. Wraz ze zwężeniem kanału zaczynają się zaburzenia troficzne, w wyniku których zmniejsza się zaopatrzenie w tlen. Rozpoczyna się niedokrwienie włókna nerwowego. To spondylogeniczna radiculoischemia, objawy patologii mogą objawiać się w postaci następujących objawów:

• zespół przewlekłego bólu, mający przewlekły charakter, jest słabo podatny na leczenie lekami przeciwzapalnymi;
• osłabienie mięśni kończyn dolnych;
• stopniowa dystrofia i zanik mięśni po dotkniętej chorobie stronie;
• nieustępliwa kulawizna, która wzrasta z czasem;
• dysfunkcja narządów miednicy, jama brzuszna;
• z radikuloiscemią w okolicy klatki piersiowej i szyjki macicy, dopływ krwi do mózgu i serca może być zaburzony (ból za mostkiem, ból głowy, uczucie braku powietrza, zawroty głowy, zaburzenia snu, upośledzenie umysłowe);
• neurogenna stagnacja żółci, brak oddawania moczu lub nietrzymanie moczu, mogą wystąpić zaparcia atoniczne.

W przypadku zmiany polisegmentalnej mogą wystąpić różne objawy kliniczne. Dlatego wymagana jest specjalistyczna diagnostyka różnicowa, po której przepisane jest odpowiednie leczenie.

Jak leczyć radiculoiscemia lędźwiową kręgosłupa

Nadszedł czas, aby porozmawiać o tym, jak leczy się radiculoishemia kręgosłupa lędźwiowego, ponieważ to właśnie lokalizacja patologii występuje najczęściej w praktyce neuropatologa. Czy ten stan jest w ogóle traktowany? To zależy od aktualnej terapii. Jeśli proces rozwoju zrostów fibrynogennych nie rozpoczął się i nie ma dimielinizacji włókna nerwowego, możliwe jest pełne przywrócenie stanu fizjologicznego nerwów korzeniowych.

Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na chorobę podstawową, przeciwko której rozwija się radiculoischemia. Spośród leków farmakologicznych najczęściej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, kompleksy witaminowe, substancje zwiększające dopływ krwi do tkanki niedokrwiennej, chondroprotektory i środki zwiotczające mięśnie. Ale to nie wystarczy, aby przywrócić dotknięte obszary.

Do pełnej rehabilitacji konieczne jest zastosowanie metod terapii manualnej. Już w początkowej fazie, pod wpływem rozciągania trakcji i wpływu osteopatycznego, możliwe jest usunięcie kompresji przez fizjologiczne rozszerzanie zwężonego kanału korzeniowego.

Dzięki regularnym wizytom u masażysty i refleksologii w połączeniu ze specjalnymi ćwiczeniami terapeutycznymi możliwe jest stopniowe przywracanie dopływu krwi do korzeni kompresji. Pacjenci odczuwają ulgę w bólu, wraca utracona wrażliwość. W pełni przywrócona aktywność ruchowa.

Ostra Myeloradiculoisismia

Ostre niedokrwienie szpiku rozwija się z reguły na skutek zmian patologicznych dysków na poziomie LIV - LV lub LV - SI. Jednakże, w zależności od indywidualnych wariantów dopływu krwi do rdzenia kręgowego, stopnia zaangażowania pewnych formacji naczyniowych w proces, występowanie procesu niedokrwienia wzdłuż długości rdzenia kręgowego może odpowiadać różnym zespołom.

Według V.A. Shustina i A.I. Panyushkina (1985), który uogólnił obecny stan problemu etiopatogenezy, kliniki i leczenia dyskogennego mieloradikuloizchemii, tempo rozwoju choroby i charakter objawów poprzedzających katastrofalne pogorszenie, w dużej mierze zależy od występowania zjawisk tętniczych lub żylnych. krążenie.

Jednak ostra dekompensacja jest bardziej charakterystyczna dla mieloradiculoischemii tętniczej. Praktyczną wartość tych objawów klinicznych określa nie tylko zdolność do określenia poziomu uszkodzenia niedokrwiennego, ale także odróżnienie dyskogennych mieloradikuloizmów od wielu chorób rdzenia kręgowego, które nie wymagają interwencji chirurgicznej.

W przypadku ostrej dekompensacji dyskogennej mieloradiculosemii wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna. Skuteczność operacji zależy od czasu jej wdrożenia.

Tak więc, po interwencjach chirurgicznych przeprowadzonych w ciągu pierwszych 7 dni od wystąpienia objawów ostrych uszkodzeń rdzenia kręgowego z powodu miażdżycowej niedokrwistości tętniczej, całkowitą regresję objawów uzyskano u 65% pacjentów, a po operacjach wykonanych w ciągu 1 do 3 lat takie objawy ustępują otrzymane od zaledwie 10,5% pacjentów.

Dane te pokazują, jak istotna jest rola neuropatologów w diagnostyce nagłej ostrej, dyskogennej radykomięsakowatości i ich czasowego odróżnienia od innych szybko rozwijających się chorób rdzenia kręgowego.

„Stan wyjątkowy w neuropatologii”, B.S. Vilensky

Zespół radiculoischemii tętniczej (paraliżująca rwa kulszowa typu korzeniowego)

Ten wariant dyskogenicznego niedokrwienia, który rozciąga się tylko na korzenie koni, stanowi 33,8% wszystkich przypadków zaburzeń niedokrwiennych. To zawsze jednostronna porażka. W większości przypadków występują one na tle zaostrzenia bólu w dolnej części pleców i nogi wzdłuż chorego korzenia. Często rozwój niedowładu lub paraliżu jest poprzedzony „kryzysem hiperalgicznym”, po którym zespół bólowy znika lub ulega znacznemu zmniejszeniu. Grupa mięśni strzałkowych najbardziej cierpi (w naszych obserwacjach u 85 z 101), rzadziej piszczelowa (16 obserwacji).

Zaburzenia wrażliwości, które wystąpiły u 92% pacjentów w tej grupie miały charakter korzeniowy, rozciągając się na jeden lub dwa, rzadziej - trzy dermatomy. Nie można zidentyfikować wyraźnych objawów klinicznych towarzyszących zmian rdzenia kręgowego u tych pacjentów. U 90% pacjentów z porażeniem rozwinęło się ostre.

Oto kilka istotnych obserwacji klinicznych.

Pacjent M., 43 lata, monter, cierpiał na ataki bólu pleców przez 15 lat. W połowie października 1974 r. Na tle ostrej bólów lędźwiowych dołączył ból wzdłuż powierzchni tylno-bocznej lewej nogi. 09/23/74 pośród ostrego wzrostu bólu pojawiło się drętwienie i osłabienie lewej stopy. Podczas chodzenia lewa stopa zaczęła się wisieć i „klepać”. Wchodzi na oddział neurochirurgiczny 01.10.74,

Po otrzymaniu ogólny stan jest zadowalający. Nerwy czaszkowe i kończyny górne są normalne. Odruchy brzuszne żywe, jednolite. Chód chory z „steppage” po lewej stronie.

W pozycji leżącej lewa stopa zwisa. Ograniczone przedłużenie lewej stopy. Niedociśnienie mięśni przedniego dna lewej nogi.

Siła mięśni kończyn dolnych (w punktach):

Odruchy kolanowe na żywo, jednolite. Achilles prawy - żywy, lewy - zredukowany. Odruch podeszwowy zmniejszony w lewo. Zmniejszono ból, temperaturę i wrażliwość dotykową na zewnętrznej krawędzi lewej kości piszczelowej i tylnej stopy (patrz rysunek poniżej).

Schemat zaburzeń czułości w zespole radikuloiscemia tętniczej

Zaznaczona strefa zaburzeń typu korzeniowego.

Lordoza lędźwiowa jest wygładzona, ruchliwość kręgosłupa lędźwiowego jest ograniczona. Objaw Lasaga pod kątem 40 ° w lewo. Bolesne uderzenie wyrostków kolczystych kręgów L_IV i L_V.

Elektromiografia i badanie pobudliwości elektrycznej mięśni metodą „intensywność - czas trwania” wykazały oznaki odnerwienia w myotome L_V po lewej stronie.

Na badaniu spondylogramów kręgosłupa lędźwiowego stwierdzono spadek wysokości krążka międzykręgowego L._JaV/ L_V.

Płyn mózgowo-rdzeniowy jest bezbarwny, przezroczysty, białko 0,33 g / l, cytoza 5 * 10 6 / l. Pneumogram obrazował przepuklinę krążka międzykręgowego L_IV/ L_V po lewej stronie.

Diagnoza: przepuklina krążka międzykręgowego L_IV/ L_V po lewej stronie. Zespół radikuloiscemii tętniczej po lewej stronie.

Przeprowadzono leczenie zachowawcze, w tym zastrzyki aminofiliny, nikowirynę, terapię wysiłkową, masaż, kąpiele sosnowe itp. Po zabiegu bóle prawie zniknęły, przywrócono ruchy lewej stopy.

Jednak miesiąc po zabiegu, podczas ostrego skrętu w ciele, ponownie pojawił się intensywny ból w dolnej części pleców i lewej nodze, a lewa stopa „zwisała”. Pacjent jest ponownie hospitalizowany w oddziale neurochirurgicznym.

12.12.74, wykonano operację - częściowa hemilaminektomia L_IV - L_V po lewej stronie. Usunięto sekwestrację dysku L_IV/ L_V lokalizacja sanitariusza. Po operacji ból całkowicie ustąpił, przywrócono ruchomość statyczną i rdzeniową, zmniejszono niedowład lewej stopy.

Tak więc, kobieta w wieku 43 lat, cierpiąca od 15 lat z nawracającą dyskalgią, podczas następnej zaostrzenia, dołączyła się radiculalgia, a następnie ostry paraliż lewej stopy. Po zabiegu, który obejmował leki zwężające naczynia, cofnięte zjawiska paretic.

Miesiąc później doszło do nowego pogorszenia i zwiększenia osłabienia mięśni lewej nogi. Dotknięte mięśnie dotyczą głównie L_V myotome. Potwierdziły to nie tylko dane kliniczne, ale także dane elektrofizjologiczne. Ścisła jednostronność objawów przyciąga uwagę, co pozwoliło nam zdiagnozować pierwotne uszkodzenie korzenia L₅ po lewej stronie.

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, można sądzić, że sekwestracja dysku znalezionego podczas operacji nie tylko ścisnęła korzeń L₅, ale także spowodował znaczne niedokrwienie. Pozwala to myśleć o masywnej utracie neurologicznej w obszarze unerwienia korzenia, nasileniu objawów i skuteczności terapii rozszerzającej naczynia podczas pierwszego pobytu pacjenta w szpitalu.

„Klinika i leczenie chirurgiczne czynników dyskogennych
radiculomyeloischemia lędźwiowo-krzyżowa,
V. A. Shustin, A.I.Panyushkin

Czym jest radiculomyeloisismia?

Zawartość:

Radikulomia jest powoli postępującą chorobą neurologiczną, w której patologia występuje w rejonie naczyń kręgowo-korzeniowych. Dolegliwości mogą objawiać się niemal w każdym obszarze kręgosłupa, ale najczęściej - w szyi, klatce piersiowej lub talii. Niedokrwienie radykomomii występuje bardzo powoli i może trwać od 10 do 20 lat lub dłużej od początku choroby do niepełnosprawności.

Funkcje

Bardzo trudno jest zdiagnozować tę patologię, zwłaszcza na samym początku. Dlatego w około 35% wszystkich przypadków diagnoza jest nieprawidłowa, a pacjenci są leczeni z powodu nieistniejącej choroby.

Co może powodować? Z reguły eksperci określają trzy główne obszary, które mogą prowadzić do rozwoju tej powoli postępującej choroby kręgosłupa. Na przykład w 18% przypadków przyczyną jest uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego, a obwinianie żył zakrzepowych i zapalenia naczyń oraz choroby serca, w których rdzeniu kręgowemu brakuje niezbędnej ilości tlenu i składników odżywczych, można zarzucić.

Innym dość rzadkim powodem jest operacja. Jednak najbardziej powszechną i powszechną jest patologia kręgosłupa, a najważniejsze w wartości diagnostycznej można rozważyć:

Duże znaczenie ma również obecność osteochondrozy. W związku z tym, w obecności tych diagnoz, w większości przypadków potwierdza się radykulomielozę.

Objawy

Objawy kliniczne często zaczynają się od objawów ucisku kręgosłupa L4. Sugeruje to, że pacjent ma przepuklinę na poziomie kręgów L3-L4. Jeśli występują oznaki choroby tylko na poziomie S1, to wpływa na kompresję na poziomie krążka międzykręgowego L5-S1.

Innym dość charakterystycznym objawem jest rozszerzenie znanej pacjentowi strefy bólu. A jeśli wcześniej było to tylko plecy, to dalszy ból i parestezje obserwuje się w obu nogach, kroczu lub odbycie. Pacjenci zauważają również drętwienie i mrowienie w tych obszarach oraz wyraźne uczucie otępienia w nogach.

Jeśli chodzi o sam zespół bólowy, jest on bardzo wyraźny w okresie zaostrzenia.

Tempo rozwoju i diagnozy

Objawy radiculomiesis isemia różnią się stopniem rozwoju. Tutaj przede wszystkim można odróżnić wariant apopleliczny kursu, gdy obraz kliniczny rozwija się dosłownie na naszych oczach - tylko przez kilka godzin. Drugi rodzaj przepływu jest ostry, a główne objawy występują w ciągu 48 godzin od wystąpienia choroby. I wreszcie, jest to podostry typ rozwoju, gdy objawy pojawiają się w ciągu kilku dni.

Diagnostyka stwarza pewne trudności, dlatego konsultacje z innymi specjalistami mogą być wymagane do dokładnej diagnozy. A głównym badaniem będzie elektroneuromografia. Możesz łatwo dowiedzieć się, co spowodowało rozwój choroby, jaki jest obraz kliniczny w tej chwili i jakie są zmiany w neuronach.

Leczenie chirurgiczne

Niestety, dziś nie ma lekarstwa, które mogłoby wyleczyć tę chorobę raz na zawsze, więc w większości przypadków konieczne jest zastosowanie interwencji chirurgicznej.

Operacja jest zakładana w obecności uporczywego bólu. Jednocześnie cierpią funkcje kręgosłupa, a taka patologia nie powinna być podatna na leczenie zachowawcze przez jeden do dwóch miesięcy.

Trzeci przypadek to nawrót choroby nawet w przypadku, gdy operacja była wcześniej przeprowadzona. Również w tej grupie można przypisać nasilenie zaburzeń neurologicznych.

Wykorzystuje metody takie jak laminektomia, hemilaminektomia, częściowa resekcja jednej lub obu przylegających krawędzi łuków.

Przed operacją przeprowadza się obowiązkowe badanie rentgenowskie, które pozwala nam zrozumieć, jaką metodę należy zastosować w tym przypadku.

Jednak, jak każda inna operacja, ma ona swoje przeciwwskazania, które mogą być związane zarówno z ryzykiem podczas znieczulenia, podczas samej operacji, jak iw okresie pooperacyjnym. Dlatego przedtem należy skonsultować się z anestezjologiem, neurochirurgiem i innymi specjalistami.

Nawiasem mówiąc, możesz być zainteresowany następującymi DARMOWYMI materiałami:

• Darmowe książki: „TOP 7 szkodliwych ćwiczeń na poranne ćwiczenia, których należy unikać” | „6 zasad skutecznego i bezpiecznego rozciągania”
• Przywrócenie stawów kolanowych i biodrowych w przypadku artrozy - bezpłatny film z webinaru, który przeprowadził lekarz terapii ruchowej i medycyny sportowej - Alexander Bonin
• Bezpłatne lekcje w leczeniu bólu pleców od certyfikowanego lekarza fizykoterapii. Ten lekarz opracował unikalny system odzyskiwania dla wszystkich części kręgosłupa i pomógł już ponad 2000 klientów z różnymi problemami pleców i szyi!
• Chcesz dowiedzieć się, jak leczyć nerw kulszowy? Następnie uważnie obejrzyj film pod tym linkiem.
• 10 niezbędnych składników odżywczych dla zdrowego kręgosłupa - w tym raporcie dowiesz się, jak powinna wyglądać Twoja codzienna dieta, aby Ty i Twój kręgosłup mieliście zawsze zdrowe ciało i ducha. Bardzo przydatne informacje!
• Czy masz osteochondrozę? Następnie zalecamy zbadanie skutecznych metod leczenia osteochondrozy lędźwiowej, szyjnej i klatki piersiowej bez leków.

Radiculomyelo-ischemia: przyczyny, objawy i leczenie

Radiculomyelo-ischemia jest powoli postępującą patologią o charakterze neurologicznym, w której wpływają naczynia rdzeniowo-korzeniowe. Choroba może wystąpić w dowolnej części kręgosłupa. Postęp patologii jest powolny i od momentu pojawienia się pierwszych objawów do momentu, gdy pacjent staje się niepełnosprawny, może to trwać od 12 do 20 lat. W niektórych przypadkach postęp choroby jest szczególnie długi, a następnie 30 lub więcej lat przechodzi w stan niepełnosprawności. Na początku dość trudno jest przeprowadzić prawidłową diagnozę izmii radikulomii, dlatego też nierzadko pacjent jest leczony z powodu innych chorób i bez rezultatu przez lata, ponieważ diagnoza jest błędna. Chorobę najczęściej diagnozuje się tylko w momencie, gdy jest już wystarczająco daleko.

Powody

Przyczyny rozwoju lekarzy radiculomiesischemii były dość dobre. Głównymi z nich są choroby układu sercowo-naczyniowego, które prowadzą do powstawania skrzepów krwi i zapalenia naczyń. Z tego powodu rdzeń kręgowy nie otrzymuje wystarczającej ilości krwi, doświadcza niedoboru tlenu i niedoborów żywieniowych.

Drugim powodem jest choroba kręgosłupa, z tendencją do powolnego postępu z upośledzonym ukrwieniem rdzenia kręgowego. Jeśli podczas patologii naczynia, żyły i tętnice zostaną zaciśnięte, to na tym tle łatwo będzie wystąpić niedokrwienie radiculomyelo.

W rzadkich przypadkach patologia może stanowić powikłanie po zabiegu chirurgicznym w kręgosłupie. Najczęściej zjawisko to występuje, gdy podczas manipulacji lekarzy popełniono poważne błędy lub usunięto guz, podczas którego niemożliwe było zachowanie integralności naczyń zasilających rdzeń kręgowy.

Symptomatologia

Na początku patologii objawy są bardzo podobne do tego, który pojawia się, gdy korzeń nerwu kończący się od rdzenia kręgowego jest uszczypnięty. Jednak stopniowo, w miarę postępu choroby, następuje zmiana typowej lokalizacji bólu. Jeśli patologia pojawiła się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, wówczas zespół bólowy zaczyna pojawiać się w nogach, kroczu i odbycie. Stopy były „watowane”. Ból w momencie zaostrzenia jest szczególnie ciężki, w większości przypadków nie do zniesienia.

Wraz z lokalizacją naruszenia kręgosłupa szyjnego ból rozprzestrzenia się na kończyny górne i zaczynają one odczuwać mrowienie. U pacjentów omdlenia i bóle głowy o szczególnej intensywności nie są rzadkością.

Podczas usuwania nasilenia, stan pacjenta poprawia się nieco, ale tylko na krótki czas, po czym pogorszenie powraca.

Choroba jest trudna do zdiagnozowania i wymaga konsultacji kilku specjalistów. Aby wyjaśnić diagnozę, przypisuje się elektroneuromografię.

Leczenie

Leczenie patologii jest możliwe tylko chirurgicznie. Operacja jest zalecana, jeśli ból jest bardzo silny i uporczywy. Operacja jest również pokazywana, gdy ból rozprzestrzenia się z dotkniętego obszaru.

Przed zabiegiem obowiązkowym jest przeprowadzenie pełnego badania pacjenta, w tym prześwietlenia, dzięki któremu ustalona zostanie możliwość zastosowania określonej metody podczas operacji. Można to zrobić na trzy sposoby:

• laminektomia;
• hemilaminektomia;
• częściowa resekcja krawędzi sąsiadujących łuków kręgowych.

Jak każda inna operacja, ta interwencja ma swoje przeciwwskazania, więc przed jej wykonaniem określa się wszystkie możliwe zagrożenia dla pacjenta związane ze znieczuleniem i krwawieniem. Bierze się również pod uwagę zdolność organizmu do powrotu do zdrowia po operacji. Jeśli istnieje ryzyko powikłań, odmawiają leczenia chirurgicznego.

Możesz skonsultować się ze specjalistami, umawiając się z operatorem centrum telefonicznego, zadzwoń pod numery telefonów podane na stronie. Klinika „NDC” jest wyposażona w najnowsze urządzenia do diagnostyki i leczenia wielu chorób. Przyjdź do naszej kliniki na Komendantsky Avenue i uzyskaj pełną opiekę medyczną w rozsądnych cenach.

Zespoły niedokrwienne radikulomii.

W zależności od debiutu niedokrwienia radikulomii, objawów klinicznych i szybkości ich rozwoju od momentu wystąpienia powikłań kompresji dyskogennej, kompresyjne zespoły korzeniowo-rdzeniowe rdzeniowe dzielą się na tętniczkowo-radiculomię niedokrwienie i radikulomielopatię żylną.

Staranne zbieranie wywiadu pozwala w każdym przypadku na miejscowe określenie wariantu zespołu bólu dyskogennego, przeciwko któremu wystąpiła katastrofa naczyniowa, obecność jego prekursorów, a także prawdopodobnie określenie poziomu i lokalizacji kompresji dyskogennej. Należy pamiętać, że w 39,5% przypadków radykulomieloza rozwija się na tle monoradycznych zespołów korzeniowych uciskowych, w 46,5% przypadków na tle jednostronnych ucisków brzusznych oraz w 14,0% przypadków na tle obustronnej jednopoziomowej kompresji.

Kliniczne oznaki ucisku korzenia L4, poprzedzone katastrofą naczyniową, sugerują obecność przepukliny krążka międzykręgowego LIII-LIV. Patologię krążka międzykręgowego LIV-LV przed rozwojem niedokrwienia kręgosłupa wskazuje klinika ucisku korzenia L5. Izolowane cierpienie korzenia S1 przed rozwojem niedokrwiennej radikulomielopatii umożliwia podejrzenie kompresji dyskogennej przy uszkodzeniu krążka międzykręgowego LV-SI.

Charakterystyczna jest obecność klinicznych prekursorów katastrofy naczyniowo-rdzeniowej. Należą do nich epizody rozszerzania „zwykłej” strefy bólu i parestezji na obu nogach, kroczu lub odbycie, występujące na tle wcześniej przeniesionych hiperlogicznych kryzysów. Pacjenci skarżą się na przejściowe zaburzenia czucia w nogach i kroczu w postaci „chłodu i drętwienia”, a także „uczucia vatnostu w nogach i drętwienie podeszw”.

Prekursorem rozwoju tętniczo-ropniakowatości tętniczej są epizody osłabienia nóg podczas chodzenia, chromania przestankowego i przemijającej dysfunkcji narządów miednicy (rodzaj naglącego oddawania moczu), poprzedzające pełny obraz kliniczny kompresji promieniowej katastrofy mięśniowo-szkieletowej.

Staranne zbieranie wywiadu u pacjentów z radikulomią żylną i zespołami niedokrwiennymi umożliwia również identyfikację charakterystycznych objawów klinicznych poprzedzających rozwój tego powikłania kompresji dyskogennej. Bez wyjątku wszyscy pacjenci z żylno-korzeniowym niedokrwieniem żylnym odnotowali wzrost bólu, a także pojawienie się zaburzeń wrażliwości i osłabienia nóg po zabiegach termicznych. U połowy z tych pacjentów, oprócz tych objawów, występuje wzmocniony i rozproszony charakter bólu w nocy, a także „uczucie sztywności i sztywności nóg” po przebudzeniu. Charakterystycznym prekursorem rozwoju radikulomielopatii żylnej jest pojawienie się łagodnych zaburzeń dysurycznych i niestabilności podczas chodzenia po zastosowaniu procedur termicznych.

Zespół bólowy u wszystkich pacjentów z kompresją naczyniową korzeniową i zespołami w momencie ich debiutu jest wyraźny. Po kryzysie hiperalgicznym i rozwoju pełnego obrazu klinicznego uszkodzenia niedokrwiennego, dynamika zespołu bólowego i związane z nim zaburzenia dynamiczne statyczne zmieniają się na różne sposoby. U pacjentów z niedokrwieniem radikulomii tętniczej charakterystyczne jest zmniejszenie nasilenia zespołu bólowego, aż do całkowitego braku bólu po rozwoju uszkodzenia niedokrwiennego. Przeciwnie, u pacjentów z żylno-korzeniowym niedokrwieniem żylnym nasilenie zespołu bólowego wzrasta lub nie ulega zmianom.

Zgodnie z tempem rozwoju tętniczo-ropniakowatości tętniczej, wariantu apopleksyjnego (z rozwojem rozwiniętego obrazu klinicznego zmiany chorobowej w ciągu 2 godzin od momentu wystąpienia), ostrego typu kursu (z rozwojem klinicznego niedokrwienia rdzeniastego w ciągu 48 godzin) i podostrego typu rozwoju tętnic, charakteryzującego się tworzeniem patologii neurologicznej. od 48 godzin do kilku dni.

Zatem objawy kliniczne uciskowych zespołów korzeniowo-rdzeniowych zależą od natury niedokrwienia (rozwoju tętniczego lub żylnego), jak również od długości wstępującej zmiany niedokrwiennej rdzenia korzeniowego.

Rozpoznanie dyskogennego mielo-niedokrwiennego tętniczego zgrubienia lędźwiowego opiera się na identyfikacji objawów odcinka lędźwiowego, krzyżowego, a u niektórych pacjentów dolnych odcinków piersiowych rdzenia kręgowego. Charakterystycznym objawem dla pacjentów w tej grupie jest zmniejszenie nasilenia bólu lędźwiowego z zachowaniem wyrażonego objawu Lasegue z dwóch stron. W obrazie klinicznym dominują zaburzenia ruchowe w postaci niedowładu kończyn dolnych lub paraplegii, rzadziej w jednej nodze dominują zaburzenia ruchowe. Zaburzenia ruchu w kończynach dolnych występują jako mieszany paraliż lub niedowład. W ostrym okresie występuje hipotrofia i hipotonia mięśni. Na tym tle oznaki cierpienia i centralnych neuronów ruchowych określa się u 55,6% pacjentów, co objawia się ekspansją stref refleksologicznych i reakcją hiperrefleksyjną. Większość (77,8%) pacjentów odnotowała zanik odruchów środkowego i dolnego brzucha; u jednej trzeciej pacjentów (33,3%) - pojawienie się patologicznych objawów zatrzymania i premii za stopy. Zaburzenia bólu i wrażliwości na temperaturę mają charakter różnego stopnia hipoestezji, często przewodzącej, rzadziej - segmentowej, jednak u wszystkich pacjentów. Zaburzenia stawów i mięśni w palcach są rzadsze w tym zespole - tylko u 11,1% pacjentów. Częściej (u 77,8% pacjentów) występują poważne dysfunkcje narządów miednicy w zależności od rodzaju zatrzymania moczu i kału. W historii tych samych pacjentów odnotowano z reguły przejściowe naglące potrzeby.

Rycina 8. Zaburzenia wrażliwości w zespole wstępującej radikulomii w powiększeniu lędźwiowym.

Należy pamiętać o możliwości ostrego niedokrwienia odcinków ogonowych rdzenia kręgowego (w obszarze stożka i epikonu) z powodu kompresji dodatkowej tętnicy nerwowo-rdzeniowej Depro-Gotterona prowadzącej do stożka rdzenia kręgowego z towarzyszeniem piątego odcinka lędźwiowego lub pierwszych korzeni krzyżowych. Główny rodzaj dopływu krwi do stożka rdzenia kręgowego przez dolną dodatkową tętnicę rdzeniasto-rdzeniową występuje tylko u 9% pacjentów. Jednak jego kompresja może spowodować powstanie kilku segmentów segmentu ogona rdzenia kręgowego. Objawy udaru kręgosłupa rozwijają się dość szybko na tle ciężkiego zaostrzenia bólu korzeniowego.

Mielo-niedokrwienie tętnic stożka i epikonu weryfikuje się na podstawie ostrego, po hiperalgicznym kryzysie, silnego wypadnięcia motorycznego i wrażliwego kończyn dolnych i krocza, któremu towarzyszy dysfunkcja narządów miednicy, wskazując na niedokrwienne uszkodzenie dolnych odcinków lędźwiowych i krzyżowych. Charakterystyczny dla tego zespołu jest osłabienie lub całkowity zanik bólu pleców i zaburzeń statycznych. Zaburzenia ruchowe w postaci dolnych głębokich niedowładów kończyn dolnych, najbardziej wyraźnych w stopach, są symetryczne. U wszystkich pacjentów obserwuje się brak odruchów Achillesa i podeszw. Jednocześnie często (u 43,8% pacjentów) obserwuje się wzrost odruchów kolanowych wraz z rozszerzeniem stref refleksologicznych. Odruchy Cremastera są często redukowane, aż do zniknięcia. U większości (62,5%) pacjentów rozwój opadu motorycznego jest poprzedzony epizodami mielogennego chromania przestankowego. Wrażliwe wady są obustronne symetryczne z górnym poziomem na dermatomie L5 z wyraźnie rosnącą ciężkością od hipestezji na udach, nogach i stopach do znieczulenia w segmentach krzyżowych. Funkcja narządów miednicy cierpi u wszystkich pacjentów z tej grupy. Jednocześnie obserwuje się częstsze zatrzymywanie moczu i kału (w 68,8% przypadków) oraz pilne oddawanie moczu w celu oddania moczu - u 31,2% pacjentów. Częstymi objawami niedokrwienia tętnic stożkowych i epikonu rdzenia kręgowego są zaburzenia troficzne w postaci hiperkeratozy i past pasty. Z

Figura 9. Upośledzenie czucia w stożku i epikonusie zespołu radicomloechemia.

Podczas niedokrwienia epikonowego (uszkodzenie segmentów L4-S2) niedowład występuje zarówno w proksymalnych, jak i dystalnych grupach mięśniowych, a zaburzenia motoryczne dominują nad wrażliwymi opadami.

Objawy kliniczne zespołu niedokrwienia tętniczego stożka rdzenia kręgowego (uszkodzenia trzech dolnych odcinków krzyżowych) różnią się od poprzedniego zespołu przy braku zaburzeń ruchowych (porażenie) w kończynach dolnych, jak również w symetrycznym ograniczeniu strefy zdysocjowanych zaburzeń czuciowych w kroczu z obecnością parestezji odbytowo-płciowej. Dysfunkcja narządów miednicy przez rodzaj ostrego zatrzymania moczu i obecność charakterystycznych zaburzeń wrażliwości występują ostro. Podczas badania pacjentów ujawniono bezpieczeństwo odruchów Achillesa i podeszwy.

Rozpoznanie dyskogennej żylnej mielopatii lędźwiowo-krzyżowej opiera się na identyfikacji pacjentów z niższym głębokim wiotkim paraparezą (przed pleggią) i para-znieczuleniem wszystkich rodzajów wrażliwości z segmentu L1, obecnością dysfunkcji narządów miednicy w postaci zatrzymania moczu i kału, a także zaburzeń trofizmu tkanek. Zaburzeniom ruchu w nogach towarzyszy rozlana hipotrofia mięśni nóg i pośladków, obniżenie kolana, odruchy Achillesa i podeszwy. Cechą charakterystyczną tego zespołu jest obecność w historii wrażliwej ataksji, przed rozwojem poważnych zaburzeń ruchowych. Po rozwoju głębokiej niedowładu stawowego - naruszenie uczucia stawów i mięśni do poziomu stawów skokowych lub kolanowych.

Stopniowy rozwój dyskogenicznego paraparezy dolnej wiotkiej (z dystalnym paraplegią), zachowanie bólu, symetryczne zaburzenia czuciowe w postaci hipoestezji w nogach z górnym poziomem L4 i znieczulenie w strefie odbytu oraz obecność zaburzeń miednicy są kryteriami weryfikacji mielopatii żylnej epikonu i kręgosłupa kręgosłupa..

Zatem obecność gruboziarnistych objawów rdzeniastych spowodowanych dyskogenną kompresją na odległość, groźbą nieodwracalnych zaburzeń ruchowych, wrażliwości i funkcji narządów miednicy wskazuje na fazę zgrubnej klinicznej dekompensacji choroby i wymaga pilnych zabiegów chirurgicznych, aby zapobiec niepełnosprawności pacjentów.

Zasady leczenia chirurgicznego

Wskazania do operacji powikłań kompresji dyskogennej na poziomie lędźwiowym to:

- obecność uporczywego zespołu bólu dyskogennego z naruszeniem statyki i biomechaniki kręgosłupa, które nie jest podatne na leczenie zachowawcze przez 1 do 2 miesięcy po rozwoju ostatniego zaostrzenia choroby;

- obecność dyskogennej radikuloiscemii i / lub radiculomyeloisismia, zespołu kompresji koni;

- nawrót uporczywego zespołu bólowego lub nasilenie zaburzeń neurologicznych po wcześniejszej operacji.

Najczęstszą ze wszystkich metod leczenia chirurgicznego zespołu dyskogennego osteochondrozy lędźwiowej jest operacja dekompresji tylnej, która różni się ilością dostępu chirurgicznego. Obejmują one:

1) laminektomia - usunięcie przepukliny dysku przez resekcję uchwytu kręgu lędźwiowego;

2) hemilaminektomia - usunięcie połowy łuku kręgowego z jednej strony;

3) interlaminar (według J.Love) lub dostęp transligamiczny - usunięcie przepukliny dysku przez szczelinę między ramionami sąsiednich kręgów po usunięciu więzadła żółtego (flawektomia);

4) rozszerzony dostęp międzywarstwowy (transligamentalny) z arkotomią - częściowa resekcja jednej lub obu przyległych krawędzi łuków.

Spośród wymienionych dostępów do mikrochirurgicznych, odnosi się do translagamentalnego (interlaminarnego) i rozszerzonego transligamentalnego dostępu z arkotomią. Jedynie w wyjątkowych przypadkach (zwężenie kanału kręgowego, nawrót przepukliny, duża dwupoziomowa przepuklina dyskowa w połączeniu ze zwężeniem itp.) Hemilaminektomię można przypisać podejściom mikrochirurgicznym.

Analiza wyników interwencji chirurgicznych, a także zgromadzone doświadczenie w diagnostyce przed- i śródoperacyjnej, pozwalają nam przewidzieć cechy dostępu chirurgicznego, sprzęt operacyjny, a także manipulacje mikrochirurgiczne i techniki w zależności od charakteru przepukliny, jej lokalizacji i stopnia kompresji neuronalnej. Na tej podstawie sformułowano wskazania do zróżnicowanego wyboru dostępu chirurgicznego.

Interwencja chirurgiczna w celu wyeliminowania kompresji dyskogennej jest wykonywana z dostępu tylnego pod ogólnym znieczuleniem wieloskładnikowym z intubacją dotchawiczą, najczęściej w pozycji pacjenta po „zdrowej” stronie z nogami prowadzonymi do żołądka lub na brzuchu przy użyciu specjalnych podszewek. Pozycja pacjenta na stole operacyjnym zapewnia maksymalizację odległości między wyrostkami kolczystymi a łukami sąsiednich kręgów, co pozwala w 24,4% przypadków całkowicie uniknąć resekcji krawędzi kręgu i ograniczyć jedynie wycięcie więzadła żółtego. Ponadto ta pozycja zapewnia dekompresję odcinka lędźwiowego nadtwardówkowego splotu żylnego, co znacznie zmniejsza śródoperacyjną utratę krwi. Operacje są wykonywane przy użyciu technik mikrochirurgicznych, które są zapewnione za pomocą lupy dwuokularowej lub mikroskopu operacyjnego, a także przy użyciu mikrotoolów, które umożliwiają minimalne urazy tkanek miękkich i struktur kostnych.

Warunkiem obowiązkowym jest wykonanie przedoperacyjnego oznakowania radiologicznego. Znaczniki są przeprowadzane w sali rentgenowskiej w pozycji, która odpowiada układaniu pacjenta na stole operacyjnym. Po zbadaniu palpacyjnym pożądanej szczeliny międzyzębowej i wstrzyknięciu igły iniekcyjnej w więzadło międzygatunkowe, wykonuje się wzory rentgenowskie w rzutach przednich i bocznych. Po sprawdzeniu poprawności wybranego poziomu, lokalizacja igły znakującej jest powielana przez zastosowanie do punktów orientacyjnych skóry identyfikujących pacjenta za pomocą 2% roztworu brylantowej zieleni. Zastosowane punkty orientacyjne są „naprawiane” przez zastosowanie 3% roztworu jodu na skórę.

W przypadku przepuklin linii środkowej i paramedycznej nacięcie skóry 3-5 cm wykonuje się wzdłuż linii środkowej z pokryciem dwóch wyrostków kolczystych, aw przepuklinach tylno-bocznych i Foraminal nacięcie przemieszcza się 2-3 cm w bok do linii środkowej. Rozcięgno rozcina się 1 cm poprzecznie do linii nacięcia skóry w postaci fartucha z podstawą do wyrostków kolczystych. Po rozwarstwieniu podokostnowym mięśnie przykręgosłupowe są przemieszczane przez mikrodispersję, odsłaniając szczelinę śródmiąższową z więzadła międzyzębowego do procesów stawowych podczas przepuklin przyśrodkowej lokalizacji. W przepuklinach bocznych procesy stawowe są koniecznie odsłonięte, co wraz z częścią stawową więzadła żółtego tworzy tylną ścianę otworu międzykręgowego.

Biorąc pod uwagę mikrochirurgiczną anatomię kanału kręgowego i powstające relacje przestrzenne przepuklinowych krążków międzykręgowych z kompleksem nerwowo-naczyniowym, objętość chirurgicznej dekompresji i manipulacji jest inna.

Wybierając objętość resekcji kości i więzadeł podczas dostępu do przepuklin krążków międzykręgowych, obecnie najczęściej stosowanymi zaleceniami są K.Ya. Oglezneva i wsp. (1994), opartej na anatomii mikrochirurgicznej kanałów kręgowych i korzeniowych, jak również na przestrzennych powiązaniach ścian kanału kręgowego i struktur nerwowo-naczyniowych.

Rycina 1. Objętość dekompresji struktur kostno-więzadłowych w przepuklinach środkowych: maksymalne usunięcie żółtego więzadła do procesów stawowych, resekcja sąsiednich krawędzi łuków ogonowych i czaszkowych do ich punktów środkowych.

W przepuklinie dysku ratunkowego rdzeń kręgowy jest ściskany w obszarze kąta opony twardej przyśrodkowej powierzchni worka opony twardej, korzeniowych i wzdłużnych żył nadtwardówkowych. W tej sytuacji konieczne jest maksymalne usunięcie więzadła żółtego, „wysokiej” brzeżnej resekcji ½ łuku czaszkowego, szczególnie w obszarze przejścia do procesu stawowego. Trakcja rdzenia kręgowego zaczyna się od procesu stawowego w kierunku środkowym w dół, stopniowo przesuwając się do kąta opony twardej korzeniowej, będąc ostrożnym podczas manipulowania „mankietem korzeniowym” i „kątowym splotem żylnym”. Wraz z rdzeniem kręgowym obie podłużne żyły są przemieszczone przyśrodkowo.

Ryc. 2. Objętość dekompresji struktur kostno-więzadłowych w przepuklinach środkowo-bocznych: maksymalne usunięcie więzadła żółtego, „wysoka” brzeżna resekcja łuku czaszkowego, szczególnie w obszarze przejścia do procesu stawowego.

Gdy przepuklina boczna tylna występuje uciskanie rdzenia kręgowego i części zwoju przy wejściu do otworu międzykręgowego. Ponadto część korzeniowych i tylnych żył wzdłużnych jest ściśnięta. W tych przypadkach wykonuje się całkowite usunięcie więzadła żółtego w szczelinie śródmiąższowej oraz w obszarze wejścia do otworu międzykręgowego, resekcji dolnej krawędzi łuku czaszkowego z uwolnieniem kąta oponowo-oponowego. Trakcja kręgosłupa zaczyna się w obszarze mankietu korzeniowego, stopniowo przesuwając się do otworu międzykręgowego, przemieszczając się w kierunku środkowym i dolnym do rdzenia kręgowego i obu żył wzdłużnych.

Głównym etapem usuwania przepukliny Foraminal jest rozszerzenie otworu międzykręgowego, jego ściany tylnej. W tym celu wykonuje się całkowite usunięcie więzadła żółtego, w tym część forinalną, resekcję dolnej krawędzi łuku czaszkowego, resekcję procesu dolnego stawu czaszkowego zlokalizowanego kręgu. Należy zachować ostrożność podczas manipulowania zwojem (przymocowanym przez włókniste sznury do tylnej powierzchni otworu), tylnymi żyłami korzeniowymi i tętnicami leżącymi na przedniej powierzchni zwoju kręgosłupa.

Ryc. 3. Objętość dekompresji struktur kostno-więzadłowych w przepuklinach tylno-bocznych: całkowite usunięcie więzadła żółtego w szczelinie śródmiąższowej oraz w rejonie wejścia do otworu międzykręgowego i resekcja dolnej krawędzi łuku czaszkowego przed wizualizacją kąta opony twardej korzeniowej.

Rycina 4. Objętość dekompresji struktur kostno-więzadłowych w przepuklinach otworowych - całkowite usunięcie więzadła żółtego, w tym część czołowa z resekcją dolnej krawędzi łuku czaszkowego i dolnego procesu stawowego nad położonym kręgiem.

Połączenie kompresji korzenia kręgowego i zwoju w przepuklinie międzykręgowej w kanale kręgowym iw otworze międzykręgowym wymaga odpowiedniego dostępu do szczeliny śródmiąższowej i otworu międzykręgowego. Operacja jest wykonywana z mediany dostępu międzywarstwowego z szeroką resekcją sąsiednich krawędzi łuków, całkowitego wycięcia żółtego więzadła i wystarczającej ilości foraminotomii.

Po ukończeniu dostępu manipulacje na dysku wykonywane są z obowiązkową ochroną szpatułką struktur nerwowo-naczyniowych. W przypadku usunięcia nawet dużych sekwestrów i dekompresji struktur nerwowo-naczyniowych zaleca się rewizję wnęki dysku.

Możliwości zastosowania monitoringu endowideo w chirurgii przepukliny krążków lędźwiowych międzykręgowych.

Możliwości i skuteczność interwencji mikrochirurgicznych są znacznie zwiększone w przypadku stosowania śródoperacyjnego monitorowania endowideo.

Długoterminowe wyniki interwencji chirurgicznych w przypadku przepuklin krążków międzykręgowych wskazują na niezadowalające wyniki w 28,3-53% przypadków.

Próby neurochirurgów na rzecz zmniejszenia inwazyjności dyskektomii, liczby powikłań wewnątrz- i pooperacyjnych, a także liczby nawrotów choroby przyczyniły się do wprowadzenia technik wideo-endoskopowych w celu optymalizacji przebiegu operacji. Zdecydowana większość tego typu techniki polega na przezskórnej przezskórnej endoskopii rdzeniowej: przezskórnej endoskopowej dyskektomii, transforaminalnej mikrodyskektomii endoskopowej, laparoskopowej dyskektomii metodą przezotrzewnową i zaotrzewnową.

Złożoność nakłucia przezskórnej endoskopii kręgosłupa, ograniczenie wskazań, możliwości diagnostyczne i manipulacyjne, a także bardzo szeroki zakres przeciwwskazań i wysoki odsetek powikłań nie pozwoliły na zastosowanie metody nakłuwania w szerokim zastosowaniu w praktyce klinicznej.

Coraz ważniejsza staje się śródoperacyjna endoskopia wideo przeprowadzana w trakcie mikrodiscektomii otwartej, która znacząco poprawia wizualizację obszarów ran niedostępnych dla badania mikroskopem lub lornetką lornetkową.

Powszechnie wiadomo, że nawrót zespołu bólowego i zaburzenia neurologiczne przyczyniają się do:

1) nadmierna, przedłużająca się trakcja worka opony twardej i korzenie w warunkach trudnej wizualizacji i różnicowania struktur anatomicznych w ranie chirurgicznej;

2) uszkodzenie żył nadtwardówkowych dość często w podobnej sytuacji, po którym następuje krwawienie;

3) poszukiwania, koagulacja lub tamponada zamierzonego obszaru lokalizacji źródła krwawienia, często wykonywane na ślepo.

Wszystkie te czynniki, w ten czy inny sposób, wiążą się z nieodpowiednią wizualizacją głęboko osadzonych i dalekich od zawsze dostępnych do bezpośredniego badania struktur anatomicznych, których relacje topograficzne ulegają zmianie z powodu obecności kompresyjnych formacji patologicznych.

Zatem niezadowalające wyniki operacji są często spowodowane błędami technicznymi związanymi z brakiem odpowiedniej kontroli wizualnej na najbardziej krytycznych etapach interwencji.

Od 1996 r. Klinika neurochirurgii Rosyjskiej Wojskowej Akademii Medycznej usuwa przepuklinę krążków międzykręgowych za pomocą śródoperacyjnego monitoringu endoskopowego wideo za pomocą twardych endoskopów firmy Karl Storz (Niemcy) o długości odpowiednio 18 cm, średnicy 4 mm i kątach widzenia 00, 300 i 700.

Śródoperacyjne monitorowanie wideo endoskopowego w trakcie dyskektomii przeprowadza się według następującej metody opracowanej w klinice.

Po fenestracji przestrzeni międzykręgowej, resekcji krawędzi łuków lub hemilaminektomii, koniec rurki sztywnego endoskopu doprowadza się na odległość 10-15 mm do obszaru zamierzonej lokalizacji przepukliny dysku. Przeprowadzić minimalną (do 3-5 mm) przyczepność worka opony twardej w celu zwizualizowania przestrzeni nadtwardówkowej podobnej do szczeliny i zidentyfikowania ściśniętego kręgosłupa za pomocą endoskopu. Ten etap endoskopii wideo był dość ważny, ponieważ determinuje dalszy przebieg operacji. Korzystając z endoskopii wideo na początkowym etapie interwencji, można wizualizować ściskany i zdeformowany korzeń, aby odróżnić otaczające tkanki (zwłóknienie zewnątrzoponowe, żylaki, luźno zamaskowane lub zespawane z otaczającymi strukturami, sekwestrację i stopień jej migracji do przestrzeni subglotticznej, nadtwardówkowej lub podtwardówkowej, charakter zmian w worku opony twardej, jego integralność i obecność liquori). Dzięki zastosowaniu endoskopii wideo już na początkowym etapie operacji możliwe jest wyraźne zwizualizowanie związku między przepukliną dysku a kręgosłupem oraz odmowa nieuzasadnionego rozszerzenia dostępu.

Rycina 5a przedstawia wyniki śródoperacyjnej endoskopii wideo po usunięciu zamaskowanej przepukliny krążka międzykręgowego LIV-LV po lewej stronie na początkowym etapie interwencji: po minimalnej przyczepności worka opony twardej (3) w kierunku linii środkowej uwidoczniono swobodnie pływający dysk międzykręgowy w przestrzeni zewnątrzoponowej (1), ściskając i popychając grzbiet L5 (2).

Rysunek 5. Monitorowanie endowideo w procesie usuwania zamaskowanej przepukliny krążka międzykręgowego LIV-LV po lewej stronie. 1 - sekwestr dysku swobodnie leżący w przestrzeni zewnątrzoponowej; 2 - kręgosłup L5; 3 - opony twarde; 4 - tętnica korzeniowa; 5 - żyła korzeniowa; 6 - zwijacz. Czarna strzałka (d) wskazuje kierunek trakcji sekwestracji.

Cechy techniczne sztywnego endoskopu (średnica 4 mm, długość 18 cm, intensywne „zimne” oświetlenie, efekt endomikroskopii, możliwość bocznej wizualizacji ze względu na kierunek obserwacji 30- i 70-stopniowy), w połączeniu z dynamizmem i poliprojektacją badania, pozwalają na jakościowy przegląd obszaru interwencji bez zawężenie kąta działania operacyjnego przy minimalnej przyczepności worka opony twardej i korzeni.

Odpowiednią siłę i minimalną trakcję worka opony twardej, a zwłaszcza korzenie, szybką i prawidłową orientację w zależnościach topograficzno-anatomicznych w ranie i korektę chirurgiczną (pełna dyskektomia i skuteczna hemostaza) należy uznać za jeden z najważniejszych czynników w zapobieganiu pooperacyjnym zaburzeniom neurologicznym. Wszakże błędy w ocenie relacji topograficzno-anatomicznych w ranie są obarczone faktem, że przepuklina dysku międzykręgowego nie zawsze jest wykrywana.

Nadmierna i przedłużona trakcja korzeni w warunkach niedostatecznej wizualizacji struktur neuroanatomicznych za pomocą tradycyjnej dyskektomii wykonywanej bez użycia śródoperacyjnej endoskopii wideo, z reguły przyczynia się do rozwoju wrażliwych zaburzeń korzeniowych w okresie pooperacyjnym.

Wracając do opisu techniki endoskopii wideo, należy zauważyć, że dalsze manipulacje są przeprowadzane w warunkach monitoringu wideo endoskopowego, co pozwala we wszystkich przypadkach obiektywnie ocenić charakter i rozmiar wypukłości dysku, jego związek z workiem opony twardej, korzeniem i jego naczyniami. Efekt endomikroskopii zapewnia terminową wizualizację i zachowanie żył nadtwardówkowych, jak również naczyń korzeniowych i rdzeniastego, często źródło śródoperacyjnego krwawienia i deficytu neurologicznego, który rozwija się z powodu naruszenia krążenia krwi w rdzeniu mózgowym.

Szczególne znaczenie ma precyzyjne śródoperacyjne określenie związku między przepukliną krążka międzykręgowego, worka opony twardej i korzenia z jego naczyniami, a także naczyniami przestrzeni zewnątrzoponowej. Przecież pacjenci z dyskogennymi radiculomiami i zaburzeniami niedokrwiennymi, których leczenie jest zawsze poważnym problemem, często poddawani są interwencji chirurgicznej.

Podczas audytu w początkowej fazie interwencji podczas usuwania zamaskowanej przepukliny krążka międzykręgowego LIV-LV po lewej stronie, dzięki celowanej endoskopii poliprojekcji, rana jest zróżnicowana (ryc. 5 b, c, d): sekwestracja krążka (1), pchnięta przez niego do tyłu korzenia L5 (2) ), tętnica korzeniowa (4), znajdująca się na przednio-bocznej powierzchni pochwy korzeniowej, bardziej pełnokrwistej żyły korzeniowej ciemnej wiśni (5), towarzysząca korzeniowi wzdłuż jej tylnej powierzchni przyśrodkowej i krawędzi worka opony twardej dociśniętej przez zwijacz (3).

Dodatkowe śródoperacyjne urazy żył nadtwardówkowych, a także naczyń korzeniowych i korzeniowych są obarczone nasileniem zaburzeń niedokrwiennych. Zastosowanie monitorowania endowideo pozwala zapobiec tak poważnym komplikacjom.

Powstawanie pooperacyjnych krwiaków nadtwardówkowych wiąże się z rozwojem nadtwardówkowego procesu zewnątrzoponowego lub tak zwanego przylegającego zapalenia nadtwardówkowego bliznowatego, które jest przyczyną uporczywego zespołu bólowego z zaburzeniami neurologicznymi i powodem powtarzających się, często nieskutecznych interwencji chirurgicznych.

Należy podkreślić, że zastosowanie endoskopii wideo pozwala odróżnić tętnice korzeniowe, które zwykle znajdują się na przednio-bocznych, bocznych i tylnych powierzchniach pochwy korzeniowej, od żył towarzyszących korzeniu wzdłuż tylnej środkowej powierzchni pochwy.

Podczas krwawienia z niedostępnego do bezpośredniego badania żył nadtwardówkowych zasadnicze znaczenie ma przeprowadzenie ich selektywnej koagulacji pod kontrolą endoskopową wideo, która pomaga zapobiegać jatrogennym uszkodzeniom termicznym worka opony twardej, korzeni rdzenia kręgowego, a także tętnic korzeniowych i rdzeniastego.

Endoskopia wideo ma szczególne znaczenie na etapach wycinania tylnego więzadła wzdłużnego i dyskektomii, pomagając chronić oponę twardą i korzenie przed uszkodzeniami jatrogennymi.

Ponadto stosowanie konchotomowa i łyżek do usuwania krążka międzykręgowego jest związane z takimi niebezpiecznymi technikami, jak chwytanie i trakcja, a także odcinanie fragmentów tkanki chrzęstnej poprzez ruchy obrotowe i ruchy posuwisto-zwrotne, z których każdy bez urazu ważnych struktur anatomicznych. Podczas operacji konieczne jest uchwycenie, trakcja i usunięcie sekwestru krążka międzykręgowego przy ciągłej kontroli endoskopowej wideo, dzięki czemu unika się niebezpiecznych komplikacji.

Jednym z najważniejszych etapów śródoperacyjnej endoskopii wideo jest badanie przestrzeni międzykręgowej, której schemat przedstawiono na rysunku 6.

Rysunek 6. Schemat badania endoskopowego przestrzeni międzykręgowej w procesie przepukliny dysku. Endoskop wprowadzono przez otwór w tylnym więzadle wzdłużnym do szczeliny międzykręgowej, z którą oceniano jakość dyskektomii (M. Apuzzo i in., 1977).

Po zakończeniu discectomy przeprowadza się zewnętrzne badanie panoramiczne przestrzeni międzykręgowej w celu prawidłowego zorientowania endoskopu i swobodnego wprowadzenia dystalnego końca jego rurki do ubytku utworzonego w tylnym więzadle wzdłużnym. Upewniając się, że oś obserwacji jest prawidłowa, pod ciągłą kontrolą wzrokową endoskop wprowadza się do przestrzeni międzykręgowej na głębokość 3-15 mm, co pozwala ocenić jakość łyżeczkowania i skuteczność hemostazy, a także wyklucza możliwość pozostawienia nieusuniętych sekwestrów. Badanie przestrzeni międzykręgowej jest następujące.

Początkowo przeprowadza się wewnętrzne badanie panoramiczne pod kątem obecności niezakłóconych sekwestrów i dalszego krwawienia. Następnie, obracając się wokół własnej osi, ruchy posuwisto-zwrotne i boczne dystalnego końca endoskopu, przednie części jamy są wzrokowo badane z wewnętrznej powierzchni pierścienia włóknistego z resztkami tkanki dysku. Następnie obróć endoskop w zakresie „12–6 godzin” z jednej strony na drugą i zgodnie z ruchem wskazówek zegara, kolejno wizualizuj płytki przełączające sąsiednich kręgów, aby wykluczyć ich mechaniczne uszkodzenie jatrogenne i krwawienie z tkanki kostnej trzonów kręgowych. Ostatnim krokiem jest sprawdzenie dolnej kondygnacji przestrzeni międzykręgowej po wstępnym zassaniu jej zawartości krwotocznej.

Jakość łyżeczkowania podczas kontroli endoskopowej wideo jest określana przede wszystkim przez brak swobodnie leżących i poruszających się ledwo utrwalonych fragmentów krążka międzykręgowego, które mają tendencję do migracji zarówno w przestrzeni międzykręgowej, jak i poza jej granice. Należy unikać nadmiernego radykalnego usunięcia krążka międzykręgowego, ponieważ przyczynia się to do wznowienia bólu i pojawienia się przeciwnych objawów neurologicznych. Dzięki zastosowaniu endoskopii wideo można uniknąć takich komplikacji.

Ponadto, przy monitorowaniu przestrzeni międzykręgowej przez endowideo, należy zawsze zwracać uwagę na bezpieczeństwo płyt końcowych. Rzeczywiście, nadmierna aktywność podczas kiretażu, co do zasady, prowadzi do ich uszkodzenia, o czym świadczy charakterystyczny endoskopowy objaw „komórkowej kości i krwawienia” ścian przestrzeni międzykręgowej utworzonej przez płytę końcową sąsiednich kręgów.

Przykład wideo endoskopowego badania przestrzeni międzykręgowej po usunięciu przepukliny przedstawiono na rysunku 7.

Rysunek 7. Monitorowanie endowideo w końcowym etapie usuwania przepukliny międzykręgowej lewej komory LIV-LV: dokładna kontrola przestrzeni subglotticznej (a) i przestrzeni międzykręgowej (b, c, d). 1 - tylna powierzchnia górnej trzeciej części kręgu LV; 2 - krawędzie rozciętego więzadła wzdłużnego tylnego; 3 - nieusunięte sekwestratory krążka międzykręgowego; 4 - przestrzeń międzykręgowa; 5 - swobodnie leżący fragment górnej przedniej płytki ciała kręgu LV, uszkodzony w wyniku niewłaściwych działań chirurga w procesie usuwania dysku; 6 - zachowanie integralności sąsiedniej płytki blokującej kręgi LIV-LV; 7 - strefa defektu górnej płytki zamykającej kręgu LV; 8 - wewnętrzna powierzchnia pierścienia włóknistego z ciasno przymocowanymi do niego resztkami tkanki krążka międzykręgowego. Czarne strzałki (a) wskazują kierunek kontroli przestrzeni subglotticznej.

Metodyczna endoskopia wideo przestrzeni międzykręgowej umożliwia identyfikację i usunięcie resztkowych sekwestrów, a także terminowe ustalenie jatrogennych uszkodzeń płytki końcowej sąsiednich kręgów i ocenę skuteczności hemostazy.

W końcowej fazie operacji konieczne jest przeprowadzenie wideo-endoskopowego monitorowania przestrzeni subglotticznej w celu zidentyfikowania sekwestru zniszczonego krążka międzykręgowego, który migrował pod tylnym więzadłem podłużnym (ryc. 8).

Rysunek 8. Schemat badania endoskopowego przestrzeni subglotticznej podczas usuwania zamaskowanej przepukliny dysku międzykręgowego (Scherbuk Yu.A., 2000).

Porzucenie sekwestracji subglotticznej nieuchronnie prowadzi do nawrotu bólu i zaburzeń neurologicznych. Odpowiednie badanie przestrzeni subglotticznej jest możliwe tylko dzięki obrazowaniu bocznemu i wstecznemu zapewnianemu przez endoskopy o kątach widzenia 300 i 700. Rysunek 9 przedstawia etap wideo endoskopowego badania przestrzeni subglotticznej, który jest wykonywany w następujący sposób. Podczas kontroli panoramicznej defektu powstałego w tylnym więzadle wzdłużnym (ryc. 9a) zwraca się uwagę na stopień rozwarcia przestrzeni subglotticznej.

Rysunek 9. Endowidomonitoring przestrzeni subglotticznej w procesie usuwania zamaskowanego przepukliny dysku międzykręgowego: kontrola panoramiczna (a, b, c) i uderzenia (d). 1 - przestrzeń międzykręgowa po usunięciu przepukliny; 2 - opony twarde; 3 - zwijacz; 4 - tylne więzadło wzdłużne; 5 - sekwestracja swobodnie leżąca w przestrzeni subglotticznej. Strzałki (b, c, d) wskazują przestrzeń subglotticzną.

Po zapewnieniu swojej obecności, pod ciągłą kontrolą wzrokową, endoskop jest doprowadzany do tej przestrzeni w odległości 3-5 mm, a na ekranie monitora widoczna jest ziejąca szczelina wnęki (rys. 9 b, c). W procesie ukierunkowanego badania przestrzeni subglotticznej za pomocą endoskopów o kącie widzenia 0 °, 30 ° i 70 °, wyodrębnione zostały resztkowe sekwestry (rys. 9, d). Pod koniec operacji eliminacja kompresji kręgosłupa i worka opony twardej, jak również przywrócenie ich normalnych relacji topograficzno-anatomicznych, są rejestrowane przez wideo endoskopowe.

Porównanie wyników leczenia pacjentów z dyskogennym zapaleniem korzeni lędźwiowo-krzyżowych, operowanych bez użycia śródoperacyjnej endoskopii wideo iz jej pomocą, potwierdza przewagę tej drugiej metody, pozwalając na zmniejszenie liczby nawrotów prawie 3-krotnie z 11,2% do 2,9%. Najważniejszym w zapobieganiu nawrotom przepuklin na tym samym poziomie jest przeprowadzenie śródoperacyjnej nukleoskopii. Zastosowanie endomonitoringu podczas powtarzanych operacji zmniejsza ryzyko jatrogennych uszkodzeń struktur nerwowo-naczyniowych, a także umożliwia identyfikację i eliminację przyczyn nawrotów zaburzeń neurologicznych bez uciekania się do nieuzasadnionego rozszerzenia dostępu operacyjnego.

Tak więc śródoperacyjne monitorowanie endomonitoringu, po pierwsze, obiektywizuje relację topograficzno-anatomiczną przepukliny dysku międzykręgowego, worka opony twardej, korzeni rdzenia kręgowego i ich naczyń przed i po discectomy; po drugie, przyczynia się do wyboru odpowiedniej metody usuwania przepuklina dysku; po trzecie, umożliwia wizualizację płytki końcowej sąsiednich kręgów, kompletności i jakości łyżeczkowania, obecności resztkowych sekwestrów, a także skuteczności hemostazy w przestrzeni międzykręgowej podczas nukleoskopii. Zalety te decydują o znacznej poprawie wyników funkcjonalnych leczenia chirurgicznego pacjentów z przepuklinowymi krążkami międzykręgowymi lędźwiowymi.

Zasady zróżnicowanego wyboru dostępu w chirurgicznym leczeniu przepuklin krążków lędźwiowych.

Obecnym trendem w rozwoju neurochirurgii jest wprowadzenie w praktyce minimalnie inwazyjnych metod diagnozowania i leczenia, co nieuchronnie wpłynęło na problem diagnostyki radiologicznej i leczenia neurochirurgicznego przepuklin krążków lędźwiowo-krzyżowych. Jednak na drodze do rozwiązania tego problemu istnieje wiele problemów związanych zarówno z algorytmem diagnostycznym kompresji dyskogenicznej, jak i wyborem jednej lub innej metody leczenia chirurgicznego.

Nasilenie objawów klinicznych dyskogennej kompresji nerwowo-naczyniowej (faza przebiegu klinicznego kompresji dyskogennej) jest podstawową zasadą wyboru optymalnej ilości badania radiologicznego i leczenia chirurgicznego tej kategorii pacjentów.

Jednocześnie wybór optymalnego algorytmu badania przedoperacyjnego opiera się z kolei na połączeniu zasad minimalnej inwazyjności i maksymalnej informacyjności badań diagnostycznych, zapewniając dokładność planowania przedoperacyjnego.

Z kolei minimalnie inwazyjna interwencja chirurgiczna nie może być niezgodna z zasadą chirurgicznej dostępności i radykalizmu. A.N. Brekhov (2001), podsumowując doświadczenia neurochirurgicznego leczenia przepukliny lędźwiowej za pomocą technologii małoinwazyjnych i endoskopowych, uważa, że ​​zmniejszając traumę interwencji chirurgicznej w stosunku do skóry, powięzi i mięśni, gwałtownie wzrasta uraz struktur kręgosłupa i zmniejsza się odpowiednia radykalizacja eliminacji wszystkich elementów radykalnego konfliktu kręgowego. Dlatego otwarte interwencje neurochirurgiczne są nadal najczęstszym sposobem leczenia zespołów bólowych.

Jednocześnie częstotliwość powtarzanych operacji z nawrotami zespołów neurologicznych osteochondrozy lędźwiowej pozostaje wysoka, sięgając 25%. Niezadowalające długoterminowe wyniki interwencji chirurgicznych przepuklin krążków międzykręgowych lędźwiowych obserwuje się w 28,3% -53% przypadków. Wysoki wskaźnik nawrotu choroby i znaczny odsetek niezadowalających wyników leczenia chirurgicznego w dłuższym okresie wynika z wad planowania przedoperacyjnego, w tym zaniedbania stopnia zaburzeń neurologicznych i wyników neuroobrazowania morfologicznych substratów uciskowych, aw rezultacie nieodpowiedniego wyboru dostępu chirurgicznego, jak również pokrewnych okoliczności błędów technicznych dekompresji struktur nerwowo-naczyniowych.

Dane diagnozy neurologicznej (diagnoza miejscowa zmiany i określenie fazy przebiegu klinicznego kompresji dyskogennej) w połączeniu z wynikami neuroobrazowania radiacyjnego stanowią podstawę planowania przedoperacyjnego, którego głównym celem jest odróżnienie najbardziej optymalnego dostępu mikrochirurgicznego.

Nasze badanie pokazuje, że u pacjentów operowanych początkowo bez monitorowania endowideo, nawrót choroby, wymagający wielokrotnego leczenia chirurgicznego, zaobserwowano w 11,2% przypadków. Jednocześnie nawracająca przepuklina wcześniej operowanego krążka międzykręgowego (39,6%), bliznowatego zapalenia nadtwardówkowego (zwłóknienie zewnątrzoponowe i okołowierzchołkowe) na poziomie uprzednio wykonanej interwencji chirurgicznej (18,9%) i poziom błędu (9,4%) były przyczyną ponownej operacji w przeważająca liczba pacjentów (67,9%).

Analiza przyczyn nawrotu choroby wykazała, że ​​wznowienie bólu i zaburzeń neurologicznych przyczynia się do:

1) niewystarczające usunięcie zniszczonej części dysku z przestrzeni międzykręgowej i / lub przestrzeni subglotticznej;

2) nadmierna, przedłużająca się trakcja worka opony twardej i korzenie w warunkach trudnej wizualizacji i różnicowania struktur anatomicznych w ranie chirurgicznej;

3) uszkodzenie żył nadtwardówkowych dość często w podobnej sytuacji, po którym następuje krwawienie;

4) poszukiwanie, koagulacja lub tamponada zamierzonego obszaru źródła krwawienia, często wykonywane na ślepo;

5) zarozumiałe odrzucenie rentgenowskiego znacznika poziomu interwencji lub wykonanie znacznika z naruszeniem metody kontroli.

Zatem główne przyczyny dyskogennego nawrotu kompresji są związane z nadmiernym urazem manipulacji chirurgicznej podczas operacji, z powodu nieodpowiedniej wizualizacji głęboko położonej i nie zawsze dostępnej do bezpośredniego badania struktur anatomicznych, których relacje topograficzne ulegają zmianie z powodu obecności kompresyjnych formacji patologicznych.

Jednym ze sposobów poprawy skuteczności leczenia neurochirurgicznego zespołów bólu dyskogennego jest zróżnicowane podejście do wyboru dostępu operacyjnego, oparte na ostrożnym planowaniu przedoperacyjnym, a także poprawa diagnostyki śródoperacyjnej mającej na celu optymalizację procedur chirurgicznych i zapobieganie powikłaniom wewnątrz- i pooperacyjnym powodującym nawrót zespołu bólowego.

Wybór dostępu musi spełniać wymagania radykalizmu chirurgicznego i dostępności anatomicznej, zapewniając skuteczną dekompresję struktur nerwowo-naczyniowych i minimalnie inwazyjnej interwencji ortopedycznej.

Skuteczna dekompresja naczyń nerwowo-naczyniowych jest kluczem do maksymalnej regresji zaburzeń neurologicznych, a dobrostan ortopedyczny z kolei oznacza brak niestabilności pooperacyjnej i zapobieganie nawrotowi konfliktu dysko-korzeniowo-naczyniowego w przyszłości.

Wybór dostępu zależy od fazy przebiegu klinicznego kompresji dyskogennej, natury wypukłości przepukliny, jak również anatomicznych i topograficznych zależności przepukliny dysku z korzeniem, workiem opony twardej i strukturami kanału kręgowego.

Analiza porównawcza natychmiastowych i długoterminowych wyników stosowanych metod leczenia neurochirurgicznego pierwotnych i nawracających form kompresji dyskogennej wykazuje znaczącą przewagę metod mikrochirurgicznych nad laminektomią i hemilaminektomią.

Tak więc dostęp transligamentalny (interlaminarny) pozwoli osiągnąć doskonałe i dobre wyniki operacji odpowiednio w 86% i 11%, a zadowalający wynik w 3% operacji. Rozszerzony dostęp międzywarstwowy z arkotomią sąsiednich łuków pozwolił nam uzyskać doskonałe i dobre wyniki odpowiednio w 77% i 17% przypadków, w 5% uzyskano zadowalający wynik, aw 1% niezadowalający wynik. Podczas gdy wyniki dekompresji nerwowo-naczyniowej wykonywanej przez hemilaminektomię w 63% i 32% przypadków były odpowiednio doskonałe i dobre, w 4% - zadowalające, aw 1% - niezadowalające. Wyniki zastosowania laminektomii podjętej w celu wyeliminowania kompresji dyskogennej są jeszcze bardziej skromne - 36% doskonałych wyników, 38% dobrych, 24% zadowalających i 2% niezadowalających wyników.

Jednocześnie laminektomia i hemilaminektomia mają najlepsze wyniki w przypadkach chirurgicznego leczenia zespołów radykomięśniowo-niedokrwiennych spowodowanych przepuklinami górnych krążków lędźwiowych oraz w operacjach w przypadkach późnej hospitalizacji pacjentów z mielopatią niedokrwienną.

Porównanie wyników leczenia operacyjnego przepuklin pierwotnych i nawrotowych krążków międzykręgowych lędźwiowych, z uwzględnieniem faz przebiegu klinicznego kompresji dyskogennej, uprzedmiotowienia relacji anatomicznych i topograficznych podłoża kompresyjnego ze strukturami nerwowo-naczyniowymi w zależności od cech patomorfologicznych kanałów kręgowych i (lub) kanałów korzeniowych, zasugerowało algorytm zróżnicowanego dostępu chirurgicznego.

W fazach kompensacji klinicznej (zespół bólu odruchowego) i podkompensacji (zespół korzeniowy kompresji, który nie osiągnął stopnia radiculoischemii), przy braku zwężenia kanału kręgowego i / lub kanału korzeniowego, podczas pierwotnych i powtarzanych interwencji, dekompresja struktur nerwowo-naczyniowych powinna być przeprowadzona poprzez interlaminar lub wydłużony interlaminar dostęp

W fazie umiarkowanej dekompensacji klinicznej (kompresyjny zespół naczyniowo-naczyniowy) w trakcie pierwotnych interwencji dla komplikacji radikulochemicznych kompresji dyskogennej na tym samym poziomie, wskazane jest stosowanie rozszerzonego dostępu międzywarstwowego. W przypadku kompresji dwupoziomowej i obecności zwężenia dostęp z wyboru w przypadku pierwotnych i powtarzanych interwencji (po interlaminarnym lub rozszerzonym dostępie międzywarstwowym podczas pierwszej operacji) powinien być hemilaminektomią.

W fazie zgrubnej dekompensacji klinicznej (kompresyjny zespół korzeniowo-mięśniowy) z pierwotnymi interwencjami wskazana jest hemilaminektomia lub laminektomia. W przypadku nawrotu choroby w postaci radiculomyeloisismia, późnej hospitalizacji i zabiegu operacyjnego należy wybrać laminektomię.

Data dodania: 2015-10-19 | Wyświetleń: 1124 | Naruszenie praw autorskich