Krwiak podtwardówkowy mózgu: leczenie i konsekwencje

Pod krwiakiem podtwardówkowym odnosi się do krwotoku lub wylania krwawego płynu do przestrzeni między stałą i podpajęczynówkową osłoną mózgu.

Część podtwardówkowa stanowi około 40% wszystkich krwotoków śródczaszkowych. W etiologii choroby przeważa aspekt traumatyczny, a jego częstotliwość zależy bezpośrednio od ciężkości urazowego uszkodzenia mózgu otrzymanego przez ofiarę, aw przypadku ciężkiego TBI wynosi od 9 do 11%

Wśród pacjentów przeważają mężczyźni w wieku powyżej 40 lat, ta patologia występuje również u noworodków i osób starszych.

Charakterystyczne cechy

Podobnie jak w przypadku innych krwotoków śródczaszkowych, z krwiakiem podtwardówkowym (SG), objawy ogólnej i miejscowej kompresji mózgu są najważniejsze. Klinicznie jest podobny do znieczulenia zewnątrzoponowego (EG), ale jest bardziej powszechny i ​​ma wiele istotnych różnic w stosunku do tego ostatniego:

1. W typie podtwardówkowym krew rozprzestrzenia się między błoną podpajęczynówkową a twardą. Krwiak zewnątrzoponowy jest zlokalizowany w świetle między oponą twardą a kośćmi czaszki.
2. Krwotok podtwardówkowy zwykle występuje w wyniku urazowego pęknięcia mostów w zatokach opony twardej. Źródłem krwawienia w EG są naczynia tętnicze (zwykle środkowa tętnica oponowa i jej gałęzie), rzadziej zatoki (esicy, strzałkowa).
3. Stopniowy wzrost objawów charakterystycznych dla SG wynika z krwawienia typu żylnego i wystarczającej powierzchni do wypływu krwi. Z kolei przestrzeń zewnątrzoponowa jest ograniczona. Klinicznie ten typ krwotoku charakteryzuje się jasną przerwą i, co do zasady, szybszym przebiegiem.
4. Dla EG jednostronna lokalizacja jest nieodłączna, dla podtwardówka często jest obustronna, zarówno w miejscu uderzenia, jak i na przeciwległym biegunie.
5. Wzór CT jest inny: krwotok między kościami czaszki a oponą twardą ma wygląd dwuwypukłej soczewki, między soczewkami pajęczynówki i litej ma kształt sierpa.

Klasyfikacja edukacji

W zależności od ilości rozlanej krwi krwiaki dzielą się na:

• mały - do 30 ml;
• medium - od 30 do 90 ml;
• duże - ponad 90 ml.

W odniesieniu do płatów mózgu:

Klinicznie ze względu na podział krwiaków podtwardówkowych, w zależności od czasu wystąpienia i tempa wzrostu objawów.

Ostry krwotok

Rodzaj krwiaka podtwardówkowego mózgu, którego objawy kliniczne objawiają się w ciągu pierwszych trzech dni po ekspozycji na czynnik prowokujący.

Możliwe opcje przepływu:

1. Klasyczny - rzadki, zwykle towarzyszy mu umiarkowane uszkodzenie, charakteryzujące się fazowaniem: utrata przytomności w momencie urazu; okres światła, którego czas trwania jest zmienny (od minut do kilku dni), w tym okresie dolegliwości są niewielkie, a objawy ogniskowe zwykle nie występują; ponownie wyłączając świadomość, z poprzedzającym rozwojem kliniki.
2. W łagodnym okresie względnego samopoczucia towarzyszy to ciężkiemu uszkodzeniu głowy. Początkowo ciężka śpiączka, rozwinięte objawy mózgowe i ogniskowe są spowodowane uszkodzeniem substancji mózgowej w wyniku urazu. Po częściowym odzyskaniu przytomności, któremu towarzyszy wyraźna klinika, następuje jego druga strata.
3. Bez obecności lekkiej luki - ten typ jest najbardziej powszechny. Początkowa śpiączka na tle ciężkich obrażeń nie zmienia się aż do operacji lub śmierci pacjenta.

Podostry krwiak

Klinika odbywa się w okresie od 4 do 14 dni po urazie.

Początkowe objawy nasilają się powoli, często przypominając zatrucie alkoholowe, zapalenie opon mózgowych, krwotok podpajęczynówkowy. W związku z tym diagnoza jest trudna.

Istnieją trzy rodzaje przepływu:

1. Klasyczny - charakteryzuje się również trójfazowym (utrata przytomności, okres względnego dobrostanu, naruszenie świadomości ponownie), jednak w przeciwieństwie do ostrego krwiaka objawy nie rosną tak szybko, a okres światła jest bardziej wyraźny.
2. Bez początkowej utraty świadomości.
3. Z usuniętym okresem względnego dobrostanu.

Chroniczna forma przepływu

Przewlekły krwiak podtwardówkowy jest wykrywany po dwóch tygodniach od momentu urazu. Jego główną cechą, oprócz słabego nasilenia objawów klinicznych w porównaniu z ostrymi i podostrym krwiakami, jest tworzenie się kapsułki wokół rozlanej krwi.

Najbardziej korzystny pod względem prognostycznym rodzaj krwotoku.

O przyczynach krwiaków

W etiologii choroby, uraz głowy utrzymywany w wypadkach drogowych przeważa w upadku lub uderzeniu kierunkowym. Możliwe są bardziej rzadkie przyczyny natury nieurazowej:

1. Zespół drgań dziecka jest stanem patologicznym, który występuje, gdy małe dziecko jest rzucane w górę i głowa nie jest wstrząsana. Pęknięcie żył mostkujących w tym zespole jest związane z ich znaczną długością ze względu na większą szerokość przestrzeni podtwardówkowej u dzieci.
2. Zastosowanie w dostawie urządzeń do wyciągania kleszczy dziecięcych, urazów porodowych.
3. Prawdopodobieństwo pęknięcia naczyń żylnych wzrasta u osób cierpiących na alkoholizm, a także u osób starszych. Rozszerzają przestrzeń między podpajęczynówką a oponą twardą z powodu zaniku mózgu.
4. Wraz z wiekiem wzrasta ryzyko krwotoku podtwardówkowego na tle nadciśnienia tętniczego, miażdżycowych zmian naczyniowych i ich zwiększonej kruchości.
5. Zmniejszenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (na przykład podczas nakłucia kręgosłupa) w rzadkich przypadkach może również prowadzić do rozszerzenia przestrzeni podtwardówkowej i pęknięcia żył mostkujących.
6. Obecność torbieli błony podpajęczynówkowej mózgu.
7. Przyjmowanie wielu leków zmniejszających krzepliwość krwi (leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe), choroby związane z niedoborem witaminy K.

Patomechanizm naruszenia

Krwiak podtwardówkowy może rozwinąć się na tle urazów o różnym stopniu. Przy znacznych uszkodzeniach, którym towarzyszy złamanie kości czaszki, pojawia się obraz ostrego krwiaka, możliwy jest podostry i przewlekły przebieg z mniej poważnymi obrażeniami.

Z reguły pod wpływem czynnika przyczynowego występuje przerwa w oponie twardej żyły mostkowej opony twardej. Ziewające światło naczynia staje się miejscem krwi. Podczas akumulacji prowokuje ściskanie i pęcznienie substancji mózgu, przemieszczenie jego struktur.

Przy jednostronnym (homolateralnym) krwiaku o charakterze traumatycznym, obszar przyłożenia siły jest niewielki, a głowa jest nieruchoma w momencie urazu. Tłumaczy to ograniczone uszkodzenia naczyń krwionośnych i miejscowe stłuczenie mózgu.

Kontralateralne uszkodzenia struktur mózgu wiążą się z poważniejszym urazem podczas zderzenia ruchomej głowy na stałym obiekcie (na przykład podczas upadku z wysokości). Przemieszczenie i stłuczenie mózgu, pęknięcie naczyń krwionośnych po przeciwnej stronie są również możliwe przy dużym obszarze siły przyłożonym do nieruchomej głowy (na przykład uderzenie spadającego drzewa).

Ponadto pośredni efekt, jak w przypadku nagłej zmiany kierunku lub prędkości, może być również przyczyną pęknięcia żył mostu i powstawania krwiaka.

Rzadszym mechanizmem naruszania jest bezpośrednie uszkodzenie zatok i wtórnych krwotoków w obecności dystrofii, martwicy lub obrzęku naczynioruchowego naczyń.

Obraz kliniczny

Symptomatologia choroby w każdym konkretnym przypadku ma swoje własne cechy iw dużej mierze zależy od lokalizacji, objętości i tempa wzrostu krwiaka. Znacząco wpływa na charakter objawów klinicznych towarzyszącego stłuczenia i uszkodzenia mózgu, wieku pacjenta.

Zdominowany w klinice:

1. Całkowita utrata przytomności do śpiączki - w przypadku ciężkiego ostrego krwiaka. Ocena świadomości dokonywana jest w punktach (od 0 do 15) na podstawie skali Glasgow.
2. Objawy wtargnięcia pnia mózgu (triada Cushinga) - bradykardia, nadciśnienie i utrata przytomności.
3. Objawy łodygi - wahania ciśnienia krwi, zaburzenia oddychania, hipertermia, zaburzenia tonu i odruchy.
4. Jakościowe zaburzenia świadomości, zaburzenia psychiczne - deliryczne i oniryczne, utrata pamięci, zachowania frontalne, euforia, brak krytyki własnego stanu.
5. Pobudzenie psychomotoryczne, rozwój uogólnionych napadów toniczno-klonicznych.
6. Ból głowy - zazwyczaj ma charakter łukowaty, promieniuje do gałek ocznych, tylnej części głowy, może towarzyszyć powtarzające się wymioty, światłowstręt, osłabienie widzenia.
7. Objawy oponowe (sztywne mięśnie karku, dodatni Kernig, objawy Brudzinsky'ego).

• rozszerzenie źrenicy (rozszerzenie źrenic) po stronie krwotoku ze zmniejszeniem odpowiedzi na światło, któremu często towarzyszy opadanie powieki (opadanie powieki) i upośledzona ruchliwość gałki ocznej;
• zaburzenia ruchowe kończyn po przeciwnej stronie krwotoku (niedowład, plegia);
• drgawki ogniskowe;
• odruchy patologiczne (Babiński, odruch automatyzmu);
• w zależności od obszaru uszkodzenia mózgu - zaburzenia czułości, mowa (motoryczna, afazja czuciowa), zapach (hypoanosmia), utrata pola widzenia itp.

Metody diagnostyczne

Rozpoznanie choroby opiera się na dokładnym badaniu historii (charakter i czas trwania urazu), dolegliwości pacjenta (czas wystąpienia, progresja objawów). W przypadku nieprzytomnej ofiary przeprowadza się badanie naocznych świadków.

Wymagane jest ogólne badanie, które ujawnia ślady uszkodzenia czaszki (otarcia, siniaki, ubytki kości), otolikoreyu.

Badanie neurologiczne pozwala zdiagnozować nieprawidłowości w stanie neurologicznym, pojawienie się odruchów patologicznych, klasyczne objawy ogniskowe (rozszerzenie źrenic, porażenie połowicze itp.), Zakrwawiony PMR podczas nakłucia kręgosłupa. Wykrywanie podczas kontroli oznak zwichnięcia i penetracji struktur mózgu staje się przeciwwskazaniem do zabiegu.

Po stronie narządu wzroku może wystąpić zastój w dnie oka, obrzęk nerwu wzrokowego, jego zanik (w zależności od ciężkości i ograniczenia urazu).

W diagnostyce krwotoku są integralnymi instrumentalnymi metodami badań:

1. TK mózgu jest najbardziej niezawodną metodą w ostrym okresie choroby, umożliwia na wczesnych etapach ujawnienia w projekcji mózgu hiperechicznej części kształtu półksiężyca. W przypadku przewlekłego krwiaka można zdiagnozować oznaki zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego i przemieszczenia struktur mózgu.
2. MRI - opcje z wprowadzeniem kontrastu są stosowane w wątpliwych sytuacjach oraz w diagnostyce torbieli i higromii.
3. EEG - ujawnia średnie przemieszczenie struktur mózgu.
4. Rentgenografię czaszki wykonuje się w celu wykrycia złamań podstawy i sklepienia czaszki.

Co oferuje lekarstwo?

Taktyka postępowania z pacjentami zależy przede wszystkim od objętości krwiaka i jego wzrostu w czasie.

Leczenie zachowawcze jest możliwe dzięki niewielkiemu (do 25 ml) krwotokowi, pod warunkiem, że pacjent jest w stabilnym stanie i ma możliwość dynamicznej kontroli (neuroobrazowanie za pomocą CT, MRI). Jest również przeprowadzany jako element przygotowania przedoperacyjnego. Głównym celem w tym przypadku jest zmniejszenie nadciśnienia śródczaszkowego, zapobieganie nacięciu.

Podstawowe metody i metody:

• prawidłowa pozycja pacjenta z podniesionym końcem głowy w zakresie 30-45 °, ułatwiającym wypływ krwi żylnej z jamy czaszki;
• terapia przeciwobrzękowa - osmotyczne (mannitol) i pętlowe diuretyki (furosemid), leki metaboliczne;
• terapia tlenowa;
• sztuczna wentylacja płuc ze zwiększoną niewydolnością oddechową i depresją świadomości (w skali Glasgow mniej niż 9 punktów);
• utrzymanie układu sercowo-naczyniowego (ciśnienie skurczowe w zakresie 110-120 mm Hg).

Interwencja chirurgiczna jest pokazana w następujących sytuacjach:

• rozerwanie krwiaka podtwardówkowego (o objętości ponad 25 ml), co powoduje zmianę struktur mózgu;
• mniejszy krwotok w przypadku postępującego pogorszenia stanu pacjenta;
• Podostry lub przewlekły krwiak o znacznej objętości, wywołujący objawy kliniczne.

Istota operacji polega na nałożeniu otworów frezujących do trefinacji, odprowadzeniu rozlanej krwi przez powstały ubytek kości, a także przeprowadzeniu dokładnej hemostazy. Ze względu na opróżnianie krwiaka zewnętrznego występuje dekompresja mózgu i eliminacja nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Ostry krwiak podtwardówkowy mózgu jest oczywiście stanem zagrażającym życiu, który charakteryzuje się wysokim prawdopodobieństwem zgonu, w tym po terminowym leczeniu chirurgicznym.

Rokowanie pogarszają komplikacje, takie jak przemieszczenie mózgu, wtórne niedokrwienie i obrzęk. Zapobieganie polega na zapobieganiu urazom, zarówno w domu, jak iw miejscu pracy.

Krwiak podtwardówkowy

Krwiak podtwardówkowy - ograniczona wewnątrzczaszkowa kumulacja krwi, zlokalizowana między oponami stałymi i pajęczynówkowymi. W większości przypadków jest wynikiem obrażeń. Objawy zaburzeń psychicznych i psychicznych, zmienne w formie i czasie trwania, bóle głowy, wymioty, ogniskowy deficyt neurologiczny (rozszerzenie źrenic, niedowład połowiczy, zaburzenia pozapiramidowe). Kluczową rolę w diagnozie mają dane CT lub MRI. W łagodnych przypadkach wystarczające jest leczenie zachowawcze (antyfibrynolityczne, przeciwobrzękowe, objawowe), ale częściej wymagane jest chirurgiczne usunięcie krwiaka.

Krwiak podtwardówkowy

Krwiak podtwardówkowy jest miejscowym nagromadzeniem krwi między stałymi a pajęczynówkowymi (pajęczynówkowymi) błonami mózgowymi. Jest to około 40% wszystkich krwotoków śródczaszkowych, które obejmują również krwiaki zewnątrzoponowe i śródmózgowe, krwotoki komorowe i podpajęczynówkowe. W przeważającej większości przypadków krwiak podtwardówkowy jest wynikiem urazu czaszkowo-mózgowego, a jego występowanie w ciężkim urazie głowy sięga 22%. Krwiaki podtwardówkowe mogą wystąpić w każdym wieku, ale częściej występują u osób powyżej 40 roku życia. Wśród pacjentów stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 3: 1.

Krwiaki podtwardówkowe klasyfikuje się jako ostre (objawiające się w pierwszych 3 dniach TBI), podostre (objawiające się w okresie od 3 dni do 2 tygodni od momentu urazu) i przewlekłe (objawiające się później niż 2 tygodnie). Według ICD-10 izoluje się nieurazowy i pourazowy krwotok podtwardówkowy z obecnością / brakiem rany wnikającej do czaszki. W praktyce klinicznej krwiak podtwardówkowy jest przedmiotem badań dla specjalistów z zakresu traumatologii, neurochirurgii i neurologii.

Etiologia i patogeneza

Krwiak podtwardówkowy powstaje głównie w wyniku wynikającego z wewnątrzczaszkowego pęknięcia żył wewnątrzczaszkowych, które występuje w przestrzeni podtwardówkowej w wyniku TBI. Rzadziej występuje w wyniku naczyniowej patologii mózgu (wady tętniczo-żylne i tętniaki naczyń mózgowych, nadciśnienie, układowe zapalenie naczyń) i zaburzeń krzepnięcia krwi (koagulopatia, leczenie przeciwzakrzepowe). Różnica w stosunku do krwiaka zewnątrzoponowego polega na możliwości obustronnego tworzenia krwiaka podtwardówkowego.

Krwiak podtwardówkowy po stronie działania czynnika uszkadzającego (krwiak homolateralny) tworzy się z siedzącą głową i niewielkim obszarem kontaktu z urazowym podmiotem. Tworzenie się krwiaka jest możliwe bez bezpośredniego kontaktu czaszki z czynnikiem traumatycznym. Może się to zdarzyć, gdy nagle zatrzymasz lub zmienisz kierunek. Na przykład podczas jazdy w transporcie, upadku na pośladki lub na nogi. Nagłe potrząsanie głową, które występuje w tym przypadku, powoduje przemieszczenie półkul mózgowych wewnątrz czaszki, powodując pęknięcie żył wewnątrzczaszkowych.

Krwiak podtwardówkowy przeciwny do boku uszkodzenia nazywany jest kontralateralnym. Powstaje, gdy czaszka uderza w masywny nieaktywny obiekt lub gdy na nieruchomą głowę zostanie nałożony traumatyczny obiekt z dużą powierzchnią kontaktu. Kontrastalny krwiak podtwardówkowy jest często związany z pękniętą żyłą, która wpada do strzałkowej zatoki żylnej. Znacznie rzadziej krwiaki w przestrzeni podtwardówkowej są spowodowane bezpośrednim urazem żył i tętnic kory mózgowej, który występuje, gdy pęknięta zostaje stała błona mózgowa. W praktyce często obserwuje się obustronne krwiaki podtwardówkowe, co jest związane z jednoczesnym stosowaniem kilku mechanizmów uszkodzenia.

Ostry krwiak podtwardówkowy powstaje głównie w ciężkim TBI, podostrym lub przewlekłym - w łagodniejszych postaciach TBI. Przewlekły krwiak podtwardówkowy jest zamknięty w kapsułce, która powstaje tydzień po urazie z powodu aktywacji fibroblastów opony twardej mózgu. Jego objawy kliniczne wynikają ze zwiększenia objętości.

Objawy

Wśród objawów mózgowych są znaczące zaburzenia świadomości, zaburzenia psychiczne, ból głowy (bóle głowy) i wymioty. W wersji klasycznej charakterystyczne jest trójfazowe zaburzenie świadomości: utrata przytomności po urazie głowy, późniejsze wyzdrowienie na chwilę, oznaczane jako odstęp świetlny, a następnie powtarzająca się utrata przytomności. Jednak klinika klasyczna jest dość rzadka. Jeśli krwotok podtwardówkowy łączy się z kontuzją mózgu, w ogóle nie ma jasnej przerwy. W innych przypadkach ma skasowany znak.

Czas trwania okresu światła jest bardzo zmienny: z ostrym krwiakiem - kilka minut lub godzin, z podostrym - do kilku dni, z przewlekłym - kilka tygodni lub miesięcy, a czasami kilka lat. W przypadku przedłużającego się jasnego okresu przewlekłego krwiaka, jego zakończenie może być spowodowane spadkiem ciśnienia krwi, powtarzającym się urazem i innymi czynnikami.

Wśród zaburzeń świadomości przeważają manifestacje dezintegracji: stan zmierzchu, majaczenie, amentia, oneiroid. Możliwe zaburzenia pamięci, zespół Korsakowskiego, psychika „czołowa” (euforia, brak krytyki, śmieszne zachowanie). Często zaznaczone pobudzenie psychomotoryczne. W niektórych przypadkach obserwuje się uogólnione epipazy.

Pacjenci, jeśli to możliwe, kontaktują się z bólem głowy, dyskomfortem podczas poruszania się z gałkami ocznymi, zawrotami głowy, napromieniowaniem bólu w tylnej części głowy i oczu, nadwrażliwością na światło. W wielu przypadkach pacjenci wskazują na zwiększoną ból głowy po wymiotach. Odnotowuje się amnezję wsteczną. W krwiakach przewlekłych możliwe jest ograniczenie wzroku. Ostrym krwiakom podtwardówkowym, prowadzącym do kompresji mózgu i efektu masowego (zespół dyslokacji), towarzyszą objawy uszkodzenia pnia mózgu: niedociśnienie tętnicze lub nadciśnienie, zaburzenia oddechowe, uogólnione zaburzenia napięcia mięśniowego i odruchy.

Najważniejszym objawem ogniskowym jest rozszerzenie źrenic (rozszerzona źrenica). W 60% przypadków ostry krwiak podtwardówkowy charakteryzuje się rozszerzeniem źrenic po stronie lokalizacji. Mydriaza przeciwnej źrenicy występuje, gdy krwiak jest połączony z ogniskową zmianą na drugiej półkuli. Mydriaza, której towarzyszy brak lub zmniejszenie odpowiedzi na światło, jest typowa dla ostrych krwiaków, z zachowaną odpowiedzią na światło dla podostrego i przewlekłego. Mydriaza może być połączona z zaburzeniami opadania powiek i okulomotorycznych.

Wśród objawów ogniskowych można zauważyć niedowład połowiczy centralny i niewydolność pary VII (nerw twarzowy). Zaburzenia mowy z reguły występują, gdy krwiak podtwardówkowy znajduje się w błonach dominującej półkuli. Zaburzenia sensoryczne występują rzadziej niż zaburzenia piramidowe, wpływając zarówno na powierzchowne, jak i głębokie typy wrażliwości. W niektórych przypadkach istnieje kompleks objawów objawowych w postaci plastikowego napięcia mięśniowego, automatyzmu jamy ustnej i odruchu chwytania.

Diagnostyka

Zmienność obrazu klinicznego utrudnia rozpoznanie krwotoku podtwardówkowego. W diagnozie neurologa bierze się pod uwagę naturę urazu, dynamikę upośledzonej świadomości, obecność lekkiej luki, przejawy „czołowej” psychiki i dane o stanie neurologicznym. Wszyscy pacjenci muszą przejść radiografię czaszki. Wobec braku innych metod Echo EG może przyczynić się do rozpoznania krwiaka. Pomocniczą metodą diagnostyczną w przypadku przewlekłych krwiaków jest oftalmoskopia. W dnie oka okulista często określa zastałe dyski nerwów wzrokowych z ich częściową atrofią. Podczas prowadzenia angiografii naczyń mózgowych ujawnia się charakterystyczny „objaw obręczy” - sierpowata strefa unaczynienia.

Decydującymi metodami w diagnostyce krwiaka podtwardówkowego są CT i MRI mózgu. W diagnostyce ostrych krwiaków preferuje się CT mózgu, który w takich przypadkach ujawnia jednorodny obszar o zwiększonej gęstości, który ma kształt półksiężyca. Z upływem czasu krwiak osłabia się, a pigmenty krwi rozpadają się, a zatem po 1-6 tygodniach. przestaje się różnić gęstością od otaczających tkanek. W tej sytuacji diagnoza opiera się na przemieszczeniu bocznych części mózgu w kierunku przyśrodkowym i oznakach kompresji komory bocznej. Podczas MRI może występować zmniejszony kontrast strefy ostrego krwiaka; przewlekłe krwiaki podtwardówkowe z reguły charakteryzują się hiperintensywnością w trybie T2. W trudnych przypadkach pomaga MRI z kontrastem. Intensywne nagromadzenie kontrastu przez torebkę krwiaka pozwala odróżnić ją od torbieli pajęczynówki lub higromii podtwardówkowej.

Leczenie

Leczenie zachowawcze przeprowadza się u pacjentów bez upośledzenia świadomości, z krwiakiem nie większym niż 1 cm grubości, któremu towarzyszy przesunięcie struktur mózgowych do 3 mm. Leczenie zachowawcze i obserwacja dynamiki za pomocą MRI lub kontroli CT jest również wykazane u pacjentów w śpiączce lub otępieniu z objętością krwiaka do 40 ml i ciśnieniem wewnątrzczaszkowym poniżej 25 mm Hg. Art. Schemat leczenia obejmuje: leki przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy, vikasol, aprotyninę), nifedypinę lub nimodypinę w celu zapobiegania skurczowi naczyń, mannitol w celu zapobiegania obrzękowi mózgu, środki objawowe (leki przeciwdrgawkowe, leki przeciwbólowe, uspokajające, leki przeciwwymiotne).

Ostry i podostry krwiak podtwardówkowy z objawami kompresji mózgu i zwichnięcia, obecność objawów ogniskowych lub ciężkie nadciśnienie wewnątrzczaszkowe jest wskazaniem do pilnego leczenia chirurgicznego. Wraz z szybkim wzrostem zespołu dyslokacji, pilne endoskopowe usunięcie krwiaka jest przeprowadzane przez otwór. Wraz ze stabilizacją stanu pacjenta przez neurochirurgów wykonuje się szeroką kraniotomię z usunięciem krwiaka podtwardówkowego i ognisk kruszenia. Przewlekły krwiak wymaga leczenia chirurgicznego ze zwiększeniem jego objętości i pojawieniem się zastoinowych dysków podczas oftalmoskopii. W takich przypadkach podlega zewnętrznemu drenażowi.

Rokowanie i zapobieganie

Liczba zgonów wynosi 50-90% i jest najwyższa u pacjentów w podeszłym wieku. Należy zauważyć, że śmiertelność powoduje nie tyle krwiaka podtwardówkowego, co traumatyczne uszkodzenie tkanki mózgowej. Przyczyną śmierci są również: przemieszczenie struktur mózgu, wtórne niedokrwienie mózgu, obrzęk mózgu. Zagrożenie śmiercią pozostaje również po leczeniu operacyjnym, ponieważ w okresie pooperacyjnym możliwy jest wzrost obrzęku mózgu. Najbardziej korzystne wyniki obserwuje się podczas operacji w ciągu pierwszych 6 godzin od czasu TBI. W łagodnych przypadkach z udanym leczeniem zachowawczym krwiak podtwardówkowy ustępuje w ciągu miesiąca. Możliwa jest jego transformacja w krwiak przewlekły.

Zapobieganie krwotokom podtwardówkowym jest ściśle związane z zapobieganiem urazom w ogóle, a w szczególności urazom głowy. Środki bezpieczeństwa obejmują: noszenie kasków podczas jazdy motocyklem, rowerem, rolką, deskorolką; noszenie kasków na budowie, wspinaczka w górach, spływy kajakowe i inne sporty ekstremalne.

Krwiak podtwardówkowy mózgu

Krwiak - uszkodzenie, które charakteryzuje się pojawieniem się ograniczonej akumulacji krwi (płynnej lub skoagulowanej) z różnymi urazami, któremu towarzyszy naruszenie integralności ściany naczynia. W zależności od lokalizacji, wpływ krwiaka również się zmienia.

Krwiak śródczaszkowy może być powikłany zaburzeniami czynności mózgu lub nawet śmiercią. Krwiak podtwardówkowy mózgu jest zbiorem krwi zlokalizowanej między pajęczynówką a oponą. Ten gatunek jest zwykle wynikiem obrażeń głowy.

Czasami pęknięcie naczynia, które spowodowało krwotok, występuje z nadciśnieniem tętniczym, tętniakami i tętniczo-naczyniowymi zniekształceniami mózgu.

Informacje dla lekarzy: zgodnie z ICD 10, krwiak podtwardówkowy definiuje się jako „traumatyczny krwotok podtwardówkowy”, kod S06.5.

Klasyfikacja

Krwiaki podtwardówkowe klasyfikuje się według tempa rozwoju objawów klinicznych. Istnieją następujące rodzaje krwotoku:

• ostry krwiak podtwardówkowy: objawy pojawiają się w ciągu siedemdziesięciu dwóch godzin od chwili urazu;
• podostry krwiak podtwardówkowy jest określony przez rozwój objawów w ciągu czterech do czternastu lat po urazie;
• przewlekły krwiak podtwardówkowy charakteryzuje się wystąpieniem objawów kilka tygodni lub miesięcy po urazie (zwykle ponad trzy tygodnie).

Podostre i przewlekłe rodzaje krwotoku powstają częściej w wyniku uszkodzenia naczyń pod wpływem różnych czynników; ostry - w wyniku urazowego uszkodzenia mózgu. Krwotok podtwardówkowy z taką samą częstotliwością występuje zarówno po stronie urazu, jak i na przeciwnej zasadzie biomedanalnej przeciwdziałania (mózg przesuwa się na stronę przeciwną do uderzenia i może zostać zraniony w obliczu czaszki kości po przeciwnej stronie).

Objawy

Objawy krwiaka podtwardówkowego są bardzo zmienne. Objawy krwiaka są spowodowane zaburzeniami miejscowymi, mózgowymi i macierzystymi. Charakteryzuje się „jasnym” okresem - przedziałem czasu bezpośrednio po urazie, gdy objawy są nieobecne. Czas trwania okresu „światła” może się wahać od minut i godzin do kilku dni. W postaciach przewlekłych okres ten może wynosić miesiące lub lata.

Krwiaki podtwardówkowe charakteryzują się przebiegiem podobnym do fali, podczas gdy inni pacjenci mogą nagle zapaść w śpiączkę.

Objawy ogniskowe zależą od lokalizacji krwotoku, mózgu - od jego objętości i wielkości kompresji mózgu, objawów łodygi - od charakteru uszkodzenia pnia mózgu i od procentu jego penetracji do otworu potylicznego.

Warianty choroby

Istnieją trzy główne warianty obrazu klinicznego krwotoków podtwardówkowych:

Klasyczna klinika. Zmiana stanu świadomości występuje w trzech fazach: utrata przytomności w momencie urazu, wyraźna „jasna” przerwa, powtarzająca się utrata świadomości. Podczas okresu rekonwalescencji pacjent zgłasza poważne bóle głowy, nudności, zawroty głowy i utratę pamięci. Objawy ogniskowe objawiają się później, w okresie pogłębiania ogłuszania. Następnie następuje gwałtowny wzrost bólu głowy, rozwijają się wymioty.

Objawy ogniskowe: najczęściej jest to rozszerzenie źrenic, zaburzenia wrażliwości, przeciwstawna niewydolność piramidowa (niewydolność funkcjonowania mózgu, wyświetlana po przeciwnej stronie od strony zmiany). Z objawów pnia: drugorzędowy zespół pnia (zmniejszenie częstości akcji serca, upośledzenie funkcji oddechowych, drgawki toniczne).

Klinika trójfazowa jest bardziej znana z formy podostrej niż ostrej. W tych przypadkach pojawienie się euforii, zmniejszenie krytyki jego stanu.

Konsekwencje krwiaka podtwardówkowego

Pojawieniu się krwotoku podtwardówkowego towarzyszy szybkie przemieszczenie mózgu i naruszenie jego struktur macierzystych. Krwiak podtwardówkowy zwykle rozwija się na tle poważnego uszkodzenia czaszki i mózgu, a zatem niekorzystnego rokowania.

Wynik i konsekwencje krwiaka podtwardówkowego mózgu zależą od szybkości rozpoznawania krwotoku i dobrze dobranych metod leczenia. Przewidywanie opiera się na innych czynnikach: wieku pacjenta, ilości krwotoku, wadze somatycznej. Statystyki wskazują dziś na wysoką śmiertelność wśród takich pacjentów i niepełnosprawność wśród osób, które przeżyły.

Leczenie

Produkowany metodą konserwatywną lub chirurgicznie, w zależności od jego rodzaju, objętości, a także indywidualnych cech pacjenta. W ostrej postaci usuwanie krwiaka podtwardówkowego jest częściej wskazywane. Wykrycie przemieszczenia i kompresji struktur mózgu jest bodźcem do operacji tak szybko, jak to możliwe od momentu urazu (lub pęknięcia naczynia).

a) Gdy MRI wykonuje się bez kontrastu, obraz wskazuje ogniska akumulacji płynu wskazane przez białe strzałki - podostre krwiaki podtwardówkowe.
b) uwidocznione ogniska MRI o zwiększonej intensywności sygnału (wskazane przez białe strzałki), a także ogniska o zmniejszonej intensywności sygnału MRI (wskazane przez czarne strzałki), objawy te są charakterystyczne dla ostrych krwiaków podtwardówkowych.

Bezwzględnym wskazaniem do chirurgicznego leczenia krwiaka podtwardówkowego jest grubość nagromadzonej krwi przekraczająca jeden centymetr, która jest określana przez badanie obrazowe (MSCT, MRI). Okresowi pooperacyjnemu powinny towarzyszyć utrzymanie funkcji życiowych, kontrola ciśnienia śródczaszkowego.

Operacja jest również wskazana w przypadku podostrego krwotoku podtwardówkowego, jeśli występuje nasilenie objawów ogniskowych, pojawienie się objawów nadciśnienia śródczaszkowego.

Krwiak mózgu: rodzaje, przyczyny, objawy, leczenie, efekty

Krwiak mózgu jest stanem zagrażającym życiu, gdy krew gromadzi się w substancji mózgu lub pod jej skorupami. Płynna krew i jej zwoje wywierają nie tylko bezpośredni nacisk mechaniczny na tkankę nerwową, powodując jej uszkodzenie, ale także przyczyniają się do nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Przez krwiak mózgu zwykle wynika krwotok do miąższu samego narządu. Przyczyną najczęściej stają się wypadki naczyniowe - udary, pęknięcia tętniaków lub wady rozwojowe. Takie zmiany nie są związane z urazem, występują spontanicznie, często na tle istniejącego nadciśnienia lub miażdżycy.

Oddzielna grupa składa się z krwiaków śródczaszkowych, gdy krew gromadzi się nie w samym mózgu, ale między jego błonami. W tych przypadkach urazowe uszkodzenie mózgu dominuje wśród przyczyn, a wśród pacjentów są młodzi ludzie, a nawet dzieci.

Do krwiaków śródczaszkowych, z wyjątkiem śródmózgowych, należą również krwotoki podpajęczynówkowe zewnątrzoponowe, podtwardówkowe. Wynikająca z tego kompresja mózgu stwarza większe zagrożenie dla życia, dlatego te krwiaki wymagają natychmiastowego leczenia w szpitalu neurochirurgicznym.

Krwiak podtwardówkowy mózgu jest uważany za jedną z najczęstszych postaci krwotoku, który występuje wewnątrz czaszki na tle urazowego uszkodzenia mózgu, odpowiada za 2% wszystkich krwotoków pourazowych. Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie, zwrócimy na to najwięcej uwagi, krótko skupiając się na innych rodzajach choroby.

Krwiaki podtwardówkowe mózgu

Krwiak podtwardówkowy to nagromadzenie zawartości krwi pod oponą twardą. Z reguły przyczyną tego rodzaju krwotoku staje się uraz, któremu towarzyszy wstrząs mózgu, uraz typu „przyspieszenie-hamowanie”, drżenie, gdy na czaszkę działają siły wielokierunkowe.

W wyniku wstrząsania zawartością czaszki, tak zwane pęknięcia żył bocznych, których krew wpada do przestrzeni między oponą twardą a naczyniówką. Opona twarda i pia mater nie są wyposażone w żadne mostki, nie mają granic na powierzchni mózgu, więc płyn łatwo rozprzestrzenia się w przestrzeni skorupy, zajmując duże obszary, a jego objętość może osiągnąć 200-300 ml.

W urazowym uszkodzeniu mózgu, w miejscu zastosowania czynnika traumatycznego z przeciwnej strony często występują sparowane krwotoki podtwardówkowe. Konsekwencje takich krwiaków zależą od objętości nagromadzonej krwi i charakteru innych uszkodzeń mózgu. Najbardziej niebezpieczne są krwiaki podtwardówkowe, które występują wraz z kontuzją mózgu.

Czynniki predysponujące

Rozwój krwiaków podtwardówkowych przyczynia się do:

• Wiek osób starszych i dzieci;
• Alkoholizm;
• Zanik mózgu;
• Akceptacja antykoagulantów.

U osób starszych i alkoholizmu występuje niewielki spadek objętości mózgu ze zwichniętymi żyłami, które są w stanie pęknąć nawet z pozornie nieznaczącym uszkodzeniem. Wraz z wiekiem zmiany w ścianach naczyń zwiększają się, stają się kruche i ryzyko ich pęknięcia jest większe niż u młodych ludzi.

Atrofia mózgu na tle różnych zmian w centralnym układzie nerwowym (infekcje, miażdżyca, otępienie starcze) prowadzi również do zmniejszenia wielkości mózgu, rozszerzenia przestrzeni podtwardówkowej, wydłużenia i zwiększenia ruchliwości naczyń.

Wariant nieurazowego krwotoku podtwardówkowego może być spontanicznym odpływem krwi z naczyń podczas przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, dlatego ta kategoria osób musi dokładnie kontrolować hemostazę przez cały okres przyjmowania leków.

Specjalna grupa pacjentów z krwiakiem podtwardówkowym składa się z dzieci, które mają ten rodzaj krwotoku w oddzielnej chorobie - zespół wstrząsu dziecięcego. U dziecka przestrzeń podtwardówkowa jest szersza niż u dorosłego, a naczynia są raczej kruche, dlatego niedbałe obchodzenie się z dzieckiem może prowadzić do poważnych konsekwencji.

Krwiak podtwardówkowy u małego dziecka może wystąpić nawet w czasie gry, gdy dorosły rzuca dziecko lub jeśli mama lub tata „wstrząsa” długo płaczącym dzieckiem, chcąc jedynie „przywrócić go do życia”, a nie szkodzić. Należy o tym pamiętać wszyscy rodzice małych dzieci, którzy nie rozwinęli jeszcze wystarczająco mięśni szkieletowych, pozwalając im utrzymać głowę we właściwej pozycji.

Rodzaje krwotoku podtwardówkowego

W zależności od charakteru choroby emitują:

1. Ostry krwiak podtwardówkowy;
2. Podostra;
3. Chroniczny.

Ostry krwiak podtwardówkowy tworzy się bardzo szybko, sprzyjają temu poważne urazy głowy, często połączone z kontuzją mózgu. Zwykle takie krwotoki występują podczas upadków, uderzeń głową w tępe przedmioty, wypadków.

Duża objętość krwi w ciągu kilku godzin wypełnia przestrzeń podtwardówkową, ściska mózg i powoduje wyraźne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Objawy kliniczne choroby pojawiają się już w pierwszych dwóch dniach po urazie głowy. Ostry krwiak pod twardą skorupą mózgu jest stanem zagrażającym życiu, który wymaga pilnej opieki medycznej, bez której prawie zawsze dochodzi do śmierci pacjenta.

Podostry krwiak przestrzeni podtwardówkowej towarzyszy mniej poważnym obrażeniom, gdy krew wolniej wchodzi do przestrzeni wewnątrzskórnej, a wzrost krwotoku występuje w okresie do dwóch tygodni.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy może powstać w ciągu kilku tygodni i miesięcy od momentu urazu, a nie wszyscy pacjenci są w stanie wskazać na fakt uszkodzenia obszaru głowy. Chorobie towarzyszy powolny „wyciek” krwi do przestrzeni podtwardówkowej z podartych żył. Czasami zdarza się to przez miesiące, a nawet kilka lat po kontuzji.

Przewlekły krwiak przestrzeni podtwardówkowej ma tendencję do spontanicznej resorpcji z niewielkimi rozmiarami, krwawienie zatrzymuje się niezależnie.

Inne rodzaje krwiaków śródczaszkowych

Krwiak nadtwardówkowy mózgu polega na pojawieniu się krwawej zawartości pomiędzy kośćmi czaszki i twardą błoną mózgu. Najczęstszą lokalizacją jest obszar czasowy. Ponieważ opona twarda mózgu jest połączona z kośćmi w obszarach szwów czaszki, ten typ krwiaka jest zwykle zlokalizowany.

Krwotok zewnątrzoponowy powstaje w miejscu uderzenia głowy tępym przedmiotem, a mechanizm jego pojawiania się wiąże się z uszkodzeniem naczyń opony twardej przez fragmenty uszkodzonych kości czaszki.

Objętość krwotoku zewnątrzoponowego może osiągnąć 100-150 ml przy największej grubości do kilku centymetrów. Wynikająca z tego akumulacja krwi powoduje ucisk tkanki nerwowej, przemieszczenie mózgu w stosunku do osi podłużnej (przemieszczenie) i nadciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Krwotok w mózgu (miąższowy) i jego komory są możliwe na tle urazu iw niektórych chorobach. Urazowe krwotoki śródmózgowe i dokomorowe są zwykle połączone z kontuzją mózgu, złamaniami kości czaszki, krwotokami pod wyściółką mózgu.

Nieurazowe krwiaki mózgu są związane z patologią naczyniową. Większość z nich to udary, które występują podczas nadciśnienia w czasie przełomu nadciśnieniowego, z pęknięciem naczynia w miejscu utworzonej blaszki miażdżycowej. Tętniaki i malformacje naczyniowe stanowią główną przyczynę krwotoku śródczaszkowego u młodych ludzi.

tętniak mózgu (po prawej), wady rozwojowe (w środku) - naczyniowe przyczyny krwotoków i powstawanie krwiaków mózgu

Objawy krwiaków mózgu

Oznaki krwiaka wewnątrz czaszki są określone przez jego położenie i szybkość wzrostu, i są zredukowane do zespołu nadciśnienia-dyslokacji spowodowanego przez zwiększone ciśnienie śródczaszkowe i przemieszczenie mózgu w stosunku do normalnej pozycji, jak również ogniskowe objawy neurologiczne spowodowane przez zaangażowanie pewnych struktur nerwowych.

Objawy ostrego krwiaka podtwardówkowego szybko rosną, nie dają „jasnej” luki i są zredukowane do:

• Świadomość, często śpiączka;
• Drgawki;
• Ogniskowe objawy neurologiczne - niedowład i porażenie;
• Niewydolność oddechowa, wzrost ciśnienia krwi.

Charakterystycznym objawem krwotoku pod oponą twardą mózgu jest anisocoria (różna wielkość źrenic), która jest zastępowana przy braku terapii z obustronnym rozszerzeniem źrenicy (rozszerzone źrenice). Pacjenci odczuwają bóle głowy, prawdopodobnie z wymiotami, co wskazuje na wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki. Możliwe zaburzenia psychiczne w postaci wyraźnego pobudzenia, psychiki „czołowej” itp.

W przypadku krwiaka podtwardówkowego, w połączeniu z kontuzją mózgu, możliwe są objawy łodygi spowodowane obrzękiem i zwichnięciem struktur nerwowych - brak spontanicznego oddychania, bradykardia i inne nieprawidłowości pracy serca.

Krwiak nadtwardówkowy objawia się jako wyraźny zespół dyslokacji nadciśnienia: silny ból głowy, wymioty, depresja świadomości (sopor, śpiączka), bradykardia, wzrost ciśnienia krwi. Osobliwością przebiegu krwotoków zewnątrzoponowych jest okres „jasny”, kiedy stan zdrowia ofiary po urazie nieco się poprawia, a następnie następuje szybkie i znaczące pogorszenie. Taka pozorna poprawa może trwać nawet kilka godzin.

Krwiaki wewnątrzczaszkowe w substancji mózgowej również wykazują oznaki zwiększonego ciśnienia wewnątrz czaszki (ból głowy, wymioty, zaburzenia świadomości), ale zwykle lokalne objawy neurologiczne związane z zaangażowaniem określonej części mózgu (niedowład, porażenie, upośledzona sfera czuciowa, objawy uszkodzenia nerwu czaszkowego).

Leczenie krwiaków śródczaszkowych

Mówiąc o leczeniu krwiaków śródczaszkowych, należy natychmiast wyjaśnić, że powinno się to odbywać w trybie nagłym w oddziale neurochirurgicznym. Im szybciej pacjent otrzyma kwalifikowaną pomoc, tym większe są szanse na uratowanie życia, chociaż trudno jest uniknąć konsekwencji w postaci zaburzeń aktywności mózgu.

Główne środki terapeutyczne mają na celu ewakuację rozlanej krwi na zewnątrz czaszki w celu zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego i zmniejszenia stopnia kompresji tkanki mózgowej. Operacja krwiaka ma na celu normalizację ciśnienia śródczaszkowego, a także wyeliminowanie kompresji i przemieszczenia mózgu.

Kraniotomia

Leczenie chirurgiczne krwiaków nadtwardówkowych polega na trepanacji czaszki i tworzeniu warunków do ich drenażu. Gdy krwotoki zewnątrzoponowe towarzyszące rozdrobnionym złamaniom kości czaszki, usuwają fragment kości z utworzeniem okna trepanacji, sięgając w innych przypadkach o średnicy 10 cm. Zwoje krwi są usuwane przez dziurę i szukają przyczyny krwotoku.

Bardzo ważne jest znalezienie krwawiących naczyń podczas operacji, ponieważ w przyszłości mogą one być źródłem ponownego krwotoku. Opona twarda nie jest otwierana, a po sprawdzeniu miejsca interwencji fragment kości wraca do miejsca, pozostawiając drenaż przez 1-2 dni w jamie krwiaka zewnątrzoponowego.

Jeśli operacja jest wykonywana w nagłych wypadkach iw poważnym stanie pacjenta, to istnieje sens w rozbiórce twardej skorupy z przeglądem przestrzeni podtwardówkowej i przyległych obszarów mózgu, w których możliwe jest uszkodzenie.

W podostrym i przewlekłym krwiakach śródczaszkowych lekarz ma czas na bardziej kompletne badanie, określenie lokalizacji i wielkości krwotoku, a trepanacja osteoplastyczna jest uważana za preferowany rodzaj operacji. Jeśli objętość krwiaka jest mała, nie powoduje kompresji mózgu, a następnie może być ograniczona do obserwacji przy stałej kontroli TK.

Pacjenci z ostrym krwotokiem podtwardówkowym wymagają interwencji chirurgicznej, preferuje się trepanację osteoplastyczną. W tym samym czasie, po otwarciu jamy czaszki, przeprowadzane jest badanie i część opony twardej mózgu, krew, która nagromadziła się pod nią, jest ekstrahowana, a następnie badana jest powierzchnia mózgu, zwracając szczególną uwagę na obszary czołowe i skroniowe, gdzie najczęściej występuje zgniatanie.

Przy sprzyjającym zestawie okoliczności po ewakuacji krwi możliwe jest przywrócenie pulsacji mózgu, co jest dobrym znakiem. Operacja kończy się położeniem fragmentu kości na swoim miejscu.

Jeśli obrzęk mózgu nie ustępuje po ewakuacji krwi, występują oznaki zmiażdżenia tkanki nerwowej, podejrzewane krwiaki powstają wewnątrz mózgu, a następnie usuwa się płat kości, tymczasowo zachowując go w formalinie lub zawiązując do przedniej ściany jamy brzusznej do czasu, aż możliwe będzie odzyskanie. dzięki temu integralność czaszki.

W podostrym i przewlekłym krwotoku podtwardówkowym endoskopowa metoda leczenia może być stosowana, gdy krew jest pobierana za pomocą endoskopu przez mały otwór w kościach czaszki. Operacja jest mniej traumatyczna i dość skuteczna.

Po operacji usunięcia krwi z jamy czaszkowej pacjent powinien znajdować się na oddziale intensywnej terapii pod ścisłym nadzorem. Regularna kontrola CT pozwala na wykrycie ponownego krwotoku. Niezbędne leczenie farmakologiczne w celu utrzymania aktywności układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Kiedy przepisywane są drgawki, leki przeciwdrgawkowe.

Ważnym punktem terapii zachowawczej jest kontrola ciśnienia krwi. Ponieważ, w odpowiedzi na krwotok, wzrasta jego ilość, aby zapewnić przepływ krwi w ściśniętych obszarach mózgu, spadek ciśnienia krwi do normalnej liczby może skutkować niedokrwieniem i ciężkim niedotlenieniem w obszarze krwotoku. Na tej podstawie pacjentom nie zaleca się zmniejszania ciśnienia do momentu ewakuacji krwi i przywrócenia prawidłowego przepływu krwi w mózgu.

Leczenie krwiaków mózgu, zlokalizowanych wewnątrz ciała lub w komorach, polega również na trepanacji czaszki i wydobywaniu nagromadzonej krwi. Przy niewielkich ogniskach krwotoku (do 3 cm) możliwe jest jedynie leczenie zachowawcze, mające na celu zapobieganie obrzękowi mózgu i zmniejszanie jego uszkodzeń (diuretyki, nootropy).

Film: przykład ostrego usunięcia krwiaka nadtwardówkowego

Wideo: przykład usunięcia ostrego krwiaka podtwardówkowego

Efekty krwiaków śródczaszkowych są prawie zawsze bardzo poważne. Bez leczenia krwotoki pod wyściółką mózgu kończą się ponad połową śmierci. Najbardziej niebezpieczne są: zespół dyslokacji z uszkodzeniem pnia mózgu, procesami zakaźnymi i zapalnymi (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), drgawkami, nawrotem krwiaka. Za poważne konsekwencje uważa się ciężkie zaburzenia neurologiczne towarzyszące krwiakom z uszkodzeniem mózgu, stłuczeniem i zmiażdżeniem tkanki nerwowej. Każde uszkodzenie czaszkowo-mózgowe jest powodem skontaktowania się ze specjalistą, a w przypadku krwiaków podtwardówkowych i zewnątrzoponowych pacjent musi być natychmiast przewieziony do szpitala.

Niebezpieczeństwo krwiaka podtwardówkowego mózgu

1. Co to jest krwotok podtwardówkowy? 2. Klasyfikacja 3. Przyczyny choroby 4. Międzynarodowe kodowanie choroby 5. Obraz kliniczny 6. Diagnoza 7. Leczenie krwotoku podtwardówkowego

Wielu z nas przynajmniej raz w życiu otrzymało silny cios w głowę. Ktoś, kogo minął bez śladu, w niektórych przypadkach wystąpiły objawy wstrząsu mózgu i ktoś musiał udać się do ośrodka urazowego z diagnozą „krwiaka podtwardówkowego”. Chodzi o tę patologię i zostanie ona omówiona.

Co to jest krwotok podtwardówkowy?

Krwiak podtwardówkowy jest krwotokiem traumatycznej genezy (pochodzenia), w którym krew gromadzi się między arkuszami twardych i pajęczynówkowych (pajęczynówkowych) błon i prowadzi do kompresji (kompresji) mózgu. Charakterystyczną cechą jest to, że w około 50% przypadków krwiak mózgu tworzy się symetrycznie i po przeciwnej stronie mózgu.

Klasyfikacja

W medycynie praktycznej istnieją 3 rodzaje krwiaków podtwardówkowych:

Przyczyny choroby

Krwotok podtwardówkowy występuje z powodu urazów głowy o różnym nasileniu. Ostry krwiak podtwardówkowy mózgu powstaje w wyniku złamania kości czaszki i połączonej patologii, powstają przewlekłe i podostre krwiaki na tle umiarkowanego lub łagodnego urazowego uszkodzenia mózgu.

• nietolerancja narkotyków;
• schemat dawkowania został przerwany lub inne leki przyjmowane przez pacjenta nie zostały wzięte pod uwagę (u kobiet w wieku rozrodczym mogą to być niektóre hormonalne doustne środki antykoncepcyjne).

Ponieważ młoda matka nie jest jeszcze w stanie w pełni ocenić stanu swojego dziecka, powinna nalegać, aby dziecko zostało zbadane przez neonatologa i neurologa, jeśli istnieje podejrzenie jakiegokolwiek naruszenia, ponieważ krwiaki podtwardówkowe mogą rozwinąć się podczas przejścia płodu przez kanał rodny.

Jednym z najczęstszych urazów wewnątrzczaszkowych u dużych noworodków jest krwiak podtwardówkowy. Zajmuje to około 40% całkowitej liczby patologii śródporodowych. Główne przyczyny występowania krwotoku podtwardówkowego u noworodków:

1. Duże owoce.
2. Nakładać pęsety położnicze wewnątrzszpikowe.
3. Szybka i szybka dostawa, najczęściej pierwsza
4. Prezentacja płodu w stopie lub pośladkach.

Międzynarodowe kodowanie choroby

Jak każda inna choroba, krwotok podtwardówkowy ma swój własny kod w ICD-10, co znacznie upraszcza pracę wydziałów statystycznych:

• I62.0 krwotok podtwardówkowy ostry nieurazowy;
• S06.50 Urazowy krwotok podtwardówkowy bez otwartej rany wewnątrzczaszkowej;
• S06.51 Urazowy krwotok podtwardówkowy z otwartą raną wewnątrzczaszkową;

Zgodnie z nowoczesnymi przepisami, jeśli pacjent sobie tego życzy, można pominąć diagnozę w arkuszu szpitalnym, w którym to przypadku zastępuje się kodem ICD-10. Pracodawca nie może wymagać od pacjenta informacji o jego chorobie, z wyjątkiem badania lekarskiego w ciągu roku.

Niestety, dzieci również mają krwiaki. Dla ich patologii istnieje osobny kod dla ICD-10: R10.0 krwotok podtwardówkowy z powodu uszkodzenia urodzenia.

Obraz kliniczny

Charakterystycznym objawem tego krwiaka mózgu z zewnątrzoponowego jest obecność charakterystycznej „jasnej” szczeliny. Tym razem po urazie, gdy pacjent nie wykazuje żadnych objawów uszkodzenia mózgu, czuje się dobrze i jest bardzo aktywny. Ten warunek może trwać od 10 minut do kilku dni. Ponadto luka „świetlna” jest czasami „wymazywana”, to znaczy nie wyróżnia się znacząco na tle powstałej połączonej patologii.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy może mieć „lekką” lukę o długości kilku lat. Przez cały ten czas człowiek nawet nie podejrzewa tej patologii. Punktem wyjścia może być niewielki uraz, przełom nadciśnieniowy lub nawet wzrost ciśnienia krwi podczas ćwiczeń.

W przeciwieństwie do znieczulenia zewnątrzoponowego, świadomość pacjenta znika w falach, bardzo rzadko krwiak podtwardówkowy mózgu dramatycznie zapada w śpiączkę.

Ostry krwiak podtwardówkowy charakteryzuje się szybkim wzrostem objawów. Gdy proces jest spowolniony, pacjent może narzekać na silny, rosnący, wyginający się ból głowy. Lekarz zauważy jego pobudzenie psychomotoryczne, zaburzenie psychiczne typu czołowego. Objawy te powinny skłonić specjalistę do prawidłowej diagnozy. Inną wskazówką może być historia choroby, jeśli uszkodzenie nastąpiło lokalnie i zostało zadane na części czołowej lub potylicznej za pomocą obiektu o małej średnicy, lub uszkodzenie zostało spowodowane nagłym hamowaniem, w wyniku czego mózg „uderzył” w ściany czaszki. Potwierdza to krwotok podtwardówkowy.

W przypadku krwiaków podtwardówkowych częściej niż w epiduralnym napadzie padaczkowym pojawiają się napady padaczkowe. Również patologie mają bardziej uogólniony charakter.

Pacjenci z krwiakiem podtwardówkowym są euforyczni, w dobrym nastroju, a reakcja na to, co dzieje się wokół nich, jest niewystarczająca. Tacy ludzie nie są krytyczni, nie potrafią w pełni docenić nawet swojego stanu zdrowia. W zależności od lokalizacji krwotoku narządy miednicy często cierpią.

Inną różnicą w stosunku do krwiaka zewnątrzoponowego jest zastój dysku nerwu wzrokowego i zmniejszenie ostrości widzenia w jednym lub obu oczach, które występuje w przypadku krwotoku podtwardówkowego. Takie ofiary mają bradykardię, hipertermię, skoki ciśnienia krwi, zaburzenia oddechowe, objawy ogniskowe.

Pojawi się krwiak mózgu noworodka, wykazujący następujące objawy:

• częste płytkie oddychanie;
• zwiększone tętno;
• częste zarzucanie, pobudzające wymioty;
• napady częściowe i drżenie kończyn;
• rozbieżność szwów na czaszce;
• naruszenie systemu „czuwanie - sen”;
• niedowład połowiczy po przeciwnej stronie zmiany;
• rozszerzone źrenice po dotkniętej stronie;
• drgawki ogniskowe.

Wszystkie te objawy pojawiają się w pierwszych trzech dniach po urazie.

Diagnostyka

Krwotok podtwardówkowy, jeśli nie towarzyszą mu objawy ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu, jest trudny do zdiagnozowania. Wynika to z różnorodności objawów klinicznych i przebiegu choroby. Możliwe jest zdiagnozowanie i odróżnienie podtwardówkowych krwiaków nadtwardówkowych mózgu dzięki ocenie świadomości ofiary. W krwotoku podtwardówkowym upośledzenie świadomości będzie trójfazowe:

1. Utrata przytomności w momencie urazu.
2. „Lekka” luka.
3. Wtórna utrata przytomności, która doprowadziła do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Podczas diagnozy wykonuje się angiografię naczyń mózgowych. Jeśli występuje krwiak podtwardówkowy, na zdjęciach widoczne będą objawy „obrzeża”, które popchnie półkulę po dotkniętej stronie z dala od szwu strzałkowego przez część potyliczną aż do podstawy czaszki.

Krwiak podtwardówkowy u noworodków, umiejscowiony w części wypukłej opony twardej, daje korzystne rokowanie dla całkowitego wyleczenia w 50% przypadków, a objawy ogniskowe znikają z wiekiem.

Do ostatecznej diagnozy potrzebne są dane z tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Krwiak mózgu w takich obrazach jest widoczny jako jednorodna część o dużej gęstości

U noworodków diagnoza powinna również uwzględniać przebieg ciąży, masę dziecka w chwili urodzenia, przebieg porodu, objawy kliniczne. Noworodek powinien zostać ostrzeżony przez wybrzuszenie ciemiączka, ciężką żółtaczkę sprzężoną i niedokrwistość u noworodka. W większości badań laboratoryjnych nie będzie znaczących odchyleń od normy, z wyjątkiem analizy klinicznej krwi, gdy wykryte zostaną niskie poziomy krwinek czerwonych, hemoglobina i wskaźnik koloru.

Leczenie krwotoku podtwardówkowego

Istnieją dwie metody leczenia krwotoku podtwardówkowego: lek i operacyjnie. Wybór metodologii dla każdego pacjenta jest indywidualny i opiera się na stanie pacjenta, lokalizacji, objętości krwiaka i powiązanym urazie.

Leczenie chirurgiczne ma szereg bezwzględnych i względnych wskazań. Bezwzględne wskazania do operacji obejmują:

• ostry krwiak podtwardówkowy o objętości ponad 45 ml, który doprowadził do zmieszania struktur mózgu o ponad 3 mm i groził przeniknięciem do mózgu. Operacja jest przeprowadzana natychmiast po diagnozie. Pozwala to nie tylko uniknąć komplikacji i działań niepożądanych, ale często także ratować życie pacjenta;
• podostry krwotok podtwardówkowy z szybko narastającym nadciśnieniem śródczaszkowym. Leczenie chirurgiczne przeprowadza się głównie w celu normalizacji ciśnienia śródczaszkowego, jeśli nie jest możliwe natychmiastowe wyeliminowanie krwawienia.

Wszystkie inne objawy są względne, a operacja jest wykonywana zgodnie z decyzją chirurga i na jego odpowiedzialność. Są też momenty, kiedy istnieją bezwzględne wskazania, ale stan pacjenta nie pozwala na rozpoczęcie leczenia operacyjnego, w którym to przypadku wszystko pozostaje do rozważenia przez chirurga operacyjnego.

Leczenie zachowawcze jest bardziej zróżnicowane, ale ma również wiele wskazań. Dorosły pacjent jest leczony lekami, jeśli krwiak mózgu ma mniej niż 11 cm grubości, nie ma kompresji ciałek podstawnych, struktury mózgu są rozmieszczone mniej niż 3 mm, świadomość nie jest zaburzona. Jeśli pacjent znajduje się w korku lub otępieniu, zgodnie z danymi krwiaka CT o objętości nie większej niż 40 ml, stan neurologiczny jest stabilny, ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest nieznacznie zwiększone, ale istnieje pozytywny trend, leczy się go również zachowawczo, ale pod kontrolą MRI.

U noworodków sytuacja jest nieco inna: jeśli nie ma zagrożenia dla życia, dziecko próbuje się leczyć lekami, tylko przy braku pozytywnej dynamiki stosuje się metody chirurgiczne.