Zwężenie zastawki mitralnej: przyczyny, diagnoza, leczenie

Z tego artykułu dowiesz się: czym jest zwężenie zastawki dwudzielnej, główne przyczyny jej wystąpienia. Jak rozwija się patologia, jej charakterystyczne objawy. Metody diagnostyczne i lecznicze, prognozy powrotu do zdrowia.

Autor artykułu: Victoria Stoyanova, lekarz II kategorii, kierownik laboratorium w centrum diagnostyczno-leczniczym (2015–2016).

Zwężenie otworu między lewym przedsionkiem a komorą, które hamuje wewnątrzsercowy przepływ krwi, nazywa się zwężeniem mitralnym.

Podczas normalnej pracy serca krew przepływa bez przeszkód z przedsionków do komór w czasie relaksacji komór po rzucie serca i skurczu mięśnia sercowego (okres rozkurczu). W przypadku patologii z różnych przyczyn (infekcyjne zapalenie wsierdzia, blaszki miażdżycowe) lewy otwór przedsionkowo-komorowy jest mniejszy, zwężony (bliznowacenie lub stwardnienie tkanki zastawki, fuzja zastawek), powodując utrudnienie prawidłowego przepływu krwi:

• niewystarczająca ilość krwi dostaje się do lewej komory, pojemność minutowa serca spada;
• w lewym przedsionku, z powodu ciśnienia, wzrasta opór ścian komory serca, pogrubiają się (przerost);
• rozwija się nadciśnienie płucne (wzrost ciśnienia krwi w naczyniach płucnych);
• prawa komora stopniowo zwiększa swoją objętość (poszerzenie), jej funkcja skurczowa jest osłabiona.

Rezultatem jest poważne naruszenie mięśnia sercowego i krążenia krwi.

Ten wariant zwężenia (zwężenie lewego otworu przedsionkowo-komorowego) odnosi się do wad nabytych, patologia jest niebezpieczna dla rozwoju poważnych powikłań - złośliwej arytmii (kształt przedsionka), śmiertelnej z powodu zakrzepicy, krwawienia (pęknięcie tętniaka płucnego), obrzęku płuc.

Wreszcie, nie da się wyleczyć zwężenia metodami chirurgicznymi, można znacznie poprawić rokowanie i wydłużyć żywotność o 2 (przy niewyrównanych zaburzeniach ukrwienia, duszności po wysiłku) i 3 etapach choroby (z poważnymi zaburzeniami ukrwienia, dusznością).

Przed i po zabiegu, patologia jest leczona przez kardiologa, kardiochirurg działa na zwężenie.

Pięć etapów patologii

Wszystkie zaburzenia krążenia (hemodynamika) w zwężeniu zastawki mitralnej są bezpośrednio zależne od wielkości otworu przedsionkowo-komorowego. Jego powierzchnia w normalnym sercu wynosi 4-6 metrów kwadratowych. cm, z patologią, stopniowo zmniejsza się:

1. Niewielkie zwężenie (powierzchnia nie mniejsza niż 3 m2), zaburzenia hemodynamiczne nie są wyraźne, mogą utrzymywać się przez dziesięciolecia, odpowiadają etapowi 1 choroby.
2. Łagodne zwężenie zastawki dwudzielnej (od 2,9 do 2,3), występują słabe objawy zaburzeń krążenia i przekrwienia (duszność, rozwijająca się w wyniku aktywności fizycznej, która ma miejsce w spoczynku), odpowiada etapowi 2.
3. Ciężkie skurcze (od 2,2 do 1,7 m2 Cm), oczywiste objawy duszności, duszność pojawia się z każdej intensywnej aktywności (podczas wykonywania codziennych obowiązków, chodzenia), nie przechodzi w spoczynku, odpowiada 3-4 etapom zwężenia.
4. Etap krytyczny, kiedy zwężenie osiąga rozmiar 1,0 metra kwadratowego. cm, odpowiada dystroficznemu stadium 5 choroby. Objawy niepowodzeń osiągają skalę katastrofalną, zaburzenia krążenia powodują nieodwracalne zmiany w narządach i tkankach, rozwija się złośliwa arytmia (kształt przedsionkowy), pacjentowi trudno jest się poruszać, całkowicie traci zdolność do pracy.

Na etapie krytycznego zwężenia ujścia przedsionkowo-komorowego niemożliwe jest przywrócenie dopływu krwi i poprawa rokowania pacjenta nawet metodami chirurgicznymi, naruszenia są szybko skomplikowane, a wynik jest śmiertelny.

Główne przyczyny zwężenia zastawki dwudzielnej

Najczęstszymi przyczynami bliznowacenia i zrostów (zrostów) płatków zastawki są uszkodzenia tkanki w wyniku choroby zakaźnej, zaburzeń metabolicznych (hiperlipidemia, tworzenie się płytki nazębnej cholesterolu) i uszkodzenia serca:

• reumatyzm, reumatoidalne zapalenie stawów i infekcyjne zapalenie wsierdzia (80%);
• miażdżyca;
• zwapnienie (stwardnienie tkanki w wyniku odkładania się wapnia w komórkach);
• kiła;
• śluzak (łagodny nowotwór serca);
• wrodzona choroba serca z wadą przegrody przedsionkowo-komorowej (zespół Lyutembache);
• niewydolność aorty (wady zastawki aortalnej prowadzące do upośledzenia wewnątrzsercowego przepływu krwi);
• skrzepliny wewnątrzsercowe;
• urazy serca i klatki piersiowej;
• promieniowanie jonizujące;
• zatrucie lekami (preparaty na bazie ekstraktów roślinnych z piołunu).

Czasami przyczyną ponownego skurczu zastawki mitralnej jest zabieg chirurgiczny (30%) w celu usunięcia zwężenia (komisurotomia, proteza zastawki).

Objawy

We wczesnych stadiach choroby jest całkowicie bezobjawowy, bez wpływu na zdolność do pracy i jakość życia pacjenta, okres ten może trwać przez dziesięciolecia (od 10 do 20 lat).

Wyraźne zwężenie zastawki mitralnej staje się stopniowo, gdy obszar otworu przedsionkowo-komorowego zwęża się do 2 metrów kwadratowych. Patologia charakteryzuje się wyraźnymi objawami upośledzenia (kaszel z krwiopluciem, nocne ataki astmy, obrzęk płuc, migotanie przedsionków). Ciężka duszność niepokoi pacjenta nie tylko po stresie domowym, ale także w całkowitym odpoczynku, patologia postępuje szybko, prowadząc do całkowitej niepełnosprawności.

Zwężenie zastawki mitralnej: przyczyny, objawy, leczenie

Pomimo osiągnięć współczesnej medycyny, wady serca są obecnie powszechną patologią, która wymaga ścisłej uwagi kardiologów. Dotyczy to nawet zwężenia zastawki mitralnej, które może znacznie pogorszyć życie pacjenta i spowodować poważne powikłania, nawet śmierć.

Zastawka mitralna jest reprezentowana przez obszar wewnętrznych struktur tkanki łącznej serca, który pełni funkcje dzielenia przepływu krwi między lewym przedsionkiem a komorą. Innymi słowy, zawór przypomina drzwi, których klapy zamykają się w okresie skurczu komory i wydalania krwi z jej wnęki, i otwierają się podczas przepływu krwi do komory. Mechanizm ten zapewnia naprzemienne rozluźnienie komór serca, zapewniając jednocześnie ciągły przepływ krwi w sercu.

Wraz z rozwojem procesu patologicznego w tkankach zastawki, jego funkcja jest zakłócona i wewnątrzsercowy przepływ krwi jest zaburzony. Proces ten może być reprezentowany przez dwie formy, a także ich kombinację - niewydolność zastawki i zwężenie pierścienia zastawki. W pierwszym przypadku zawory nie zamykają się ciasno, a zatem nie trzymają krwi w jamie lewej komory, aw drugim - obszar pierścienia zaworowego zmniejsza się z powodu stopienia zastawek (norma wynosi 4-6 cm 2). Ta druga opcja to zwężenie zastawki dwudzielnej, w której otwór lewego przedsionkowo-komorowego (przedsionkowo-komorowego) staje się mniejszy.

serce jest normalne, a zwężenie mitralne

Zwężenie zastawki mitralnej występuje głównie u osób w starszej grupie wiekowej (55-65 lat), stanowi około 90% wszystkich przypadków nabytych wad rozwojowych i rozwija się znacznie częściej niż zwężenie aorty.

Wideo: zwężenie zastawki dwudzielnej - animacja medyczna

Przyczyny choroby

Zwężenie zastawki mitralnej z reguły jest patologią nabytą. Zwężenie pierścienia zastawki wrodzonej natury jest niezwykle rzadko rozpoznawane, ale w takich przypadkach prawie zawsze łączy się z innymi ciężkimi wrodzonymi wadami serca, które nie powodują trudności w rozpoznaniu.

Główną przyczyną nabytego zwężenia pierścienia zastawki jest reumatyzm. Jest to poważna choroba spowodowana zapaleniem migdałków, częstym zapaleniem migdałków, przewlekłym zapaleniem gardła, a także szkarlatyną i infekcją krostkową. Wszystkie te choroby są spowodowane przez paciorkowce hemolityczne. Nasilenie gorączki reumatycznej polega na tym, że organizm wytwarza przeciwciała przeciwko własnym tkankom serca, stawów, mózgu i skóry (rozwija się reumatyczna choroba serca, zapalenie stawów, mała pląsawica i rumień w kształcie pierścienia). W reumatycznym zapaleniu serca autoimmunologiczne zapalenie występuje na zaworach zastawek, które są zastępowane grubą tkanką bliznowatą i są lutowane razem, co prowadzi do fuzji otworu - do reumatycznego zwężenia zastawki mitralnej.

Bakteryjne lub zakaźne zapalenie wsierdzia jest kolejną częstą przyczyną choroby. Najczęściej jest to spowodowane przez te same paciorkowce, jak również przez inne mikroorganizmy wchodzące do krążenia układowego u osób o obniżonej odporności, zakażonych HIV, u pacjentów stosujących leki dożylne.

Jakie objawy powinny ostrzec pacjenta?

Zazwyczaj okres między ostrą gorączką reumatyczną, która występuje 2-4 tygodnie po zakażeniu paciorkowcowym, a pierwszymi objawami klinicznymi wady jest co najmniej pięć lat.

Pierwsze objawy w początkowej fazie choroby lub z niewielkim zwężeniem zastawki dwudzielnej, gdy powierzchnia otworu mitralnego jest większa niż 3 cm 2, obejmują:

• Zwiększone zmęczenie
• Ciężka ogólna słabość
• Cyjanotyczny (z niebieskim odcieniem) rumieniec na policzkach - „rumień mitralny”
• Poczucie kołatania serca i przerw w pracy serca podczas wysiłku psycho-emocjonalnego lub fizycznego, jak również w spoczynku,
• Zadyszka podczas długich dystansów.

Dalsze objawy rozwijają się w miarę postępu zwężenia, które może być umiarkowane (obszar pierścienia zastawki wynosi 2,3-2,9 cm2), wyraźny (1,7-2,2 cm2) i krytyczny (1,0-1,6 cm2), i jest w dużej mierze zależny od stadium niewydolności serca i upośledzenia krążenie krwi.

Tak więc w pierwszym etapie pacjent zauważa zadyszkę, ataki bicia serca i ból w klatce piersiowej, spowodowany jedynie znacznym wysiłkiem fizycznym, na przykład chodzeniem na duże odległości lub wchodzeniem na schody na piechotę.

W drugim etapie opisane objawy zaburzeń krążenia niepokoją pacjenta podczas wykonywania mniejszych obciążeń, a przekrwienie żylne obserwuje się w naczyniach włosowatych i żyłach jednego z kół krążenia krwi - małych (naczynia płuc) lub dużych (naczynia narządów wewnętrznych). Objawia się to atakami duszności, zwłaszcza w pozycji leżącej, suchym kaszlem, znacznym obrzękiem nóg i stóp, bólem w jamie brzusznej z powodu zastoju żylnego w wątrobie itp.

W trzecim stadium choroby podczas normalnych czynności domowych (wiązanie sznurowadeł, przygotowywanie śniadania, poruszanie się po domu) pacjent wyznacza początek duszności. Ponadto charakterystyczny jest wzrost obrzęku kończyn, twarzy, nagromadzenie płynu w jamach brzusznych i klatki piersiowej, w wyniku czego brzuch zwiększa swoją objętość, a ucisk płuc przez płyn tylko pogarsza duszność. Skóra pacjenta staje się niebieskawa - sinica rozwija się z powodu obniżenia poziomu tlenu we krwi.

W czwartym, najbardziej poważnym lub końcowym etapie, wszystkie powyższe zarzuty powstają w stanie całkowitego odpoczynku. Serce nie może już pełnić funkcji pompowania krwi przez ciało, narządy wewnętrzne mają niedobór składników odżywczych i tlenu, rozwija się dystrofia narządów wewnętrznych. Ze względu na fakt, że krew praktycznie nie porusza się przez naczynia, ale zastaje w płucach i narządach wewnętrznych, występuje obrzęk całego ciała - anasarca. Naturalnym końcem tego etapu bez leczenia jest śmierć.

Ogólnie rzecz biorąc, pierwsze etapy procesu bez leczenia od początku objawów klinicznych mają inny okres, głównie 10-20 lat, i charakteryzują się powolnym przebiegiem. Jeśli jednak zastój krwi rozwija się w obu kręgach krążenia krwi, odnotowuje się szybką progresję przewlekłej niewydolności serca. W medycynie opisano pojedyncze przypadki średniej długości życia z nieleczoną wadą około 40 lat.

Jak rozpoznać zwężenie mitralne?

Jeśli pacjent zauważył powyższe objawy, powinien jak najszybciej skonsultować się z lekarzem lub kardiologiem. Lekarz może podejrzewać diagnozę nawet podczas badania pacjenta, na przykład, słuchać fonendoskopem w przypadku szumów podczas zwężenia zastawki mitralnej w punkcie projekcji zastawki mitralnej (pod lewym brodawką sutkową) lub usłyszeć świszczący oddech w płucach.

zmniejszenie emisji z lewej komory jest oznaką niewydolności mitralnej

Jednak możliwe jest wiarygodne potwierdzenie zwężenia otworu mitralnego tylko za pomocą metod obrazowania badania, w szczególności za pomocą echokardioskopii lub ultrasonografii serca. Metoda ta pozwala nam oszacować obszar pierścienia mitralnego i stopień pogrubienia (przerostu) przedsionków, zobaczyć pogrubione, spawane guzki, zmierzyć ciśnienie w komorach serca. Jednym z głównych wskaźników ocenianych podczas zwężenia zastawki dwudzielnej jest frakcja wyrzutowa (EF), która pokazuje objętość krwi wydaloną do aorty i dalej wzdłuż naczyń całego ciała. Normalny EF nie jest mniejszy niż 55%, ze zwężeniem zastawki mitralnej może znacznie się zmniejszyć, osiągając wartości krytyczne - 20-30% z ciężkim zwężeniem.

Oprócz ultrasonografii serca pacjent pokazuje:

1. EKG
2. Ćwiczenia z aktywnością fizyczną - test na bieżni, ergometria rowerowa,
3. Osoby z niedokrwieniem mięśnia sercowego mogą poddać się angiografii wieńcowej w celu oceny potrzeby interwencji na naczyniach wieńcowych,
4. Badanie reumatologa z historią gorączki reumatycznej,
5. Badanie stomatologa, laryngologa, ginekologa dla kobiet i urologa dla mężczyzn w celu wykrycia i wyeliminowania ognisk przewlekłych zakażeń (próchnica zębów, przewlekłe procesy zapalne w nosogardzieli, itp., Które mogą prowadzić do rozwoju bakteryjnego zapalenia wsierdzia).

W każdym przypadku wstępne badanie pacjenta z podejrzeniem zwężenia zastawki dwudzielnej rozpoczyna się dopiero po wstępnej konsultacji z terapeutą lub kardiologiem.

Leczenie farmakologiczne choroby

Leczenie choroby mitralnej dzieli się na leczenie zachowawcze i chirurgiczne. Te dwie metody są stosowane równolegle, ponieważ przed operacją i po niej szczególnie ważne jest wsparcie medyczne pacjenta.

Terapia lekowa obejmuje wyznaczenie następujących grup leków:

• Beta-adrenolityki są lekami, które zmniejszają obciążenie serca ze względu na zmniejszenie częstości akcji serca i zmniejszenie oporu naczyniowego, zwłaszcza, gdy krew w naczyniach ulega stagnacji. Coraz częściej wyznacza się Concorde, coronal, aegiloc itp.
• Inhibitory ACE - „chronią” naczynia krwionośne, serce, mózg i nerki przed negatywnymi skutkami zwiększonego oporu naczyniowego. Zastosuj perindopril, lizynopryl i inne.
• Blokery APA II - niższe ciśnienie krwi, co jest ważne dla pacjentów ze zwężeniem ze współistniejącym nadciśnieniem. Losartan (lorista, lozap) i walsartan (vals) są stosowane częściej.
• Leki o działaniu przeciwpłytkowym i przeciwzakrzepowym - zapobiegają zwiększonym skrzepom krwi w krwiobiegu, są stosowane u pacjentów z dławicą, zawałem serca w wywiadzie, a także migotaniem przedsionków. Przepisują aspirynę Cardio, acecardol, zakrzepicę, warfarynę, klopidogrel, xarelto i wiele innych.
• Leki moczopędne - jedna z najważniejszych grup w obecności przewlekłej niewydolności serca, ponieważ zapobiegają zatrzymywaniu płynów w tętnicach i żyłach oraz zmniejszają obciążenie następcze serca. Stosowanie indapamidu, veroshpironu, diuvera itp. Jest uzasadnione.
• Glikozydy nasercowe - wykazane ze zmniejszeniem funkcji skurczowej lewej komory, a także u osób z przetrwałym migotaniem przedsionków. Głównie mianowana digoksyna.

W każdym przypadku stosuje się indywidualny schemat leczenia, ustalony przez kardiologa w zależności od objawów defektu i danych echokardioskopii.

Leczenie chirurgiczne zwężenia zastawki dwudzielnej

W zależności od stopnia zwężenia i stadium CHF operacja może być wskazana lub przeciwwskazana.

Przy niewielkim zwężeniu operacja nie jest istotna i dozwolone jest zachowawcze postępowanie z pacjentem. Gdy powierzchnia otworu zaworu jest mniejsza niż 3 metry kwadratowe. patrz (umiarkowane, ciężkie i krytyczne zwężenie), zaleca się wykonanie operacji na zastawce mitralnej.

Jednocześnie operacja jest przeciwwskazana u pacjentów z terminalną niewydolnością serca, ponieważ nieodwracalne procesy wystąpiły w sercu i narządach wewnętrznych, których przywrócony przepływ krwi nie może już zostać skorygowany, ale śmierć podczas otwartej operacji na całkowicie zużytym sercu jest całkiem prawdopodobna.

W związku ze zwężeniem zastawki dwudzielnej można wykonać następujące rodzaje operacji:

Plastyka balonowa

Metoda balonowej walwuloplastyki zastawki mitralnej jest stosowana w następujących przypadkach:

1. Dowolny stopień zwężenia pierścienia zastawki przy braku zwapnienia zastawek i bez skrzepów krwi w jamie lewego przedsionka, jak również bezobjawowego krytycznego zwężenia,
2. Zwężenie z towarzyszącym migotaniem przedsionków,
3. Brak niedomykalności mitralnej za pomocą ultradźwięków,
4. Brak połączonych i połączonych ciężkich wad serca (patologia kilku zaworów jednocześnie),
5. Brak współistniejącej choroby wieńcowej wymagającej operacji pomostowania tętnic wieńcowych.

Technicznie rzecz biorąc, operacja ta jest wykonywana w następujący sposób: po wprowadzeniu środków uspokajających zapewnia się dożylny dostęp do tętnicy udowej, przez który cewnik z małym balonem na końcu jest wprowadzany przez żyłę przez przewodnik (wprowadzający). Balon, po osiągnięciu poziomu zwężenia, pęcznieje, niszcząc zrosty i zrosty między liśćmi zastawki, a następnie jest usuwany. Operacja trwa nie więcej niż dwie godziny i jest prawie bezbolesna.

opcja otwartej operacji z usunięciem obszaru zwłóknienia reumatycznego

Otwarta komisurotomia

Metoda otwartej komisurotomii jest pokazana w przypadku obecności wyżej wymienionych stanów, z wyłączeniem możliwości przeprowadzenia walwuloplastyki balonowej. Głównym wskazaniem jest zwężenie zastawki dwudzielnej 2-4 stopni. Operacja jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym z otwartym sercem i jest wykonywana przez wycięcie zwężonego zaworu za pomocą skalpela.

Wymiana zaworu

Operacja wymiany (protetyka) zastawki jest pokazana w przypadkach, gdy występuje duże uszkodzenie zastawek, które nie podlega konwencjonalnej interwencji chirurgicznej. Stosuje się przeszczepy mechaniczne i biologiczne (serce świni).

Operacja jest w większości przypadków przeprowadzana zgodnie z kwotą, którą można otrzymać w ciągu kilku tygodni po złożeniu niezbędnych dokumentów. W przypadku samoopłacenia operacji przez pacjenta, koszt może się wahać w zakresie 100-300 tysięcy rubli, jeśli mówimy o wymianie zastawki mitralnej. Technicznie takie leczenie jest dostępne w prawie wszystkich większych miastach Rosji.

Styl życia ze zwężeniem zastawki dwudzielnej

Sposób życia z nieznacznym niskim objawowym zwężeniem zastawki dwudzielnej nie wymaga żadnej korekty, z wyjątkiem takich punktów jak:

• Dieta
• Regularne wizyty u lekarza,
• Eliminacja ekstremalnego wysiłku fizycznego
• Stałe przyjmowanie przepisanych leków.

Bardziej wyraźne zwężenie przed operacją może przynieść wiele niedogodności dla pacjenta, ponieważ konieczna jest ochrona serca i wykluczenie znacznego stresu, który przynosi dyskomfort. Dlatego leczenie chirurgiczne pomaga poprawić jakość życia, ale wymaga bardziej odpowiedzialnego podejścia do stylu życia po zabiegu, w szczególności bardziej rygorystycznego wdrażania zaleceń medycznych, a także częstych wizyt u lekarza w przypadku echokardiografii (pierwszy raz w miesiącu, następnie co pół roku i później rocznie).

Czy możliwe są komplikacje?

Przed zabiegiem chirurgicznym, w przypadku ciężkiego zwężenia i obecności niewydolności serca, ryzyko poważnych zaburzeń rytmu i powikłań zakrzepowo-zatorowych jest dość wysokie.

Po zabiegu ryzyko to jest zminimalizowane, ale w rzadkich przypadkach, takie niekorzystne warunki jak zakażenie rany pooperacyjnej, krwawienie z rany w przypadku operacji otwartej, możliwe jest nawrót zwężenia (restenoza). Zapobieganie to interwencja wysokiej jakości, a także terminowe przepisywanie antybiotyków i innych niezbędnych leków.

Prognoza

Rokowanie zależy od stopnia zwężenia i stadium przewlekłej niewydolności serca. Przy 2-4 stopniach zwężenia w połączeniu z CHF w stadium 3-4 rokowanie jest słabe. Interwencja chirurgiczna w tym przypadku pozwala zmienić rokowanie w korzystnym kierunku i nieporównywalnie poprawić jakość życia pacjenta.

Niewydolność mitralna i zwężenie

• Zwężenie zastawki mitralnej z reguły ma pochodzenie reumatyczne.
  W niektórych przypadkach u 20% wszystkich pacjentów z chorobą zastawki mitralnej rozpoznanie reumatyczne może być nieobecne.

W niektórych przypadkach wada ta jest wrodzona, w połączeniu z innymi wadami wrodzonymi.

Klapy są zwykle pogrubione, łączone ze sobą; czasami te zrosty są łagodne i stosunkowo łatwe do oddzielenia podczas operacji. Ta forma zwężenia nazywana jest „pętlą dziurki od guzika”.

W innych przypadkach fuzji ulotek zastawkowych towarzyszą wyraźne procesy sklerotyczne z oszpeceniem aparatu podwarstwowego, które nie podlega prostej komisurotomii. W tym samym czasie kryza mitralna zamienia się w kanał w kształcie lejka, którego ściany tworzą liście zaworów i mięśnie brodawkowate przylutowane do nich. Takie zwężenie porównuje się do ust ryb. Ta ostatnia postać zwężenia wymaga wymiany zastawki mitralnej.

Zwapnienie zaworu również przyczynia się do ograniczenia ruchliwości zaworów.

Zwężeniu zastawki mitralnej często towarzyszy niewydolność mitralna, chociaż u 1/3 pacjentów z tą wadą występuje „czyste” zwężenie. Kobiety stanowią 75% pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej.

Zazwyczaj obszar ujścia mitralnego wynosi 4-6 cm2. Gdy obszar ten zmniejszy się do dwukrotności, wystarczające wypełnienie krwią lewej komory występuje tylko wraz ze wzrostem ciśnienia w lewym przedsionku. Wraz ze spadkiem powierzchni otworu mitralnego do 1 cm, ciśnienie w lewym przedsionku osiąga 20 mm Hg. Art. Z kolei wzrost ciśnienia w lewym przedsionku iw żyłach płucnych prowadzi do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej (nadciśnienie płucne).

Umiarkowany wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej może wystąpić w wyniku pasywnego przeniesienia ciśnienia z lewego przedsionka i żył płucnych do tętniczego łożyska płuc. Bardziej znaczący wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej jest spowodowany skurczem tętniczek płucnych wywołanym odruchami ze względu na wzrost ciśnienia w otworach żył płucnych i lewego przedsionka.

W przypadku długotrwałego nadciśnienia płucnego występują organiczne sklerotyczne zmiany w tętniczkach z obliteracją. Są nieodwracalne i wytrzymują wysokie poziomy nadciśnienia płucnego nawet po wyeliminowaniu zwężenia.

Zaburzenia hemodynamiki wewnątrzsercowej w tej deformacji charakteryzują się przede wszystkim pewną ekspansją i przerostem lewego przedsionka, a jednocześnie przerostem prawego serca. W przypadkach czystego zwężenia zastawki dwudzielnej lewa komora praktycznie nie cierpi, a jej zmiany wskazują na niewydolność mitralną lub inną towarzyszącą chorobę serca.

Choroba może pozostać prawie bezobjawowa przez długi czas i może być wykryta przez losowe badanie lekarskie.

Przy wystarczająco wyraźnym zwężeniu, tonie lub innym stadium choroby, przede wszystkim występuje duszność podczas wysiłku fizycznego, a następnie w spoczynku.

Jednocześnie może wystąpić kaszel, krwioplucie, kołatanie serca z tachykardią, arytmia serca w postaci uderzeń, migotanie przedsionków. W cięższych przypadkach zwężenia zastawki dwudzielnej obrzęk płuc może okresowo występować w wyniku znacznego wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym, na przykład podczas wysiłku fizycznego.

Około 1/10 pacjentów ma uporczywe bóle serca, zwykle z powodu ciężkiego nadciśnienia płucnego.

Podczas badania pacjenta ze zwężeniem zastawki dwudzielnej ujawnia się akrocyjanoza, często szczególny rumieniec na policzkach. Pacjenci zazwyczaj wyglądają młodziej niż ich wiek.

Na szczycie serca można wyczuć rodzaj drżenia, odpowiadający szumowi rozkurczowemu podczas ausculpacji serca (tzw. Mruczenie). W obszarze nadbrzusza, z dość wyraźnym przerostem prawego serca, możliwa jest pulsacja.

Gdy uderzenie serca, jego górna granica jest określona nie przez dolną, ale przez górną krawędź trzeciego żebra lub w drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Podczas wyciszania na szczycie słychać trzepotanie; po 0,06-0,12 s po tonie II określa się dodatkowy ton otwarcia zastawki mitralnej.

Szmer rozkurczowy, bardziej intensywny na początku rozkurczu lub częściej w presistolu, w czasie skurczu przedsionków, jest charakterystyczny dla występku.

Z migotaniem przedsionków znika szmer presystoliczny. Na rytm zatokowy słychać hałas tylko przed tonem (presystoliczny).

U niektórych pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej nie występuje szmer serca, a wskazane zmiany w dźwiękach serca („ciche” zwężenie zastawki mitralnej), które zwykle występują przy lekkim zwężeniu otworu, mogą nie zostać wykryte. Ale nawet w takich przypadkach słuchanie po ćwiczeniach w pozycji pacjenta po lewej stronie może ujawnić typowe objawy ausculpative zwężenia zastawki dwudzielnej.

Objawy osłuchowe są nietypowe i występują w ciężkim, zaawansowanym zwężeniu zastawki mitralnej, zwłaszcza w migotaniu przedsionków i niewydolności serca, gdy przepływ krwi jest spowalniany przez zwężony otwór mitralny, co prowadzi do zaniku charakterystycznego hałasu.

Zmniejszenie przepływu krwi przez lewy otwór przedsionkowo-komorowy sprzyja tworzeniu się skrzepu krwi w lewym przedsionku. Częstą lokalizacją skrzepu krwi jest wyrostek lewego przedsionka i, w przypadku dużych skrzepów krwi, w lewej jamie przedsionkowej.

Przy czystym zwężeniu zastawki dwudzielnej może również występować miękki szmer skurczowy stopnia głośności I-II, który najlepiej słychać na szczycie serca i wzdłuż lewej krawędzi mostka. Najwyraźniej jest to hałas wygnania, związany z dużymi zmianami w aparacie podwarstwowym serca. Możliwe skupienie tonów II na tętnicy płucnej. Przy wysokim nadciśnieniu płucnym w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, hałas rozkurczowy Grachema Still Steel jest hałaśliwy z powodu zwracania krwi z tętnicy płucnej do prawej komory ze względną niewydolnością zastawki płucnej z powodu ciężkiego nadciśnienia płucnego. Można również usłyszeć skurczowy wydalenie powyżej tętnicy płucnej. Zjawiska te zwykle występują, gdy ciśnienie w tętnicy płucnej jest 2 do 3 razy wyższe niż normalnie. W tym samym czasie często rozwija się względna niewydolność zastawki trójdzielnej, która objawia się szorstkim szmerem skurczowym w okolicy bezwzględnego tępienia serca na brzegu mostka. Ten hałas wzrasta wraz z wdychaniem i maleje podczas wymuszonego wydechu.

We wczesnym stadium choroby zmiany radiologiczne mogą być nieobecne. Początkowe radiologiczne oznaki zwężenia zastawki dwudzielnej wykrywa się, gdy pacjent jest badany w pozycji skośnej z przyjmowaniem baru.

Występuje odchylenie przełyku na poziomie lewego przedsionka wzdłuż stromego łuku o promieniu 4-5 cm. W późniejszych etapach, w typowych przypadkach, drugi i trzeci łuk lewego konturu serca rozszerzają się. W ciężkim zwężeniu zastawki dwudzielnej stwierdza się wzrost wszystkich komór serca i naczyń krwionośnych powyżej zwężenia, zwapnienia guzków zastawki mitralnej.

EKG wykrywa ekspansję i ząbkowanie zębów P w I i II odprowadzeniach, co wskazuje na przeciążenie i przerost lewego przedsionka. W przyszłości, ze względu na postęp przerostu prawej komory, istnieje tendencja do właściwego rodzaju EKG, zwiększenia fali R w prawej klatce piersiowej i innych zmian.

Często, czasem już we wczesnych stadiach zwężenia zastawki dwudzielnej, występuje migotanie przedsionków.

Echokardiografia jest najbardziej czułą i swoistą nieinwazyjną metodą diagnozowania zwężenia zastawki dwudzielnej. Podczas rejestrowania w trybie M nie ma znaczącego oddzielenia w rozkurczu przednich i tylnych guzków zastawki mitralnej, ich jednokierunkowego ruchu, spadku prędkości zakrywania przedniego guzka, wzrostu lewego przedsionka o normalnym rozmiarze lewej komory. Wykrywane są również odkształcenia, pogrubienie i zwapnienie zaworów.

Po pojawieniu się objawów zaburzeń krążenia, wśród terapii lekowej po 5 latach, umiera nawet połowa pacjentów.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa.

W praktyce lekarza rozpoznanie zwężenia zastawki mitralnej opiera się przede wszystkim na danych osłuchowych. Jednak w niektórych przypadkach może brakować jego objawów (rozkurczowy szum na szczycie, klaskanie, ton otwierania). Dzieje się tak często u osób starszych, z migotaniem przedsionków, a zwłaszcza z połączeniem tych czynników. W takich przypadkach idea możliwości zwężenia zastawki dwudzielnej może wystąpić, gdy słucha się tylko tonu otwarcia zastawki mitralnej, wyraźnego ortogramu na EKG i typowej konfiguracji serca dla tej wady.

Przyczyną nietypowości wzorca osłuchowego może być zarówno słaba ekspresja zwężenia zastawki dwudzielnej, jak i znacząca zmiana w mięśniu sercowym w wyniku choroby wieńcowej.

Wraz z tym w wielu innych stanach patologicznych mogą pojawić się oznaki osłuchowe charakterystyczne dla zwężenia zastawki dwudzielnej. Tak więc szmer presystoliczny na szczycie serca jest czasami określany, gdy zastawka aortalna jest niewystarczająca (szum Flinta), ze zwężeniem zastawki trójdzielnej, gdy hałas może być wyraźnie słyszany w projekcji zastawki mitralnej; z ciężkim nadciśnieniem płucnym różnego pochodzenia, wraz z hałasem Grahama Stilla.

Najtrudniejsza jest diagnostyka różnicowa zwężenia zastawki mitralnej ze śluzakiem lewego przedsionka, którą można usłyszeć nie tylko szmer rozkurczowy z wysiłkiem presystolicznym, ale także trzaskanie tonem na wierzchołku i ton otworu zastawki mitralnej. Ton otwarcia zastawki mitralnej można zmieszać z dodatkowym tonem w rozkurczu ze zwężającym zapaleniem osierdzia.
W tyreotoksykozie i innych stanach, którym towarzyszy krążenie hiperkinetyczne, obserwuje się głośny dźwięk, który, gdy tachykardia i szmer skurczowy mogą powodować podejrzenie uszkodzenia mitralnego.
Przy przedłużonym nadciśnieniu płucnym u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej, rozszerzenie tętnicy płucnej czasami prowadzi do pojawienia się tętniaka.

Po przeprowadzonej w odpowiednim czasie zamkniętej komisurotomii, rozwój restenozy mitralnej jest częstą przyczyną pogorszenia stanu pacjenta.

Powtarzające się operacje w związku z tym wykonywane są u 1/3 pacjentów, podczas gdy prawdziwa częstość nawrotów zwężenia jest, według niektórych szacunków, stwierdzona u 2/3 pacjentów. Najwyraźniej główną przyczyną restenozy jest nawrót procesu reumatycznego, ale nie wyklucza się niecałkowitego rozdzielenia spoidłów podczas komisurotomii palca.

Podczas zwężenia zastawki dwudzielnej występują trzy okresy.

W pierwszym okresie, w którym stopień zwężenia jest umiarkowany, osiąga się pełną kompensację ubytku przez przerośnięty lewy przedsionek. Jednocześnie można zaoszczędzić pojemność roboczą i nie ma żadnych skarg.

W drugim okresie, kiedy przerośnięte lewe przedsionek nie jest już w stanie w pełni zrekompensować naruszenia hemodynamiki wewnątrzsercowej, występują pewne oznaki stagnacji w krążeniu płucnym. Początkowo kołatanie serca, duszność, kaszel (czasem zmieszany z krwią w plwocinie) występują tylko podczas ćwiczeń. W niektórych przypadkach może powodować długotrwały ból, taki jak kardialgia. Duszność i sinica zwiększają się.

W trzecim okresie z nadciśnieniem płucnym rozwija się przerost i poszerzenie prawej komory. Istnieją charakterystyczne objawy niewydolności prawej komory, obrzęk żył szyi, powiększona wątroba, obrzęk, wodobrzusze, opłucna; rosnące wyczerpanie.

Niewydolność zastawki mitralnej

W przeciwieństwie do zwężenia zastawki dwudzielnej, niewydolność mitralna może wystąpić z wielu powodów, takich jak:

- Reumatyzm jest najcięższą zmianą samych guzków zastawki mitralnej z rozwojem ciężkiej niedomykalności (częściej w połączeniu ze zwężeniem lewego otworu żylnego)
- Infekcyjne zapalenie wsierdzia
- Pęknięcie guzków z powodu urazu lub spontaniczne
- Oddzielenie mięśni popielnych zastawki mitralnej w zawałach mięśnia sercowego

Porażka zastawki mitralnej z jej niedoborem może być również związana z wieloma chorobami układowymi:

- Toczeń rumieniowaty układowy
- Reumatoidalne zapalenie stawów
- Twardzina układowa
- Eozynofilowe zapalenie wsierdzia Loeffler i in

Zazwyczaj w tych chorobach niedomykalność przez otwór mitralny jest niewielka, tylko w rzadkich przypadkach jest znacząca i wymaga protezy zastawki.

Zmiany w zastawce mitralnej z jej niewydolnością, w połączeniu z innymi wadami, mogą być objawem wrodzonej choroby serca.

Czasami uszkodzenie zastawek jest konsekwencją defektu ogólnoustrojowego w tkance łącznej, na przykład w zespołach Ehlersa-Danlosa i Marfana.

Zmiany w cięciwach mogą prowadzić do niewydolności mitralnej bez patologii płatków zastawki: ich separacji, wydłużenia, skrócenia i wrodzonego nieprawidłowego umiejscowienia, jak również uszkodzenia mięśni brodawkowych.

Niewydolność mitralna występuje również w wyniku rozszerzania się jamy lewej komory i włóknistego pierścienia zastawki mitralnej bez uszkodzenia aparatu zastawki (tak zwana względna niewydolność mitralna). Jest to możliwe dzięki pokonaniu mięśnia sercowego lewej komory w wyniku postępu nadciśnienia tętniczego, choroby serca aorty, miażdżycy tętnic, przekrwienia kardiomiopatii, ciężkiego zapalenia mięśnia sercowego.

Przy znacznej niewydolności mitralnej obserwuje się następujące zaburzenia hemodynamiki wewnątrzsercowej. Już na początku skurczu, przed otwarciem guzków zastawki aortalnej, w wyniku wzrostu ciśnienia w lewej komorze, krew powraca do lewego przedsionka. Kontynuuje się przez skurcz komory.

Ilość niedomykalności krwi w lewym przedsionku zależy od wielkości defektu zastawki, gradientu ciśnienia w lewej komorze i lewego przedsionka.

W ciężkich przypadkach może osiągnąć 50-75% całkowitego uwolnienia krwi z lewej komory. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia rozkurczowego w lewym przedsionku. Jego objętość również wzrasta, czemu towarzyszy duże wypełnienie lewej komory w rozkurczu wraz ze wzrostem końcowej objętości rozkurczowej.

To zwiększone obciążenie lewej komory i lewego przedsionka prowadzi do poszerzenia komór i przerostu mięśnia sercowego. Zatem w wyniku niewydolności mitralnej zwiększa się obciążenie lewej komory serca. Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku powoduje przepełnienie żylnej części krążenia płucnego i przekrwienie w nim.

W przypadku rokowania u pacjenta z niewydolnością mitralną ważna jest nie tylko ciężkość zastoinowej niewydolności krążenia, ale także stan mięśnia sercowego lewej komory, który można oszacować na podstawie końcowej objętości skurczowej. Przy normalnej końcowej objętości skurczowej (30 ml / m2) lub umiarkowanym wzroście (do 90 ml / m2) pacjenci zwykle dobrze tolerują wymianę zastawki mitralnej.

Przy znacznym wzroście końcowej objętości skurczowej rokowanie jest znacznie gorsze.

Objawy niewydolności mitralnej są bardzo zróżnicowane i zależą głównie od stopnia uszkodzenia zastawki i ciężkości niedomykalności w lewym przedsionku.

Poważne uszkodzenie zaworu przy czystej niewydolności mitralnej jest stosunkowo rzadkie.
Przy niedomykalności 25-50% wykrywa się oznaki ekspansji lewej komory serca i niewydolności serca.
Z niewielką niedomykalnością, z powodu niewielkich uszkodzeń guzków zastawki mitralnej lub częściej innych czynników, określa się jedynie szmer skurczowy na szczycie serca i nieznaczny przerost lewej komory, a inne obiektywne objawy i dolegliwości u pacjentów mogą być nieobecne.

Skargi pacjentów z niewydolnością mitralną są związane z niewydolnością serca, głównie ze stagnacją w małym kręgu krążenia krwi. Są kołatanie serca i duszność, która pojawia się najpierw podczas wysiłku fizycznego.

Ostra niewydolność serca z obrzękiem płuc jest znacznie rzadsza niż w przypadku zwężenia zastawki dwudzielnej, a także krwioplucia. Zatory w krążeniu ogólnym (powiększenie wątroby, obrzęk) pojawiają się późno, zwłaszcza u pacjentów z migotaniem przedsionków.

W badaniu serca notuje się przerost i poszerzenie lewej komory, lewego przedsionka i później oraz prawej komory: impuls wierzchołkowy jest nieznacznie wzmocniony i przesunięty w lewo, czasami w dół, górna granica serca znajduje się wzdłuż górnej krawędzi trzeciego żebra.

Zmiana wielkości komór serca jest szczególnie wyraźnie wykrywana podczas badania rentgenowskiego.
W ciężkiej niewydolności mitralnej lewe przedsionek jest powiększony, co jest jeszcze wyraźniej widoczne w pozycjach ukośnych z jednoczesnym przyjmowaniem baru. W przeciwieństwie do zwężenia zastawki dwudzielnej przełyk jest odchylany do tyłu przez przedsionek wzdłuż łuku o dużym promieniu (8-10 cm).

W EKG wykrywane są objawy przerostu lewej komory, a także wzrost lewego przedsionka i czasami migotania przedsionków. Około 15% pacjentów wykazuje objawy przerostu prawej komory, co wskazuje na nadciśnienie płucne.

Rozpoznanie niewydolności mitralnej jest najbardziej wiarygodne w komorach lewej komory, gdy środek cewnikowy jest wprowadzany przez cewnik bezpośrednio do jamy lewej komory.

Dla rozpoznania tej wady ważne są również dane z echokardiografii, pozwalające wyjaśnić wzrost i przerost lewej komory i lewego przedsionka. Połączone zastosowanie echokardiografii i echografii kolorowej Dopplera niezawodnie wykrywa odwrotny przepływ krwi z lewej komory do lewego przedsionka, a nawet jej nasilenie.
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa

Najczęściej podejrzenie niewydolności mitralnej występuje podczas osłuchiwania serca.
W ciężkiej niedomykalności spowodowanej uszkodzeniem zastawki, ton na szczycie jest zwykle osłabiony.
Większość pacjentów ma szmer skurczowy, zaczynając natychmiast po tonie I; trwa przez cały czas skurczu. Szum najczęściej maleje lub ma stałą intensywność, wieje.

Strefa słuchania hałasu rozciąga się na okolicę pachową, rzadziej do przestrzeni podskórnej, czasem hałas przenosi się na stront, a nawet na punkt aorty, co zwykle wiąże się z anomalią tylnej zastawki mitralnej.

Objętość hałasu skurczowego nie zależy od nasilenia niedomykalności mitralnej. Ponadto, przy najbardziej wyraźnej niewydolności zastawki mitralnej, hałas może być dość łagodny, a nawet nieobecny. Szmer skurczowy reumatycznej niewydolności mitralnej różni się w niewielkim stopniu od oddychania, co różni się od szmeru skurczowego spowodowanego niewydolnością zastawki trójdzielnej, która wzrasta wraz z głębokim oddechem i osłabia się przy wydechu.

W przypadku niewielkiej niewydolności mitralnej szmer skurczowy można usłyszeć tylko w drugiej połowie skurczu, jak w wypadaniu płatka zastawki mitralnej. Szmer skurczowy na wierzchołku podczas niedomykalności mitralnej przypomina hałas podczas ubytku przegrody międzykomorowej, jednak ten ostatni jest głośniejszy na lewej krawędzi mostka i czasami towarzyszy mu skurczowy jitter w tym samym obszarze.

U pacjentów z ostro rozwiniętą niedomykalnością mitralną w wyniku oderwania cięciwy tylnej części zastawki mitralnej czasami występuje obrzęk płuc, a strumień powrotny krwi może prowadzić do pojawienia się szmeru skurczowego, najbardziej wyraźnego na podstawie serca.

Przy oderwaniu cięciwy przymocowanej do przedniej klapy szmer skurczowy może być przeprowadzony w przestrzeni międzyżebrowej. W takich przypadkach zwykle rozwija się nadciśnienie płucne, któremu towarzyszy nacisk II na tętnicę płucną.

Bardzo trudno jest odróżnić reumatyczną niewydolność mitralną z niewielkim uszkodzeniem zastawki od niedomykalności mitralnej spowodowanym przez inne przyczyny. Jednocześnie należy szukać objawów klinicznych wyżej wymienionych chorób.

Pojawienie się szmeru skurczowego u dziecka w wieku powyżej 8 lat po ataku reumatycznym przemawia na korzyść reumatycznej niewydolności mitralnej.
Jeśli nie ma znaczących zmian w konfiguracji i wielkości komór serca, powinniśmy mówić o powstającej niewydolności zastawki mitralnej.
Wobec braku dynamiki wielkości komór serca przez kilka lat i zachowania hałasu, który pojawił się w okresie ataku reumatycznego, naszym zdaniem możemy założyć obecność stwardnienia reumatycznego zastawki mitralnej lub wypadnięcia jej zastawek.

Podczas wykrywania szumu skurczowego na szczycie należy zdawać sobie sprawę z dużej częstości występowania funkcjonalnego (losowego) szumu skurczowego. W przeciwieństwie do defektu mitralnego, hałasy te rzadko osiągają III stopień głośności; Są to zwykle skurczowe odgłosy wygnania (a nie cofanie się, jak w przypadku niewydolności mitralnej), a zatem zwiększają się wraz ze spadkiem ciśnienia po przyjęciu azotynu amylu lub nitrogliceryny. Nie towarzyszy im osłabienie tonu I i często słychać je od środka, rzadko sięgając do pachy.
Taki hałas zajmuje zwykle tylko część skurczu i jest bardziej „miękki” w barwie, zmienia się znacząco wraz ze zmianą pozycji ciała i podczas ćwiczeń.

Aby potwierdzić diagnozę niewydolności mitralnej, bardzo cenne są dodatkowe metody badawcze.

W niektórych przypadkach, z niewątpliwą niewydolnością mitralną, trudno jest wyjaśnić etiologię wady.
Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia niedomykalności w zawale mięśnia sercowego z udziałem mięśni brodawkowatych, a także rozwój zespołu dysfunkcji mięśni brodawkowatych.

Połączenie niewydolności mitralnej i zwężenia zastawki dwudzielnej

Istnieją 3 różne kombinacje niewydolności mitralnej i zwężenia zastawki dwudzielnej.

• Powierzchnia ujścia mitralnego jest większa niż 2 cm 2 - przeważa niedomykalność mitralna.

• Powierzchnia ujścia mitralnego wynosi 1,5–2 cm 2 - obie wady są równie wyraźne. Ta sytuacja nie jest częsta.

• Powierzchnia zastawki mitralnej jest mniejsza niż 1,5 cm 2, a nawet 1 cm 2 - przeważa zwężenie zastawki dwudzielnej.

W przypadku przewagi niewydolności mitralnej występują oznaki wzrostu lewej komory i lewego przedsionka (w badaniach rentgenowskich, echoCG i EKG). Dominują objawy „zaworów” niewydolności mitralnej. Tylko przy uważnym słuchaniu pacjenta w pozycji po lewej stronie z wstrzymaniem oddechu w fazie wydechowej należy określić krótki szum protodiastoliczny, wskazujący na jednoczesną obecność zwężenia zastawki dwudzielnej.

Przy równym nasileniu obu defektów jasno określony jest „zespół niedomykalności”: szmer skurczowy jest typowy pod względem lokalizacji, impuls wierzchołkowy jest wzmocniony, przesunięty w lewo i w dół, wzrost lewej komory jest radiologicznie wykrywany; skurczowe rozszerzenie lewego przedsionka. W EKG zespół przerostu lewej komory jest wyraźnie zaznaczony. Wraz z tym objawy zwężenia zastawki mitralnej ujawniają się w postaci długiego szumu protodiastolic o typowej barwie i konfiguracji graficznej na PCG; W większości przypadków tonię osłabiony.

Dla pacjentów w tej grupie charakteryzuje się częstym występowaniem MA. Nadciśnienie płucne zwykle nie jest wyrażane.

Jeśli przeważa zwężenie zastawki dwudzielnej, to prawie wszystkie bezpośrednie („zastawkowe”) oznaki wady, jak również objawy nadciśnienia płucnego i przerostu prawej komory są wyrażane u pacjentów. Jednak w obrazie klinicznym występują objawy, które nie pasują całkowicie do obrazu zwężenia zastawki dwudzielnej. Należą do nich szmer skurczowy powyżej szczytu (umiarkowanie wyraźny), brak tonu klaskania. Badanie rentgenowskie określa umiarkowane objawy powiększonej lewej komory. Na EKG - obraz przerostu obu komór.

W celu określenia wskazań do leczenia chirurgicznego i wyboru operacji (komisurotomia mitralna lub proteza zastawki) przeprowadza się badania inwazyjne: sondowanie serca z określeniem gradientu ciśnienia lewej komory serca lewej komory i ostatecznego ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze. Gradient ciśnienia zwiększa się w zwężeniu zastawki mitralnej, podczas gdy w niewydolności mitralnej wykrywa się wzrost ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze.

Wady zastawki aortalnej Zwężenie aorty

Zwężenie aorty (zwężenie aorty - AU) jest stanem patologicznym, w którym występuje przeszkoda na drodze przepływu krwi z lewej komory do aorty. Istnieją 3 postacie zwężenia zastawki aortalnej: zastawkowe, podwarstwowe, nadkomorowe.

• Zwężenie zastawki otworu aorty spowodowane jest zrostami guzków zastawki aortalnej.

• W przypadku zwężenia podwarstwowego (podaortalnego) zastawki aortalne są nienaruszone i powstaje niedrożność przepływu krwi z powodu znacznego przerostu wyjścia lewej komory. Ten typ defektu należy do grupy kardiomiopatii idiopatycznych i jest rozważany w odpowiedniej sekcji.

• Najrzadszą postacią ubytku jest zwężenie nadkomorowe, w którym zwężenie powstaje w wyniku kolistego sznurka lub błony zlokalizowanej dystalnie od otworu w tętnicach wieńcowych.

Zwężenie ujścia aorty (w tej części rozważa się postać zastawki) można obserwować w izolacji lub w połączeniu z niewydolnością aorty, jak również z wadami innych zastawek (głównie mitralnych).

Zwężenie ust aorty u dorosłych pacjentów może być spowodowane:

• zmiany zwyrodnieniowe w tkance zastawki z włączeniem soli wapnia (częściej u osób starszych niż 60 lat).

Czasami powoduje to znaczne trudności w rozwiązaniu problemu etiologii izolowanego zwężenia ust aorty z zwapnieniem guzków zastawki w starszym wieku. Długi przebieg defektu (nawet pochodzenia reumatycznego), po którym następuje zwapnienie zastawek i nawarstwianie się zmian miażdżycowych, często nie pozwala nawet mikroskopowi określić prawdziwej natury zmiany. Jeśli zwężenie jamy ustnej łączy się ze zmianą zastawki mitralnej, zawsze wskazuje to na jej etiologię reumatyczną. Niemniej jednak, w ostatnich dziesięcioleciach, zwyrodnieniowe zwapnienia przeważały wśród przyczyn zwężenia ust aorty (81,9%, zgodnie z europejskim badaniem choroby zastawkowej serca, 2001), podczas gdy ORL to tylko 11,2%, a wrodzoną zmianę odnotowano w 5, 4% przypadków.

Zwężenie ujścia aorty powoduje znaczne utrudnienia w przepływie krwi z lewej komory do aorty. Pod tym względem ciśnienie w jamie lewej komory znacznie wzrasta, co prowadzi do przerostu tej części serca. W żadnej innej nabytej chorobie serca przerost mięśnia sercowego nie rozwija się tak mocno, jak w zwężeniu jamy ustnej.

Silna lewa komora jest zaangażowana w kompensację zwężenia aorty, więc defekt ten utrzymuje się przez długi czas bez zaburzeń krążenia, podczas gdy pojemność minutowa serca pozostaje normalna nawet podczas wysiłku (z powodu bardziej intensywnego skurczu lewego przedsionka, zapewniając dobre wypełnienie lewej komory). Gdy funkcja skurczowa lewej komory jest osłabiona, rozwija się jej rozszerzenie, co prowadzi do przeciążenia hemodynamicznego lewego przedsionka. Zwiększone ciśnienie z lewego przedsionka przenoszone jest wstecznie na żyły płucne i inne naczynia krążenia płucnego (rozwija się pasywne nadciśnienie płucne). Zasadniczo nie obserwuje się znacznego przerostu prawej komory. W przyszłości występuje stagnacja w dużym kręgu krążenia krwi.

Charakteryzuje się obecnością i dotkliwością następujących funkcji:

• objawy bezpośrednie („zastawkowe”) spowodowane upośledzonym przepływem krwi przez otwór aorty;

- „Lewa komora” z powodu przerostu kompensacyjnego;

- „Naczyniowy” ze względu na zmniejszenie pojemności minutowej serca i zaburzenia przepływu krwi w różnych obszarach naczyniowych;

• oznaki stagnacji w małym i dużym obiegu.

Na pierwszym etapie wyszukiwania diagnostycznego na etapie kompensacji skazy nie można uzyskać ważnych informacji do diagnozy: pacjenci nie skarżą się i mogą wytrzymać większe obciążenie fizyczne, nie sprawiając wrażenia chorym. Przy bardziej wyraźnym zwężeniu dolegliwości są możliwe z powodu upośledzenia przepływu krwi w różnych obszarach naczyniowych: zawroty głowy, bóle głowy, tendencja do omdlenia, uczucie omdlenia (z pogorszeniem krążenia mózgowego), ściskanie i uciskanie bólu za mostkiem (konsekwencja zmniejszenia przepływu wieńcowego i zwiększone zapotrzebowanie na przerost mięśnia sercowego tlen).

Wszystkie te dolegliwości pojawiają się zwykle podczas wysiłku fizycznego o różnym natężeniu, gdy konieczne jest zwiększenie dopływu krwi do funkcjonujących narządów, ale obecność zwężenia zapobiega wzrostowi pojemności minutowej serca.

Wraz ze zmniejszeniem funkcji skurczowej lewej komory, podczas wysiłku fizycznego pojawia się skrócenie oddechu i mogą rozwinąć się ataki astmy sercowej. Przeciążenie w wielkim kręgu krążenia wyjaśnia dolegliwości związane z obniżeniem ilości moczu, obrzękiem nóg, ciężkością prawego hipochondrium (z powodu powiększonej wątroby).

Jeśli te dolegliwości występują u młodych ludzi, można założyć, że występuje wada serca, aw przypadku osób w średnim i starszym wieku częściej występuje choroba wieńcowa, zwłaszcza jeśli choroba objawia się zwężaniem i uciskaniem w okolicy serca. Dolegliwości mózgowe sugerują obecność nadciśnienia lub miażdżycy naczyń mózgowych. Jeśli w historii pacjenci mieli wyraźne oznaki opóźnionego ataku reumatycznego, pierwsze objawy wady pojawiają się zwykle wiele lat później (do 10-15 lub więcej) po niej (w przeciwieństwie do wady mitralnej).

W drugim etapie poszukiwania diagnostycznego konieczne jest przede wszystkim ujawnienie bezpośrednich znaków, na podstawie których można zdiagnozować zwężenie aorty. Obejmują one szmer skurczowy określony podczas osłuchiwania w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, a także w punkcie Botkina w połączeniu z osłabieniem (lub zanikiem) tonu II; I ton jest także osłabiony. Hałas skurczowy jest związany z upośledzonym przepływem krwi przez usta aorty, osłabienie tonu II wynika z małej ruchliwości sztywnej (często z odkładaniem soli wapnia), guzki zastawki aortalnej łączone ze sobą. Szmer skurczowy jest intensywny, ma grubą (drapanie lub „dudnienie”) barwę, jest dobrze przeprowadzany na naczyniach szyi. Hałas jest lepiej słyszalny, gdy pacjent znajduje się po prawej stronie i wstrzymuje oddech w fazie wydechowej, a także po przyjęciu nitrogliceryny. W obszarze maksymalnej intensywności hałasu dźwięki są najbardziej tłumione.

W umiarkowanie ciężkim zwężeniu w miejscu Botkina lub na szczycie serca można usłyszeć dodatkowy dźwięk w skurczu - tak zwane kliknięcie skurczowe (ton „wygnania”). Ten objaw wskazuje na zachowaną ruchliwość guzków zastawki aortalnej. Intensywny hałas ma swój odpowiednik w postaci skurczowego jittera.

Pośrednie znaki („lewa komora”) pozwalają ocenić nasilenie zwężenia aorty. W ciężkim zwężeniu można określić wzmocnienie impulsu wierzchołkowego. W okresie kompensacji zwykle nie jest przesunięty ani nieznacznie przesunięty w lewo. Wraz z rozwojem niewydolności serca impuls wierzchołkowy zwiększa się w obszarze i przesuwa się w lewo iw dół, co odzwierciedla rozszerzenie lewej komory. W przypadku perkusji lewa granica serca jest przesunięta na zewnątrz. Stopień powiększenia serca, określony przez uderzenie, zależy bezpośrednio od stadium wady: im większe serce jest powiększone, tym wyraźniejsza jest wada i wyraźniejszy spadek funkcji skurczowej lewej komory.

Objawy naczyniowe są spowodowane zmniejszeniem pojemności minutowej serca, co znajduje odzwierciedlenie w bladości skóry, obniżeniu skurczowego ciśnienia krwi i małym powolnym pulsie. Im wyraźniejsza wada, tym większa zmiana ciśnienia krwi i tętna. Jednak u niektórych pacjentów może wystąpić nadciśnienie będące konsekwencją włączenia mechanizmu renina-angiotensyna ze względu na zmniejszenie przepływu krwi przez nerki w warunkach zmniejszonej pojemności minutowej serca.

Wraz z rozwojem niewydolności prawej komory można zidentyfikować odpowiednie objawy w postaci powiększonej wątroby, obrzęku żył szyjnych, sinicy, obrzęku kończyn dolnych.

Po drugim etapie badań diagnostycznych rozpoznanie zwężenia aorty może być wykonane z wielką pewnością.

Na trzecim etapie badań diagnostycznych wyjaśnia się bezpośrednie i pośrednie oznaki wady i wyklucza się szereg chorób podobnych pod względem objawów do zwężenia aorty.

Gdy badanie rentgenowskie w okresie kompensacji ubytku wielkość serca nie jest powiększona lub nieznacznie zwiększona lewa komora. Wraz z rozwojem niewydolności serca, wzrostem lewej komory, a następnie lewego przedsionka, w końcu dochodzi do prawej komory. Zmiany w aorcie wyrażają się w poststenotycznej ekspansji jej początkowej części. Silne ruchy wirowe krwi powodują obrzęk ściany aorty, podczas gdy często obserwowane uszkodzenia elastycznych elementów ściany aorty zwiększają wypukłość tętniaka. W miejscu ekspansji aorty ujawnia się zwiększona pulsacja. Może być wykryty przez badanie dotykowe w dole szyjnym. Osady wapienne w tkance zastawki można wykryć za pomocą prześwietlenia.

Zmiany w naczyniach o małym okręgu w postaci objawów żylnego nadciśnienia płucnego są wykrywane tylko wraz z rozwojem niewydolności serca.

W badaniu elektrokardiograficznym zespół przerostu lewej komory jest określany z różnym stopniem nasilenia: w umiarkowanie ciężkim zwężeniu iw początkowych stadiach choroby EKG nie może być zmienione lub występują początkowe oznaki przerostu w postaci zwiększenia amplitudy zespołu QRS w odprowadzeniach V₅-V₆. W ciężkiej chorobie zmiany zachodzą w końcowej części kompleksu komorowego w postaci obniżenia ST i ujemnej fali T w odprowadzeniach V₅, V₆, I, aVL. W zaawansowanych przypadkach EKG określa całkowitą blokadę lewej nogi pakietu jego.

Gdy EchoCG wykryje pogrubienie mięśnia sercowego (ściany tylnej i przegrody międzykomorowej), deformacja guzków zastawki aortalnej i naruszenie ich ruchliwości. Wraz ze zmianami zwyrodnieniowymi zastawki aortalnej wykrywa się zwapnienie zastawek, często połączone z zwapnieniem pierścienia aortalnego.

EchoCG i metoda Dopplera pozwalają oszacować nasilenie zwężenia aorty.

• W przypadku łagodnej skazy (powierzchnia zastawki aortalnej> 1,5 cm 2) średni gradient ciśnienia między lewą komorą a aortą 2) wynosi 25–40 mmHg.

• W ciężkim zwężeniu (obszar zastawki aortalnej 2) gradient wynosi> 40 mmHg.

PCG udoskonala te osłuchiwania, ujawniając spadek amplitudy II tonu, a także tonu i szmer skurczowy o kształcie rombu. Hałas skurczowy zaczyna się w małym odstępie od tonu I i kończy się przed początkiem tonu II. Jeśli maksymalna amplituda hałasu jest rejestrowana w drugiej połowie skurczu, zwężenie ujścia aorty jest wyraźnie zaznaczone. Składnik aorty II tonu jest osłabiony, czego nie obserwuje się w przypadku zwężenia ujścia aorty pochodzenia miażdżycowego. W przypadku wyraźnej wady rejestruje się paradoksalne rozszczepienie tonu II: składnik płuc pojawia się wcześniej niż składnik aorty, odstęp między nimi na wysokości oddechu zmniejsza się. U niektórych pacjentów z PCG rejestruje się IV ton serca - znak hemodynamicznego przeciążenia lewej komory.

Angiografia wieńcowa jest wykonywana tylko wtedy, gdy jest wskazana do chirurgicznego leczenia wady. Celem tego badania jest ustalenie stanu łożyska wieńcowego, ponieważ u pacjentów w podeszłym wieku, oprócz interwencji w zastawkę aortalną, może być konieczne przeprowadzenie operacji na tętnicach wieńcowych (stentowanie lub omijanie tętnic wieńcowych).

Dynamika objawów klinicznych zwężenia aorty odpowiada ewolucji zaburzeń hemodynamicznych.

• Pierwszy okres - kompensacja defektu wzmocniona pracą lewej komory. W takich przypadkach wada jest czasami wykrywana przypadkowo, ponieważ tacy pacjenci nie skarżą się. Jednak w ciężkim zwężeniu mogą wystąpić dolegliwości związane ze zmniejszeniem pojemności minutowej serca i upośledzeniem przepływu krwi w niektórych obszarach naczyniowych. U wszystkich pacjentów określa się „zastawkowe” oznaki wady, obecność i nasilenie objawów „lewej komory” i „naczyń” określa stopień zwężenia ujścia aorty.

• Drugi okres - naruszenia funkcji skurczowej lewej komory. Objawia się to dusznością (często w nocy w postaci astmy sercowej) lub atakami dusznicy bolesnej, często występującymi w nocy.

• Trzeci okres - niewydolność prawej komory z rozwojem stagnacji w krążeniu ogólnoustrojowym. W tym okresie duszność może być nieco zmniejszona z powodu „ruchu” stagnacji w dużym okręgu. Zwykle okres niewydolności serca trwa stosunkowo krótko (1-2 lata). Stabilność zaburzeń krążenia - bardzo charakterystyczna cecha tej wady.

Wszystkie powikłania ubytku są związane z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory i względną niewydolnością krążenia wieńcowego (w warunkach zwiększonego zapotrzebowania na przerost mięśnia sercowego w tlen). Rozwój niewydolności lewej komory jest w rzeczywistości etapem rozwoju wady. Niewydolność wieńcowa może powodować rozwój MI. Nieprawidłowości rytmu nie są typowe dla zwężenia ujścia aorty, ale czasem może rozwinąć się migotanie przedsionków.

Niektórzy pacjenci ze zwężeniem ujścia aorty umierają nagle. Są to pacjenci z bezobjawowym przebiegiem, a także osoby z atakami dusznicy bolesnej, omdleniem, niewydolnością lewej komory i ciężkimi objawami przerostu lewej komory lub blokadą lewej nogi wiązki na EKG.

Zwężenie aorty jest defektem, przeciwko któremu może rozwinąć się IE.

Rozpoznanie zwężenia aorty można wykonać poprzez wykrycie bezpośrednich („zaworowych”) oznak. Objawy lewej komory i naczyń nie są konieczne do rozpoznania, ale ich obecność i nasilenie wskazują na ciężkość zwężenia aorty.

Trudności w diagnozie są spowodowane możliwością bezobjawowego przebiegu choroby serca i podobieństwem objawów zwężenia jamy aorty z innymi chorobami. Sytuację pogarsza fakt, że z tą wadą objawy pośrednie obserwuje się tylko u 25% pacjentów, aw pozostałych są nieobecne lub łagodne. W tym względzie lekarz, nie wykrywając przerostu lewej komory, zmian częstości akcji serca i ciśnienia krwi, nie jest skłonny do rozpatrywania osoby bez żadnych dolegliwości, mimo że ma skurczowy szum i osłabienie II tonu w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka i w punkcie Botkina.

Możemy wyróżnić szereg typowych sytuacji, w których diagnoza defektu jest przeprowadzana poza czasem.

• W początkowej fazie choroby serca nie są diagnozowane, ponieważ pacjenci nie skarżą się i nie sprawiają wrażenia chorym. Szmer skurczowy w drugiej przestrzeni międzyżebrowej jest uważany za funkcjonalny i nie zwraca uwagi na osłabienie tonu II. Jednak funkcjonalny szmer skurczowy ma miękką, podmuchową barwę, zajmuje tylko środek skurczu. Drugi ton nie jest osłabiony. Hałas jest zwykle przenoszony na szczyt serca. Możliwą przyczyną tego hałasu jest drganie skurczowe rozciągniętego korzenia aorty.

• U osób w średnim wieku hałas jest uważany za wyraz miażdżycy aorty, a nie rozpoznaje się choroby serca. Osłabienie tonu II (a tym bardziej jego brak) pomaga w postawieniu prawidłowej diagnozy.

• Przy ciężkich bólach w klatce piersiowej i zmianach EKG w postaci pojawienia się ujemnych zębów T w lewej klatce piersiowej prowadzi u osób w średnim wieku i starszych, diagnozuje się chorobę wieńcową (dławica spoczynkowa lub stenokardia napięcia). Jednak dławica piersiowa u tych pacjentów jest tylko jednym z objawów, a nie głównym objawem choroby. Wykrycie objawów bezpośrednich („zastawkowych”) pozwala na prawidłową interpretację skarg pacjentów. Usta aorty, które rozwijają się u pacjentów ze zwężeniem, należy również traktować jako powikłanie choroby serca, ale nie jako niezależną chorobę (IHD).

• U niektórych pacjentów ze zwężeniem jamy ustnej można zaobserwować nadciśnienie, które w połączeniu z objawami naczyniowymi (bóle głowy, zawroty głowy, skłonność do omdlenia) można uznać za objaw nadciśnienia. Podstawą różnicowania jest prawidłowy opis podstawowych objawów ubytku (osłuchiwanie danych i echokardiografia).

• W stadium całkowitej niewydolności serca, wyraźnych objawów niewydolności prawej komory, objawów względnej niewydolności zastawki mitralnej i trójdzielnej, znaczny wzrost serca, migotanie przedsionków jest tak imponujący dla lekarza, że ​​nie zwraca on uwagi na szorstki szmer skurczowy i ostre osłabienie tonu II. Tymczasem, biorąc pod uwagę dane anamnestyczne, analiza cech szumu skurczowego, bardzo często obserwowana w zespole EKG przerostu lewej komory lub blokady lewej wiązki jego, może poprawnie zdiagnozować zwężenie aorty.

Pacjenci z niewydolnością serca, która rozwija się podczas zwężenia ujścia aorty, są leczeni zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami.

W ciężkim zespole bólu dławicowego należy przepisywać przedłużone beta-adrenolityki w małych dawkach, które mają działanie przeciwdławicowe. Zmniejszają końcową objętość skurczową i rozkurczową lewej komory, w wyniku czego zmniejsza się zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym i poprawia się jego funkcja skurczowa.

Oprócz tych leków werapamil ma działanie przeciwdławicowe.

Leczenie chirurgiczne (wszczepienie sztucznej zastawki) jest wskazane u pacjentów z ciężkimi objawami choroby (zwłaszcza, jeśli w V₅-V₆ występuje ujemna fala T) i wyznaczany jest gradient ciśnienia lewej komory aorty równy 50 mm Hg. i więcej, ciśnienie w lewej komorze wynosi 200 mm Hg. i powyżej lub jeśli obszar ujścia aorty wynosi 0,75 cm 2 lub mniej.