logo

Wskazania do testów warunków skrajnych i metod badawczych

Wskazania do testów warunków skrajnych

Główne wskazania do testów warunków skrajnych to:

• diagnoza przewlekłych postaci choroby wieńcowej;

• ocena stanu funkcjonalnego pacjentów z IHD, pacjentów z patologią pozakomórkową i osób zdrowych, w tym sportowców;

• ocena skuteczności terapii przeciwniedokrwiennej i zabiegów rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą wieńcową.

• stratyfikacja ryzyka u pacjentów z różnymi postaciami CHD.

W zależności od celów badania rozróżnia się następujące rodzaje testów warunków skrajnych:

• submaksymalny lub maksymalny test diagnostyczny;

• submaksymalny lub maksymalny test do określenia tolerancji wysiłku;

• submaksymalny test w celu stratyfikacji ryzyka;

• submaksymalny lub maksymalny test połączony z wizualizacją serca.

Przed przeprowadzeniem testów warunków skrajnych konieczne jest przeprowadzenie następujących działań przygotowawczych:

• Pacjent nie powinien jeść ani palić przez 2-3 godziny przed badaniem. W razie potrzeby wypij płynne lub lekkie śniadanie. Ubranie i obuwie pacjenta powinny być wygodne do przeprowadzania testów obciążenia. Nie wykonuj ciężkiego wysiłku fizycznego przez co najmniej 12 godzin przed próbą wysiłkową. Jeśli pacjent nie wie, jak pedałować, przed przeprowadzeniem testu wysiłkowego należy przeprowadzić szkolenie.

Ś Jeśli test stresu jest przeprowadzany w celach diagnostycznych, należy rozważyć konieczność przerwania leczenia, ponieważ niektóre leki (zwłaszcza blokery receptorów p-adrenergicznych) wpływają na parametry hemodynamiczne podczas testu wysiłkowego i ograniczają interpretację testu. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia zjawiska zniesienia blokerów receptorów p-adrenergicznych, zwłaszcza po niedawnym ostrym zespole wieńcowym. Dlatego też badanie mające na celu ocenę poziomu ryzyka można przeprowadzić na tle terapii. W tym przypadku konieczne jest wyjaśnienie, jakie leki pacjent przyjmuje w celu identyfikacji i oceny zmian w EKG z powodu możliwych zaburzeń elektrolitowych i efektów hemodynamicznych środków farmakologicznych.

Ś Krótko dowiedz się o anamnestycznych cechach choroby i przeprowadź badanie fizyczne, aby wykluczyć przeciwwskazania do testu wysiłkowego (Tabela 2.1), a także by zidentyfikować ważne objawy kliniczne, takie jak serdeczny hałas, rwący rytm, gwizdy w płucach, wilgotne rzędy. W obecności postępującej dławicy piersiowej lub zdekompensowanej HF wykonanie testu wysiłkowego powinno zostać odroczone do momentu ustabilizowania się stanu. Biorąc pod uwagę ryzyko zaburzeń hemodynamicznych u pacjentów ze strukturalną chorobą serca, konieczne jest staranne monitorowanie jego stanu podczas testu wysiłkowego, aw niektórych przypadkach jego wcześniejszego zakończenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zwężeniem aorty.

Ś Jeżeli wskazania do przeprowadzenia testu wysiłkowego nie są całkowicie jasne, konieczne jest przeprowadzenie wywiadu z pacjentem i wyjaśnienie potrzeby przeprowadzenia badania u lekarza.

Ś Konieczne jest zarejestrowanie standardowego EKG w 12 odprowadzeniach w pozycji poziomej i siedząc na ergometrze rowerowym, aby wykryć zmiany pozycyjne w EKG, zwłaszcza obniżenie segmentu BT. W pozycji pionowej oś elektryczna serca przesuwa się w prawo wraz ze wzrostem napięcia fali P i zespołu QRS w niższych odprowadzeniach. Może to prowadzić do zmniejszenia lub zaniku zębów 2 u pacjentów z wcześniej przeniesionym 2-MI niższej lokalizacji.

Ś Przed przeprowadzeniem diagnostycznego testu obciążenia konieczne jest przetestowanie z hiperwentylacją (wymuszone oddychanie przez 30–40 s), aby wykluczyć fałszywie dodatnie zmiany w EKG (obniżenie odcinka STI / lub odwrócenie załamka T) na szczycie obciążenia.

Ś Konieczne jest zmierzenie poziomu ciśnienia krwi w pozycji stojącej i siedzącej (za pomocą HEM) w celu wykrycia nieprawidłowego napięcia naczyniowego.

Ś Musisz pouczyć pacjenta o sposobie wykonywania próbki i wyjaśnić ryzyko i możliwe powikłania badania.

Bezwzględne i względne przeciwwskazania do testów warunków skrajnych

* Testowanie obciążenia jest możliwe, jeśli korzyść z wykonania testu (to znaczy znaczenie informacji uzyskanych w celu zarządzania pacjentem) jest wyższa niż potencjalne ryzyko.

Bezwzględne i względne przeciwwskazania do testu wysiłkowego są określane w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej. W przypadkach, w których występują względne przeciwwskazania, należy wybrać submaksymalny test wysiłkowy, ponieważ jest on bezpieczniejszy i dostarcza cennych informacji diagnostycznych. Podczas wykonywania testu wysiłkowego lekarz musi zrozumieć stopień ryzyka i korzyści płynących z przeprowadzenia badania. Konieczny jest dobry kontakt między pacjentem a lekarzem w odniesieniu do znaczenia procedury testu wysiłkowego.

Niezwykle ważnym aspektem przygotowania do testu wysiłkowego jest przygotowanie skóry w miejscach nałożenia elektrod. Golenie, usunięcie warstwy powierzchniowej za pomocą gąbki i potraktowanie jej roztworem alkoholu 70 ° zmniejszy odporność skóry na poziom

Testy stresowe w kardiologii dziecięcej

Aktywność fizyczna ma złożony i różnorodny wpływ na organizm. Rola wysiłku fizycznego w prowokowaniu najbardziej niebezpiecznych, zagrażających życiu arytmii i nagłej śmierci jest znana. Co roku, zarówno w Rosji, jak i na całym świecie, zdarzają się przypadki nagłej śmierci dzieci podczas uprawiania sportu lub podczas wysiłku fizycznego. Wszystko to sprawia, że ​​niezwykle ważne jest zbadanie wpływu aktywności fizycznej na układ sercowo-naczyniowy, w szczególności na dynamikę zaburzeń rytmu serca, pomagając ustalić dokładną diagnozę i rokowanie.

W praktyce klinicznej główną metodą badania wpływu aktywności fizycznej na rytm są próbki EKG z dawkowaną aktywnością fizyczną.

Wpływ aktywności fizycznej na stan układu sercowo-naczyniowego zależy od wzrostu napięcia współczulnego, co objawia się wzrostem częstości akcji serca, wzrostem ciśnienia krwi, wzrostem przepływu wieńcowego i zaburzeniami rytmu serca. Te efekty fizjologiczne określają obszar zastosowania testów stresu w medycynie.
Obszary zastosowań testów warunków skrajnych w medycynie

- Diagnoza choroby wieńcowej i jej różnych postaci.

- Identyfikacja i identyfikacja zaburzeń rytmu serca.

- Identyfikacja osób z reakcją nadciśnieniową na obciążenie.

- Ocena skuteczności środków terapeutycznych.

- Ocena wydolności fizycznej (badanie zdolności do pracy, selekcja zawodowa).

W przeciwieństwie do kardiologii dorosłych, gdzie CHD jest najczęstszym wskazaniem do testu wysiłkowego, w praktyce pediatrycznej ważniejsze jest wykorzystanie go do różnych zaburzeń rytmu serca, aby udoskonalić rokowanie, wybrać taktykę terapii i monitorować jej skuteczność.
Wskazania do przeprowadzania testów stresowych u dzieci

- Zaburzenia rytmu serca.

- Nadciśnienie tętnicze i nadciśnienie tętnicze.

- Niespecyficzne zmiany ST-T w spoczynkowym EKG.

- Stany synkopowe niejasnej genezy.

Według źródeł zagranicznych wskazania do przeprowadzania testów warunków skrajnych u dzieci dzielą się na trzy klasy, przy czym zmniejsza się wartość informacyjna badania z klasy I do klasy III.

- Ocena wydolności fizycznej u dzieci z CHD po korekcji chirurgicznej, w przypadku nabytych chorób zastawek lub mięśnia sercowego.

- Ocena stanu dzieci z dolegliwościami bólowymi klatki piersiowej genezy naczyniowej.

- Obserwacja działania stymulatora podczas ćwiczeń.

- Ocena objawów związanych ze stresem u młodych sportowców.

- Ocena skuteczności działania terapeutycznego, chirurgicznego lub RFA u dzieci z tachyarytmią zidentyfikowaną w poprzednich próbkach z obciążeniem.

- Jako dodatkowa metoda oceny ciężkości wrodzonych lub nabytych zmian zastawkowych serca, zwłaszcza ze zwężeniem aorty.

- Ocena stanu rytmu serca w przypadku podejrzenia arytmii z obciążeniem lub w przypadku arytmii wykrytych podczas testu wysiłkowego.

- Badanie dzieci i młodzieży z krewnymi, którzy zmarli nagle w młodym wieku podczas ćwiczeń.

- Monitorowanie dzieci z chorobami serca z możliwym udziałem tętnic wieńcowych, takich jak choroba Kawasaki lub toczeń rumieniowaty układowy.

- Ocena częstości skurczów komorowych przy obciążeniu i identyfikacja komorowych zaburzeń rytmu u dzieci z wrodzonym blokiem przedsionkowo-komorowym.

- Ocena wzrostu częstości akcji serca u dzieci otrzymujących beta-adrenolityki w celu zbadania adekwatności działania adrenergicznego na serce.

- Ocena adaptacji (skrócenie lub wydłużenie) odstępu Q-Tc na obciążeniu jako dodatkowy sposób diagnozowania wrodzonego zespołu wydłużonego odstępu Q-T.

- Ocena odpowiedzi ciśnienia tętniczego po operacji w celu skorygowania koarktacji aorty.

- Ocena stopnia desaturacji obciążenia u pacjentów ze stosunkowo skompensowaną sinicą CHD.

- Badanie przed kierunkiem zdrowych dzieci i młodzieży w sekcji sportowej.

- Badanie standardowe w obecności bólu w klatce piersiowej nieznanego pochodzenia.

- Ocena przedwczesnych uderzeń przedsionkowych i komorowych u dzieci, które nie mają innych chorób.
Przeciwwskazania do testów warunków skrajnych

Przeciwwskazania są podzielone na bezwzględne i względne.

Należy zauważyć, że zakres przeciwwskazań względnych zależy od rangi instytucji medycznej, poziomu jej specjalizacji i organizacji oddziału intensywnej opieki medycznej.

Bezwzględne przeciwwskazania do testu:


Niewydolność serca IIB i III stopień.

2. Niedrożność drogi odpływowej lewej komory (kardiomiopatia przerostowa, zwężenie aorty).

3. Aktywne procesy zapalne w sercu (zapalenie serca, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia).

4. Ciężka niewydolność oddechowa.

Względne przeciwwskazania do badania:

2. Nadciśnienie tętnicze z wartościami ciśnienia krwi większymi niż następujące wartości:

- więcej niż 180/100 mm Hg (dla dzieci powyżej 11 lat);

- więcej niż 160/80 mm Hg (dla dzieci poniżej 11 lat).

3. Rekonwalescencja po ostrym i zaostrzeniu przewlekłych chorób zakaźnych (1 miesiąc).

4. Ciężkie zaburzenia rytmu serca i zaburzenia przewodzenia:

- migotanie lub trzepotanie przedsionków;

- napady napadowego częstoskurczu komorowego i migotania komór w historii z omdleniem lub bez;

- kompletny blok AV z tętnem mniejszym niż 40 uderzeń / min.

6. Liczba wad serca (określona przez stopień niewydolności serca).
Szafka na sprzęt do przeprowadzania testów aktywności fizycznej

1. Systemy do przeprowadzania testów warunków skrajnych stosowanych w praktyce kardiologicznej obejmują dwustopniową drabinę do testu stopnia Master, ergometru rowerowego i bieżni (bieżni).

Step-test Mistrza został zaproponowany w 1929 roku przez Mistrza i Oppenheimera w celu rozpoznania IHD. Test polega na wejściu na dwustopniową klatkę schodową z wysokością stopni od 10 do 40 cm przez 1,5-3,0 minut. Prędkość wynurzania jest ustawiana przez metronom. Aby wykonać obciążenie o pożądanej intensywności, biorąc pod uwagę masę ciała, ustawia się prędkość wznoszenia i zjazdów na minutę oraz wysokość stopni.

Ergometria rowerowa polega na obracaniu pedałów stacjonarnego ergometru rowerowego ze stałą prędkością około 60 obr./min przy pewnym (stałym lub zmiennym) obciążeniu, określonym przez zmianę stopnia oporu pedałów ergometru rowerowego.

Obiekt przechodzi wzdłuż ruchomego toru, prędkość chodu jest określona przez prędkość toru. Zwiększenie obciążenia osiąga się przez zmianę prędkości ruchu bieżni i kąta wzniesienia toru nad podłogą. Zaletą tej metody jest jej fizjologia. Obciążenie podczas testu jest czysto dynamiczne, podczas gdy w ergometrze rowerowym jest więcej elementów obciążenia statycznego. Podmiot wykonuje zwykłą dla niego akcję - chodzenie, która nie wymaga specjalnych umiejętności, takich jak pedałowanie z ergometrią rowerową. Bieżnia umożliwia badanie nawet dzieci w wieku przedszkolnym (od 3,5 do 4,0 lat), ponieważ ma mniej ograniczeń ze względu na wysokość dziecka.

2. Wielokanałowy (3-, 6- lub 12-kanałowy) elektrokardiograf z wyświetlaczem ciekłokrystalicznym i niską bezwładnością, odporny na hałas zapis lub skomputeryzowany system komputerowego testu naprężeń.

3. Sprzęt i zestaw leków do opieki w nagłych wypadkach i resuscytacji.

- Przenośny respirator do wentylacji mechanicznej (worek Ambu).

- Leki (0,1% roztwór atropiny, ATP, adrenalina, prednizolon, mezaton, lidokaina, nowokainamid, izoptyna, roztwór pananginy lub 2% i 4% roztwór chlorku potasu, izotoniczny roztwór chlorku sodu, nitrogliceryna, amoniak).

Metoda próbkowania
Test przeprowadza się w pierwszej połowie dnia w dobrze wentylowanym pomieszczeniu przed posiłkami lub 1,5-2,0 godzin po posiłku.

Podczas przeprowadzania testów warunków skrajnych są następujące główne etapy: obciążenie wstępne, obciążenie maksymalne, okres odzyskiwania. Czas trwania okresu regeneracji wynosi 5-10 minut.

Z reguły w praktyce klinicznej stosuje się protokół Bruce'a - stale rosnący test obciążenia krokowego. Czas trwania każdego kroku wynosi 3 minuty. Moc obciążenia w ergometrii roweru podawana jest w watach, podczas przeprowadzania testu bieżni - w kilometrach na godzinę (km / h) i nachyleniu toru, jak również w jednostkach metabolicznych. W praktyce moc obciążenia na bieżni można przeliczyć na równoważniki mocy. W ergometrii rowerowej moc pierwszego stopnia wynosi 25 W z dodatkiem 25 W na każdym kolejnym etapie.

Podczas prowadzenia ergometrii rowerowej należy upewnić się, że obiekt obraca pedały ze stałą prędkością 60 obr / min. Ergometry są wytarowane w taki sposób, że określona moc obciążenia jest dostarczana tylko przy tej prędkości obrotu pedałów. W przypadku odchylenia od tej prędkości, wykonane obciążenie nie odpowiada wymaganemu.

Przed rozpoczęciem jakichkolwiek badań konieczne jest wyjaśnienie dziecku jego zadania i ostrzeżenie o natychmiastowym powiadomieniu lekarza o wszelkich skargach (zmęczenie, osłabienie, bóle głowy itp.). Próbkę „aż do wyczerpania” można przeprowadzić tylko u zdrowych dzieci.

Podczas testu wykonywane jest stałe monitorowanie EKG i okresowe monitorowanie BP. Zapis EKG na taśmie jest obowiązkowy na etapie wstępnego obciążenia, na szczycie obciążenia i podczas okresu rekonwalescencji, a także dodatkowo, zgodnie z decyzją lekarza.

W elektrokardiografie jednokanałowym optymalna kontrola zmian EKG jest zapewniona w odprowadzeniu V5 (89% wszystkich zmian EKG znajduje odzwierciedlenie w tym odprowadzeniu); w obecności trzech kanałów - w odprowadzeniach II, aVF, V5; z nagrywaniem wielokanałowym - w odprowadzeniach II, aVF, V2, V4, V5. Najlepszym rozwiązaniem do przeprowadzenia badania są systemy testów wytrzymałościowych lub odporne na zakłócenia skomputeryzowane elektrokardiografy 6-, 12-kanałowe z wyświetlaczem ciekłokrystalicznym lub monitorem komputerowym służącym do stałego monitorowania EKG.

Aby poprawić jakość zapisu EKG, elektrody z kończyn (czerwony, żółty, zielony, czarny) są umieszczone z tyłu. W takich przypadkach charakterystyki biopotencjałów serca są najbliższe klasycznemu EKG. Czerwony i żółty znajdują się w obszarze ramion - czarnym i zielonym - w dolnej części pleców.

Zakończenie testu warunków skrajnych jest możliwe po osiągnięciu maksymalnych wartości tętna. Podczas przeprowadzania próby zgodnie z metodą PWC170 [fizyczna zdolność robocza - tolerancja wysiłku (TFN)], badanie kończy się po osiągnięciu tętna 170 uderzeń na minutę. Podejście to, zaproponowane przez T. Sjostranda (1947), opiera się na definicji, zgodnie z którą u zdrowych osób z tętnem 170 uderzeń / min osiągane jest maksymalne zużycie tlenu (MPC), tj. maksymalna wydajność fizyczna. Istnieje wiele innych progów HR. Tak więc, zgodnie z zaleceniami WHO, maksymalna przewidywana częstość akcji serca jest określona wzorem: 220 to wiek. Organizacja medyczna American Heart Association określa maksymalne przewidywane tętno w następujący sposób:

- w wieku poniżej 25 lat: 160 uderzeń / min;

- w wieku powyżej 75 lat: 115 uderzeń / min;

- dla osób w wieku od 25 do 75 lat: tętno = 160 - (wiek - 25) × 45/50.

W zależności od zadań, obciążenie może być wykonane do tętna, które wynosi 75-90% przewidywanego maksimum.

Inne kryteria zatrzymania testu stresu są podzielone na kliniczne, hemodynamiczne i elektrokardiograficzne.

1. Kryteria kliniczne:
- pojawienie się bólu w sercu;

- zmęczenie, ból głowy, zawroty głowy, bladość, sinica, osłabienie, zimny pot;

- odmowa pacjenta z dalszych badań.

2. Kryteria hemodynamiczne:
- wzrost skurczowego ciśnienia krwi o ponad 160 (młodsze niż 11 lat) - 180 (11 lat i starsze) mm Hg;

- wzrost rozkurczowego ciśnienia krwi o ponad 90-100 mm Hg;

- spadek rozkurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 10 mm Hg. poniżej oryginału.

3. Kryteria EKG:
- pojawienie się lub zaostrzenie potencjalnie niebezpiecznych zaburzeń rytmu i przewodzenia (sparowane skurcze komorowe, VT, napadowy atak tachykardii, migotanie przedsionków, migotanie komór);

- obniżenie lub uniesienie odcinka ST w porównaniu z linią bazową powyżej 2 mm.
Ocena wydajności fizycznej

Próbka z dozowanym obciążeniem fizycznym jest najprostszą i najszerzej dostępną metodą określania wydajności fizycznej. Ocena wydolności fizycznej obejmuje analizę szeregu parametrów hemodynamicznych. Cooper (1975) zaproponował więc zliczanie chronotropowych i inotropowych rezerw serca, a Robinson (1967) wprowadził „podwójny indeks produktu”.

Wzór na obliczanie rezerwy chronotropowej (HR) to: HR = HR ostatniego etapu - oryginalne tętno. Zwykły XP to 75-90 uderzeń / min.

Wzór na obliczanie rezerwy inotropowej (IR): IR = ciśnienie skurczowe ostatniego etapu - ciśnienie skurczowe jest oryginalne. Normalne IR wynosi 70-75 mm Hg.

W warunkach klinicznych podwójna praca jest uważana za równoważną absorpcji tlenu przez mięsień sercowy. Wzór na obliczenie produktu podwójnego (DP) lub indeksu Robinsona: DP = (skurczowe ciśnienie tętnicze ostatniego etapu × HR ostatniego etapu) / 100. Wynik znajduje odzwierciedlenie w dowolnych jednostkach. U zdrowych mężczyzn wskaźnik ten wynosi 290-310 jednostek.

Udowodniono, że wartość podwójnego produktu koreluje z maksymalnym zużyciem tlenu (MOC): im większy produkt podwójny, tym wyższa BMD pacjenta w ml / min / kg lub ekwiwalentach MET, aw konsekwencji wyższa wydajność fizyczna.

Istnieje bezpośrednia korelacja między ilością zużycia tlenu i ilością wykonanej pracy, czego dowodzą liczne badania w medycynie sportowej i kardiologii. Oba te wskaźniki u osób zdrowych bezpośrednio korelują z osiągniętym tętnem. Metoda bezpośredniego pomiaru ilości tlenu zużywanego podczas wysiłku - spirometria wymaga specjalnej aparatury (analizatory gazu typu otwartego z automatycznym pomiarem absorpcji tlenu i emisji dwutlenku węgla). Technika ta jest uciążliwa dla pacjenta i personelu, a w praktyce nie otrzymała leku. Zaproponowano pośrednie metody szacowania zużycia tlenu za pomocą nomogramów, tabel i wzorów.

Wzór do obliczania PWC170 zaproponowany przez V.L. Karpman (1974). Procedura testowa jest następująca: wykonuje się co najmniej dwa stopnie obciążenia, aby uzyskać różnicę HR w pierwszym i drugim kroku co najmniej 40 uderzeń / min. Następnie oblicza się PWC170 za pomocą wzoru: H1 + (H2-H1) × (170-HR1) / (HR2-HR1),

gdzie H1 i H2 to pierwszy i drugi stopień obciążenia; HR1 - obciążenie pierwszego stopnia HR; HR2 - obciążenie drugiego stopnia HR.

Wydajność fizyczną można obliczyć w jednostkach mocy (W, kgm / min) lub ilości wykonanej pracy (kgm, kJ). Ponadto poziom sprawności fizycznej można ocenić na podstawie czasu trwania standardowego testu. IPC w MET można obliczyć za pomocą następującego wzoru: [90 + (3,44 × W)] / P,

gdzie W jest mocą ostatniego etapu (W); P - waga (kg). Jeśli używany jest system testów naprężeń, który oblicza obciążenie w MET, możliwa jest odwrotna konwersja na waty; według wzoru (MET × P - 90) / 3,44.

W praktyce klinicznej uważa się, że normalna sprawność fizyczna zdrowych dzieci wynosi 2-3 W / kg. Przy wartościach mniejszych niż 2 W / kg wskazują one na zmniejszoną tolerancję na aktywność fizyczną, ponad 3 W / kg - około zwiększoną. Można stosować różne wartości tolerancji wysiłku (TFN) w zależności od wieku: u dzieci w wieku 6-7 lat - 1,0-1,5 W / kg; 8 lat - 1,5-2,5 W / kg; 9-14 lat - 2-3 W / kg; 15-17 lat - 2,5-3,5 W / kg.

Ocena odpowiedzi hemodynamicznej na aktywność fizyczną

Wyróżnia się następujące rodzaje hemodynamicznej odpowiedzi na stres.

- Normotoniczne (skurczowe ciśnienie krwi wzrasta proporcjonalnie do obciążenia, ale nie wyższe niż 160-180 mm Hg, rozkurczowe ciśnienie krwi nie zmienia się, zwiększa się lub zmniejsza o nie więcej niż 20 mm Hg).

- Hipotoniczny (zmniejszenie rozkurczowego ciśnienia krwi o ponad 30 mm Hg w stosunku do oryginału).

a) skurczowe (wzrost skurczowego ciśnienia krwi powyżej 160-180 mm Hg. Art.),

b) skurczowo-rozkurczowy (a + wzrost rozkurczowego ciśnienia krwi ponad 80-100 mm Hg).

- Rozkurczowe (izolowany wzrost rozkurczowego ciśnienia krwi ponad 20 mm Hg).

- Dystonowy (nieprawidłowy wzrost skurczowego ciśnienia krwi i nieprawidłowy spadek rozkurczowego ciśnienia krwi).
Zmiany parametrów EKG podczas ładowania są normalne

Zwykle obserwuje się następujące zmiany parametrów EKG.

- Skrócenie odstępów P-Q, Q-T, odpowiednio, tętna.

- Wzrost amplitudy fali P.

- Amplituda fali R w odprowadzeniach V5-V6 może wzrosnąć na etapie „wstawiania”, później normalizuje się lub zmniejsza.

- Fala T jest najbardziej labilna, jej pojedyncze zmiany są niespecyficzne.

- Barb U rośnie.

- Uniesienie odcinka S-T w zespole wczesnej repolaryzacji komór zmniejsza się do izoliny.
Monitorowanie EKG metodą Holtera

Wiodącą metodą nieinwazyjnej diagnostyki elektrokardiologicznej w badaniu pacjentów z zaburzeniami rytmu serca jest oczywiście monitorowanie EKG metodą Holtera (CM). Istota metody polega na zapisaniu EKG pacjenta w warunkach swobodnej aktywności na specjalnych rejestratorach (z zapisaniem EKG na kasecie, nagrywarce dysku twardego, karcie flash) z późniejszym odszyfrowaniem EKG na specjalnej stacji odszyfrowywania analitycznego.

W przeszłości stosowano kilka nazw metod - monitorowanie ambulatoryjne, dynamiczna elektrokardiografia, 24-godzinne monitorowanie EKG, monitorowanie Holtera. Termin „monitorowanie ambulatoryjne” często łączy klasyczny monitoring Holtera z rejestrowaniem codziennego EKG do przenośnych mediów z późniejszym dekodowaniem, tak zwane rejestratory zdarzeń, rejestrujące tylko w momencie jego aktywacji przez pacjentów, oraz monitorowanie transtelefonu z rejestracją EKG w czasie objawów przez specjalny moduł transfire. Klasyczną nazwą metody jest monitorowanie Holtera, stosowane z reguły do ​​metody ciągłego rejestrowania rytmu serca na rejestratorze, a następnie dekodowanie w trybie offline. CM jest najczęstszą techniką kliniczną ambulatoryjnego monitorowania EKG.

Nowoczesne rejestratory mają minimalne wymiary podczas wykonywania nagrań w trzech odprowadzeniach (V1, V3 i V5), co sprawia, że ​​ich użycie jest preferowane i skuteczne u małych dzieci. Wartość diagnostyczna i prognostyczna CM w wykrywaniu zaburzeń rytmu serca znacznie przewyższa inne badania.
Wskazania do monitorowania Holtera

Określenie wskazań dla CM jest przedmiotem ścisłych badań od początku stosowania tej metody. Oprócz głównych aspektów medycznych, kwestia ta jest niezwykle istotna dla ekonomicznego uzasadnienia optymalnych objętości badań u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Zasady konstruowania wskazań klinicznych dla Holtera i innych rodzajów monitorowania ambulatoryjnego są podzielone na trzy klasy.

Klasa I obejmuje warunki, w których zastosowanie techniki jest oczywiście niezbędne do prawidłowej diagnozy, przepisania terapii i oceny jej skuteczności.

Przez oznaczenia klasy II rozumie się stany, w których zastosowanie techniki może spowodować rozbieżność opinii specjalistów w uzasadnieniu i skuteczności jej stosowania. Ta klasa jest podzielona na dwie podklasy: IIa oznacza większą preferencję do stosowania tej techniki, IIb - mniej oczywistą potrzebę jej zastosowania.

Klasa III obejmuje wskazania, kiedy zgodnie z ogólną opinią specjalistów zastosowanie techniki może dodać niewiele informacji, które wpływają na diagnozę, rokowanie i taktykę leczenia pacjenta.

W rzeczywistości wskazania do prowadzenia CME obejmują prawie wszystkie kategorie pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Jednocześnie istnieje tendencja do rozszerzania wskazań na insulinę chemiczną w ostatnich latach. Wynika to przede wszystkim z jakościowego rozszerzenia możliwości metody, wprowadzenia dodatkowych opcji do analizy rytmu dnia serca. Tylko kompleksowa analiza dwóch składników dobowego rytmu - elektrokardiogramu i zmienności rytmu serca - wprowadza CM na czołowe miejsce wśród nieinwazyjnych metod w elektrokardiologii, diagnostyce, prognozowaniu i ocenie skuteczności terapii antyarytmicznej.

Obecnie osobne zróżnicowane wskazania dla CM są formułowane dla wielu stanów patologicznych (oddzielna analiza zmienności rytmu serca, ocena funkcji wszczepialnych urządzeń antyarytmicznych). Standardy oceny i zalecenia dotyczące metodologicznych aspektów badania u dzieci zostały szczegółowo opisane w Przewodniku HM opublikowanym w 2003 roku.
Normalna wydajność w EKG XM

Ogólnie, głównymi wskaźnikami normalnego dziennego EKG u dzieci z CM są:

- krótki rytm pauzy od 1000 ms u noworodków i do 1500 ms u młodzieży;

- wzrost segmentu S-T do 2 mm u dzieci powyżej 10 lat w nocy;

- zmiana amplitudy fali T w zakresie dodatnim;

- maksymalny bezwzględny czas trwania odstępu Q-T od 400 ms u noworodków do 480 ms u młodzieży bez względu na poziom tętna i skorygowany odstęp Q-T (Q-Tc) nie większy niż 440 ms;

- obecność krótkich okresów zmiany amplitudy fali P, wysuwających rytmy nadkomorowe i węzłowe.

Istnieje szereg specyficznych tylko dla XM kryteriów oceny rytmu serca, niosących nowe znaczące informacje kliniczne. Podczas oceny profilu HR na podstawie wyników XM, wskaźnik okołodobowy (CI) okazał się najbardziej informacyjny - wskaźnik obliczany jako stosunek średniego dziennego do średniego tętna nocnego. Definicja QI jest powszechnie stosowana do oceny wyników HM przy użyciu jakichkolwiek komercyjnych systemów HM, określa się kliniczną interpretację zmian QI w różnych grupach. U zdrowych dzieci i dorosłych, a także u pacjentów z wyrównaną patologią serca, wartości QI wahają się od 1,24 do 1,44; średnio 1,32-0,08. Sztywność rytmu dobowego serca i, odpowiednio, spadek CI poniżej 1,2 jest obserwowany w chorobach, których patogeneza obejmuje postępujące uszkodzenie wewnątrzsercowego układu nerwowego serca, zmniejszenie regulacji wagosympatycznej (autonomiczne odnerwienie serca) przy długotrwałym stosowaniu leków antyarytmicznych o działaniu sympatykolitycznym. Klinicznie wiąże się to z wysokim ryzykiem wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń rytmu i nagłej śmierci (zespół QT, kardiomiopatia, choroba niedokrwienna serca).

Zjawisko przeciwne sztywności rytmu okołodobowego - wzmocnienie profilu okołodobowego rytmu serca - powstaje, gdy QI wzrasta powyżej 1,5. Jest to typowe dla kształtowania się rytmu okołodobowego wyszkolonych sportowców, chorób, w których rozwija się blokada doprowadzających impulsów przywspółczulnych, ale pozostaje wysoce wrażliwa na stymulację współczulną odprowadzającą u pacjentów z ekstrasystolią, która gwałtownie wzrasta podczas wysiłku. Wzrost CI powyżej 1,5 (wzmocniony profil rytmu okołodobowego) jest charakterystyczny dla pacjentów z wyjściową wysoką wagotonią i jest klinicznie związany ze zwiększoną wrażliwością rytmu serca na wpływy współczulne. HM umożliwiło szerokie wprowadzenie do badania klinicznego dzieci z arytmią klinicznej oceny struktury nocnego snu. Opracowano kryteria napadowej rytmu serca, pozwalające na ocenę skuteczności terapii u dzieci z napadowym tachyarytmią w okresie międzynapadowym.

Test przechyłu
Niedawno w praktyce ugruntowała się nowa technika - pasywny test kliniczno-orostatyczny (test pochylenia). Jest on używany głównie do prowokacji stanów omdlenia wazowagalnego. Istota techniki polega na stopniowym przenoszeniu pacjenta z pozycji poziomej do pionowej (60-80-) i utrzymywaniu stałego pacjenta w tej pozycji na specjalnym stole obrotowym przez 30-45 minut lub do momentu pojawienia się typowych objawów. Reakcja na zmiany pozycyjne i redystrybucja krwi aktywuje łańcuch interakcji odruchowych (odruch Bezolda-Yarisha), co może prowadzić do rozwoju stanu omdlenia neuroprzekaźnika (wazowagalnego). Według różnych autorów u dzieci z omdleniem o nieznanej etiologii w 25–35 do 90% przypadków odnotowuje się pozytywny wynik testu pochylenia. Do 12% dzieci z pozytywnym testem przechyłu wykazuje różne rodzaje bradyarytmii z obniżeniem funkcji węzła zatokowego lub przedsionkowo-komorowego.

Przeciwwskazaniami do testu pochylenia są wyraźne zaburzenia rytmu serca (tachykardie z wysokim stopniem gradacji, blok AV II-III stopnia), zaburzenia przepływu krwi mózgowej, ciężka niewydolność oddechowa, zaostrzenie innych chorób somatycznych.

Ustalenie przyczyny stanów omdlenia często stwarza znaczne trudności w klinice. Przyczyny rozwoju stanów omdlenia są bardzo zróżnicowane, mogą to być choroby układu sercowo-naczyniowego, nerwowego i hormonalnego. Jednocześnie, w praktyce pediatrycznej, stany omdlenia najczęściej występują przy braku jakichkolwiek patologicznych objawów w tych systemach, w tych przypadkach są one wynikiem patologicznych odruchów autonomicznego układu nerwowego na regulację napięcia naczyniowego i rytmu serca. Aby zdiagnozować mechanizm rozwoju stanu omdlenia u dzieci, obecnie zaleca się przeprowadzenie prowokacyjnego testu ortostatycznego - testu pochylenia.

Po raz pierwszy test ten zaproponował R. Kenny i in. W 1986 r. w celu zidentyfikowania patologicznych reakcji autonomicznego układu nerwowego u pacjentów z omdleniami o niejasnej genezie. Bierny test ortostatyczny pozwala na zbadanie ilościowych i jakościowych dynamicznych charakterystyk reakcji układu sercowo-naczyniowego i, w przeciwieństwie do aktywnej próbki, eliminuje wpływ aktywności mięśni, co zwiększa jej czułość. Obecnie test ten jest złotym standardem w diagnostyce stanów omdlenia neurokardiogenezy. Protokół testu pochylenia został przez nas zaadaptowany z uwzględnieniem zaleceń Westminster Protocol (1991).

Przeciwwskazania do testu pochylenia to: zaburzenia rytmu serca o wysokim stopniu gradacji, zaburzenia krążenia mózgowego, ciężka niewydolność oddechowa, zakrzepowe zapalenie żył, ostre choroby zakaźne i negatywne nastawienie pacjenta do badania.

Test przeprowadza się u dzieci po wykluczeniu genezy kardiogennej, arytmogennej, neurogennej i metabolicznej. Konieczne jest uzyskanie świadomej zgody rodziców i dziecka na przeprowadzenie testu przechyłu. Test przeprowadza się rano na czczo w cichym, zacienionym pokoju. Okres adaptacji w pozycji leżącej trwa 10-15 minut. Następnie, za pomocą specjalnego stołu, dziecko jest biernie przenoszone do pozycji pionowej do kąta stojącego 60-70º. Autorzy uważają, że podniesienie stołu nie powinno być większe niż 70, ponieważ przy przekroczeniu kąta zwiększa się agresywność próbki, tj. Specyfika badania jest zmniejszona i mniejsza niż 60, ponieważ przy niewystarczającym kącie nachylenia czułość badania maleje. W zależności od rodzaju reakcji sercowo-naczyniowej istnieje kilka możliwości rozwoju omdleń.

Vazovagalny, w którym określone są trzy rodzaje reakcji: kardioinhibitorowa, wazodepresyjna i mieszana. Wariant hamowania układu krążenia (VASIS 2) objawia się bradykardią

ROZDZIAŁ 5 DIAGNOSTYCZNE TESTY ŁADOWANIA

W kardiologii najczęstszymi testami funkcjonalnymi są ćwiczenia z ćwiczeniami (ergometr rowerowy, bieżnia). Wykonywane są u pacjentów, zazwyczaj w celu diagnozy, przewidywania i oceny funkcjonalnej. Ciągłe zwiększanie obciążenia jest podawane do momentu pojawienia się objawów, co wskazuje na jego słabą tolerancję lub do momentu, gdy osobnicy osiągną określone tętno (submaksymalne, maksymalne). Ilość wykonanego obciążenia jest zwykle wyrażana w watach (W). Można również wskazać maksymalne zużycie tlenu w jednostkach MET (ekwiwalent metaboliczny) - w ml zużytego tlenu na kg masy ciała na minutę. Podczas ładowania rejestrowane są EKG, ciśnienie krwi, a czasem wskaźniki wentylacji. Istnieją reakcje fizjologiczne i patologiczne na obciążenie. Reakcją patologiczną, która ma największą wartość kliniczną i diagnostyczną w CHD, jest pojawienie się dusznicy bolesnej i zmiany w EKG w postaci zmniejszenia odcinka ST widoku poziomego lub ukośnego o 1 mm lub więcej. Patologiczne zmiany ciśnienia krwi obejmują jego niewystarczający wzrost lub spadek podczas wysiłku, co wskazuje na rozwój ciężkiej dysfunkcji lewej komory lub nadmierny wzrost ciśnienia krwi (w nadciśnieniu tętniczym).

Słowa kluczowe: diagnoza, choroba wieńcowa serca, ćwiczenia z dawkowaniem, veloergometria, test dobutaminowy, test dipirydamolowy.

Testy funkcjonalne lub stresowe w kardiologii są wykorzystywane do określenia odpowiedzi układu sercowo-naczyniowego wraz z rosnącymi wymaganiami (stres fizyczny, psycho-emocjonalny) lub w sztucznych warunkach (zmiany pozycji ciała w przestrzeni kosmicznej, po wprowadzeniu leków) do diagnozowania, określania prognozy i oceny czynnościowej (Tabela 5.1).

Ćwiczenia z aktywnością fizyczną jako najbardziej fizjologiczne i informacyjne są używane częściej niż inne.

Test psycho-emocjonalny polega na wykonaniu zadania logicznego, matematycznego lub mechanicznego w niekorzystnych warunkach środowiskowych (ograniczony czas, hałas, temperatura, światło itp.).

Testy farmakologiczne są zwykle przeprowadzane na lekach, które powodują reakcje hemodynamiczne, takie jak dobutamina, która ma szybki i wyraźny efekt inotropowy, lub dipirydamol, który powoduje rozszerzenie naczyń wieńcowych i zespół „kradzieży” naczyń wieńcowych.

Po raz pierwszy zmiany w EKG w przypadku bólu podczas wysiłku fizycznego u pacjentów z dławicą piersiową opisali N. Feil i M. Seagal w 1928 r. W USA.

Rok później A. Master i F. Oppenheimer opracowali standardowy protokół ćwiczeń.

W 1993 r. D. Sheriff i S. Goldhammer w Niemczech zaproponowali metodologię przeprowadzania testu warunków skrajnych z jednoczesnym rejestrowaniem EKG.

W 1950 roku A. Master w Stanach Zjednoczonych wprowadził dwuetapowy test z obciążeniem.

Rodzaje testów warunków skrajnych

Z aktywnością fizyczną:

• dynamiczny (ergometr rowerowy, bieżnia)

• izometryczny (nadgarstek) Psycho-emocjonalny

Farmakologiczne (dobutamina, dipirydamol)

Ze zmianami pozycji ciała w przestrzeni i podczas przyspieszania

Próbki ze zmianą pozycji ciała w przestrzeni i przyspieszeniem są wykorzystywane w medycynie lotniczej w celu selekcji i kontroli treningu pilotów i kosmonautów.

Stymulacja przezprzełykowa służy do oceny funkcji węzła zatokowego lub wywołania niedokrwienia mięśnia sercowego spowodowanego wzrostem częstości akcji serca.

Podczas obciążenia można mierzyć parametry hemodynamiczne (częstość akcji serca, ciśnienie krwi) i wentylacji (zużycie tlenu, uwalnianie dwutlenku węgla, częstość oddechów, minutowa wentylacja płuc). W szczególnych przypadkach testy stresowe są często łączone z innymi badaniami: z echokardiografią - w celu, na przykład, identyfikacji stref asynergii mięśnia sercowego lub scyntygrafii mięśnia sercowego z talem-201 w celu oceny jego perfuzji. Sterowanie instrumentalne można przeprowadzić w trybie automatycznym (EKG, BP). Do oceny EKG używa się komputera, który analizuje pozycję odcinka ST, stromość uniesienia lub depresji ST i inne parametry przy użyciu uśrednionego kompleksu EKG. Jednocześnie można określić zużycie tlenu i emisję dwutlenku węgla, co pozwala obliczyć zużycie energii i wydolność tlenową (ilość tlenu zaabsorbowanego na 1 minutę na 1 kg masy ciała).

FIZJOLOGICZNE I PATOLOGICZNE ODPOWIEDZI NA ŁADOWANIE

Przy obciążeniu tętno szybko wzrasta, co zależy od intensywności obciążenia i masy mięśniowej. W rezultacie, podobnie jak mechanizm Frank-Starling, wzrost pojemności minutowej i poboru tlenu. Maksymalne zużycie tlenu lub maksymalna wydolność tlenowa zależy od różnicy tętniczo-tlenowej i pojemności minutowej serca. Wraz z wiekiem zdolność ta maleje. W chorobach sercowo-naczyniowych lub w odprężaniu wydolność tlenowa jest również zmniejszona z powodu ograniczenia pojemności minutowej serca.

Maksymalną wydolność tlenową z akceptowalną dokładnością można ustalić za pomocą wzorów empirycznych uwzględniających płeć, wiek, wagę i wzrost. Przy wystarczającej mocy obciążenia,

Mając około 50-60% maksymalnej wydolności tlenowej, mięśnie przenoszą się do metabolizmu beztlenowego. Poziom mleczanu we krwi zaczyna rosnąć. Ze względu na interakcję mleczanu z buforowanym wodorowęglanem krwi zwiększa się emisja dwutlenku węgla, która staje się nieproporcjonalnie duża w stosunku do zużycia tlenu. Współczynnik oddychania odzwierciedla stosunek między ilością wyemitowanego dwutlenku węgla a ilością zaabsorbowanego tlenu, a zwykle w stanie spoczynku waha się od 0,7-0,85 w zależności od substratu użytego do utleniania (1,0 - przy dominującym użyciu węglowodanów i 0,7 - z dominującym wykorzystaniem kwasów tłuszczowych). Jeśli podczas wysiłku osobnik osiągnie próg beztlenowy, wówczas współczynnik oddychania przekracza 1,1.

Termin „ekwiwalent metaboliczny” (MET) opisuje zużycie tlenu w spoczynku przez 40-letniego mężczyznę i waży 70 kg. Jedna jednostka MET równa się zużyciu 3,5 ml tlenu na 1 kg masy ciała na minutę. Dlatego intensywność pracy może być wyrażona w jednostkach MET.

Przy maksymalnym tętnie organizm wykorzystuje 100% swojej wydolności tlenowej, tj. zdolność do wychwytywania i używania tlenu.

Maksymalne tętno jest obliczane według wzoru:

Tętnomax = 220 - wiek.

Szacowane wartości HRmax następujące: 20 lat - 200; 30 lat - 190; 40 lat - 180; 50 lat - 170; 60 lat - 160. Ponadto istnieje koncepcja impulsu submaksymalnego, który występuje przy obciążeniu submaksymalnym, gdy nie osiąga się 100% wydolności tlenowej, ale mniejszą, z góry określoną, na przykład 70 lub 80% wydolność tlenową. To eksperymentalnie określone obciążenie docelowe odpowiada empirycznie ustalonym wartościom tętna, a obciążenie jest kontynuowane, aż pacjent osiągnie submaksymalne wartości tętna. Będzie to obciążenie submaksymalne.

Tętno maksymalne jest określone równaniem:

Tętnosubmax = 220 - (wiek? 0,65).

U niektórych osób odpowiedź na obciążenie serca wzrasta nieznacznie, co wskazuje na dysfunkcję węzła zatokowego (zespół chorej zatoki, niedoczynność tarczycy) lub wpływ leków (β-blokery, iwabradyna). Nadmierne przyspieszenie rytmu serca może wystąpić przy odstraszaniu, niezwykłym pobudzeniu, dysfunkcji LV, niedokrwistości i nadczynności tarczycy.

Wraz ze wzrostem obciążenia wzrasta skurczowe ciśnienie krwi, osiągając 200 mmHg. i więcej. Znaczący wzrost ciśnienia krwi jest charakterystyczny dla pacjentów z nadciśnieniem. Rozkurczowe ciśnienie krwi u zdrowych osób nie zmienia się znacząco (z wahaniami ± 10 mm Hg), ale wzrasta u pacjentów z nadciśnieniem.

Jeśli SBP nie zwiększa się lub nie zmniejsza wraz z obciążeniem, może to być spowodowane niewystarczającą pojemnością serca (dysfunkcja mięśnia sercowego) lub nadmiernym rozszerzeniem naczyń krwionośnych. Niewystarczający wzrost ciśnienia krwi podczas wysiłku fizycznego lub nawet jego zmniejszenie występuje nie tylko w chorobach układu krążenia, w których dysfunkcja mięśnia sercowego rozwija się podczas wysiłku (z rozwojem dławicy piersiowej, chorób mięśnia sercowego, leków przeciwnadciśnieniowych, arytmii), ale także u osób z wyraźnymi reakcjami wazowagalnymi. Zmniejszone ciśnienie krwi podczas wystąpienia dławicy z obciążeniem jest typowe dla ciężkiego zwężenia zmiany wieńcowej i asynergii w obszarach niedokrwiennych mięśnia sercowego LV.

Przy stałym submaksymalnym poziomie obciążenia stan ustalony jest ustalany po 2-3 minutach, przy których częstość akcji serca, ciśnienie krwi, pojemność minutowa serca i wentylacja płuc pozostają na względnie stałym poziomie.

U osób z zaburzeniami czynności układu sercowo-oddechowego stan stacjonarny może nie być obecny, a dług tlenu wzrasta wraz ze wzrostem stresu. Po ustaniu obciążenia absorpcja tlenu w nich przekracza normalne zużycie w spoczynku o ilość długu tlenowego.

Produkt tętna do skurczowego ciśnienia krwi (produkt podwójny) wzrasta wraz ze wzrostem obciążenia i koreluje ze zużyciem tlenu przez mięsień sercowy. Wykorzystywane jest obliczenie tej pracy.

jako pośredni wskaźnik zużycia tlenu przez mięsień sercowy.

W przypadku odstawienia i wraz z wiekiem maksymalne zużycie tlenu w mięśniu sercowym podczas wysiłku zmniejsza się ze względu na związane z wiekiem zmniejszenie maksymalnego tętna i wyrzut skurczowy.

Wychwytywanie tlenu z krążenia wieńcowego przez mięsień sercowy nawet w spoczynku jest maksymalne, a jego wzrost pod obciążeniem uzyskuje się z powodu rozszerzenia naczyń wieńcowych. W CHD rozszerzenie to nie jest możliwe w miejscach zwężenia. Ponadto u pacjentów z dławicą wariantową Prinzmetala, która występuje rzadko, może wystąpić skurcz naczyń wieńcowych pod obciążeniem. Dlatego u pacjentów z wysiłkową dusznicą bolesną podczas wysiłku fizycznego pojawia się okres, w którym ze względu na zwężenie naczyń wieńcowych wzrost dostarczania tlenu do mięśnia sercowego staje się niemożliwy i nie może przekroczyć pewnego poziomu (wewnętrzny próg dławicy piersiowej).

Dlatego też zużycie tlenu w mięśniu sercowym podczas rozwoju dławicy piersiowej jest maksymalne, co może być wyrażone przez podwójny produkt, którego wartość w momencie wystąpienia bólu jest również maksymalna dla danego pacjenta i charakteryzuje jego wewnętrzny próg dusznicy bolesnej.

Subendokardialne regiony mięśnia sercowego są bardziej podatne na niedokrwienie z powodu wyższego napięcia skurczowego. Wraz z rozwojem niedokrwienia rozpoczyna się tak zwana kaskada niedokrwienna (Tabela 5.2).

Zwiększona produkcja mleczanu

• naruszenie napełniania rozkurczowego;

• wzrost ciśnienia rozkurczowego Dysfunkcja skurczowa:

• naruszenie kurczliwości niedokrwiennych obszarów serca;

• zmniejszenie zmian frakcji wyrzutowej (EF) i skurczowego EKG

Podwójny produkt (tętno na skurczowym ciśnieniu krwi) jest wskaźnikiem zużycia tlenu przez mięsień sercowy, aw okresie rozwoju dławicy piersiowej jest maksymalny dla tego pacjenta.

ZMIANY EKG PRZY ZAŁADOWANIU

Pod obciążeniem, gdy tętno wzrasta, odstępy P-Q, QRS i QT skracają się, napięcie P wzrasta, punkt J i odcinek ST maleją, odcinek ST przybiera wygląd współbieżny (spadek funkcjonalny) (Rys. 5.1).

Od góry do dołu: normalne EKG, punkt skrzyżowania J („skrzyżowanie”, angielski) odcinka S i odcinka ST; gwałtownie rosnące obniżenie odcinka ST, wariant normy; głębokie obniżenie poziome ST, wskazujące na niedokrwienie mięśnia sercowego podsiatkówkowego.

Od góry do dołu: depresja STD, charakterystyczna dla niedokrwienia mięśnia sercowego podsiatkówkowego; Uniesienie ST wskazujące na przezścienne niedokrwienie mięśnia sercowego; Uniesienie odcinka ST w obszarze blizny po zawale Q, związane z asynergią mięśnia sercowego lewej komory.

U pacjentów z wysiłkową dusznicą bolesną występowanie niedokrwienia mięśnia sercowego podsiatkówkowego powoduje zmniejszenie odcinka ST typu wolno rosnącego, poziomego lub ukośnego (ryc. 5.1-5.4). Głębokość depresji wzrasta wraz z niedokrwieniem.

Wraz ze wzrostem niedokrwienia, wolno rosnąca depresja może zmienić się w poziomą, a następnie w skośną. Po ustaniu obciążenia zmiany te znikają w ciągu kilku minut, a EKG staje się normalne, ale natychmiast po ustaniu obciążenia poziome obniżenie odcinka ST może zmienić się w ukośne. Jeśli zmiany pozycji odcinka ST są już w spoczynku, należy to uwzględnić w kolejnej ocenie. Z dużym spadkiem w tym segmencie w spoczynku, wartość testu obciążenia dla oceny zmiany położenia odcinka ST jest znacznie zmniejszona.

Aby zmierzyć obniżenie odcinka ST, segment PQ stosuje się jako izolinę. Wskazane jest, aby mieć trzy kolejne

Rys. 5.1. Zmiany odcinka ST pod obciążeniem. Wyjaśnienia w tekście

Rys. 5.2. EKG w klatce piersiowej prowadzi w spoczynku (po lewej) i przy obciążeniu progowym (po prawej) u pacjenta z CHD. Pod obciążeniem, powoli rosnące obniżenie odcinka ST (o 2 mm w punkcie ST60 w odprowadzeniu V5), wskazujące na niedokrwienie mięśnia sercowego

Rys. 5.3. EKG w klatce piersiowej prowadzi w spoczynku (po lewej) i przy obciążeniu progowym (po prawej) u pacjenta z CHD. Depresja pozioma prawego ST (1,8 mm w ołowiu V5) wskazująca na niedokrwienie mięśnia sercowego

Rys. 5.4. EKG w klatce piersiowej prowadzi w spoczynku (po lewej) i przy obciążeniu progowym (po prawej) u pacjenta z CHD. Po prawej stronie znajduje się obniżenie odcinka ST typu skośnego (1,6 mm w odprowadzeniu V5), co wskazuje na niedokrwienie mięśnia sercowego

Kompleks EKG z dobrą izoliną. Depresja odcinka ST typu poziomego lub ukośnego o więcej niż 1 mm w odległości 80 milisekund od punktu J (ST 80) jest uważana za niefizjologiczną i może wystąpić podczas niedokrwienia mięśnia sercowego. W przypadku tętna przekraczającego 130 na minutę punkt ST 60 jest czasami używany do określenia obniżenia odcinka ST (w niektórych urządzeniach EKG punkt ST 60 jest zawsze używany).

Punkty ST 60 i ST 80 są czasami oznaczone literą „i” (niedokrwienie), a jej przesunięcie od izoliny literą „h” (wysokość, wymiar pionowy).

Szybko rosnące obniżenie ST (poniżej 1,5 mm w punkcie ST 80) przy maksymalnym obciążeniu jest uważane za normalną reakcję. Powoli rosnąca depresja wynosząca 1,5 mm lub więcej w ST 80 jest uważana za nieprawidłową reakcję i występuje u pacjentów ze zwężającymi się zmianami miażdżycowymi naczyń wieńcowych i u osób z wysokim prawdopodobieństwem CHD przed badaniem. U osób z małym prawdopodobieństwem CHD przed wykonaniem wstępnej oceny trudna jest określona ocena takich zmian.

Czasami w odprowadzeniach z patologiczną falą Q (po przebytym zawale mięśnia sercowego) lub bez takiego Q obserwuje się uniesienie ST. W pierwszym przypadku jest on interpretowany jako wskaźnik dysfunkcji mięśnia sercowego (akinezja, dyskineza) w obszarze byłego zawału mięśnia sercowego, zwykle u pacjentów ze zmniejszoną EF i złym rokowaniem. Uniesienie ST w odprowadzeniach bez patologicznego Q jest uważane za wskaźnik wyraźnego niedokrwienia mięśnia sercowego przezściennego (ryc. 5.5).

Zmiany w odcinku ST pod obciążeniem u pacjentów z CHD nie mogą być wykorzystane do lokalizacji niedokrwienia i zmian wieńcowych.

Oprócz naczyń wieńcowych istnieją również inne niż wieńcowe przyczyny redukcji ST:

• przerost LV (zwężenie aorty, nadciśnienie tętnicze);

• leczenie glikozydami nasercowymi;

• wypadanie zastawki mitralnej;

• naruszenie przewodzenia śródkomorowego;

• ciężkie przeciążenie objętościowe (aortalna, niewydolność mitralna);

Rys. 5.5. EKG w klatce piersiowej prowadzi V1-5 w spoczynku (po lewej) i przy obciążeniu progowym (po prawej) u pacjenta z wczesną dusznicą bolesną po zawale. Test obciążenia wykonano 3 tygodnie po rozwoju zawału mięśnia sercowego bez załamka Q. Przy małym obciążeniu (25 W) rozwinęła się dławica piersiowa stopnia 3, z uniesieniem odcinka ST 2,5–3,0 mm w odprowadzeniach klatki piersiowej, co wskazuje na ciężkie niedokrwienie przezścienne mięśnia sercowego

Zmiany zęba T przy obciążeniu nie są specyficzne. Jego forma, nawet w spoczynku i u zdrowych ludzi, jest bardzo zmienna i zależy od wielu czynników (pozycja ciała, oddychanie). Gdy często obserwuje się hiperwentylację, spłaszczenie zębów T lub pojawienie się negatywnych. Jeśli zęby T są ujemne przed obciążeniem, to podczas obciążenia często stają się dodatnie, a to nie jest oznaką choroby.

Przedwczesne uderzenia komorowe, w tym bicie grupowe lub komorowe, występują u ludzi zdrowych. Z drugiej strony, u osób zdrowych, a także u pacjentów z chorobą wieńcową serca, przedwczesne bicie komorowe może zniknąć podczas wysiłku. Dlatego nie ma znaczącej wartości diagnostycznej. U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego częste skurcze komorowe lub okresy napadowego częstoskurczu komorowego podczas wysiłku częściej występują u pacjentów z wysokim ryzykiem nagłej śmierci.

Przedwczesne bicie nadkomorowe z obciążeniem obserwowanym u zdrowych ludzi i pacjentów z chorobami serca. Do diagnozy KBS jego wygląd podczas testu nie ma znaczenia.

Pod obciążeniem może wystąpić blokada lewego lub prawego zestawu GIS, który nie ma niezależnej wartości diagnostycznej lub prognostycznej, choć rzadko.

W przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego w EKG występuje depresja odcinka ST (głęboki, pionowy, poziomy, skośny) lub uniesienie (rzadko) odcinka ST (w odprowadzeniach bez fali Q po zawale).

WYKONYWANIE PRÓBKI Z DOZOWANYM OBCIĄŻENIEM FIZYCZNYM

W badaniu pacjentów kardiologicznych najbardziej fizjologiczne i pouczające są próbki z ćwiczeniami na ergometrze rowerowym lub bieżni (bieżni), ale można również zastosować 6-minutowy test marszu. Nazwa „bieżnia” pochodzi od angielskiego czasownika „deptać” - chodzić, obniżać nogę i rzeczownik „młyn” - młyn. W średniowieczu więźniowie zostali zmuszeni do uruchomienia mechanizmu młyna, posuwając się naprzód na wielkich kołach.

Wady ergometrii rowerowej obejmują trudność w szkoleniu starszych kobiet, a także duży wzrost ciśnienia krwi w porównaniu z chodzeniem na bieżni. Ale ergometr zajmuje mniej miejsca, wytwarza mniej hałasu i jest tańszy. Urządzenie takie jak ergometr rowerowy można również przystosować do pracy z rękami.

Przed obciążeniem zapis EKG jest rejestrowany w 12 odprowadzeniach w pozycji leżącej i siedzącej, mierzone jest ciśnienie krwi. Większość testów obciążenia jest przeprowadzana w postaci ciągłego zwiększania obciążenia. Czas trwania każdego poziomu obciążenia wynosi 1-5 min. Pożądane jest, aby całkowity czas badania nie przekraczał 15 minut, w przeciwnym razie większość pacjentów nie będzie w stanie kontynuować pracy z powodu ogólnego zmęczenia i osłabienia nóg.

Test rozpoczyna się od rozgrzania przez 1-2 minuty, po którym następuje okres ładowania, podczas którego obciążenie stopniowo lub sporadycznie (w sposób stopniowy) wzrasta.

Pod koniec każdego etapu obciążenia rejestrowane jest EKG i mierzone jest ciśnienie krwi.

Obciążenie jest dozowane albo w watach (W) albo w kilopondach na minutę, 1 W = 6 kilopond metrów / min.

Podajemy kilka protokołów ergometrii rowerowej (rys. 5.6), które mogą się różnić od stosowanych w innych krajach i centrach:

Rys. 5.6. Protokoły testów wytrzymałościowych

1. Obciążenie zaczyna się od 10 watów przez 1 minutę i wzrasta o 10 watów na minutę.

2. Obciążenie zaczyna się od 20 watów przez 2 minuty i wzrasta o 20 watów co 2 minuty.

3. Obciążenie zaczyna się od 30 watów przez 3 minuty i wzrasta o 30 watów co 3 minuty.

4. Obciążenie zaczyna się od 25 lub 50 watów przez 5 minut i wzrasta o 25-50 watów co 5 minut (protokół „skandynawski”).

Moc progowa obciążenia jest obliczana według wzoru:

Moc = A + [(B - A) / T] g,,

gdzie A to moc ostatniego w pełni wykonanego kroku ładowania; B jest mocą stopnia obciążenia, w którym próbka została przerwana; T to czas trwania każdego kroku obciążenia (min) zgodnie z protokołem; t - czas trwania obciążenia (min) na ostatnim etapie.

Jeśli podmiot w pełni spełnił następny etap obciążenia, ale nie posunął się dalej, będzie to jego moc progowa. Na przykład, jeśli podmiot w pełni ukończył etapy obciążenia 50 i 100 watów przez 5 minut na każdym kroku i test został zakończony, wówczas jego moc progowa wynosi 100 watów.

Jeśli po wykonaniu 100-watowego obciążenia, pacjent wykona następujące 150-watowe obciążenie przez 1 minutę, jego moc progowa wynosi 110 watów, 2 minuty - 120 watów, 3 minuty - 130 watów, 4 minuty - 140 watów i 5 min - 150 watów itp.

Lub za pomocą innego protokołu. Na przykład badany przeprowadzał kolejno 3-minutowe etapy ładowania o pojemności 60 i 90 watów, tj. jego moc progowa wynosi 90 watów, gdyby był następny stopień obciążenia o mocy 120 watów i wykonał go przez 1 minutę, to jego moc progowa wynosi 100 watów, 2 minuty - 110 watów, 3 minuty - 120 watów itd.

Obciążenie ergometru rowerowego jest wykonywane do momentu, gdy pojawią się subiektywne lub obiektywne oznaki niedostatku lub niemożność jego kontynuacji, które nazywane są kryteriami zatrzymania obciążenia (tabela 5.3).

Po zakończeniu zapisu testowego / lub patrz na monitorze EKG przez 5 minut lub do momentu pełnej normalizacji.

Ocena wyników testu Pozytywna

Wniosek ten opiera się wyłącznie na zmianach niedokrwiennych odcinka ST, które obejmują:

• poziome lub ukośne zagłębienie odcinka ST (ST 80) o 1 mm lub więcej;

• Wolno rosnące obniżenie odcinka ST (ST 80) o 1,5 mm lub więcej;

• Uniesienie odcinka ST (ST 60) o 1 mm lub więcej w odprowadzeniach bez fali Q po zawale.

Kryteria zakończenia obciążenia *

Subiektywna dławica, stopień 3 w 5-punktowej skali:

1 - bardzo lekki

3 - dość silny

5 - Zmęczenie nietolerancyjne

Ciężka duszność (wskazanie względne) Ból nóg, stawów Zawroty głowy

Pallor lub sinica

Niechęć pacjenta do kontynuowania obciążenia Obiektywne zmiany EKG

- Depresja odcinka ST o 2 mm lub więcej od początkowego po 80 milisekundach od punktu J (ST 80) typu poziomego lub malejącego (wskazanie względne)

- Uniesienie odcinka ST ponad 2 mm w odprowadzeniach z załamkiem Q lub więcej niż 1 mm w odprowadzeniach bez patologicznej fali Q (ST 60)

- Pojawienie się napadowych zaburzeń rytmu serca

- Rosnąca częstość występowania skurczów komorowych, zwłaszcza polimorficznych, grupy (wskazanie względne)

- Częstoskurcz nadkomorowy (wskazanie względne)

- Pojawienie się nowych zaburzeń przewodzenia, bradyarytmii (wskazanie względne)

- Tętno minimalne (około 85% maksimum, w przybliżeniu równe 200 - wiek):

• 60 lat i więcej - 140-130 Zmiany ciśnienia krwi

- Wzrost skurczowego ciśnienia krwi o ponad 220 mm Hg. lub rozkurcz ponad 115 mm Hg. (wskazanie względne)

- Zmniejszenie skurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 10 mm Hg, pomimo wzrostu obciążenia lub braku jego wzrostu w dwóch lub więcej etapach obciążenia (wskazanie względne)

Uwaga: * może się różnić w różnych krajach i centrach.

Taki wniosek jest możliwy, gdy pacjent osiąga submaksymalne tętno bez zmian niedokrwiennych w EKG. W wielu klinikach rozróżnia się test negatywny z cechami - gdy pojawiają się zaburzenia rytmu i przewodzenia podczas badania lub gdy ciśnienie krwi wzrasta powyżej normalnych wartości dla odpowiedniego poziomu wysiłku itd.

Wniosek ten jest uzasadniony, gdy depresja ST 80 w EKG jest mniejsza niż 1 mm i (lub) ból w klatce piersiowej.

Jeśli test zostanie zakończony z innych powodów - jest to odzwierciedlone w konkluzji. Na przykład test przerwano z powodu skurczowego ciśnienia krwi 230 mm Hg. lub ogólne zmęczenie itp.

Druga część wniosku opisuje tolerancję wysiłku. Aby to zrobić, konieczne jest obliczenie progowej mocy obciążenia (patrz wyżej).

Podczas wykonywania tredmilometrii używane są specjalne tabele, w których moc jest określana przez poziom obciążenia, wydolność tlenową (w jednostkach MET), lub te parametry są automatycznie dostarczane przez komputer, tak jak to się kończy na zakończenie testu.

Normalne obciążenie progowe dla niewprawnych mężczyzn w wieku 40-50 lat - 2 W / kg masy ciała, dla kobiet - 1,5 W / kg masy ciała.

Uważa się, że u mężczyzn z 1 klasą czynnościową dławicy obciążenie progowe wynosi około 1,5 W / kg, przy klasie 2 1-1,5 W / kg, przy klasie 3 0,5-1 W / kg i klasie 4 0,5 W / kg masy ciała. Są to wartości średnie.

Stosowane są wielostopniowe protokoły (Noton, Bruce itp.), Czas trwania każdego etapu ładowania wynosi 1-3 minut. Aby zwiększyć obciążenie, zwiększ prędkość toru i kąt jego wzrostu. Podczas spaceru uczestnicy mogą trzymać się poręczy.

Forma obciążenia statycznego, która powoduje większy wzrost ciśnienia krwi i mniejszy wzrost częstości akcji serca w porównaniu z obciążeniem

weloergometr lub bieżnia. Wzrost częstości akcji serca jest często niewystarczający do wywołania niedokrwienia mięśnia sercowego. Po pierwsze, maksymalna siła ściskająca jest rejestrowana na ręcznym dynamometrze, a następnie ściska dynamometr o 1/4-1 / 3 maksymalnej siły i utrzymuje ławkę przez 3-5 minut.

Wskazania i przeciwwskazania do testów warunków skrajnych

Najważniejsze testy stresowe znajdują się w diagnostyce, ocenie funkcjonalnej i prognostycznej u pacjentów z CHD (tabela 5.4).

Wskazania do testów warunków skrajnych

• Ustalenie klasy funkcjonalnej stenokardii, ocena skuteczności różnych interwencji (leki, operacje itp.)

• Ocena rokowania u pacjentów kardiologicznych

• Wybór obciążenia treningowego do rehabilitacji fizycznej

• Określ odpowiedź układu sercowo-naczyniowego na obciążenie

Ponieważ testy stresu mogą powodować powikłania, konieczne jest monitorowanie stanu pacjenta podczas wysiłku (wzrokowo, EKG, BP), a nie badanie pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań (Tabela 5.5).

Lekarz zalecający test wysiłkowy powinien wyjaśnić cel badania i ewentualną reakcję na stres. Wskazane jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta na badanie. Badanie prowadzi lekarz z kardioreanimacją. Pomieszczenie do testów wysiłkowych jest wyposażone w defibrylator i inne narzędzia do resuscytacji.

Przed testem diagnostycznym leki przeciwdławicowe są anulowane (azotany w ciągu 24 godzin, antagoniści wapnia i β-blokery 48 godzin przed badaniem). Na zmiany w odcinku ST w spoczynku i pod wpływem stresu mogą wpływać glukozydy nasercowe (najlepiej anulowane 7 dni przed badaniem), leki saluretyczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i sole litu. Jeśli to możliwe, ostatnie leki są anulowane 3-4 dni przed testem. Leki przeciwdławicowe nie znoszą się przy określaniu ich wpływu na tolerancję wysiłku u pacjentów z dławicą.

Przeciwwskazania do ćwiczeń fizycznych *

• Ostry MI (w pierwszych dniach)

• Zdekompensowana niewydolność serca

• Wysokie stopnie bloków łydkowo-usznych lub przedsionkowo-komorowych

• Ostre zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia

• Ciężkie zwężenie aorty lub podaortalne

• Ostra choroba układowa

• Ostry wypadek naczyniowo-mózgowy Uwaga: * może się różnić w różnych krajach i ośrodkach.

ZNACZENIE FIZYCZNYCH BADAŃ OBCIĄŻENIA

Zastosowanie testów z aktywnością fizyczną do diagnozy KBS

Wyjaśniając wyniki testów warunków skrajnych, należy wziąć pod uwagę możliwe ograniczenia nieodłącznie związane z tymi metodami i nauczyć się wielu nowych pojęć odnoszących się do wszelkich metod badawczych (tabela 5.6).

Metaanaliza wyników veloergometrii w porównaniu z angiografią wieńcową u 24 074 pacjentów w Europie w 1998 r. Wykazała, że ​​czułość w średnim wieku wynosi 68% (23-100%), a swoistość wynosi 77% (17-100%).

Czułość testu wzrasta wraz ze wzrostem liczby zaatakowanych naczyń: z 25-71% z porażką jednego naczynia do 81-86% (40-100%) z chorobą wielonaczyniową. Zmiany w odcinku ST podczas wysiłku są częściej wykrywane ze zmianami miażdżycowymi w przedniej gałęzi lewej tętnicy wieńcowej.

Pozytywne testy stresowe mogą wystąpić na przykład u osób z prawidłowymi naczyniami wieńcowymi angiograficznie

środki z powodu naruszenia mechanizmu rozszerzenia naczyń wieńcowych (zespół X wieńcowy), z przerostem LV, kardiomiopatią. Ponadto pojawienie się „niedokrwiennych” zmian odcinka ST podczas wysiłku fizycznego jest możliwe w przypadku leczenia glikozydami nasercowymi, z hipokaliemią, niedokrwistością, wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej.

Podstawowa terminologia w ocenie wyników testu z fizycznego