Wariant angina Prinzmetal: cechy kursu, zasady leczenia

Dusznica piersiowa Prinzmetala została po raz pierwszy opisana w literaturze medycznej w XX wieku i nosi nazwę autora. Jest to rzadka postać choroby wieńcowej serca spowodowana skurczem naczyń krwionośnych zasilających serce i któremu towarzyszą zmiany elektrokardiogramu w postaci wzrostu lub obniżenia odcinka ST. Znane są również inne nazwy tej patologii - wariant lub spontaniczna stenokardia naczynioruchowa.

Według statystyk około 1% pacjentów hospitalizowanych z bólem w klatce piersiowej ma wariantową dusznicę bolesną. Najczęściej choroba ta jest wykrywana u mężczyzn. Wśród Europejczyków częstość występowania wynosi około 2% (w strukturze całkowitej częstości występowania dławicy piersiowej). Wyższe wskaźniki istnieją w Japonii, co jest prawdopodobnie uwarunkowane genetycznie.

Mechanizmy rozwoju

Zgodnie z wynikami badań patofizjologicznych udowodniono, że spontaniczny skurcz tętnicy wieńcowej jest podstawą ataków spontanicznej dusznicy bolesnej, co powoduje zmniejszenie dostarczania tlenu do mięśnia sercowego i powoduje charakterystyczne objawy patologiczne. Mechanizmy tego zjawiska pozostają niejasne do końca. Rozważmy główne z nich:

1. Dysfunkcja śródbłonka.
2. Nadwrażliwość tętnic wieńcowych na środki zwężające naczynia.
3. Zwiększ ton autonomicznego układu nerwowego.
4. Palenie
5. Zwiększona aktywność kinazy Rho.
6. Wysoka aktywność kanału Na-H.
7. Niedobór witaminy E

Śródbłonek naczyniowy jest wysoce aktywną warstwą komórkową z wieloma funkcjami metabolicznymi. Ma modulujący wpływ na funkcjonowanie komórek mięśni gładkich, zapewniając ich reakcję na wpływ różnego rodzaju bodźców. Dzięki prawidłowemu funkcjonowaniu śródbłonka i odpowiedniej produkcji najbardziej znaczącego czynnika rozszerzającego naczynia - tlenku azotu - wpływ acetylocholiny na ścianę naczyń prowadzi do rozszerzenia ich światła. Kiedy dysfunkcja śródbłonka z powodu niewystarczającej aktywności enzymu niezbędnego do syntezy tlenku azotu, występuje jego niedobór, podczas gdy acetylocholina powoduje zwężenie naczyń lub ich skurcze.

Skurcz tętnic wieńcowych jest związany nie tylko z brakiem równowagi humoralnej, ale także ze zwiększoną wrażliwością ich receptorów na działanie katecholamin. Może to być spowodowane wpływami wegetatywnymi, o czym świadczy rozwój napadów w nocy i podczas przeciążenia psycho-emocjonalnego, skuteczność pleksektomii, która eliminuje stały wpływ współczulnego układu nerwowego.

Ostatnio podwyższony poziom enzymu kinazy Rho jest uważany za czynnik wyzwalający, który z kolei zmniejsza poziom innego enzymu, fosfatazy miozynowej, co prowadzi do zwiększenia kurczliwości komórek mięśni gładkich i ich wrażliwości na wapń.

Zwiększona aktywność kanałów Na-H, które są regulatorami pH wewnątrzkomórkowego, ma pewną wartość w rozwoju skurczu naczyń. Gdy alkalizuje się środowisko wewnątrzkomórkowe, zwiększa się stężenie jonów wapnia, co przyczynia się do zwężenia naczyń krwionośnych.

Rola witaminy E w rozwoju choroby jest nadal badana. Wiadomo, że poziom tej substancji u pacjentów z dławicą wariantową jest niższy niż u osób zdrowych.

Skurcz może wystąpić zarówno w całkowicie nienaruszonych naczyniach, jak i tętnicach dotkniętych miażdżycą. Oprócz spontanicznej dusznicy bolesnej ma to duże znaczenie w występowaniu ostrego zespołu wieńcowego i nagłej śmierci. U niektórych pacjentów dławica Prinzmetala jest połączona ze zwężeniem miażdżycowym tętnic wieńcowych i napadami stabilnej dławicy piersiowej. Dlatego podkreślono specjalną mieszaną postać tej patologii.

Istnieje przypuszczenie, że pacjenci z dławicą wariantową mają ogólne predyspozycje do skurczów naczyniowych. W końcu często wykrywają inne choroby o podobnej tendencji, takie jak choroba Raynauda, ​​migrena itp.

Cechy przepływu

Obraz kliniczny dławicy Prinzmetala różni się nieco od objawów klasycznej dusznicy bolesnej. Jednak połączenie ich w celu prawidłowej diagnozy jest dość trudne.

Klinicznym objawem skurczu tętnic wieńcowych jest nagły początek bólu w okolicy serca w spoczynku lub podczas snu. Zwykle dzieje się to w nocy, wcześnie rano, rzadziej po południu, często w tym samym czasie. Jednocześnie nie ma związku między zespołem bólowym a aktywnością fizyczną.

Zwykle jest to długotrwały wzrost dyskomfortu przy szybszej rozdzielczości. Natura bólu może być inna, czasami nie do zniesienia. Pacjent pokrywa się zimnym potem, może wystąpić tachykardia i niedociśnienie. Czasami atak następuje w postaci oddzielnej serii o łącznym czasie trwania do 1 godziny. Z reguły przyjmowanie azotanów hamuje ból. Jednak każdy taki atak może przerodzić się w ostry zawał mięśnia sercowego.

W przypadku połączenia tej patologii ze stabilną dławicą w ciągu dnia tacy pacjenci cierpią na ataki dusznicy bolesnej, wywołane ćwiczeniami, stresem emocjonalnym, wdychaniem zimnego powietrza, podczas gdy w nocy występują ataki bólu w klatce piersiowej bez czynników prowokujących i poprzedzające zwiększone zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym.

Diagnostyka

Lekarz może podejrzewać pacjenta z wariantową dusznicą bolesną z powodu połączenia objawów klinicznych i historii choroby. Metody fizyczne (zewnętrzne) nie mają charakteru informacyjnego. W przypadku braku połączonej patologii nie ujawniają nieprawidłowości. Podczas ataku słychać szmer skurczowy i czwarty ton serca.

Podstawą diagnozy tej patologii są studia instrumentalne:

Badanie takich pacjentów rozpoczyna się od analizy elektrokardiogramu. W okresie międzyoperacyjnym u większości pacjentów pozostaje bez zmian. Najbardziej charakterystyczne objawy choroby są wykrywane na elektrokardiogramie podczas rejestracji podczas ataku, co nie zawsze jest możliwe. Jednocześnie ujawniają się zmiany w odcinku ST - jego wzrost powyżej lub poniżej izoliny. Należy zauważyć, że takie zmiany są odwracalne i znikają po zatrzymaniu ataku.

Bardziej pouczającą metodą diagnostyczną jest monitorowanie Holtera, które pozwala na ciągłe zapisywanie elektrokardiogramu przez 24-72 godziny.

Złotym standardem w diagnostyce dławicy wariantowej jest angiografia wieńcowa. Umożliwia wykluczenie lub potwierdzenie zmiany miażdżycowej tętnic wieńcowych i wykrycie skurczu naczyń. W przypadku braku zmian w tętnicach zaopatrujących serce, testy prowokacyjne można wykorzystać do zidentyfikowania skurczu wieńcowego. W międzynarodowych zaleceniach istnieje kilka sposobów ich wdrożenia:

• farmakologiczne (z wprowadzeniem ergonowiny lub acetylocholiny);
• hiperwentylacja;
• zimna pogoda

Te dwie ostatnie są bezpieczniejsze pod względem rozwoju powikłań, ale są mniej pouczające niż leki.

Najwyższa czułość ma test z ergonoviny, ale jego wdrożenie obarczone jest pewnym ryzykiem. To może być skomplikowane:

• oporny skurcz naczyń z rozwojem zawału mięśnia sercowego;
• ciężkie zaburzenia rytmu serca.

Nie można go stosować u osób o następującej patologii:

• powszechna miażdżyca;
• dysfunkcja lewej komory;
• zwężenie aorty;
• niedawny zawał mięśnia sercowego;
• zaburzenia rytmu i przewodzenia.

Postawa prowadzenia takich próbek jest niejednoznaczna. W niektórych krajach są one zabronione, w innych są stosowane w skrajnych przypadkach, gdy nie ma możliwości postawienia diagnozy za pomocą innych metod. W Rosji kardiolodzy częściej stosują bezpieczne testy z hiperwentylacją i zimnem.

Zasady leczenia

Podstawą leczenia dławicy Prinzmetala jest terapia lekowa. Najskuteczniejszymi lekami stosowanymi w leczeniu tej patologii są antagoniści wapnia i długo działające azotany. Krótkodziałające azotany są powszechnie stosowane do łagodzenia napadów nocnych.

To leczenie jest skuteczne u większości pacjentów. Jednak w niektórych przypadkach nie uzyskuje się odpowiedniej odpowiedzi na leczenie. Dlatego obecnie trwają poszukiwania nowych metod leczenia. Przeprowadzono badania, które dowodzą skuteczności siarczanu magnezu w łagodzeniu bolesnych ataków. Również z powodzeniem w leczeniu tego patologicznego testowanego inhibitora Rho-kinase - fazudil. Możliwość zapobiegania atakom spontanicznej dławicy piersiowej za pomocą tych funduszy wymaga dalszych badań.

Innym obszarem leczenia form choroby, które są oporne na leczenie zachowawcze, jest operacja z użyciem stentów, plastyki wieńcowej itp.

W mieszanej postaci dusznicy bolesnej leczenie przeprowadza się zgodnie ze standardowymi zasadami leczenia choroby wieńcowej serca. Tacy pacjenci powinni przyjmować statyny, leki przeciwpłytkowe i inhibitory ACE (jeśli to konieczne).

Szczególną uwagę należy zwrócić na leczenie β-blokerami, które zwykle przepisuje się pacjentom z innymi postaciami choroby wieńcowej. W przypadku wariantowej dusznicy bolesnej ich stosowanie jest niepożądane, ponieważ mogą zwiększać częstotliwość ataków i czas ich trwania.

Z którym lekarzem się skontaktować

Jeśli wystąpi nagła duszność, ból w klatce piersiowej, atak zimnego potu we wczesnych godzinach porannych (od 3 do 6 rano), należy najpierw skontaktować się z terapeutą, który po wstępnym badaniu skieruje pacjenta do kardiologa. Jeśli ataki stają się częstsze, występują co noc, powodują znaczne pogorszenie stanu zdrowia, należy wezwać karetkę. Po badaniu i potwierdzeniu postaci choroby dodatkowo zaplanowano konsultację kardiochirurga.

Wniosek

Rokowanie spontanicznej dusznicy bolesnej, pod warunkiem, że odpowiednie leczenie jest uważane za korzystne. Jednak w połączeniu ze skurczem naczyń z miażdżycowymi zmianami w tętnicach wieńcowych, staje się cięższy, zwiększając prawdopodobieństwo rozwoju ostrego zawału mięśnia sercowego i nagłej śmierci.

O stenokardii wazospastycznej w programie „Żyć zdrowo!” Z Eleną Malyshevą:

Zasady leczenia anginy

Powód: atak dusznicy rozwija się, gdy zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym przekracza jego ilość dostarczaną przez krążenie wieńcowe.

Głównymi formami dławicy piersiowej, w których wybór leków jest różnie określony, są stres dławicowy, objawiający się podczas wysiłku fizycznego (częściej), a jego cięższą postacią jest niestabilna dusznica bolesna (stan przed zawałem), która objawia się w spoczynku. Rzadsza odmiana dławicy Prinzmetala jest związana ze skurczem dużej tętnicy wieńcowej.

Podstawą leczenia jest rozładowanie serca lub zapobieganie lub eliminacja skurczów tętnic wieńcowych w taki sposób, aby odpowiednio dostarczyć tlen do mięśnia sercowego.

Zużycie tlenu przez mięsień sercowy zależy głównie od:
• wstępne obciążenie, tj. napełnianie żylne, rozciąganie serca i jego włókien mięśniowych oraz funkcjonalnie związana kurczliwość (stopień i szybkość skracania włókien mięśnia sercowego podczas skurczu);
• po załadowaniu, tj. opór tętniczek obwodowych, przeciwko któremu serce musi wypływać z krwi, zapewniając maksymalne ciśnienie skurczowe;
• częstość akcji serca, która określa czas trwania rozkurczu, podczas którego zmniejsza się ciśnienie wewnątrzsercowe, a perfuzja mięśnia sercowego jest dostarczana przez tętnice wieńcowe.

Wszystkie te determinanty zużycia tlenu przez mięsień sercowy zależą od aktywności współczulnego układu nerwowego, a zatem nie jest zaskakujące, że przedłużone stosowanie b-blokerów ma pozytywny wpływ na przebieg dusznicy bolesnej: zmniejsza się częstotliwość ataków spowodowanych wysiłkiem fizycznym, niepokojem lub pobudzeniem.

Rozładunek serca, tj. zmniejszenie zapotrzebowania na tlen można wykonać w następujący sposób:
• powstrzymać się od prowokacyjnych ładunków (fizycznych lub emocjonalnych);
• zmniejszyć obciążenie wstępne (powrót żylny);
• zmniejszyć obciążenie następcze (odporność na tętniczki);
• zmniejszyć tętno;
• w celu rozszerzenia tętnic wieńcowych (ponieważ nawet duże tętnice zaangażowane w proces patologiczny mogą podwoić średnicę).

Leki przeciwdławicowe działają w następujący sposób:
• organiczne azotany zmniejszają obciążenie wstępne i obciążenie organizmu oraz rozszerzają główne tętnice wieńcowe (wpływ na tętniczki jest mniej wyraźny);
• b-blokery zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego i spowalniają pracę serca; mogą również zwiększyć skurcz tętnic wieńcowych w przypadku dławicy wariantowej;
• leki, które blokują kanały wapniowe, zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego, rozszerzają tętnice wieńcowe (gdy skurcz jest oczywisty) i zmniejszają obciążenie (przez rozszerzenie tętniczek obwodowych).

Wszystkie te klasy leków uzupełniają się i mogą być stosowane w połączeniu. Połączone przygotowanie azotanu i aktywatora kanału K + nikorandilu jest alternatywą, jeśli jakikolwiek inny lek jest przeciwwskazany.

Ogólne zasady leczenia dusznicy bolesnej:
• W miarę możliwości należy leczyć wszelkie zaburzenia przyczyniające się do rozwoju dławicy piersiowej, takie jak niedokrwistość, arytmia;
• konieczne jest regulowanie dziennych obciążeń, aby zmniejszyć częstotliwość ataków; bardzo skuteczna utrata wagi i zaprzestanie palenia;
• do krótkotrwałej profilaktyki napadów przed nadchodzącym napięciem, użyj nitrogliceryny (pod językiem) lub nifedypiny (ugryź kapsułkę i trzymaj płyn pod językiem lub połknij go);
• w przypadku ostrego ataku, nitroglicerynę stosuje się pod językiem lub nifedypiną (aby złamać kapsułkę, jak wskazano powyżej).

W długoterminowej profilaktyce stosowania dławicy piersiowej:
1. Blokery receptorów adrenergicznych B, na przykład pro-pranolol, działania nieselektywne lub kardio-selektywne blokery b1. Są podejmowane regularnie i przez długi czas, a nie tylko przed spodziewanym atakiem. Dawki dobiera się w zależności od reakcji pacjenta na lek. Niektórzy lekarze dowolnie ograniczają górną granicę dawki.
Istnieją jednak zalecenia, zgodnie z którymi dawka jest zwiększana do maksymalnej tolerowanej, co określa częstość akcji serca (co najmniej 55 uderzeń na minutę) lub dostosowuje się dawkę tak, aby jej dalszemu wzrostowi nie towarzyszył spadek częstoskurczu podczas wysiłku. W ciężkiej dławicy korzystny jest czysty antagonista, tj. lek, który nie ma częściowej aktywności agonistycznej, ponieważ ten ostatni nie zmniejsza w wystarczającym stopniu częstości akcji serca. Pacjent powinien zostać ostrzeżony o niebezpieczeństwie nagłego przerwania leczenia.

2. Leki blokujące kanały wapniowe, takie jak nifedypina lub diltiazem, mogą być lekami, które zastępują b-blokery na dusznicę bolesną u pacjentów z podejrzeniem skurczu wieńcowego lub niewydolnością serca, a także u pacjentów z predyspozycją do skurczu oskrzeli. Jeśli to konieczne, są przepisywane w połączeniu z b-blokerami lub

3. Z długodziałającymi azotanami, takimi jak nitrozorbid lub monoazotan izosorbidu, które są stosowane w celu uniknięcia uzależnienia.

4. Nicorandil, długo działający aktywator kanału K +. Do tego nie rozwija się tolerancja, jak na przykład w przypadku azotanów.
• W przypadku tabletek dławicowych należy go przepisać w taki sposób, aby ich działanie nastąpiło podczas ataku. Na przykład, przy podejrzeniu udaru nocnego, zalecane są przez noc przezskórne postacie dawkowania nitrogliceryny lub monoazotanu izosorbidu.
• Antiplatelet (aspiryna) zmniejsza częstość występowania zawału mięśnia sercowego o różnym nasileniu, w tym zgonu, u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną. Lek stosuje się sam lub z dodatkiem heparyny w niskich dawkach.
• Leczenie chirurgiczne jest wskazane tylko w szczególnych przypadkach.

Oprócz eliminacji objawów dusznicy bolesnej ważne jest, aby pamiętać o zapobieganiu powikłaniom tej choroby, w szczególności zawałowi mięśnia sercowego i nagłej śmierci. Wymaga to intensywnego leczenia wszystkich czynników ryzyka - nadciśnienia, hiperlipidemii, cukrzycy i zaprzestania palenia.

Leczenie objawowe, zarówno medyczne, jak i chirurgiczne, najwyraźniej nie ma pozytywnego wpływu na wynik choroby, z wyjątkiem przypadków zwężenia głównej gałęzi lewej tętnicy wieńcowej, gdy operacja może pomóc. Chociaż wpływ aspiryny nie był badany u pacjentów ze stabilną dławicą, wskazane jest ekstrapolowanie wyników testów na aspirynę na inne grupy pacjentów na tę grupę pacjentów.

Udowodniono, że witamina E (octan tokoferolu) zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego u pacjentów z ciężką chorobą wieńcową (potwierdzoną przez angiografię).

Terapia lekowa na dusznicę bolesną

Pod dusznicą bolesną rozumie się nagłe ataki bólu w okolicy klatki piersiowej, spowodowane zwężeniem światła naczyń wieńcowych. Takie stany mogą wystąpić z różnych powodów, będących formą niedokrwienia mięśnia sercowego. Klinicznym objawem niedotlenienia mięśnia sercowego jest właśnie zespół bólowy, który występuje jako reakcja organizmu na niedobór tlenu w komórkach serca. Zazwyczaj pacjenci cierpiący na dusznicę bolesną atakują nagle i wraz z przyjęciem odpowiednich środków ból ustępuje. Jednak w niektórych przypadkach dusznica bolesna może zakończyć się zawałem serca, dlatego nie można zignorować powstających bólów. Jednocześnie leczenie stenokardii jest prerogatywą specjalisty, tylko kardiolog powinien wybrać leki i dawki, a jedynie na podstawie procedur diagnostycznych.

Mechanizm manifestacji CHD

Niezależnie od przyczyn niedokrwienia mięśnia sercowego (może to być miażdżyca tętnic, skurcze naczyń, wrodzone wady serca i wiele innych patologii), manifestacja choroby charakteryzuje się wzrostem rozbieżności między potrzebami mięśnia sercowego na dostarczanie tlenu i składników odżywczych a koniecznym przepływem krwi. W wyniku tego procesu występuje niedobór tlenu w komórkach mięśnia sercowego, któremu towarzyszy uwalnianie toksyn - są one katalizatorem do generowania sygnałów, które alarmują centralny układ nerwowy o rozwoju niedotlenienia. Przejawem takiego łańcucha reakcji jest ból powstający za mostkiem i często promieniujący do pobliskich obszarów - jelita krętego, kończyn, pleców, szyi, a nawet szczęki.

Aby złagodzić atak dusznicy bolesnej, konieczne jest podjęcie środków w celu wznowienia normalnego przepływu krwi. Zazwyczaj zadanie to wykonuje „Nitrogliceryna” - szybko działające naczynie rozszerzające. Ale jeśli ból w klatce piersiowej występuje często, konieczne jest zajęcie się przyczyną ich wystąpienia, dla której konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania, zgodnie z wynikami, które zostaną przepisane.

Należy również rozumieć, że hipodynamika, złe nawyki, nadużywanie wysokokalorycznych pokarmów, wysoki wysiłek psycho-emocjonalny i fizyczny są czynnikami, które bezpośrednio wpływają na pojawienie się problemów z ukrwieniem mięśnia sercowego, dlatego ich wpływ powinien być ograniczony do minimum.

Ciało ludzkie, w tym serce, ma duże rezerwy, ale nie należy zakładać, że są nieograniczone, a ból za mostkiem jest pierwszym sygnałem, że bez leczenia problemy będą rosły jak śnieżka. Wszystko to może zakończyć się zawałem serca i operacją eliminacji organicznych uszkodzeń jednej lub kilku tętnic wieńcowych.

Klasyfikacja leków przepisanych na dusznicę bolesną

Leczenie farmakologiczne dławicy piersiowej jest częścią leczenia choroby wieńcowej serca, a następujące problemy należą do najważniejszych wyzwań stojących przed lekami:

• wzrost średnicy naczyń krwionośnych, przede wszystkim - naczyń wieńcowych;
• obniżenie ciśnienia krwi w celu zmniejszenia obciążenia mięśnia sercowego;
• zmniejszenie częstości akcji serca (tętno jest oparte na zjawiskach skorelowanych z ciśnieniem krwi, ale te dwa stany funkcjonalne nie są tym samym);
• wzrost reologicznych cech krwi (doprowadzenie wskaźnika obrotu do normy).

Chociaż istnieje ogólnie przyjęty schemat leczenia dławicy piersiowej jako szczególnego przypadku choroby wieńcowej, w każdym przypadku tylko lekarz decyduje, które leki należy przyjmować na dławicę piersi, biorąc pod uwagę tak różne czynniki, jak wiek pacjenta, czynniki ryzyka, predyspozycje genetyczne do układu sercowo-naczyniowego choroby, wyniki badań i procedury diagnostyczne.

Istnieją dwa podejścia do przepisywania leków na dusznicę bolesną:

1. Na podstawie rozważenia cech objawów klinicznych i przebiegu choroby. Podejście to obejmuje klasyfikację stenokardii według klas funkcjonalnych: pacjenci z chorobą II klasy czynnościowej poddawani są terapii, przyjmując jeden lub dwa rodzaje leków. W przypadku ciężkiej patologii właściwe będzie kompleksowe leczenie.
2. Na podstawie jakościowej oceny działania farmakologicznego określonych leków podczas przejścia specjalnych testów z użyciem rzeczywistego (test na bieżni) lub symulowanego leku („Dobutamine”) odmierzonego obciążenia serca.

Gdyby pacjent po raz pierwszy zwrócił się do kardiologa z objawami dławicy piersiowej, zalecono mu rozpoczęcie dziennika, w którym należy odnotować datę i godzinę wystąpienia ataków, czas ich trwania, liczbę i dawkę leków przyjmowanych w celu zatrzymania ataku. Dane te będą przydatne w przyszłości do umieszczenia bardziej kompletnej i wiarygodnej diagnozy.

Grupy leków przepisywanych w leczeniu dusznicy bolesnej objawy choroby wieńcowej:

• azotany;
• β-blokery;
• środki przeciwpłytkowe;
• blokery kanału wapniowego;
• statyny.

Azotany lub leki przeciwdławicowe działają relaksująco na ściany naczyń wieńcowych, przyczyniając się do ich większej elastyczności (podczas ataku niedokrwienia takie leki ułatwiają rozszerzenie naczyń w reakcji na głód tlenu w komórkach mięśnia sercowego). Otrzymywanie azotanów pozwala zwiększyć przepływ krwi w głównych tętnicach wieńcowych (w lewo, w prawo, dookoła) oraz w naczyniach - małych naczyniach, które dostarczają krew bezpośrednio do komórek mięśnia sercowego.

Zasadą beta-blokerów jest znormalizowanie wskaźników kurczliwości mięśnia sercowego (w oparciu o pomiar poziomu frakcji wyrzutowej) i tętna. Szczególnie skuteczny w atakach bólów w klatce piersiowej, wynikających z wysiłku fizycznego. W spoczynku dusznica bolesna ma bardzo mały wpływ.

Zadaniem leków przeciwpłytkowych jest zmniejszenie stężenia płytek krwi we krwi, co podczas ataków dławicy zmniejsza prawdopodobieństwo ostrej zakrzepicy, głównej przyczyny zawału mięśnia sercowego.

Antagoniści wapnia są lekami, które blokują dostarczanie jonów potasu do komórek, które są odpowiedzialne za zwiększenie metabolizmu, co jest niezwykle niepożądane podczas niedokrwienia mięśnia sercowego, ponieważ zwiększa zapotrzebowanie tkanki na tlen.

Rolą statyn w leczeniu stenokardii jest obniżenie poziomu cholesterolu we krwi, co zapobiega powstawaniu blaszek miażdżycowych i zwężeniu światła naczyń wieńcowych - głównej przyczyny ataków dusznicy bolesnej.

Nie podajemy tutaj nazw tabletek dla dusznicy bolesnej serca, ponieważ zostanie to szczegółowo omówione w następnej sekcji. Pozostaje tylko zauważyć, że kardiolog może zalecić przeprowadzenie procedur diagnostycznych w celu wyjaśnienia diagnozy, co pozwoli ocenić stan wewnętrzny naczyń wieńcowych. W przypadku rozległego zwężenia może być konieczna operacja (operacja obejścia lub angioplastyka) w celu przywrócenia prawidłowego przepływu krwi. Po zabiegu zwykle dusznica bolesna całkowicie się zatrzymuje, chociaż leczenie prawdopodobnie będzie potrzebne do końca życia.

Wybór leków na chorobę wieńcową i dławicę piersiową

Jeśli przy rzadkich epizodach bólu w klatce piersiowej wystarczające jest przyjmowanie nitrogliceryny, to wraz z postępem choroby (częstsze ataki przy mniejszym wysiłku fizycznym niż wcześniej), pilne jest umówienie się na wizytę u kardiologa - w przeciwnym razie ryzyko zawału serca wzrasta o rząd wielkości.

Azotany

Rozwijające się naczynia wieńcowe, leki z dusznicą bolesną w 1 - 2 klasach czynnościowych są przyjmowane albo w momencie ataku, albo jako środek profilaktyczny, jeśli spodziewany jest zwiększony stres psycho-emocjonalny lub fizyczny. W takich przypadkach nitrogliceryna (nitrozorbid) jest powszechnym lekiem szybko działającym.

Podczas diagnozowania choroby trzeciej - czwartej klasy funkcjonalnej konieczne jest regularne przyjmowanie azotanów o średnim lub długim czasie działania.

Nitraty średniej długości to „Nitrong”, „diazotan izosorbidu”, „Sustac forte” - są ważne przez 4-6 godzin, więc należy przyjmować takie tabletki co najmniej trzy razy dziennie.

Długotrwale działające azotany wystarczają do przyjmowania 1-2 razy dziennie („Cardichet”, „Efox”, Pectrol ”,„ Monochinkwe ”).

Bez względu na to, jak dobry jest lek przeciwdławicowy przepisywany na dusznicę bolesną, należy wiedzieć, że azotany uzależniają, więc trzeba podawać codziennie 4–8 godzin, gdy w tych lekach nie będzie krwi.

Beta-blokery

Blokery adrenoreceptorów są częścią „złotego standardu” w leczeniu niewydolności serca i CHD - mają znaczący wpływ na zmniejszenie prawdopodobieństwa progresji dusznicy bolesnej do zawału serca. Jednocześnie ta grupa leków ma również bezpośredni wpływ terapeutyczny na układ sercowo-naczyniowy, zmniejszając zapotrzebowanie na tlen mięśnia sercowego, obniżając ciśnienie krwi i SPL.

Lista leków do leczenia stenokardii z tej grupy jest dość obszerna i stale aktualizowana, substancjami czynnymi β-blokerów są:

Pigułki „Concor”, „Nebilet”, „Anaprilin”, „Egilok”, „Betacard”, „Coriol” są przepisywane częściej niż inne. Blokery adrenoreceptorów należy przyjmować bezpośrednio przed posiłkiem - minimalizuje to manifestację niepożądanych działań.

Antagoniści kanału wapniowego

Ta grupa leków zakłóca dostarczanie jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego. Wapń jest minerałem, który ma ogromne znaczenie w metabolizmie komórkowym, ale podczas niedokrwienia jego aktywność musi być stłumiona. Pomaga to zmniejszyć zdolność skurczu naczyń krwionośnych, co prowadzi do ich ekspansji i poprawy ukrwienia mięśnia sercowego. Gdy to nastąpi, krew jest odkładana (opóźniona) w żyłach obwodowych, co dodatkowo zmniejsza objętość krwi krążącej w organizmie, zmniejszając obciążenie serca i zmniejszając niedotlenienie mięśnia sercowego.

Najbardziej skuteczne leki z tej grupy w leczeniu dusznicy bolesnej u dorosłych:

• Amlotop, Norvask (aktywny składnik Amlodypina);
• „Nifecard”, „Corinfar” (składnik aktywny - „Nifedipine”);
• „Isoptin” (składnik aktywny - „Verapamil”);
• „Diakordin”, „Aldizem” (składnik aktywny - „Diltiazem”).

Diltiazem i werapamil nie powinny być włączane do schematu leczenia beta-blokerami.

Środki przeciwpłytkowe

Leki, których składnikiem aktywnym jest „cienki” kwas acetylosalicylowy, zmniejszają stężenie płytek krwi odpowiedzialnych za tworzenie skrzepów krwi w miejscu uszkodzenia wewnętrznej powierzchni naczyń krwionośnych (zwykle blaszek miażdżycowych). Ponadto antyagregaty zwiększają „elastyczność” czerwonych krwinek, co poprawia hydrodynamiczne charakterystyki przepływu krwi.

Takie leki są zwykle przepisywane wszystkim pacjentom, którzy osiągnęli pewien „krytyczny” wiek (u mężczyzn 40-45 lat, u kobiet - okres po kulminacji) jako profilaktyka przeciw ostrej zakrzepicy (zawał serca, udar niedokrwienny).

„Aspiryna”, „Aspirin Cardio”, „Thrombo ACC”, „Kardiask” - leki stosowane w leczeniu dusznicy bolesnej, zmniejszające prawdopodobieństwo zarośnięcia dusznicy w zawale serca.

Diuretyki

Ta grupa leków, która ma działanie moczopędne, przyczynia się do szybkiej eliminacji zjawisk obrzękowych, w tym tych, które występują na ścianach skurczowej tętnicy wieńcowej.

Przy umiarkowanej dławicy piersiowej, Triampur, Diazid wykazuje dobre wyniki, jeśli rozpoznana zostanie dławica spoczynkowa (tak zwana forma odleżynowa choroby), konieczne jest zażywanie Furosemidu, silniejszego leku. W nagłych wypadkach przepisuje się Lasix.

Przeciwwskazania do stosowania leków w leczeniu dusznicy bolesnej

Ogólnym przeciwwskazaniem do stosowania leków stosowanych w leczeniu ataków dusznicy bolesnej jest indywidualna nietolerancja na składniki preparatów medycznych.

Nie warto wspominać, że samoleczenie w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego obarczone jest bardzo poważnymi konsekwencjami, aż do nagłego zatrzymania krążenia, dlatego kategorycznie nie zaleca się angażowania się w „samodzielną aktywność”.

Zastanów się, które leki nie powinny być przyjmowane na dławicę piersiową wśród tych opisanych powyżej:

• przeciwwskazania do przyjmowania azotanów - niedociśnienie, kardiomiopatia, przyjmowanie leków z grupy inhibitorów fosfodiesterazy-5;
• beta-blokery nie mogą być przepisywane w obecności astmy, niewyrównanej niewydolności serca w ciężkiej postaci, objawowej bradykardii, niedociśnienia;
• Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania antagonistów wapnia to niedociśnienie; Stopień blokady przedsionkowo-komorowej II-III, ciężkie zwężenie aorty, osłabiony zespół węzła zatokowego;
• Zabrania się przyjmowania leków przeciwpłytkowych w obecności problemów z przewodem pokarmowym (wrzód trawienny, patologia nerek, wątroba), z ciężką HF, udarem krwotocznym i chorobami układowymi charakteryzującymi się zwiększonym ryzykiem krwawienia wewnętrznego.

Stabilna dławica piersiowa: jakie metody fizjoterapii są pokazane

Dławica piersiowa jest jedną z form klinicznych choroby niedokrwiennej serca, charakteryzującą się atakami bólu w klatce piersiowej wynikającymi z niedokrwienia (niedostatecznego dopływu krwi) mięśnia sercowego po ekspozycji na czynniki prowokujące - ćwiczenia, podwyższone ciśnienie krwi i inne. Istnieje kilka postaci tej choroby, ale w naszym artykule omówimy tylko jedną z nich - stabilną dusznicę bolesną. Zastanówmy się, czym jest ta patologia, dlaczego powstaje, jak się objawia, jakie są zasady jej diagnozy i leczenia (w ostatnim pytaniu omówimy opcje fizjoterapii stosowane w tej chorobie).

Co to jest stabilna dławica piersiowa

Dławica piersiowa, która wystąpiła po raz pierwszy w życiu konkretnego pacjenta, w ciągu pierwszego miesiąca po wystąpieniu bólu, jest tak zwana pierwszą wcześniej istniejącą dusznicą bolesną. Jeśli pacjent sam zauważa, że ​​ból za mostkiem przeszkadza mu przez 2, 3 lub więcej miesięcy, a bóle są tego samego typu - ta sama siła, czas trwania - dławica nazywana jest stabilną. Jeśli ból za mostkiem nagle zmienia swój charakter - staje się bardziej wyraźny lub występuje z mniejszym stresem niż wcześniej, taka dławica jest definiowana jako postępująca - jest to bardzo niebezpieczny stan, który może prowadzić do patologii zagrażającej życiu, zwanej zawałem mięśnia sercowego.

Objawy stabilnej dławicy piersiowej

Jak wspomniano powyżej, najbardziej charakterystycznym objawem dławicy piersiowej jest ból zlokalizowany za mostkiem. Powstaje jak wewnątrz klatki piersiowej, często za górną częścią mostka, i rozprzestrzenia się we wszystkich kierunkach. Wielu pacjentów zauważa pojawienie się bólu po lewej stronie mostka, w lewym ramieniu, pod lewą łopatką, a nawet w górnej części brzucha - w nadbrzuszu. Z reguły ból promieniuje do tej samej lewej łopatki, lewej ręki, lewej połowy szyi i twarzy, do dolnej szczęki i zębów. Obszar napromieniowania zależy od powagi ataku - im silniejszy, tym szerszy obszar bólu.

Nasilenie bólu w większości przypadków jest intensywne, któremu towarzyszy strach przed śmiercią, ale przy nietypowym przebiegu dławicy piersiowej, te cechy nie są zdefiniowane.

Co do natury bólu, z reguły jest to palenie, pieczenie, prasowanie lub ściskanie. Często pacjent opisuje dyskomfort w klatce piersiowej jako ściskanie, ucisk, ciężkość i, opisując swoje doznania, kładzie rękę na obszarze bólu, zaciśniętą w pięść.

Atak bólu dławicowego nie jest długi - trwa od 1 do 15 minut, zatrzymuje się po 1-3 minutach po usunięciu czynnika prowokującego. Jeśli u szczytu ataku pacjent bierze tabletkę nitrogliceryny, jest to łatwiejsze, a ból ustępuje szybciej. Jeśli atak bólu dławicowego trwa dłużej niż 15 minut, dławica piersiowa powinna być uważana za postępującą - wymagającą nagłej pomocy medycznej, bez której choroba może zostać przekształcona w zawał mięśnia sercowego.

W niektórych przypadkach dławica piersiowa jest nietypowa: niektórzy pacjenci skarżą się jedynie na umiarkowany ból w miejscu napromieniowania, na przykład w zębach, szyi lub lewej ręce; inne - za zgagę podczas chodzenia, drętwienie czwartego i piątego palca lewej ręki, osłabienie lewej ręki lub ataki duszności występujące podczas ćwiczeń. Problem z takimi sytuacjami polega na tym, że pacjenci zazwyczaj uważają taki stan za niezwiązany z dławicą i nie idą do lekarza, w wyniku czego diagnoza nie jest podejmowana na czas, a pacjenci nie otrzymują leczenia, którego potrzebują.

Przyczyny stabilnej dławicy piersiowej

Jak stwierdzono w definicji, i prawdopodobnie zrozumiałe z nazwy, stabilna dusznica bolesna objawia się z powodu niedostatecznego dopływu krwi (tj. Niedokrwienia) w jednej lub innej części mięśnia sercowego (mięsień sercowy). Niedokrwienie występuje w obecności blaszek miażdżycowych w naczyniach po ekspozycji na czynniki prowokujące ludzkie ciało. Są to:

• aktywność fizyczna (jest to najczęstszy czynnik powodujący atak bólów w klatce piersiowej ze stenokardią; rodzaj obciążenia nie ma znaczenia - może to być podnoszenie ciężarów, chodzenie po schodach i praca w produkcji);
• stres psycho-emocjonalny, nie tylko związany z negatywnymi emocjami, ale także z pozytywnymi;
• stosunek płciowy;
• zostań w zimnie;
• ciężki posiłek;
• defekacja, szczególnie z tendencją do zaparć;
• palenie;
• zaostrzenie chorób współistniejących - choroby przewodu pokarmowego, przepuklina przeponowa i inne.

Co ułatwia atak

Głównym czynnikiem ułatwiającym jest zaprzestanie oddziaływania na organizm czynnika stresu: jeśli przyczyną ataku był wysiłek fizyczny, ból zniknie po odpoczynku; jeśli stres - po uspokojeniu się osoby; jeśli jest zimno - gdy pacjent idzie w ciepłe miejsce. Pomoże to wyeliminować klasyczny lek, zawsze stosowany do dławicy piersiowej - nitrogliceryny. Po podaniu podjęzykowym, to znaczy, gdy pacjent rozpuszcza pigułkę pod językiem, atak zostaje zatrzymany po 1-2 minutach. Ponadto ból znika szybciej, gdy pacjent znajduje się w pozycji pionowej, to znaczy stoi lub siedzi, ale nie kłamie.

Funkcjonalne klasy dusznicy bolesnej

Istnieje klasyfikacja, która opiera się na odporności lub tolerancji pacjenta na wysiłek fizyczny. Jest to ważne, ponieważ w zależności od klasy czynnościowej dławicy piersiowej lekarz określa taktykę leczenia.

• FC 1. Ból mostka występuje tylko po intensywnym wysiłku fizycznym, a podczas codziennej aktywności fizycznej pacjent czuje się zadowalający.
• FC 2. Aktywność fizyczna pacjenta jest umiarkowanie ograniczona. Napad dławicowy występuje podczas umiarkowanego wysiłku fizycznego, takiego jak wspinaczka pod górę, szybki marsz, a także po uczcie, stresie lub zimnie. Ból pojawia się podczas wynurzania o zwykły krok ponad 1 lot schodów lub pokonując dystans ponad 200-400 m.
• FC 3. Aktywność fizyczna pacjenta jest znacznie ograniczona. Ból mostka występuje podczas wchodzenia w normalnych krokach 1 przęsła lub podczas chodzenia 100-200 m.
• FC 4. Ataki bólu występują przy każdej aktywności fizycznej, a nawet w spoczynku.

Zasady diagnozy

Dokładne badanie pacjenta jest niezwykle ważne w celu określenia rokowania choroby i wyboru odpowiedniej taktyki leczenia.

Z pewnością lekarz podejrzewa dławicę piersiową już na etapie zbierania skarg pacjenta i historii jego życia i choroby, po czym zostanie mu przydzielone dodatkowe metody badań:

• elektrokardiografia (EKG);
• Test EKG z użyciem pomiaru (ergometria roweru lub test VEG i bieżni);
• Codzienne monitorowanie EKG metodą Holtera;
• echokardiografia (echokardiografia) i echokardiografia stresowa;
• testy farmakologiczne z adenozyną, dipirydamolem, dobutaminą;
• angiografia wieńcowa (tzw. złoty standard diagnozowania IHD);
• metody radionuklidowe (zwykle z zastosowaniem radioaktywnego izotopu tal-201);
• tomografia komputerowa.

Zasady leczenia stabilnej dławicy piersiowej

Cele leczenia dusznicy bolesnej:

1. Zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego i późniejsza śmierć pacjenta.
2. Eliminacja objawów choroby, pogorszenie jakości życia pacjenta.

Leczenie powinno być kompleksowe i przeprowadzane w następujących obszarach:

• zmiany stylu życia (eliminacja czynników ryzyka dusznicy bolesnej);
• leczenie farmakologiczne;
• fizjoterapia;
• leczenie chirurgiczne.

Rozważ każdy z obszarów bardziej szczegółowo.

Walcz z czynnikami ryzyka

Przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego (i, niestety, nie można się bez niego obejść), pacjent powinien zmienić styl życia w taki sposób, aby wyeliminować wpływ na ich ciała czynników powodujących lub potencjalnie wywołujących rozwój ataku dusznicy bolesnej:

• unikaj intensywnego wysiłku fizycznego (ale wykonuj dawki zalecane przez lekarza zgodnie z PK dławicy konkretnego pacjenta);
• nie denerwuj się z jakiegokolwiek powodu;
• całkowicie rzucić palenie;
• w przypadku nadwagi zmniejsz ją;
• przestrzegaj diety.

Dieta pacjenta z dusznicą bolesną powinna zawierać minimum soli i być dobrana w taki sposób, aby dostosować skład lipidów pacjenta.

W tym celu zaleca się zmniejszenie spożycia tłuszczu do 20-30% całkowitej wartości energetycznej dziennej diety, a tłuszczów nasyconych nie należy spożywać więcej niż 8-10%.

Z diety należy wykluczyć:

• tłuste mięso i smalec;
• produkty wędzone;
• kiełbaski;
• podroby;
• masło;
• ogórki;
• słodycze;
• biały chleb i pieczenie;
• banany;
• napoje gazowane.

Konieczne jest skoncentrowanie się na żywieniu na takich produktach:

• chude mięso (królik, wołowina, cielęcina, kurczak, indyk);
• chude ryby;
• warzywa i owoce;
• oleje roślinne;
• jarmuż morska;
• orzechy;
• chleb żytni;
• zboża pełnoziarniste.

Dozwolone są metody gotowania, takie jak gotowanie, pieczenie, duszenie i gotowanie na parze. Palenie, solenie, smażenie, gotowanie na węglu nie jest zbyt pożądane.

Leczenie narkotyków

Przy stabilnej dławicy piersiowej pacjentowi mogą być przepisywane leki z następujących grup:

• krótko działające azotany (nitrogliceryna, diazotan izosorbidu pod językiem) - w celu łagodzenia ataków bólu;
• kwas acetylosalicylowy (Cardiomagnyl, Aspirin-cardio i inne) - w celu zapobiegania powstawaniu skrzepów krwi;
• Statyny (atorwastatyna, symwastatyna, rosuwastatyna) - jako środek obniżający poziom cholesterolu we krwi;
• fibraty (fenofibrat i inne) - jeśli wysoki poziom triglicerydów jest określany na lipidogramie z niskim poziomem lipoprotein o dużej gęstości, a także kombinacją dławicy piersiowej z cukrzycą lub zespołem metabolicznym;
• beta-blokery (bisoprolol, nebiwolol, betaksalol i inne) - zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen;
• inhibitory konwertazy angiotensyny lub inhibitory ACE (lizynopryl, perindopril, trandolapril i inne) - znacznie zmniejszają ryzyko zawału mięśnia sercowego i nagłej śmierci sercowej u pacjentów z dusznicą bolesną;
• antagoniści wapnia (werapamil, amlodypina) - z nietolerancją lub brakiem skuteczności beta-blokerów;
• omega-3-PUFA - przyspieszają wydalanie tłuszczów, poprawiają właściwości reologiczne krwi, mają działanie antyarytmiczne i zmniejszają ryzyko nagłej śmierci sercowej u pacjentów z chorobą wieńcową;
• leki metaboliczne (trimetazydyna (Preductal), meldonium (Mildronate) i inne) - poprawiają metabolizm w mięśniu sercowym;
• leki obniżające poziom cukru we krwi (z towarzyszącą cukrzycą);
• leki obniżające ciśnienie krwi (z towarzyszącym nadciśnieniem).

Leczenie chirurgiczne

Przy nieskuteczności leczenia farmakologicznego, jak również przy rozległym procesie miażdżycowym, wykonywana jest operacja chirurgiczna - operacja pomostowania tętnic wieńcowych. Jego istota polega na nałożeniu zespoleń między obszarem tętnicy wieńcowej poniżej miejsca jej zwężenia a aortą. Z reguły nakładaj 3-4 przetoki.

Stosowana jest również inna metoda chirurgiczna - przezskórna angioplastyka wieńcowa (PTCA). Jego istota polega na rozszerzeniu zwężonych obszarów tętnicy wieńcowej za pomocą specjalnego cewnika w postaci balonu i wprowadzeniu specjalnych stentów do tych obszarów, które nie pozwalają na ponowne zwężenie tętnicy.

Fizjoterapia dla Anginy

Przy stabilnej anginie FC 1 i 2, wiele metod fizjoterapii, w tym sanatoryjno-uzdrowiskowych, jest pokazanych pacjentom. Celem leczenia czynników fizycznych w tej patologii jest zwiększenie adaptacyjnych właściwości organizmu, poprawa mikrokrążenia w mięśniu sercowym, zapobieganie postępowi procesu miażdżycowego.

Leczenie sanatoryjne ma ogromne znaczenie. Może obejmować balneoterapię, terrenkur, „suchy” radon i kąpiele w dwutlenku węgla oraz wiele innych metod, które oczywiście są stosowane w połączeniu z zaleceniami dietetycznymi i przyjmowaniem leków przepisanych przez lekarza.

Gdy angina FC 3 i 4 znacząco ograniczają fizjoterapię, używa się tylko kąpieli na kończynach, a czasami powszechnych „suchych” kąpieli radonu i dwutlenku węgla.

Tak więc, przy stabilnej dławicy piersiowej, pacjentowi można przepisać następujące metody fizjoterapii:

• electrosleep (elektroda dodatnia jest umieszczona na czole lub na gałkach ocznych, ujemna - w uchu, na wyrostkach sutkowatych; pierwsze zabiegi są wykonywane przez 20 minut, stopniowo zwiększają ich czas trwania, przynosząc 40 minut w ostatnich sesjach; 12 procedur);
• przezczaszkowa elektrostymulacja (może być przeprowadzona za pomocą urządzeń „Lenar”, „Amplipuls 5”, „Medapton”; procedura trwa 20 minut, kurs składa się z 10-12 uderzeń);
• magnetoterapia niskoczęstotliwościowa (użyj urządzenia „Pole-1”, prostokątne induktory, które są umieszczone po bokach kręgosłupa w okolicy klatki piersiowej; oddziaływanie przez 20 minut, sesje przeprowadzane są codziennie przez 10 dni);
• Terapia laserem helowo-neonowym o niskiej intensywności (efekty wykonuje się w projekcji wierzchołka serca, z tyłu między łopatkami na lewo od kręgosłupa, w środku lewej strony szyi, na wewnętrznej powierzchni lewego ramienia; każda strefa jest dotknięta przez 1-3 minut dziennie; kurs obejmuje sama w sobie 12 procedur);
• terapia laserem podczerwonym (ekspozycja jest wykonywana na obszarze środkowej części lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach mostka, w wierzchołku serca, między łopatkami na lewo od kręgosłupa na poziomie III-VII kręgów piersiowych; sesja trwa około 10-12 minut, odbywających się codziennie, kurs obejmuje 10-12 oddziaływań);
• darsonwalizacja stref opisanych w akapicie o laseroterapii helowo-neonowej (są one stosowane metodą beziskrową przez 8-10 minut dziennie z kursem składającym się z 10-12 sesji);
• papaweryna lub elektroforeza bez spar (preparat jest zwilżany uszczelką i umieszczany w obszarze między ostrzami, elektroda jest połączona z anodą; 2 inne elektrody są umieszczane w obszarze dolnej nogi i połączone z katodą; procedura trwa 15-20 minut każdego dnia, kurs składa się z 10 wpływy);
• elektroforeza heparyny lub aminofiliny (eufilina jest wprowadzana do obszaru pomiędzy łopatkami od anody, heparyna jest wprowadzana do obszaru lędźwiowego z katody; czas ekspozycji wynosi 15 do 20 minut; częstotliwość jest raz dziennie; kurs składa się z 10 sesji; procedura ta jest przepisywana pacjentom w podeszłym wieku z patologia układu krzepnięcia krwi);
• komorowe kąpiele gazowane (zawartość dwutlenku węgla w wodzie - 1 g / l, temperatura wody do kąpieli - 36 ° C; wpływają na kończyny przez 12-15 minut dziennie; kurs składa się z 10 zabiegów);
• Kąpiele radonowe (stężenie radonu w wodzie waha się od 20 do 40 nKi / l, temperatura wody wynosi 37 ° C; oddziałuje na kończyny przez 15 minut każdego dnia lub co drugi dzień; kurs obejmuje 10 zabiegów).

Pod koniec artykułu powtarzamy, że stabilna dławica piersiowa jest poważną patologią, która jest ważna do zidentyfikowania we wczesnych stadiach i do odpowiedniego leczenia. Terapia powinna być kompleksowa, a jednym z elementów tego kompleksu jest fizjoterapia. Metody leczenia fizycznego pomagają poprawić właściwości adaptacyjne organizmu, poprawiają przepływ krwi w mięśniu sercowym i zmniejszają ryzyko progresji miażdżycy i rozwoju zawału mięśnia sercowego.

Przeniesienie „School of Health”, tematu wydania „Angina”:

Kanał telewizyjny Naro-Fominsky, program „The Alphabet of Health”, temat wydania „Angina of tension”:

Dusznica bolesna

Dławica piersiowa jest postacią choroby wieńcowej charakteryzującej się napadowymi bólami w okolicy serca z powodu ostrej niewydolności ukrwienia mięśnia sercowego. Występuje dusznica wysiłkowa, która pojawia się podczas stresu fizycznego lub emocjonalnego i spoczynkowej dławicy piersiowej, która występuje poza wysiłkiem fizycznym, często w nocy. Oprócz bólu za mostkiem, występuje uczucie uduszenia, bladość skóry, wahania rytmu serca, uczucia zakłóceń w pracy serca. Może powodować rozwój niewydolności serca i zawału mięśnia sercowego.

Dusznica bolesna

Dławica piersiowa jest postacią choroby wieńcowej charakteryzującej się napadowymi bólami w okolicy serca z powodu ostrej niewydolności ukrwienia mięśnia sercowego. Występuje dusznica wysiłkowa, która pojawia się podczas stresu fizycznego lub emocjonalnego i spoczynkowej dławicy piersiowej, która występuje poza wysiłkiem fizycznym, często w nocy. Oprócz bólu za mostkiem, występuje uczucie uduszenia, bladość skóry, wahania rytmu serca, uczucia zakłóceń w pracy serca. Może powodować rozwój niewydolności serca i zawału mięśnia sercowego.

Jako objaw choroby wieńcowej stenokardia występuje u prawie 50% pacjentów, będąc najczęstszą postacią choroby wieńcowej. Częstość występowania dławicy piersiowej jest wyższa wśród mężczyzn - 5–20% (w porównaniu z 1–15% wśród kobiet), jej częstotliwość gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem. Dławica piersiowa, z powodu specyficznych objawów, jest również znana jako dusznica bolesna lub choroba wieńcowa serca.

Rozwój dusznicy bolesnej jest wywołany przez ostrą niewydolność wieńcowego przepływu krwi, w wyniku której zachodzi brak równowagi między potrzebą kardiomiocytów do dostarczania tlenu i jego satysfakcją. Zaburzenie perfuzji mięśnia sercowego prowadzi do jego niedokrwienia. W wyniku niedokrwienia procesy oksydacyjne w mięśniu sercowym są zakłócone: występuje nadmierna akumulacja utlenionych metabolitów (kwasu mlekowego, węglowego, pirogronowego, fosforowego i innych kwasów), zaburzona zostaje równowaga jonowa, a synteza ATP jest zmniejszona. Procesy te powodują najpierw rozkurczową, a następnie skurczową dysfunkcję mięśnia sercowego, zaburzenia elektrofizjologiczne (zmiany w odcinku ST i załamek T w EKG), a ostatecznie rozwój reakcji bólowej. Sekwencja zmian zachodzących w mięśniu sercowym nazywana jest „kaskadą niedokrwienną”, która opiera się na naruszeniu perfuzji i zmian w metabolizmie mięśnia sercowego, a końcowym etapem jest rozwój dusznicy bolesnej.

Niedobór tlenu jest szczególnie dotkliwie odczuwany przez mięsień sercowy podczas stresu emocjonalnego lub fizycznego: z tego powodu ataki dusznicy często występują podczas intensywnej pracy serca (podczas aktywności fizycznej, stresu). W przeciwieństwie do ostrego zawału mięśnia sercowego, w którym w mięśniu sercowym rozwijają się nieodwracalne zmiany, w dusznicy bolesnej zaburzenie krążenia wieńcowego jest przejściowe. Jeśli jednak niedotlenienie mięśnia sercowego przekracza próg przeżycia, wówczas dusznica bolesna może rozwinąć się w zawał mięśnia sercowego.

Przyczyny i czynniki ryzyka dusznicy bolesnej

Główną przyczyną dusznicy bolesnej, a także choroby wieńcowej serca, jest zwężenie naczyń wieńcowych wywołane miażdżycą. Ataki dławicy rozwijają się ze zwężeniem światła tętnic wieńcowych o 50-70%. Im bardziej wyraźne jest zwężenie miażdżycy, tym silniejsza jest dławica piersiowa. Nasilenie dusznicy bolesnej zależy również od zakresu i lokalizacji zwężenia, liczby dotkniętych tętnic. Patogeneza dusznicy bolesnej jest często mieszana i wraz z niedrożnością miażdżycy może wystąpić tworzenie się skrzepliny i skurcz tętnic wieńcowych.

Czasami dusznica rozwija się tylko w wyniku skurczu naczyń bez miażdżycy tętnic. Gdy liczba schorzeń przewodu pokarmowego (przeponowej przepukliny, kamicy żółciowej, etc.), jak również chorób zakaźnych i alergicznych, syfilitycznych i reumatoidalne uszkodzeń naczyń (zapalenie aorty zapalenie tętnic, zapalenie naczyń, endarteritis) może rozwijać reflektor cardiospasm spowodowanych naruszeniem Wyższa nerwowego regulacji wieńcowych tętnice serca - tak zwana dławica odruchowa.

Na rozwój, progresję i manifestację dławicy mają wpływ modyfikowalne (jednorazowe) i niemodyfikowalne (nieodwracalne) czynniki ryzyka.

Nie modyfikowalne czynniki ryzyka dusznicy obejmują płeć, wiek i dziedziczność. Zauważono już, że mężczyźni są najbardziej narażeni na dławicę piersiową. Tendencja ta utrzymuje się do 50-55 lat, tj. Przed początkiem zmian menopauzalnych w organizmie kobiety, gdy zmniejsza się produkcja estrogenów - żeńskich hormonów płciowych, które „chronią” serce i naczynia wieńcowe. Po 55 roku życia dławica piersiowa jest w przybliżeniu taka sama u osób obu płci. Często dławica występuje u bezpośrednich krewnych pacjentów z IHD lub po zawale mięśnia sercowego.

Na modyfikowalnych czynnikach ryzyka dławicy piersiowej osoba ma zdolność wpływania na nie lub wykluczania ich z życia. Często te czynniki są ze sobą ściśle powiązane, a zmniejszenie negatywnego wpływu jednego eliminuje drugi. Tak więc redukcja tłuszczu w spożywanej żywności prowadzi do obniżenia poziomu cholesterolu, masy ciała i ciśnienia krwi. Wśród możliwych do uniknięcia czynników ryzyka dławicy piersiowej znajdują się:

U 96% pacjentów z dusznicą bolesną stwierdza się wzrost cholesterolu i innych frakcji lipidowych o aktywności miażdżycowej (triglicerydy, lipoproteiny o niskiej gęstości), co prowadzi do odkładania się cholesterolu w tętnicach zasilających mięsień sercowy. Z kolei zwiększone widmo lipidów zwiększa procesy zakrzepów krwi w naczyniach.

Zwykle występuje u osób spożywających wysokokaloryczne pokarmy o nadmiernej zawartości tłuszczów zwierzęcych, cholesterolu i węglowodanów. Pacjenci z dławicą piersiową muszą ograniczyć poziom cholesterolu w diecie do 300 mg, sól kuchenna - do 5 g, wzrost użycia błonnika pokarmowego - ponad 30 g.

Brak aktywności fizycznej predysponuje do rozwoju otyłości i metabolizmu lipidów. Ekspozycja kilku czynników jednocześnie (hipercholesterolemia, otyłość, hipodynamika) odgrywa kluczową rolę w występowaniu dusznicy bolesnej i jej progresji.

Palenie papierosów zwiększa stężenie karboksyhemoglobiny we krwi - połączenie tlenku węgla i hemoglobiny, co powoduje niedobór tlenu w komórkach, głównie kardiomiocytów, skurcz tętniczy i wzrost ciśnienia krwi. W obecności miażdżycy palenie tytoniu przyczynia się do wczesnej manifestacji dławicy piersiowej i zwiększa ryzyko rozwoju ostrego zawału mięśnia sercowego.

Często towarzyszy przebiegowi choroby wieńcowej i przyczynia się do progresji dusznicy bolesnej. W przypadku nadciśnienia tętniczego, ze względu na wzrost skurczowego ciśnienia krwi, wzrasta napięcie mięśnia sercowego i wzrasta zapotrzebowanie na tlen.

Stanom tym towarzyszy spadek dostarczania tlenu do mięśnia sercowego i prowokuje ataki dusznicy bolesnej, zarówno na tle miażdżycy tętnic wieńcowych, jak i przy jej braku.

W obecności cukrzycy ryzyko choroby wieńcowej i dławicy zwiększa się 2 razy. Diabetycy z 10-letnim doświadczeniem cierpią na ciężką miażdżycę i mają gorsze rokowanie w przypadku rozwoju dusznicy bolesnej i zawału mięśnia sercowego.

• Zwiększona względna lepkość krwi

Promuje procesy zakrzepicy w miejscu rozwoju blaszki miażdżycowej, zwiększa ryzyko zakrzepicy tętnicy wieńcowej i rozwoju niebezpiecznych powikłań choroby wieńcowej i dusznicy bolesnej.

Podczas stresu serce działa w warunkach zwiększonego stresu: rozwija się skurcz naczyń, wzrasta ciśnienie krwi, pogarsza się zaopatrzenie mięśnia sercowego w tlen i składniki odżywcze. Dlatego stres jest silnym czynnikiem wywołującym dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego, nagłą śmierć wieńcową.

Wśród czynników ryzyka stenokardii znajdują się także reakcje immunologiczne, dysfunkcja śródbłonka, zwiększona częstość akcji serca, przedwczesna menopauza i hormonalne środki antykoncepcyjne u kobiet itp.

Połączenie 2 lub więcej czynników, nawet umiarkowanie wyrażonych, zwiększa ogólne ryzyko rozwoju dusznicy bolesnej. Przy określaniu taktyki leczenia i wtórnej profilaktyki dusznicy bolesnej należy brać pod uwagę obecność czynników ryzyka.

Klasyfikacja dusznicy bolesnej

Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją przyjętą przez WHO (1979) i Ogólnounijne Centrum Kardiologiczne (VKRC), Akademia Nauk Medycznych ZSRR (1984), wyróżnia się następujące rodzaje dusznicy bolesnej:

1. Dławica piersiowa - postępuje w postaci przejściowych ataków bólu w klatce piersiowej spowodowanych stresem emocjonalnym lub fizycznym, zwiększając metaboliczne potrzeby mięśnia sercowego (tachykardia, zwiększone ciśnienie krwi). Zwykle ból ustępuje w spoczynku lub jest zatrzymywany przez przyjmowanie nitrogliceryny. Dusznica bolesna obejmuje:

Po raz pierwszy pojawiła się dławica piersiowa - trwająca do 1 miesiąca. od pierwszej manifestacji. Może mieć inny przebieg i rokowanie: cofnąć się, przejść do stabilnej lub postępującej dławicy piersiowej.

Stabilna dławica piersiowa - trwająca ponad 1 miesiąc. W zależności od zdolności pacjenta do znoszenia wysiłku fizycznego, jest on podzielony na klasy funkcjonalne:

• Klasa I - dobra tolerancja na normalny wysiłek fizyczny; rozwój uderzeń jest spowodowany nadmiernymi obciążeniami, które są długie i intensywne;
• Klasa II - zwykła aktywność fizyczna jest nieco ograniczona; Występowanie ataków dusznicy bolesnej jest wywoływane przez chodzenie po płaskim terenie przez ponad 500 m, wchodzenie po schodach przez więcej niż 1 piętro. Na rozwój ataku stenokardii ma wpływ chłód, wiatr, pobudzenie emocjonalne, pierwsze godziny po śnie.
• Klasa III - zwykła aktywność fizyczna jest znacznie ograniczona; Ataki anginy są spowodowane chodzeniem w zwykłym tempie na płaskim terenie przez 100–200 m, wchodząc po schodach na pierwsze piętro.
• Klasa IV - dławica piersiowa rozwija się przy minimalnym wysiłku, chodząc mniej niż 100 m, pomiędzy snem, w spoczynku.

Postępująca (niestabilna) dławica piersiowa - zwiększenie ciężkości, czasu trwania i częstości ataków w odpowiedzi na zwykłe obciążenie pacjenta.

2. Spontaniczna (specjalna, wazospastyczna) dławica piersiowa - spowodowana nagłym skurczem tętnic wieńcowych. Ataki anginy rozwijają się tylko w spoczynku, w nocy lub wczesnym rankiem. Spontaniczna dławica piersiowa, której towarzyszy uniesienie odcinka ST, nazywana jest wariantem lub dławicą Prinzmetala.

Postępujące, jak również niektóre warianty spontanicznej i rozwiniętej dławicy piersiowej łączą się w koncepcję „niestabilnej dusznicy bolesnej”.

Objawy dusznicy bolesnej

Typowym objawem dusznicy bolesnej jest ból w klatce piersiowej, rzadziej pozostawiony na mostku (w projekcji serca). Ból może być uciskowy, uciskający, palący, czasem tnący, ciągnący, wiercący. Intensywność bólu może być od tolerowanej do bardzo wyraźnej, powodując, że pacjenci jęczą i krzyczą, odczuwają strach przed rychłą śmiercią.

Ból promieniujący głównie w lewym ramieniu i ramieniu, dolnej szczęce, pod lewą łopatką, w regionie nadbrzusza; w nietypowych przypadkach - w prawej połowie ciała, nogi. Napromienianie bólu w dusznicy bolesnej z powodu jego rozprzestrzeniania się z serca do odcinka szyjnego i I-V szyjnego kręgosłupa i dalej wzdłuż nerwów odśrodkowych do unerwionych stref.

Ból z dusznicą często występuje w czasie chodzenia, wchodzenia po schodach, stresu, stresu, może wystąpić w nocy. Atak bólu trwa od 1 do 15-20 minut. Czynniki, które ułatwiają atak dławicy piersiowej, przyjmują nitroglicerynę, stojąc lub siedząc.

Podczas ataku pacjent cierpi na niedobór powietrza, próbuje się zatrzymać i stać nieruchomo, przyciska dłoń do piersi, blednie; twarz nabiera bolesnego wyrazu, kończyny górne stają się zimne i zdrętwiałe. Początkowo puls przyspiesza, a następnie zmniejsza się, może rozwinąć się arytmia, najczęściej bije, wzrasta ciśnienie krwi. Przedłużony atak dusznicy bolesnej może przekształcić się w zawał mięśnia sercowego. Odległe powikłania dusznicy bolesnej to kardioskleroza i przewlekła niewydolność serca.

Diagnoza dusznicy bolesnej

Przy rozpoznawaniu dławicy piersiowej uwzględnia się dolegliwości pacjenta, naturę, lokalizację, napromieniowanie, czas trwania bólu, warunki ich występowania i czynniki złagodzenia ataku. Diagnostyka laboratoryjna obejmuje badanie we krwi cholesterolu całkowitego, AST i ALT, lipoprotein o wysokiej i niskiej gęstości, triglicerydów, dehydrogenazy mleczanowej, kinazy kreatynowej, glukozy, koagulogramu i elektrolitów krwi. Definicja markerów sercowych troponin I i T wskazujących na uszkodzenie mięśnia sercowego ma szczególne znaczenie diagnostyczne. Wykrycie tych białek mięśnia sercowego wskazuje na wystąpienie mikro-zawału lub zawału mięśnia sercowego i może zapobiec rozwojowi dusznicy bolesnej po zawale.

EKG wykonane na wysokości ataku dławicy piersiowej ujawnia spadek odstępu ST, obecność ujemnej fali T w odprowadzeniach klatki piersiowej, zaburzenia przewodnictwa i rytmu. Codzienne monitorowanie EKG pozwala na rejestrację zmian niedokrwiennych lub ich braku przy każdym ataku dławicy piersiowej, częstości akcji serca, arytmii. Tętno wzrastające przed atakiem pozwala myśleć o wysiłkowej dławicy, normalnym tętnie - o spontanicznej dławicy. EchoCG w dławicy ujawnia lokalne zmiany niedokrwienne i upośledzoną kurczliwość mięśnia sercowego.

Velgo-ergometry (VEM) to podział pokazujący maksymalne obciążenie, jakie pacjent może ponieść bez zagrożenia niedokrwieniem. Obciążenie ustawia się za pomocą roweru treningowego, aby uzyskać submaksymalne tętno z jednoczesnym rejestrowaniem EKG. Przy próbce ujemnej tętno submaksymalne zostaje osiągnięte w ciągu 10-12 minut. przy braku objawów klinicznych i EKG niedokrwienia. Uznaje się, że pozytywnemu testowi towarzyszy atak dusznicy bolesnej lub przesunięcie odcinka ST o 1 lub więcej milimetrów w momencie obciążenia. Wykrywanie dusznicy bolesnej jest również możliwe poprzez indukowanie kontrolowanych przejściowych niedokrwień mięśnia sercowego za pomocą testów wysiłkowych (test przezprzełykowy przedsionkowy) lub farmakologicznych (izoproterenol, test dipirydamolowy).

Scyntygrafia mięśnia sercowego jest wykonywana w celu uwidocznienia perfuzji mięśnia sercowego i wykrycia w nim zmian ogniskowych. Tal radioaktywnego leku jest aktywnie absorbowany przez żywe kardiomiocyty, aw dławicy piersiowej, któremu towarzyszy wieńcowa miażdżyca, wykrywa się ogniskowe strefy perfuzji mięśnia sercowego. Diagnostyczna angiografia wieńcowa jest przeprowadzana w celu oceny lokalizacji, stopnia i stopnia uszkodzenia tętnic serca, co pozwala określić wybór leczenia (zachowawczego lub chirurgicznego).

Leczenie dusznicy bolesnej

Wysłane na ulgę, a także zapobieganie atakom i powikłaniom dławicy piersiowej. Pierwszą pomocą w ataku dławicy piersiowej jest nitrogliceryna (na kawałku cukru, trzymaj w ustach aż do całkowitego wchłonięcia). Zmniejszenie bólu zwykle występuje w ciągu 1-2 minut. Jeśli atak nie został zatrzymany, nitroglicerynę można ponownie wykorzystać w odstępie 3 minut. i nie więcej niż 3 razy (ze względu na niebezpieczeństwo gwałtownego spadku ciśnienia krwi).

Planowana terapia farmakologiczna dławicy obejmuje leki przeciwdławicowe (przeciwniedokrwienne), które zmniejszają zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym: azotany o przedłużonym działaniu (tetraazotan pentaerytrytu, diazotan izosorbidu, itp.), Β-adrenoblokery (anaprylina, oksprenolol itp.), Nieistotne itd. Itd. (werapamil, nifedypina), trimetazydyna i inne;

W leczeniu dusznicy bolesnej zaleca się stosowanie leków przeciwzakrzepowych (grupa statyn - lowastatyna, symwastatyna), przeciwutleniaczy (tokoferol), leków przeciwpłytkowych (acetylosalicylowych). Zgodnie ze wskazaniami przeprowadza się profilaktykę i leczenie zaburzeń przewodzenia i rytmu; w przypadku dusznicy bolesnej o wysokiej klasie czynnościowej wykonywana jest chirurgiczna rewaskularyzacja mięśnia sercowego: angioplastyka balonowa, operacja pomostowania tętnic wieńcowych.

Rokowanie i zapobieganie dusznicy bolesnej

Dławica piersiowa jest przewlekłą chorobą serca z upośledzeniem. Wraz z postępem dusznicy bolesnej ryzyko zawału mięśnia sercowego lub śmierci jest wysokie. Systematyczne leczenie i profilaktyka wtórna pomagają kontrolować przebieg dusznicy bolesnej, poprawiają rokowanie i utrzymują zdolność do pracy, jednocześnie ograniczając stres fizyczny i emocjonalny.

W celu skutecznej profilaktyki dusznicy bolesnej konieczna jest eliminacja czynników ryzyka: utrata masy ciała, kontrola ciśnienia krwi, optymalizacja diety i stylu życia itp. Jako profilaktykę wtórną z ustaloną diagnozą dławicy piersiowej należy unikać podniecenia i wysiłku fizycznego, nitroglicerynę należy stosować profilaktycznie przed treningiem, zapobieganie miażdżycy, prowadzenie leczenia współistniejących patologii (cukrzyca, choroby przewodu pokarmowego). Dokładne przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia dusznicy bolesnej, podawanie przedłużonych azotanów i kontrola ambulatoryjna kardiologa umożliwiają osiągnięcie stanu przedłużonej remisji.