Przyczyny i leczenie zwężenia tętnicy nerkowej

Zwężenie tętnicy nerkowej jest chorobą nefropatyczną spowodowaną zwężeniem (zwężeniem) lub całkowitą niedrożnością (niedrożnością) tętnic nerkowych. Zwężenie nerek może być jednostronne lub obustronne, gdy naczynia obu nerek są dotknięte. Jednocześnie nasilają się objawy nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, zaburzenia dopływu krwi do nerek, aż do niedokrwienia. Zwężenie tętnicy nerkowej jest kilku rodzajów:

1. Miażdżyca - stanowi 70% wszystkich zwężeń nerek, często uszkadzając nerki starszych mężczyzn. Ten rodzaj zwężenia jest zlokalizowany w ustach tętnic nerkowych.
2. Dysplazja włóknisto-mięśniowa jest mniej powszechnym typem zwężenia, które występuje częściej u dziewcząt i kobiet w każdym wieku. Zlokalizowane patologiczne ognisko w środkowej lub dalszej części tętnic.

Etiologia i patogeneza

Przyczyny rozwoju tej choroby są następujące:

1. Miażdżyca tętnic - z tego powodu występuje 70% wszystkich zwężeń nerek, a kobiety cierpią na nią dwukrotnie częściej niż kobiety.
2. Dysplazja włóknisto-mięśniowa - 25% wszystkich zwężeń nerek rozwija się z powodu dysplazji tętniczej, która może być wrodzona lub idiopatyczna, częściej cierpią kobiety w wieku od 30 do 45 lat.
3. Patologie nefrologiczne, takie jak hipoplazja, tętniak, kompresja zewnętrzna lub niedrożność tętnic nerkowych powodują zwężenie nerek w 5% wszystkich przypadków.

Czynniki przyczyniające się do rozwoju zwężenia nerek:

• nadwaga;
• podwyższony poziom glukozy we krwi;
• duże ilości cholesterolu we krwi;
• nadciśnienie;
• palenie;
• zaawansowany wiek;
• przewlekła choroba nerek;
• predyspozycje genetyczne.

Zwężenie nerek charakteryzuje się aktywacją złożonego mechanizmu układu renina-angiotensyna-aldosteron.

Mówiąc po prostu, w wyniku tej choroby, czynność nerek jest normalna, duża ilość płynu zostaje zatrzymana w organizmie, we krwi jest dużo sodu, co wpływa na ściany naczyń krwionośnych, czyniąc je bardziej wrażliwymi na działanie hormonów i zwiększając ich napięcie. Z tego powodu występuje podwyższenie ciśnienia krwi w naczyniach nerkowych, które osiąga 250 mmHg.

Schematyczne przedstawienie stentowania tętnicy nerkowej

Obraz kliniczny choroby

Klinicznie zwężenie tętnicy nerkowej objawia się u każdego pacjenta na swój sposób, ale istnieje szereg objawów wskazujących na rozwój tej dolegliwości:

• wysokie ciśnienie krwi;
• ból głowy;
• zawroty głowy;
• migoczące muchy przed oczami;
• szum w uszach;
• ból w gałkach ocznych;
• zaburzenia snu;
• niestabilność emocjonalna;
• upośledzenie pamięci;
• duszność;
• ból w klatce piersiowej, promieniujący do obszaru serca i lewej ręki;
• kołatanie serca;
• osłabienie mięśni;
• ból w dolnej części pleców;
• niewielka ilość białka jest obecna w moczu;
• podczas pomiaru ciśnienia krwi wykrywa się jego asymetrię w różnych kończynach;
• szmer skurczowy i rozkurczowy słyszany w okolicy tętnic nerkowych.

Diagnostyka

Biorąc pod uwagę fakt, że nadciśnienie nerkowe jest bardzo podobne do nadciśnienia pierwotnego, szereg dokładnych badań jest koniecznych do dokładnej diagnozy i przepisania przebiegu leczenia:

• ogólne i biochemiczne badanie krwi;
• analiza moczu;
• USG nerki;
• MRI nerki;
• badania radioizotopowe;
• dupleksowe skanowanie tętnic nerkowych;
• angiografia.

Leczenie

Do niedawna leczenie zwężenia tętnicy nerkowej ograniczało się do usunięcia uszkodzonego narządu. Ale na szczęście medycyna ciągle się rozwija, pojawiają się nowe metody diagnozowania i leczenia. Dzisiaj zwężenie nerek leczy się na kilka sposobów:

• metoda zachowawcza;
• leczenie chirurgiczne;
• tradycyjna medycyna.

Głównym objawem zwężenia nerek jest nadciśnienie tętnicze, które leczy się lekami. Wybór leków zależy od ciężkości nadciśnienia:

1. Pierwszy etap - normotensja lub umiarkowane nadciśnienie - charakteryzuje się prawidłową czynnością nerek i dobrym samopoczuciem pacjenta, którego ciśnienie krwi nie przekracza normalnego lub czasami nieznacznie przekracza górną granicę normy. Na tym etapie pacjent może otrzymać leki moczopędne lub leki przeciwnadciśnieniowe, które pomagają szybko zatrzymać atak.
2. Drugi etap - kompensacja - cechą charakterystyczną tego etapu jest uporczywe nadciśnienie, obniżona czynność nerek, niewielki spadek jej wielkości. Pacjent wymaga stałego leczenia i obserwacji lekarza prowadzącego.
3. Trzeci etap - dekompensacja - charakteryzuje się ciężkim nadciśnieniem, które jest oporne na leki przeciwnadciśnieniowe, wielkość nerek jest znacznie zmniejszona, a ich funkcja jest osłabiona. Leczenie odbywa się tylko w szpitalu, pod ścisłym nadzorem lekarzy.

Ponadto lekarze znają pojęcie „nadciśnienia złośliwego”, gdy ciśnienie wzrasta z prędkością błyskawicy do poziomów krytycznych, wielkość nerek zmniejsza się do 4 cm, a wydajność uszkodzonego narządu jest znacząco osłabiona. Zwężenie tętnicy nerkowej często ma takie powikłanie.

Aby znormalizować ciśnienie krwi, przeprowadź kurację złożoną, w tym:

• leki przeciwnadciśnieniowe;
• Blokery ACE;
• leki moczopędne.

Leczenie chirurgiczne

Zwężenie nerek potwierdzone badaniami laboratoryjnymi jest wskazaniem do operacji. Rodzaj operacji ustala lekarz, biorąc pod uwagę ogólny stan pacjenta, ciężkość i rodzaj zwężenia. Najczęściej zwężenie nerek leczy się za pomocą następujących operacji:

1. Przetaczanie - tworzenie za pomocą systemu boczników, dodatkowa ścieżka przepływu krwi, z pominięciem dotkniętego obszaru tętnic.
2. Endowaskularna dylatacja balonowa (angioplastyka) jest interwencją chirurgiczną, w której światło zwężonego naczynia jest rozszerzane za pomocą balonika do pompowania wprowadzanego do wnętrza naczynia.
3. Stentowanie tętnicy nerkowej jest przedłużeniem naczynia zwężonego za pomocą specjalnych sprężystych lub siatkowych stentów, które są instalowane wewnątrz naczynia, rozszerzając je i przywracając przepływ krwi.
4. Resekcja zwężonego obszaru tętnicy - usunięcie uszkodzonego obszaru naczynia.
5. Proteza tętnicy nerkowej to zabieg rekonstrukcyjny, który wykonuje się po resekcji tętnic. Głównym zadaniem jest przywrócenie przepływu krwi za pomocą implantu tętnicy nerkowej.
6. Nefrektomia jest radykalną metodą leczenia zwężenia nerek, która polega na całkowitym usunięciu uszkodzonego narządu.

Tradycyjna medycyna w leczeniu zwężenia nerek

Jak wspomniano powyżej, zwężenie nerek najczęściej leczy się chirurgicznie. Ale w niektórych przypadkach, gdy funkcja nerek i ich wielkość nie ulegają zmianie, ciśnienie krwi można zmniejszyć za pomocą tradycyjnych metod medycznych.

Czyszczenie i uelastycznienie naczyń pomoże w infuzji owoców dzikiej róży i głogu. Do jego przygotowania bierzemy biodra i głóg w stosunku 1: 2. Na przykład 4 łyżki dzikiej róży i 8 łyżek głogu. Myjemy owoce i wkładamy je do termosu, który napełniamy wrzącą wodą przez 8 godzin w objętości 2 litrów. Po tym nasz napar jest gotowy, weź 1 szklankę 3 razy dziennie przed posiłkami.

Dobrze pomaga w zwężeniu wywaru z kory jarzębiny. 100 g kory zalać 300 ml wody i gotować przez około 2 godziny. Po schłodzeniu przefiltruj i przechowuj w lodówce. Zaakceptuj taki wywar z 3 łyżek. l przed posiłkami.

Lecznicze ziele Melissa pomaga usunąć szumy uszne, zawroty głowy i bóle głowy. W tym celu możesz dodać go do herbaty lub zrobić specjalną infuzję. Przepisy tradycyjnej medycyny nie łagodzą zwężenia, ale znacznie poprawiają ogólne samopoczucie pacjenta.

Usunięcie nadmiaru płynu z organizmu, a tym samym zmniejszenie ciśnienia, pomoże zbierać nerki. Można go przygotować niezależnie, ale lepiej kupić gotową herbatę nerkową w aptece.

Zwężenie nerek: rokowanie

Jeśli późne wykrycie i leczenie choroby, zwężenie nerek może mieć następujące powikłania:

Po przeprowadzeniu operacji przywracającej zdrowie pacjenta trwa 4-6 miesięcy. Po zidentyfikowaniu i leczeniu tej choroby pacjent znajduje się na koncie „D” u nefrologa i kardiologa.

Zapobieganie

Zwężenie nerek, jak każda choroba, jest łatwiejsze do leczenia z wczesną wczesną diagnozą. Aby zapobiec rozwojowi tej choroby, musisz przestrzegać pewnych zasad:

• stale monitorować ciśnienie krwi;
• pozbyć się dodatkowych kilogramów;
• rzucić palenie, ograniczyć używanie napojów alkoholowych;
• prowadzić zdrowy i aktywny tryb życia;
• gdy pojawią się pierwsze niepokojące objawy, natychmiast skontaktuj się z lekarzem.

Dzięki terminowemu leczeniu lekarza i wdrożeniu wszystkich jego zaleceń każdy ma szansę na wyzdrowienie. Nie zgub go, samoleczenia.

Zwężenie tętnicy nerkowej (PA): przyczyny, objawy, diagnoza, sposób leczenia, operacja

Zwężenie tętnicy nerkowej (SPA) jest poważną chorobą, której towarzyszy zwężenie światła naczynia, które odżywia nerkę. Patologia leży w jurysdykcji nie tylko nefrologów, ale także kardiologów, ponieważ głównym objawem zwykle staje się ciężkie nadciśnienie, które jest trudne do skorygowania.

Pacjenci ze zwężeniem tętnicy nerkowej to głównie osoby starsze (po 50 roku życia), ale u młodych ludzi można również zdiagnozować zwężenie. Wśród osób starszych z miażdżycą naczyń krwionośnych mężczyźni są dwa razy więcej niż kobiety, a dla wrodzonej patologii naczyniowej kobiety dominują, u których choroba pojawia się po 30-40 latach.

Co dziesiąta osoba cierpiąca na wysokie ciśnienie krwi ma główną zwężenie głównych naczyń nerkowych jako główną przyczynę tego stanu. Obecnie znanych jest już i opisanych ponad 20 różnych zmian, co prowadzi do zwężenia tętnic nerkowych (PA), zwiększenia ciśnienia i wtórnych procesów stwardnienia w miąższu narządu.

Częstość występowania patologii wymaga stosowania nie tylko nowoczesnych i dokładnych metod diagnozy, ale także terminowego i skutecznego leczenia. Uznaje się, że najlepsze wyniki można osiągnąć podczas chirurgicznego leczenia zwężenia, podczas gdy leczenie zachowawcze odgrywa rolę pomocniczą.

Przyczyny zwężenia PA

Miażdżyca i dysplazja włóknisto-mięśniowa ściany tętnicy są najczęstszymi przyczynami zwężenia tętnicy nerkowej. Miażdżyca stanowi do 70% przypadków, a dysplazja włóknisto-mięśniowa stanowi około jednej trzeciej przypadków.

Miażdżyca tętnic nerkowych ze zwężeniem ich światła zwykle występuje u starszych mężczyzn, często z obecną chorobą wieńcową serca, cukrzycą i otyłością. Płytki lipidowe są częściej umiejscowione w początkowych segmentach naczyń nerkowych, w pobliżu aorty, na którą może również wpływać miażdżyca, środkowa część naczyń i strefa rozgałęzienia w miąższu narządu są znacznie mniej powszechne.

Dysplazja włóknisto-mięśniowa jest wrodzoną patologią, w której ścianka tętnicy pogrubia się, co prowadzi do zmniejszenia jej światła. Ta zmiana jest zwykle zlokalizowana w środkowej części PA, 5 razy częściej diagnozowana u kobiet i może być obustronna.

miażdżyca (po prawej) i dysplazja włóknisto-mięśniowa (po lewej) - główne przyczyny zwężenia PA

Około 5% SPA jest spowodowane innymi przyczynami, w tym zapaleniem ścian naczyń, rozszerzeniem tętniaka, zakrzepicą i zatorowością tętnic nerek, kompresją guza znajdującą się na zewnątrz, chorobą Takayasu, wypadaniem nerki. U dzieci pojawia się wewnątrzmaciczne zaburzenie rozwojowe układu naczyniowego ze zwężeniem PA, które objawia się jako nadciśnienie w dzieciństwie.

Możliwe jest zarówno jednostronne, jak i obustronne zwężenie tętnic nerkowych. Porażka obu naczyń jest obserwowana w wrodzonych dysplazjach, miażdżycy, cukrzycy i postępuje bardziej złośliwie, ponieważ dwie nerki są w stanie niedokrwienia naraz.

W przypadku naruszenia przepływu krwi przez naczynia nerkowe aktywowany jest system regulujący poziom ciśnienia krwi. Hormon renina i enzym konwertujący angiotensynę przyczyniają się do powstawania substancji powodujących skurcz małych tętniczek i zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego. Rezultatem jest nadciśnienie. Jednocześnie nadnercza wytwarzają nadmiar aldosteronu, pod wpływem którego zatrzymuje się płyn i sód, co również przyczynia się do wzrostu ciśnienia.

Po pokonaniu nawet jednej z tętnic, prawej lub lewej, wyzwalane są opisane powyżej mechanizmy nadciśnienia. Z biegiem czasu zdrowa nerka jest „odbudowywana” do nowego poziomu nacisku, który jest utrzymywany, nawet jeśli choroba nerki zostanie całkowicie usunięta lub przepływ krwi zostanie przywrócony przez angioplastykę.

Oprócz aktywacji systemu utrzymania ciśnienia, chorobie towarzyszą zmiany niedokrwienne w samej nerce. Na tle braku krwi tętniczej, występuje dystrofia kanalikowa, tkanka łączna rośnie w zrębie i kłębuszkach ciała, co nieuchronnie prowadzi do atrofii i stwardnienia nerek. Nerka jest ubita, zmniejszona i niezdolna do wykonywania przypisanych jej funkcji.

Przejawy SPA

Przez długi czas spa może istnieć bezobjawowo lub w postaci łagodnego nadciśnienia. Jasne objawy kliniczne choroby pojawiają się, gdy zwężenie naczynia osiąga 70%. Objawy obejmują najczęstsze wtórne nadciśnienie tętnicze nerkowe i objawy upośledzenia miąższu (zmniejszona filtracja moczu, zatrucie produktami przemiany materii).

U młodych pacjentów utrzymujący się wzrost ciśnienia, zwykle bez kryzysów nadciśnieniowych, skłania lekarza do zastanowienia się nad możliwą dysplazją włóknisto-mięśniową, a jeśli pacjent przekroczył granicę 50 lat, najprawdopodobniej jest to uszkodzenie naczyń miażdżycowych nerek.

Nadciśnienie nerkowe charakteryzuje się wzrostem nie tylko ciśnienia skurczowego, ale także rozkurczowego, które może osiągnąć 140 mm Hg. Art. i więcej. Stan ten jest niezwykle trudny do leczenia standardowymi lekami przeciwnadciśnieniowymi i stwarza wysokie ryzyko wypadków sercowo-naczyniowych, w tym udaru i zawału mięśnia sercowego.

Wśród skarg pacjentów z nadciśnieniem nerkowym odnotowano:

• Ciężkie bóle głowy, szumy uszne, migotanie „latać” przed oczami;
• Zmniejszona pamięć i sprawność umysłowa;
• Słabość;
• Zawroty głowy;
• Bezsenność lub senność w ciągu dnia;
• Drażliwość, niestabilność emocjonalna.

Stały wysoki nacisk na serce stwarza warunki do jego przerostu, pacjenci skarżą się na ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, poczucie nieprawidłowego funkcjonowania narządów, pojawia się duszność, aw ciężkich przypadkach rozwija się obrzęk płuc, wymagający opieki w nagłych wypadkach.

Oprócz nadciśnienia tętniczego, może wystąpić nasilenie i ból okolicy lędźwiowej, pojawienie się krwi w moczu, osłabienie. W przypadku nadmiernego wydalania aldosteronu przez nadnercza, pacjent pije dużo, uwalnia duże ilości nie skoncentrowanego moczu nie tylko w ciągu dnia, ale także w nocy, możliwe są drgawki.

W początkowej fazie choroby nerki pracują, ale pojawia się nadciśnienie, które jednak można leczyć lekami. Subkompensacja charakteryzuje się stopniowym zmniejszaniem się pracy nerek, a na etapie dekompensacji objawy niewydolności nerek są wyraźnie widoczne. Nadciśnienie w stadium końcowym staje się złośliwe, ciśnienie osiąga maksymalną liczbę i nie jest „tracone” przez leki.

SPA jest niebezpieczne nie tylko ze względu na jej objawy, ale także przez powikłania w postaci krwotoków w mózgu, zawału mięśnia sercowego, obrzęku płuc na tle nadciśnienia. U większości pacjentów dotknięta jest siatkówka oczu, możliwe jest jej oderwanie i ślepota.

Przewlekłej niewydolności nerek, jako ostatni etap patologii, towarzyszy zatrucie produktami przemiany materii, osłabieniem, nudnościami, bólem głowy, małą ilością moczu, którą nerki mogą samodzielnie filtrować, ze wzrostem obrzęku. Pacjenci są podatni na zapalenie płuc, zapalenie osierdzia, zapalenie otrzewnej, uszkodzenie błon śluzowych górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego.

Jak rozpoznać zwężenie tętnicy nerkowej?

Badanie pacjenta z podejrzeniem zwężenia lewej lub prawej tętnicy nerkowej rozpoczyna się od szczegółowego wyjaśnienia dolegliwości, czasu ich pojawienia się, odpowiedzi na leczenie zachowawcze nadciśnienia tętniczego, jeśli zostało to już przepisane. Następnie lekarz wysłucha serca i dużych naczyń, przepisze badania krwi i moczu oraz dodatkowe badania instrumentalne.

zwężenie angiograficzne obu tętnic nerkowych

Podczas wstępnego badania możliwe jest już ujawnienie ekspansji serca z powodu przerostu lewej części, wzmocnienia drugiego tonu na aorcie. W górnej części brzucha słychać hałas wskazujący na zwężenie tętnic nerkowych.

Głównymi parametrami biochemicznymi dla SPA będzie poziom kreatyniny i mocznika, które zwiększają się z powodu niewystarczającej zdolności filtracyjnej nerek. Erytrocyty, leukocyty i cylindry białkowe można znaleźć w moczu.

Z dodatkowych metod diagnostycznych stosuje się ultradźwięki (nerki są zmniejszone), a dopplerometria umożliwia naprawę zwężenia tętnicy i zmianę prędkości krwi przez nią. Informacje o wielkości, lokalizacji, możliwościach funkcjonalnych można uzyskać dzięki badaniom radioizotopowym.

Arteriografia jest uznawana za najbardziej pouczającą metodę diagnostyczną, gdy lokalizację, stopień zwężenia PA i upośledzoną hemodynamikę określa się za pomocą dyfrakcji kontrastu rentgenowskiego. Możliwe jest również wykonanie CT i MRI.

Leczenie zwężenia tętnicy nerkowej

Przed rozpoczęciem leczenia lekarz zaleci pacjentowi zrezygnowanie ze złych nawyków, rozpoczęcie diety z ograniczonym spożyciem soli, płynem ograniczającym, tłuszczami i łatwo dostępnymi węglowodanami. W miażdżycy otyłości konieczne jest zmniejszenie masy ciała, ponieważ otyłość może stwarzać dodatkowe trudności w planowaniu interwencji chirurgicznej.

Leczenie zachowawcze zwężenia tętnicy nerkowej ma charakter pomocniczy, nie eliminuje głównej przyczyny choroby. Jednocześnie pacjenci wymagają korekty ciśnienia krwi i oddawania moczu. Terapia długotrwała jest wskazana dla osób starszych i osób z rozległymi zmianami miażdżycowymi, w tym zmianami wieńcowymi.

Ponieważ objawowe nadciśnienie staje się głównym objawem zwężenia tętnicy nerkowej, celem leczenia jest przede wszystkim obniżenie ciśnienia krwi. W tym celu przepisywane są leki moczopędne i przeciwnadciśnieniowe. Należy pamiętać, że przy silnym zwężeniu światła tętnicy nerkowej zmniejszenie ciśnienia do normalnej liczby przyczynia się do pogorszenia niedokrwienia, ponieważ w tym przypadku do miąższu narządu będzie jeszcze mniej krwi. Niedokrwienie spowoduje progresję sklerotycznych i dystroficznych procesów w kanalikach i kłębuszkach.

Lekami z wyboru w nadciśnieniu tętniczym na tle zwężenia PA są inhibitory ACE (capropryl), ale przy zwężeniu naczyń miażdżycowych są one przeciwwskazane, w tym u osób z zastoinową niewydolnością serca i cukrzycą, dlatego są one zastąpione:

1. Cardioselective beta-blokery (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Powolne blokery kanału wapniowego (werapamil, nifedypina, diltiazem);
3. Blokery alfa-adrenergiczne (prazosyna);
4. Diuretyki pętlowe (furosemid);
5. Agoniści receptora imidazoliny (moksonidyna).

Dawki leków dobiera się indywidualnie, podczas gdy pożądane jest, aby nie pozwolić na gwałtowny spadek ciśnienia, a przy wyborze prawidłowej dawki leku kontroluje się poziom kreatyniny i potasu we krwi.

Pacjenci ze zwężeniem miażdżycowym wymagają przepisania statyn w celu korekcji zaburzeń metabolizmu tłuszczów, w przypadku cukrzycy wskazane są leki obniżające stężenie lipidów lub insulina. W celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowym stosuje się aspirynę i klopidogrel. We wszystkich przypadkach dawkowanie leków dobiera się na podstawie zdolności filtracyjnej nerek.

W ciężkiej niewydolności nerek na tle miażdżycowej miażdżycy naczyń nerkowych pacjenci otrzymują hemodializę lub dializę otrzewnową w warunkach ambulatoryjnych.

Leczenie zachowawcze często nie daje pożądanego efektu, ponieważ nie można wyeliminować zwężenia lekami, więc głównym i najbardziej skutecznym środkiem może być tylko operacja chirurgiczna, której wskazania są rozważane:

• Ciężkie zwężenie powodujące zaburzenia hemodynamiczne w nerkach;
• Zwężenie tętnicy w obecności pojedynczej nerki;
• Nadciśnienie złośliwe;
• Przewlekła niewydolność narządów w pokonaniu jednej z tętnic;
• Powikłania (obrzęk płuc, niestabilna dławica piersiowa).

Rodzaje interwencji stosowanych w spa:

1. Stentowanie i angioplastyka balonowa;
2. Manewrowanie;
3. Resekcja i protetyka tętnicy nerkowej;
4. Usuwanie nerek;

angioplastyka i stentowanie PA

Stentowanie polega na wprowadzeniu specjalnej rurki wykonanej z materiałów syntetycznych do światła tętnicy nerkowej, która jest wzmocniona w miejscu zwężenia i umożliwia ustalenie przepływu krwi. W angioplastyce balonowej przez cewnik wprowadza się specjalny balonik przez tętnicę udową, która pęcznieje w obszarze zwężenia i tym samym rozszerza go.

Wideo: Angioplastyka i stentowanie - minimalnie inwazyjna metoda leczenia SPA

W miażdżycy naczyń nerkowych przetaczanie zapewni najlepszy efekt, gdy tętnica nerkowa zostanie zszyta do aorty, wyłączając miejsce zwężenia z krwiobiegu. Możliwe jest usunięcie części naczynia, a następnie protezy za pomocą własnych naczyń pacjenta lub materiałów syntetycznych.

A) Protetyka tętnic nerkowych i B) Obustronna obwodnica PA z syntetyczną protezą

Jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie interwencji rekonstrukcyjnych i rozwój atrofii i stwardnienia nerek, pokazane jest usunięcie narządu (nefrektomia), które wykonuje się w 15-20% przypadków patologii. Jeśli zwężenie jest spowodowane przez wrodzone przyczyny, rozważa się potrzebę przeszczepu nerki, podczas gdy w miażdżycy naczyń takie leczenie nie jest przeprowadzane.

W okresie pooperacyjnym możliwe powikłania w postaci krwawienia i zakrzepicy w obszarze zespoleń lub stentów. Przywrócenie dopuszczalnego poziomu ciśnienia krwi może wymagać do sześciu miesięcy, podczas których kontynuowana jest konserwatywna terapia przeciwnadciśnieniowa.

Rokowanie choroby zależy od stopnia zwężenia, charakteru wtórnych zmian w nerkach, skuteczności i możliwości chirurgicznej korekty patologii. W miażdżycy nieco ponad połowa pacjentów powraca do normalnego ciśnienia po zabiegu chirurgicznym, aw przypadku dysplazji naczyniowej leczenie chirurgiczne pozwala na jej przywrócenie u 80% pacjentów.

Zwężenie tętnicy nerkowej

Zwężenie tętnicy nerkowej jest zwężeniem średnicy jednej lub obu tętnic nerkowych lub ich gałęzi, któremu towarzyszy spadek perfuzji nerkowej. Zwężenie tętnicy nerkowej objawia się rozwojem nadciśnienia naczyniowo-nerkowego (do 200 / 140-170 mm Hg) i nefropatii niedokrwiennej. Rozpoznanie zwężenia tętnicy nerkowej opiera się na badaniach laboratoryjnych, USDG naczyń nerkowych, urografii wydalniczej, angiografii nerkowej, scyntygrafii. W leczeniu zwężenia tętnicy nerkowej stosuje się leczenie farmakologiczne, angioplastykę i stentowanie tętnic nerkowych, chirurgię bypassów i endarterektomię.

Zwężenie tętnicy nerkowej

Zwężenie tętnicy nerkowej jest jednym z najważniejszych problemów w nefrologii, urologii i kardiologii. Zwężenie tętnicy nerkowej rozwija się z powodu wrodzonych i nabytych zmian w naczyniach tętniczych, prowadząc do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i rozwoju nadciśnienia nerkowego.

W przeciwieństwie do nadciśnienia miąższowego, spowodowanego pierwotną chorobą nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamica nerkowa, wodonercze, policystyczne, guzy, torbiel, gruźlica nerek, itp.), Ze zwężeniem tętnic nerkowych, wtórnym zatrzymaniem objawowym nerki itp., Rozwija się wtórne zatrzymanie objawowe nerki itp., I rozwija się wtórna objawowa żyła, nerka, itp. Nadciśnienie tętnicze spowodowane okluzyjnymi i zwężającymi się zmianami w tętnicach nerkowych odnotowuje się u 10-15% pacjentów z istotnym iw 30% z nadciśnieniem nerkowym. Zwężeniu tętnicy nerkowej mogą towarzyszyć zagrażające życiu powikłania - niewydolność sercowo-naczyniowa, udar, zawał mięśnia sercowego, przewlekła niewydolność nerek.

Przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej

Najczęstszymi przyczynami zwężenia tętnicy nerkowej są miażdżyca tętnic (65-70%) i dysplazja włóknisto-mięśniowa (25-30%). Zwężenie miażdżycowe tętnic nerkowych występuje u mężczyzn w wieku powyżej 50 lat 2 razy częściej niż u kobiet. Jednocześnie blaszki miażdżycowe mogą być zlokalizowane w bliższych segmentach tętnic nerkowych w pobliżu aorty (74%), środkowych segmentów tętnic nerkowych (16%), w strefie rozwidlenia tętnic (5%) lub w dystalnych gałęziach tętnic nerkowych (5% przypadków). Zmiany miażdżycowe tętnic nerkowych szczególnie często rozwijają się na tle cukrzycy, wcześniejszego nadciśnienia tętniczego, IHD.

Zwężenie tętnicy nerkowej z powodu wrodzonej segmentalnej dysplazji włóknisto-mięśniowej (włóknienie lub zgrubienie mięśni tętnic) jest 5 razy częstsze u kobiet w wieku powyżej 30-40 lat. W większości przypadków zwężenie jest zlokalizowane w środkowym segmencie tętnicy nerkowej. Zgodnie ze specyfiką cech morfologicznych i arteriograficznych wyróżnia się dysplazję włóknisto-mięśniową błony wewnętrznej, środkowej i okołowierzchołkowej. Zwężenie tętnicy nerkowej z rozrostem włóknisto-mięśniowym często ma obustronną lokalizację.

W około 5% przypadków zwężenie tętnicy nerkowej jest spowodowane innymi przyczynami, w tym tętniakiem tętniczym, przetokami tętniczo-żylnymi, zapaleniem naczyń, chorobą Takayasu, zakrzepicą tętnicy nerkowej lub zatorowością, uciskaniem naczyń nerkowych z zewnątrz ciałem obcym lub guzem, nefroptozą, koarktacją aorty i nefroptozą, koarktacją aorty i zmianami nerkowymi, a także tętniakiem tętnic, koarktacją aorty i zmianami nerkowymi, a także tętniakiem tętnic, koarktacją aorty i zmianami nerkowymi, a także tętniakiem tętniczym Tętnica nerkowa uruchamia złożony mechanizm układu renina-angiotensyna-aldosteron, któremu towarzyszy utrzymujące się nadciśnienie nerkowe.

Objawy zwężenia tętnicy nerkowej

Zwężenie tętnicy nerkowej charakteryzuje się dwoma typowymi zespołami: nadciśnieniem tętniczym i nefropatią niedokrwienną. Nagły rozwój uporczywego nadciśnienia tętniczego w wieku poniżej 50 lat sprawia, że ​​zazwyczaj myśli się o dysplazji włóknisto-mięśniowej u pacjentów w wieku powyżej 50 lat - o zwężeniu miażdżycowym tętnic nerkowych. Nadciśnienie tętnicze ze zwężeniem tętnicy nerkowej jest oporne na leczenie hipotensyjne i charakteryzuje się wysokim rozkurczowym ciśnieniem krwi, osiągającym 140-170 mm Hg. Art. Nadciśnienie tętnicze z nadciśnieniem naczyniowym jest rzadkie.

Rozwojowi nadciśnienia często towarzyszą objawy mózgowe - ból głowy, uderzenia gorąca, ciężkość głowy, ból w gałkach ocznych, szum w uszach, migotanie „much” przed oczami, utrata pamięci, zaburzenia snu, drażliwość. Przeciążenie lewej części serca przyczynia się do rozwoju niewydolności serca, która objawia się kołataniem serca, bólami serca, uczuciem ucisku w klatce piersiowej, dusznością. W ciężkim zwężeniu tętnic nerkowych może rozwinąć się nawracający obrzęk płuc.

Nadciśnienie naczynioruchowe ze zwężeniem tętnicy nerkowej rozwija się stopniowo. W fazie kompensacji obserwuje się normotensję lub umiarkowany stopień nadciśnienia tętniczego, skorygowany lekami; czynność nerek nie jest zaburzona. Etap kompensacji względnej charakteryzuje się stabilnym nadciśnieniem tętniczym; umiarkowane zmniejszenie czynności nerek i niewielki spadek ich wielkości. W fazie dekompensacji nadciśnienie tętnicze staje się ciężkie, oporne na leczenie hipotensyjne; czynność nerek jest znacznie zmniejszona, wielkość nerek jest zmniejszona do 4 cm Nadciśnienie tętnicze w zwężeniu tętnicy nerkowej może być złośliwe (szybki początek i piorunująca progresja), ze znacznym zahamowaniem czynności nerek i zmniejszeniem wielkości nerek o 5 lub więcej.

Nefropatia w zwężeniu tętnicy nerkowej objawia się objawami niedokrwienia nerek - uczucie ciężkości lub tępego bólu pleców; z zawałem nerki - krwiomocz. Często rozwija się wtórny hiperaldosteronizm, charakteryzujący się osłabieniem mięśni, wielomoczem, polidypsją, moczenie nocne, parestezje, ataki tężyczki.

Kombinacji zwężenia tętnicy nerkowej z uszkodzeniem innych pul naczyniowych (z miażdżycą, niespecyficznym zapaleniem aortalno-tętniczym) mogą towarzyszyć objawy niedokrwienia kończyn dolnych lub górnych przewodu pokarmowego. Postępujący zwężenie tętnicy nerkowej prowadzi do niebezpiecznych powikłań naczyniowych i nerkowych - angiopatii siatkówki, ostrego udaru naczyniowego mózgu, zawału mięśnia sercowego, niewydolności nerek.

Diagnoza zwężenia tętnicy nerkowej

Charakterystycznym znakiem diagnostycznym zwężenia tętnicy nerkowej są odgłosy słuchu w górnych ćwiartkach brzucha. Przy uderzeniach określa się ekspansję granic serca w lewo, z osłuchiwaniem - wzmocnienie szczytowego impulsu sercowego, ton akcentu II na aorcie. W procesie oftalmoskopii ujawniły się objawy retinopatii nadciśnieniowej.

Biochemiczne badanie krwi w zwężeniu tętnicy nerkowej charakteryzuje się zwiększonym poziomem mocznika i kreatyniny; analiza moczu - białkomocz, erytrocyturia. Badanie ultrasonograficzne nerki ujawnia jednolity spadek wielkości niedokrwiennej nerki, typowy dla zwężenia tętnicy nerkowej. W celu oceny stopnia zwężenia i szybkości przepływu krwi przez nerki, wykorzystuje się USDG i dupleksowe skanowanie tętnic nerkowych.

Te urografie wydalnicze w zwężeniu tętnicy nerkowej charakteryzują się zmniejszeniem intensywności i opóźnieniem w pojawieniu się środka kontrastowego w dotkniętej chorobą nerce, zmniejszeniu wielkości odpowiedniego narządu. Renografia radioizotopowa dostarcza informacji o kształcie, wielkości, pozycji i funkcji nerek, a także o skuteczności przepływu krwi przez nerki.

Metodą referencyjną w diagnostyce zwężenia tętnicy nerkowej jest selektywna arteriografia nerkowa. Zgodnie z uzyskanymi angiogramami wykrywa się lokalizację i zakres zwężenia, określa się jego przyczyny i znaczenie hemodynamiczne. Diagnostyka różnicowa zwężenia tętnicy nerkowej jest wykonywana z pierwotnym aldosteronizmem, guzem chromochłonnym, zespołem Cushinga, chorobami miąższu nerek.

Leczenie zwężenia tętnicy nerkowej

Leczenie farmakologiczne zwężenia tętnicy nerkowej ma charakter pomocniczy, ponieważ nie eliminuje pierwotnych przyczyn nadciśnienia i niedokrwienia nerek. Objawowe leki przeciwnadciśnieniowe i blokery ACE (kaptopril) są przepisywane w przypadku zaawansowanego wieku lub ogólnoustrojowego uszkodzenia łożyska tętniczego.

Angiograficznie potwierdzone zwężenie tętnicy nerkowej służy jako wskazanie do różnych rodzajów leczenia chirurgicznego. Endowaskularne poszerzenie balonu i stentowanie tętnic nerkowych jest najczęstszym rodzajem interwencji w przypadku zwężenia tętnicy nerkowej spowodowanego dysplazją włóknistą.

W zwężeniu tętnic miażdżycowych metodami z wyboru są bocznikowanie (celiakia, nerka, krezka, nerka i aorta) oraz endarterektomia z tętnicy nerkowej. W niektórych przypadkach wskazana jest resekcja zwężonej części tętnicy nerkowej z reimplantacją do aorty, nałożenie zespolenia end-to-end lub naprawa protetyczna tętnicy nerkowej z naczyniowym autoprzeszczepem lub syntetyczną protezą.

Zwężenie tętnicy nerkowej spowodowane nefroptozą wymaga nefropeksji. Jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie operacji rekonstrukcyjnych, uciekają się do nefrektomii.

Rokowanie w zwężeniu tętnicy nerkowej

Leczenie operacyjne zwężenia tętnicy nerkowej umożliwia normalizację ciśnienia tętniczego u 70-80% pacjentów z dysplazją włóknisto-mięśniową i 50-60% u miażdżycy.

Okres pooperacyjnej normalizacji ciśnienia krwi może trwać do 6 miesięcy. Aby wyeliminować resztkowe nadciśnienie tętnicze, przepisywane są leki przeciwnadciśnieniowe. Pacjentom poleca się ambulatoryjną obserwację nefrologa i kardiologa.

Operacje manewrowania bocznikiem

Operacje bocznikowania są obecnie szeroko stosowane w klinikach za granicą (Morris i in., 1966; Kaufman i in., 1969; Maxwell, 1970, i in.). Jako zastawki częściej stosuje się protezy naczyniowe wykonane z dakronu, teflonu o średnicy 7–8 mm, auto żyły i autoartery (Owen, 1964; Kaufman i Lupu, 1971).

Zalety operacji manewrowych polegają na względnej prostocie techniki, krótkim okresie wyłączania przepływu krwi w tętnicy nerkowej, możliwości dogodnego umiejscowienia zastawki bez niebezpieczeństwa jej zgięcia.

W ostatnich latach wskazania do bocznikowania przez protezy syntetyczne stały się bardziej ograniczone.

W zwężeniu włóknisto-mięśniowym ze zmianą dystalnej części tętnicy nerkowej, nałożenie skutecznego zespolenia protezy tętnicą nerkową o małej średnicy (2-3 mm) przedstawia znane trudności techniczne lub jest niewykonalne. W obszarze zespolenia z tętnicą nerkową powstaje znaczna rozbieżność w średnicy protezy i tętnicy, co przyczynia się do naruszenia laminarnego charakteru przepływu krwi i tworzenia skrzepliny. Pod tym względem natychmiastowe i długoterminowe wyniki leczenia są często niezadowalające (Kaufman i in., 1968). W przypadku zwężenia włóknisto-mięśniowego skuteczniejsze jest zastąpienie lub obejście obejścia dotkniętego odcinka tętnicy własną żyłą lub tętnicą.

Technika operacji przetaczania aortalno-nerkowego jest następująca. Po izolacji i rewizji aorty i tętnicy nerkowej najdogodniejsza część tej ostatniej jest wybrana do zastosowania zespolenia dystalnego do miejsca zwężenia. Zespolenie przecieku z tętnicą nerkową wykonuje się od końca do końca, a jeśli średnica tętnicy jest mała lub uszkodzona, osiąga punkt podziału na gałęzi pierwszego rzędu - koniec na bok.

Przy zadowalającym stanie ściany bez wyraźnego przerzedzenia, można ją zastosować do nałożenia zespolenia na postenotyczną ekspansję tętnicy. W przypadku szwu zaleca się stosowanie cienkich nitek (6-0). Po zastosowaniu zespolenia z tętnicą nerkową, ścisnąć przetokę w pobliżu zespolenia, włączyć przepływ krwi przez tętnicę nerkową i przystąpić do nałożenia zespolenia z aortą. W tym celu do aorty przykłada się zacisk naczyniowy w celu bocznego ściskania poniżej tętnic nerkowych.

Przy obustronnym uszkodzeniu tętnic nerkowych operację można wykonać w jednym etapie, stosując protezę rozwidlenia (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

„Operacja aorty i wielkich naczyń”, A.A. Shalimov

Przy interpretacji aortoarteriogramów zwraca się uwagę na szerokość światła tętnicy (obecność zwężenia), różnicę w intensywności kontrastu aorty i tętnic nerkowych (opóźnienie i zmniejszenie gęstości kontrastu nerki w fazie nefrogramu), zmniejszenie wielkości bieguna nerki rozwój naczyń obocznych. Zmiany miażdżycowe tętnicy nerkowej charakteryzują się zwężeniem, głównie ustami naczynia i jego proksymalnym...

Mamy doświadczenie w leczeniu chirurgicznym 31 pacjentów z nadciśnieniem naczyniowym. Operację naczyniową w celu rewaskularyzacji nerek przeprowadzono u 26 pacjentów, nefrektomię u 3, operacje paliatywne (arterioliza, sympatektomia lędźwiowa i epinefrektomia) u 2 pacjentów. Transresortalna endarterektomia z powodu zmian miażdżycowych tętnic nerkowych została przeprowadzona u 15 pacjentów. Z przerostem włóknisto-mięśniowym zastosowano plastykę plastyczną nerki w skrawku 4...

Nadciśnienie tętnicze dotyka wielu ludzi, a znaczna część ich wysokiego ciśnienia krwi jest jednym z objawów chorób różnych narządów i układów, różniących się naturą od nadciśnienia. Celem diagnostyki różnicowej w nadciśnieniu tętniczym jest wybranie spośród chorych chorych z objawowym nadciśnieniem, określenie jego formy i zidentyfikowanie osób wskazanych w interwencji chirurgicznej. Osoby podejrzane...

W przypadku nietypowych wariantów klinicznych choroby konieczne jest celowe badanie pacjenta za pomocą specjalnych metod. Cenne dane diagnostyczne to: dodatnia próbka postawy (ciśnienie krwi w pozycji pionowej jest niższe niż w pozycji poziomej); hiperkaliemia podczas ataku, krzywa patologiczna dla obciążenia cukrem; zwiększenie głównego poziomu wymiany (z +20 do +50 i więcej); zwiększone poziomy katecholamin we krwi i moczu,...

Podstawą patogenezy tej choroby jest nadczynność warstwy korowej nadnerczy z nadmiernym wydzielaniem hydrokortyzonu (hiperkortycyzm). Mikroskopowo wykryto zmiany zarówno w nadnerczach, jak i przysadce mózgowej: rozrost i rzadziej łagodne lub złośliwe guzy warstwy korowej nadnerczy, a także ponad połowa pacjentów wykazuje gruczolaka i inne zmiany patologiczne w przysadce mózgowej. W diagnozie zespołu Itsenko - Cushing...

Rekonstrukcja tętnicy nerkowej

Przezskórna angioplastyka balonowa jest skutecznym sposobem leczenia dysplazji włóknisto-mięśniowej. W niedrożności miażdżycowej tętnicy nerkowej metodą z wyboru jest obejście aortalno-nerkowe. Jeśli poprzednie operacje lub wyraźna miażdżyca powodują, że aorta nie jest w stanie ominąć tętnicy nerkowej, stosuje się alternatywne interwencje: autotransplantację nerki, przetokę śledzionową, ileorenalną lub wątrobową, aw niektórych przypadkach protezę aorty. Gdy oddziały tętnicy nerkowej są dotknięte, czasami możliwa jest korekta in situ, ale może być wymagana pozaustrojowa rekonstrukcja mikrochirurgiczna z późniejszym autotransplantacją nerek. W przypadku ciężkiej atrofii nerki (długość nerki jest mniejsza niż 8 cm) lub jej całkowitego zawału, wykonuje się nefrektomię.

Badanie przedoperacyjne u młodych pacjentów z dysplazją włóknisto-mięśniową może być minimalne. U pacjentów w podeszłym wieku miażdżyca tętnic dotyczy nie tylko tętnic nerkowych, ale często również tętnic wieńcowych i tętnic szyjnych, dlatego należy przeprowadzić test obciążenia talem i podwójnym skanowaniem tętnic szyjnych. Przed operacją tętnic nerkowych zaleca się ominięcie tętnic wieńcowych i rekonstrukcję tętnic szyjnych. W diagnostyce zmian w tętnicy nerkowej wykonać angiografię, w tym w projekcji bocznej.
Przed zabiegiem konieczna jest korekta hipokaliemii, podczas operacji, CVP, BP, aw niektórych przypadkach ciśnienie klinowe w naczyniach włosowatych płuc jest monitorowane.

W ciągu 12 godzin przed operacją dożylnie wstrzykuje się znaczną ilość płynu, a na początku operacji i podczas ściskania tętnicy nerkowej - 12,5 g mannitolu. W razie potrzeby dodaje się również furosemid i mannitol.

Narzędzia. Zestaw podstawowy; zestaw doskonałych instrumentów do operacji na narządach moczowych, zaciskach DeBakey, nożyczkach Metzenbaum i Strulli; żylne zwijacze, w tym żyły głównej dolnej; szpatułka do endarterektomii; 1 proste i 2 zakrzywione zaciski aorty, kleszcze do wycięcia migdałków; Nożyczki do garnków; taca do operacji naczyniowych na narządach moczowych, schłodzony roztwór do perfuzji, przepływomierza, czujników ciśnienia, akcesoriów do chłodzenia nerek i roztworu heparyny.

Pozycja pacjenta. Pacjent jest umieszczany na plecach w „pozycji żaby”, poduszka jest umieszczona pod kręgosłupem lędźwiowym. Jeśli planowane jest pobranie części żyły odpiszczelowej wielkiej, skóra uda jest traktowana roztworem antyseptycznym i izolowana sterylną bielizną. Nogi nie mogą być pokryte lnem chirurgicznym, ale można na nie zakładać plastikowe torby w celu monitorowania krążenia obwodowego podczas operacji.

Wytnij U pacjentów z obniżonym odżywianiem można wykonać nacięcie linii środkowej, ale w większości przypadków preferowane jest nacięcie poprzeczne w górnej części brzucha, od bocznej krawędzi mięśnia brzucha prostego (po stronie przeciwnej do operowanej) do jedenastej przestrzeni międzyżebrowej (po stronie dotkniętej). Nacięcie przecina linię środkową ciała 2,5-4 cm powyżej pępka. Aby uzyskać szerszy dostęp, istniejące nacięcie można przekształcić w piersiowo-brzuszną lub szewronową. Przeciąć mięśnie brzucha rectus po obu stronach, wewnętrzne i zewnętrzne skośne części brzucha i otrzewnej. Okrągłe więzadło wątroby krzyżuje się między zaciskami.

Przeprowadzić audyt narządów jamy brzusznej, przeciąć zrosty, pętle jelita cienkiego umieścić w plastikowej torbie i odłożyć na bok.

DOSTĘP DO DŁUGOTRWAŁEJ STENOSY NEREK NEREK

Chirurg staje się po lewej stronie pacjenta, cięty wzdłuż białej linii Toldta, mobilizuje kąt śledziony okrężnicy i opadającą okrężnicę w dół i przyśrodkowo. Wyciąć więzadło gastrokoliczne i wydzielić więzadło śledzionowo-okrężnicze, aby nie uszkodzić śledziony podczas dalszych manipulacji. Jeśli zamierzone jest przetaczanie śledziony-nerki (s. 19-23), na tym etapie operacji izoluje się tętnicę śledzionową. Na górnej krawędzi nacięcia identyfikowany jest ogon trzustki i za nim rozcięta jest otrzewna. Wejdź w warstwę między trzustką a powięźą Gerota, zabierz środkowo śledzionę i trzustkę. Zainstaluj zwijacz.

Otwórz powięź Geroty nad bramą nerki. Osłona śledziony ściereczką z gazy chroni ją przed uszkodzeniem (splenektomia prowadzi do nadkrzepliwości). Nie należy oddzielać nerki od tkanki nerki, ponieważ pogorszy to krążenie oboczne. Żyła nerkowa na znaczną odległość jest izolowana od otaczających tkanek. Za żyłą nerkową zwykle znajduje się żyła lędźwiowa, która jest izolowana i związana. Krzyż między klipsami i podwiązać jedwabnymi ligaturami 3-0 żyły lewego nadnerczy i jąder (jajników). Pod żyłą nerki w dół taśmą i podciągnij ją.

DOSTĘP DO Zwężenia prawej tętnicy nerkowej

A i B. Chirurg stoi po prawej stronie pacjenta. Wytnij wzdłuż białej linii Toldt. Węzeł wątrobowy okrężnicy i okrężnica wstępująca są skierowane w dół i przyśrodkowo, a wątroba i woreczek żółciowy w górę. Zmobilizuj dwunastnicę przez Kochera i odsłoń żyłę główną dolną i aortę.

Powinien być świadomy niebezpieczeństwa uszkodzenia więzadła wątrobowego, które są dużymi naczyniami i wspólnym przewodem żółciowym. Zainstaluj zwijacz.

Przyporządkuj przednią powierzchnię żyły głównej dolnej od zbiegu prawej żyły nerkowej do góry. Należy zachować szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić żył lędźwiowych, które wpływają do żyły głównej dolnej. Niektóre z tych żył muszą być dwukrotnie zabandażowane i skrzyżowane, aby zapewnić wystarczającą mobilność żyły głównej dolnej.

Usuwają żyłę główną dolną bocznie i lewą żyłę nerkową w górę. Przydzielić przednio-boczną powierzchnię aorty do miejsca wyładowania tętnicy nerkowej, małych gałęzi wystających z aorty, zszyć i związać. Naczynia limfatyczne są przycięte.

AORTHORENALNY OBROTOWY PRAWO

Wykonuje się manewrowanie w przypadku rozszerzonej zmiany w tętnicy nerkowej (dysplazja włóknisto-mięśniowa, przedłużona blaszka miażdżycowa). Technika operacji prawej i lewej nerki jest taka sama.

Chirurg staje na prawo od pacjenta. Aorta i żyła główna dolna są szeroko eksponowane, jak opisano powyżej. Aorta jest izolowana od poziomu tętnic nerkowych do dolnej tętnicy krezkowej. Tętnice lędźwiowe, które uniemożliwiają mobilizację aorty, delikatnie krzyżują się między zaciskami i podwiązują.

Prawa żyła nerkowa jest izolowana, a wypływ tętnicy powinien zostać odroczony ze względu na możliwość jej skurczu i późniejszego niedokrwienia nerek. Autoprzeszczep przygotowuje się z tętnicy biodrowej wewnętrznej po stronie chorej nerki. Jeśli tętnica jest zbyt krótka lub stwardniała (zgodnie z przedoperacyjną dyfrakcją rentgenowską), to odcinek żyły odpiszczelowej pobiera się do przetaczania (przygotowanie przeszczepu z żyły odpiszczelowej dużej opisano w pkt 43).

Przed zaciśnięciem aorty wstrzykuje się heparynę. Na przednio-bocznej powierzchni aorty stosuje się zacisk DeBakey do bocznego ściskania, aby utrzymać przepływ krwi w kierunku dystalnym i nie ściskać krezkowych i kontralateralnych tętnic nerkowych.

Ze ściany aorty wycięto owalny obszar, którego średnica jest większa niż autoprzeszczep. W przypadku znalezienia blaszek miażdżycowych w autoprzeszczepie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się endarterektomię (pkt 30–38).

Koniec autoprzeszczepu jest przekrzywiony lub rozcięty. Jeśli autoprzeszczep jest wystarczająco długi, jego koniec jest obramowany „piętą” do krawędzi ogonowej otworu w ścianie aorty, ponieważ zapewnia to bardziej fizjologiczny kąt oddzielenia od aorty i mniejszy turbulencje przepływu krwi. Jeśli autoprzeszczep jest krótki, „piętę” umieszcza się zaostrzająco. Aortę obraca się do przodu, a tylną ścianę autoprzeszczepu zszywa się ciągłym szwem nicią 6-0 od góry do dołu. Jeśli aorty nie można obrócić, tylna ściana autoprzeszczepu jest zszywana od strony światła. Możesz nałożyć przerywane szwy. Ważne jest, aby autoprzeszczep wypadł z przednio-bocznej ściany aorty, ale nie z boku lub z przodu.

Przywróć pierwotną pozycję aorty. Sprawdź tylną ścianę zespolenia od wewnątrz (szwy powinny uchwycić błony wewnętrzne). Drugi ciągły szew lub przerywane szwy nicią 6-0 tworzą przednią ścianę zespolenia i sprawdzają szczelność. W tym celu stosuje się zacisk naczyniowy do autoprzeszczepu i przez chwilę obluzowuje się zacisk aorty. W razie potrzeby nałóż dodatkowe szwy na nici 6-0. Tymczasowo usuwając klamrę z autoprzeszczepu, zmyć z niej skrzepy krwi i ponownie uszczypnąć. Umyj dystalny koniec autoprzeszczepu roztworem heparyny.

Prawa tętnica nerkowa jest izolowana od aorty do gałęzi. Na proksymalnej części tętnicy nałożyć zacisk, przejechać przez nią, kikut jest zawiązany dwukrotnie. Dotknięty obszar tętnicy jest wycinany. Autoprzeszczep naczyniowy (ale nie syntetyczna proteza naczyniowa) jest wykonywany nad żyłą główną dolną (paragraf 18). Odetnij nadmiar autograftu.

Przed określeniem wymaganej długości autoprzeszczepu aorta powraca do swojej normalnej pozycji poprzez osłabienie zwijaczy. Sondy rozszerzają autoprzeszczep i tętnicę nerkową, przemywane heparyną. Na tętnicy nerkowej w okolicy dystalnej, w pobliżu wyładowania jej gałęzi, nałożyć zacisk naczyniowy.

A i B. Przy dużej średnicy zszytych naczyń (powyżej 1 cm) można zastosować zarówno węzłowy, jak i ciągły szew. W tym drugim przypadku nici 5-0 z 2 igłami zaczynają szyć tylną ścianę zespolenia od strony światła. Najpierw jedna igła szyje prawy półkolem zespolenia do przedniej ściany.

A i B. Druga igła jest przyszyta na lewym zespoleniu półkole, a nici są związane na przedniej ścianie.

A. Nici 6-0 z 2 igłami zaczynają szyć tylną ścianę zespolenia od strony światła.
B. Jedna igła z ciągłym szwem tworzy prawy półkole zespolenia.
B. Kolejna igła tworzy półkole lewego zespolenia. Przed związaniem nici na przedniej ścianie zespolenia, usuń zacisk naczyniowy i umyj zszyte naczynia. Usunąć dystalny zacisk naczyniowy i wzmocnić nieszczelne obszary zespolenia dodatkowymi szwami lub zastosować resorbowalną gąbkę hemostatyczną. Zacisk proksymalny jest usuwany, a krążenie krwi w nerkach jest oceniane przez otwór w powięzi Geroty. Jeśli zmiana rozciąga się na obszar rozwidlenia tętnicy nerkowej, to przed zastosowaniem zespolenia z autoprzeszczepem naczyniowym końce tętnic są zszywane, tworząc wspólny kanał. Możliwe są również metody alternatywne: dodatkowe wypełnienie przygotowanego odcinka wielkiej żyły odpiszczelowej przeszczepu autovous, koniec do boku lub oddzielenie tętnicy biodrowej wewnętrznej z jej odgałęzieniami (do 5).

ALTERNATYWY W ZAKRESIE BIEGÓW AORTORENALNYCH

Obejście Splenorenalu

Dostęp z przodu

Wykonuj selektywną celiaografię, aby wykluczyć zwężenie naczyń w tym obszarze. Obrazy pnia trzewnego w projekcji bocznej są konieczne, aby wykluczyć zwężenie jamy ustnej.

A. Pozycja pacjenta znajduje się na plecach. Chirurg staje się na lewo od pacjenta. Cewnik Foleya jest wprowadzany do pęcherza moczowego. Jeśli planujesz użyć obszaru żyły odpiszczelowej wielkiej, skóra uda jest traktowana roztworem antyseptycznym i izolowana sterylną bielizną.

Wytnij Wyprodukuj górną laparotomię poprzeczną (wycięcie „szewronu”).

B. Wyciąć otrzewną w kanale bocznym wzdłuż białej linii Toldta i skierować lewą połowę okrężnicy i dwunastnicę na środku. Wchodzą do warstwy przed powięzi herota i tępo oddzielają trzustkę od śledziony w górę. Przeciąć powięź Geroty nad naczyniami nerkowymi. Przydziel lewą żyłę nerkową. Przejdź między klamrami i połącz żyły jąder (jajników) i nadnerczy. W dolnej powięzi nerki tworzy się otwór w powięzi Geroty w celu dalszej kontroli ukrwienia miąższu nerki.

Przydziel główny pień tętnicy nerkowej, przynieś uchwyty pod nim. Jednak lepiej jest to zrobić po wyizolowaniu tętnicy śledzionowej, aby uniknąć niedokrwienia nerek z powodu możliwego skurczu tętnicy.

Trzustka jest uniesiona, a palpatorno ocenia stan tętnicy śledzionowej, znajdującej się powyżej i za żyłą śledzionową, aby wykluczyć jej zmiany miażdżycowe. Korzystanie z ultrasonografii dopplerowskiej w celu określenia przepływu krwi. Dozwolone jest przetaczanie przy przepływie krwi co najmniej 125 ml / min. Zainstaluj zwijacz. Wybiera się obszar tętnicy śledzionowej najbliżej tętnicy nerkowej (zmiany miażdżycowe w tej części tętnicy śledzionowej są najmniej prawdopodobne), przyklejone pod nią i wydalone do pnia trzewnego. Małe gałęzie tętnicze rozciągające się do trzustki, jak również lewa tętnica gastro-epiploiczna w miejscu wyładowania są przycięte.

Umieść zacisk naczyniowy na bliższej tętnicy śledzionowej. Daleko tętnica jest wiązana 2 jedwabnymi ligaturami 3-0 i przecięta proksymalnie do ligatur. Śledziona nie jest usuwana, ponieważ jej dopływ krwi jest kompensowany przez zabezpieczenia z żołądkowo-jelitowych i krótkich tętnic żołądkowych. Wiązki wieńcowe delikatnie rozszerzają bliższy koniec tętnicy śledzionowej lub pochylają się i przecinają wzdłuż długości 1 cm, tak aby odpowiadała średnicy do tętnicy nerkowej.

Zacisk naczyniowy jest umieszczony na dystalnej tętnicy nerkowej. Część proksymalna jest dwukrotnie wiązana jedwabną ligaturą 2-0 i przecięta. Wytnij kawałek uszkodzonej ściany i wyślij do badania histologicznego. Jeśli tętnica nerkowa jest skurczona, jest rozszerzana w kierunku dystalnym za pomocą wiązek wieńcowych. Do tętnicy wprowadza się cewnik, a nerkę perfunduje się 250 ml schłodzonego roztworu.

A. Śledziony i tętnic nerkowych zespolić koniec do końca. W metodzie alternatywnej stosuje się zespolenie od końca do boku, co jest szczególnie uzasadnione w powtarzanych operacjach. Tętnice mogą być zespolone poprzez wstawkę autoveniczną z wielkiej żyły odpiszczelowej. Naczynia zszywa się przerywanymi szwami lub ciągłym szwem 5-0 z 2 igłami, zaczynając od tylnej ściany zespolenia, w przeciwnych kierunkach.

B. Zszyj przednią ścianę zespolenia. Przed związaniem nici należy najpierw usunąć klamrę z nerki, a następnie z tętnicy śledzionowej. Oceń ukrwienie nerki przez otwór w powięzi Geroty. Nerka jest naprawiona. Zbadaj trzustkę i upewniając się, że nie ma zagięć we krwi dostarczającej jej tętnice, ułożono w początkowej pozycji.

Dostęp do piersiowo-brzusznej lewej nerki

A. Pozycja pacjenta. Pacjent jest ułożony w pół obrotu, lewa strona jest podniesiona o 75 °. Zainstaluj wałek nerkowy poniżej łuku żebrowego. Chirurg znajduje się po lewej stronie pacjenta.
Wytnij Nacięcie piersiowo-brzuszne wykonuje się w dziewiątej przestrzeni międzyżebrowej, kontynuując do tyłu do rogu żebra.
B. Przeciąć przeponę wzdłuż włókien mięśniowych.

Przeciąć wiązadło więzadła śledzionowego. Spleniczne zgięcie okrężnicy jest przesunięte do przodu, a żołądek - do przodu i do góry.

Tylna otrzewna jest otwierana przyśrodkowo, a dolna krawędź ogona trzustki jest podniesiona.

Przeciąć powięź Geroty i uwolnić tętnicę nerkową i żyłę. Wytnij żyłę nadnerczy w miejscu jej dopływu do żyły nerkowej. Tętnicę nerkową pobiera się na kran naczyniowy. Kontynuuj przydzielanie tętnicy w kierunku peryferii, w tym gałęzi pierwszego rzędu, i zabierz je na uchwyty. Obmacuj dystalną tętnicę nerkową; gdy wykryte zostaną w nim zmiany miażdżycowe, nie zaleca się stosowania go do rekonstrukcji.
zalecane.

Przydziel tętnicę śledzionową wzdłuż górnej granicy trzustki; skrzyżować gałęzie tej tętnicy i związać ją z trzustką, a także lewą tętnicę żołądkowo-epiploiczną. Kontynuuj przydzielanie tętnicy śledzionowej aż do miejsca wyładowania z pnia trzewnego i przyciśnij ją do części dystalnej i proksymalnej za pomocą zacisków naczyniowych. Przeciąć tętnicę w pobliżu dystalnego zacisku. Następnie operacja jest kontynuowana, jak w przypadku operacji pomostowania śledziony z dostępu z przodu (pkt 22-23).

Jeśli aortorenalne przetaczanie prawej tętnicy nerkowej jest niewykonalne, można uciec się do przetaczania wątrobowo-nerkowego, które w technologii jest pod wieloma względami podobne do splenorenalu. W zależności od cech anatomicznych, wspólna tętnica wątrobowa jest zespolona z tętnicą nerkową, albo bezpośrednio w połączeniu z cholecystektomią, albo przez autoveniczną wkładkę z wielkiej żyły odpiszczelowej nogi. Jeśli wspólna tętnica wątrobowa jest podzielona natychmiast po wypisie, wówczas prawą tętnicę wątrobową stosuje się do przetaczania, podczas gdy dopływ krwi do pęcherzyka żółciowego zostaje utrzymany.

Przetaczanie wątroby

Korzystanie z innych statków manewrowych

ENDARTERECTOMY

Endarterektomia bez plastra (operacja Wylie [Wylie])

Wytnij Wykonaj medianę laparotomii. Dostęp boczny jest zazwyczaj niewystarczający, ponieważ konieczne jest odizolowanie obu tętnic nerkowych. Chirurg znajduje się po lewej stronie pacjenta. Przeciąć włókna przechodzące przez aortę od nóg przepony do trzonów kręgowych.

Krzyż i związaj małe tętnice odchodzące od aorty do obu nadnerczy. Głupio rozwarstwiając tkankę palcem wskazującym, za aortą, na poziomie nóg przepony, wykonuje się otwór do umieszczenia zacisku na aorcie między tętnicą krezkową górną a pniem trzewnym.

Pod aortą od dołu do góry przytrzymywany jest długi prosty zacisk i 2 pary tętnic lędźwiowych wychodzących z niego są zaciśnięte razem z otaczającą tkanką łączną.

Tętnica krezkowa górna i tętnice nerkowe zaciskają się poza obszarami dotkniętymi blaszkami miażdżycowymi. Badanie dotykowe określa najmniej dotknięty obszar w ścianie aorty, powyżej i poniżej tego obszaru (miejsce proponowanej aortotomii) na aorcie, narzucając zaciski. Przeciąć aortę wzdłuż na 8-10 cm między tętnicami nerkowymi; nacięcie powinno kończyć się na lewo od ust górnej tętnicy krezkowej. Za pomocą szpatułki naczyniowej obszar błony wewnętrznej aorty jest odrywany kołowo i dystalnie, w miejscu jego minimalnego zgrubienia, odciętego od ściany aorty. Endarterektomia jest kontynuowana w kierunku czaszki, z pominięciem ujścia tętnic nerkowych (endarterektomia z ujścia tętnic nerkowych jest wykonywana jako ostatnia). W części proksymalnej oderwany obszar błony wewnętrznej jest odcięty dystalnie do ujścia tętnicy krezkowej górnej.

Plastry endarterektomii z tworzywa sztucznego

W zmianach miażdżycowych lewej tętnicy nerkowej można użyć plastra plastycznego. W przypadku porażki prawej tętnicy nerkowej zaleca się wykonywanie przetaczania. Jako bocznik użyj obszaru wielkiej żyły odpiszczelowej nogi (s. 43), który po izolacji umieszcza się w soli fizjologicznej.

A. Pozycja pacjenta znajduje się na plecach. Wytnij Wyprodukuj górną laparotomię poprzeczną (wycięcie „szewronu”). Chirurg znajduje się po lewej stronie pacjenta.
B. Przydzielić lewą tętnicę nerkową i przeciąć żyłę nadnerczową, jak opisano w pkt 2-3. Klinowy odcinek nasady przepony za początkową częścią tętnicy nerkowej jest wycinany w celu wyeliminowania możliwego nacisku na strefę rekonstrukcji od tyłu.

Przydziel lewą ściankę aorty do bocznego ściskania za pomocą zacisku DeBakey. Zacisk jest nakładany tak, że jego koniec znajduje się w wystarczającej odległości od tętnicy krezkowej górnej i pozostaje pulsacja aorty dystalnie do zacisku. Przetrząśnij tętnicę nerkową i rozetrzyj ją na blaszce miażdżycowej. Nacięcie kontynuuje się poza płytką na aorcie - 1 cm, tętnicę przemywa się 10 ml roztworu heparyny i na odcinku dystalnym umieszcza się zacisk naczyniowy.

Łopatka do endarterektomii złuszcza płytkę z pożywki. Nożyczki Potts odcinają płytkę nazębną od błony wewnętrznej aorty. Jeśli to możliwe, usuń całą tablicę; jeśli się rozpadnie, fragmenty są usuwane kleszczami do wycięcia migdałków. Konieczne jest ostrożne odcięcie dystalnego końca płytki z nośnika, aby nie pozostały wolne łaty intima. Jeśli takich plastrów nie można odciąć, zszywa się je kilkoma szwami 6-0 przez wszystkie warstwy ściany, tak aby węzły znajdowały się na zewnętrznej ścianie tętnicy.

A. Z zaznaczonego obszaru żyły odpiszczelowej wielkiej, nogi wycięły łatę o wymaganym rozmiarze i kształcie. Plaster jest przyszywany do krawędzi nacięcia tętnicy nerkowej szwem ciągłym nicią 6-0. Zaczynając od kąta nacięcia aorty, górna krawędź łaty jest zszywana w kierunku kąta nerkowego, jak również częściowo jego dolnej krawędzi. Szwy są nakładane przez przyklejenie igły od wewnątrz na zewnątrz w celu uchwycenia błony wewnętrznej, zwłaszcza w tętnicy dystalnej.

B. Dolna krawędź naszywki jest przyszyta drugą nicią, obie nici są związane. Dystalny zacisk naczyniowy jest chwilowo rozluźniony, a przeciekające obszary są wzmocnione dodatkowymi szwami 6-0. Usuwają klamrę DeBakey i oceniają ukrwienie nerki, obserwując przywrócenie jej koloru, a także badanie dotykowe (skuteczne pulsowanie tętnicy i brak drżenia). Rana jest zszywana bez drenażu.

Reimplantacja prawej tętnicy nerkowej

Reimplantacja prawej tętnicy nerkowej jest prowadzona z nierozszerzonymi zmianami włóknistymi w proksymalnej części tętnicy nerkowej.

A. Pozycja pacjenta znajduje się na plecach. Chirurg staje na prawo od pacjenta.
Wytnij Wykonaj górną laparotomię poprzeczną.
B. Odsłonić aortę i żyłę główną dolną, jak opisano powyżej. Przydziel prawą tętnicę nerkową i ścianę przyśrodkową aorty, łącząc i krzyżując, jeśli to konieczne, rozgałęzienia tętnicze i żylne napotkane w tym przypadku.

Umieść klamrę na Debekey na bocznej ścianie aorty poniżej tętnicy nerkowej i obróć aortę do przodu. Wycięta owalna część ściany aorty. W przypadku napotkania blaszek miażdżycowych są one usuwane bez powiększania nacięcia aorty. Przydziel prawą tętnicę nerkową z aorty do rozwidlenia w bramie nerki. Klamra jest umieszczana na tętnicy tylko w miejscu oddalonym od miejsca zamknięcia, tętnica jest skrzyżowana, kikut jest dwukrotnie wiązany jedwabną ligaturą 2-0. Na naczyniu dystalnym umieszcza się zacisk naczyniowy. Koniec tętnicy jest cięty ukośnie i rozcięty wzdłuż górnej ściany.

A. Przygotowany koniec tętnicy nerkowej jest przyszywany „piętą” do górnej krawędzi owalnego defektu aorty za pomocą nici 5-0. Ciągły szew od góry do dołu tworzy tylną ścianę zespolenia aortorenalnego po stronie światła w celu zapewnienia przechwytywania błony wewnętrznej tętnicy nerkowej w szwie. Możesz również szyć przerywane szwy.
B. Druga igła nakłada ciągły szew na przedniej ścianie zespolenia w kierunku 1, nici są związane. U dzieci przednia ściana zespolenia tworzy przerywane szwy.

PRZYGOTOWANIE TRANSPLANTANU Z DUŻEJ NOGI DO SUBDETYCZNEJ MOCY

A. Wielka żyła odpiszczelowa wpływa do żyły udowej tuż poniżej więzadła pachwinowego. Dopływy wielkiej żyły odpiszczelowej - powierzchowna żyła nadbrzuszna dolna, powierzchowna żyła zewnętrzna narządów płciowych i (często) dodatkowa żyła odpiszczelowa.

B. Chirurg staje się na prawo od pacjenta. Wykonaj podłużne nacięcie o długości 12 cm na przednio-przyśrodkowej powierzchni uda. Nacięcie rozpoczyna się 4 cm poniżej i 4 cm poprzecznie do guzka łonowego. Zamontuj 2 rozrzutniki zębate ze śmietanką.

B. Odsłonić żyłę przez nacięcie. Gdy są izolowane, wszystkie dopływy żyły są odcinane, ostrożnie szyte i bandażowane do kikuta tak, że ligatury nie ślizgają się pod ciśnieniem krwi tętniczej. Adventia jest usuwana z zaznaczonego obszaru żyły. Klamra jest umieszczana na dużej żyle odpiszczelowej w miejscu jej zlewania z żyłą udową poniżej poziomu zbiegu dużych gałęzi, żyła jest krzyżowana, kikut jest wiązany jedwabną nicią 2-0. Weź wykres żyły 1,5 raza dłuższy niż zamierzona łatka. Dalsza część żył jest wiązana jedwabną nicią 2-0 i przecina się, koniec izolowanego autoprzeszczepu jest oznaczony cienkim uchwytem do szwów, tak że po zespoleniu z aortą jest on zorientowany zaworami przez przepływ krwi. Marker rysuje linię wzdłuż przedniej powierzchni autoprzeszczepu, aby zapobiec skręceniu.

D. Zacisk jest umieszczony na bliższym końcu autoprzeszczepu, a strzykawka z igłą przez dalszy koniec jest wypełniona heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej w celu wyeliminowania skurczu ściany żylnej, sprawdzenia jej szczelności i ujawnienia możliwych zwężeń z talią przydankową. Przeszczep autowłóknisty jest przechowywany w zimnym roztworze heparynizowanym Ringera.

Embolektomia z prawej tętnicy nerkowej

Częściowa perfuzja nerki jest zachowana nawet w przypadkach, gdy zator znajduje się w dużych gałęziach tętnicy nerkowej. Aby wyjaśnić lokalizację i zakres blokady, wykonuje się angiografię nerkową z wprowadzeniem leków rozszerzających naczynia do tętnicy nerkowej. Wyprodukuj embolektomię.

WYTŁACZANIE NERKI NERKI

AUTO-TRANSPLANTACJA NERKI

POSTOPERACYJNE POWIKŁANIA

Do niespecyficznych powikłań należą niedodma płuc i zapalenie płuc, mechaniczna i dynamiczna niedrożność jelit, zakażenie rany, zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny.
Krwawienie może być spowodowane nadmiernym napięciem zespolenia, poważnym uszkodzeniem ściany tętnicy, zbyt dużą odległością między szwami lub odwróceniem błony wewnętrznej. Źródłem krwawienia mogą być naczynia oboczne bramy nerki, miąższ nadnerczy, tętnice lędźwiowe.

Podczas stosowania autoprzeszczepu z wielkiej żyły odpiszczelowej nogi konieczne jest upewnienie się, że wszystkie dopływy żyły są mocno zszyte i związane. Krwawienie może również wynikać z koagulopatii lub epizodu nadciśnienia. Jeśli krwawienie jest nieistotne i nie towarzyszy mu upośledzona hemodynamika, stosuje się taktykę oczekiwania, nawet w obecności krwiaka, który może dalej ścisnąć tętnicę; jeśli krwawienie jest masywne i nie podlega leczeniu zachowawczemu, konieczne jest zszycie ubytku ściany naczyniowej.

Opóźnione masywne krwawienie wymaga środków nadzwyczajnych. Może to być spowodowane infekcją linii szwów, pęknięciem tętniaka fałszywego naczynia i arozą dwunastnicy za pomocą syntetycznej protezy naczyniowej. Drugiego powikłania można uniknąć, układając protezę pod żyłą główną dolną i okrywając ją siecią lub otrzewną.

Zakrzepica tętnicy nerkowej występuje krótko po zabiegu. Ułatwia to hipotensja, hipowolemia i nadkrzepliwość, a także zmniejszenie przepływu krwi w połączeniu ze znacznym stwardnieniem tętnic nerkowych. Głównymi przyczynami zakrzepicy są błędy w technice operacyjnej, na przykład nałożenie zespolenia z uszkodzoną ścianą naczynia; uszkodzenie błony wewnętrznej; wypadanie błony wewnętrznej do światła naczynia z powodu zbyt dużej odległości między szwami; niewystarczająca endarterektomia; znaczna rozbieżność między średnicami anastomizowanych statków; bocznik skrętny lub skrętny. Możliwa embolizacja naczynia z masami miażdżycowymi lub ucisk tętnicy z zewnątrz z krwiakiem lub surowicą. W późniejszych okresach po zabiegu zakrzepica jest zwykle spowodowana postępującą miażdżycą aorty.

Pierwszymi objawami tego powikłania są nagły wzrost ciśnienia krwi i stężenie kreatyniny w surowicy. 24 godziny po zabiegu zwykle wykonuje się badanie izotopowe z 99mTc. Jeśli scintigramy ujawniły zmiany patologiczne, wykonuj arteriografię. Potwierdzając diagnozę, można skorzystać z dotętniczego wstrzyknięcia streptokinazy lub przezskórnego usunięcia skrzepu krwi. Czasami można zastąpić zastawkę, ale częściej wskazane jest usunięcie nieżywej nerki.

Ostra niewydolność nerek jest zwykle spowodowana przedłużonym niedokrwieniem nerek. Czas trwania niedokrwienia przez ponad 30 minut jest dopuszczalny tylko wtedy, gdy występuje dobry boczny przepływ krwi w nerkach. Aby zapobiec niedokrwieniu, konieczne jest podanie wystarczającej objętości płynu, mannitolu, utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi i skrócenie czasu trwania operacji.

Etapy operacji powinny być zaprojektowane w taki sposób, aby skrócić czas mocowania tętnicy nerkowej - powinno to być ściśle ograniczone do czasu rekonstrukcji. Pierwszymi objawami ostrej niewydolności nerek są zmniejszenie diurezy i zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi; skuteczność korekcji równowagi wody i elektrolitu ocenia się na podstawie wyników pomiaru CVP lub, korzystnie, ciśnienia zagłuszania w naczyniach włosowatych płuc.

Zwężenie tętnicy nerkowej występuje w późnym terminie po zabiegu, dlatego konieczne jest regularne badanie kontrolne. Przyczyny tego powikłania są takie same jak zakrzepica tętnicy nerkowej. Najbardziej skutecznym leczeniem jest przezskórna angioplastyka balonowa. Tętniak tętnicy nerkowej może rozwinąć się w wyniku miejscowego zakażenia, a żylny tętniak autograftu jest również możliwy w wyniku względnej słabości jego ściany. Fragmenty blaszek miażdżycowych aorty, oderwane podczas zaciskania, są przyczyną zatorowości tętnic kończyn. W celu szybkiego wykrycia tego powikłania konieczne jest częste monitorowanie tętna w tętnicach obwodowych. W przypadku małych zatorów skuteczna jest terapia systemowa heparyną i papaweryną, czasami może być wymagana fasciotomia. Jeśli jednak podejrzewa się zator głównych tętnic kończyn, należy wykonać awaryjną aortografię, a następnie tromboembolektomię.

Nadciśnienie tętnicze często występuje w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i wymaga korekty w celu uniknięcia niewydolności zespolenia naczyń. Nitroprusydek sodu podaje się dożylnie, uważnie monitorując funkcje życiowe. Po 1-2 dniach nitroprusydek sodu zastępuje się innym lekiem przeciwnadciśnieniowym. Jeśli w ciągu kilku tygodni ciśnienie krwi nie ulegnie normalizacji, konieczne jest wykluczenie zwężenia w obszarze zespolenia.

Podczas zabiegu możliwe jest pęknięcie śledziony. Luka, co do zasady, może zostać wykryta i zamknięta w trakcie interwencji. Jeśli żyła śledziona jest uszkodzona podczas wyładowania tętnicy śledzionowej, ubytek jest zaszyty cienką nitką. Uszkodzenia narządów wewnętrznych zwykle występują podczas powtarzanych operacji z mobilizacją jelita, oddzieleniem trzustki, śledziony i dwunastnicy od powierzchni nerek.

Komentarz S. Petterssona [S. Pettersson]

Coraz rzadziej stosuje się chirurgiczną korektę zmian naczyniowych nerek, w tym nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, z prawidłową lub upośledzoną czynnością nerek. Została w dużej mierze zastąpiona przezskórną angioplastyką balonową. W naszej klinice uniwersyteckiej Salgrenska w Gothenburgu chirurgiczną korektę zmian naczyniowych nerek wykonuje się tylko u 2% pacjentów, w innych przypadkach wykonuje się przezskórną angioplastykę balonową. Rola chirurga w tej interwencji polega jedynie na leczeniu możliwych powikłań, które pojawiają się bardzo rzadko. Wprowadzenie przezskórnej angioplastyki balonowej rozszerzyło wskazania do leczenia zmian w tętnicach nerkowych; liczba pacjentów, którzy go wytwarzają, jest dwa razy większa niż liczba pacjentów, którzy przeszli tradycyjną operację, kiedy byli jedynym leczeniem takich zmian.

Jednak takie wypieranie tradycyjnych operacji minimalnie inwazyjnych nie zmniejsza wartości materiału opisanego w tym rozdziale. Wręcz przeciwnie, w warunkach, w których rzadko wykonywane są operacje tradycyjne, chirurdzy muszą często zaglądać do podręczników w celu odświeżenia szczegółów sprzętu. W tym rozdziale w pełni i w pełni opisano chirurgiczne podejście do naczyń nerkowych i technikę ich rekonstrukcji.