logo

Tromboliza w udarze niedokrwiennym mózgu - rodzaje i wskazania

Udar ma znaczący wpływ na zdrowie ludności i jest trzecią największą przyczyną śmierci na świecie.

Udar niedokrwienny jest jedną z głównych przyczyn ciężkiej niepełnosprawności po udarze u dorosłej populacji.

Tromboliza w udarze niedokrwiennym ma na celu zmniejszenie negatywnych objawów udaru i zmniejszenie prawdopodobieństwa niepełnosprawności pacjenta.

Co to jest terapia trombolityczna?

Udar niedokrwienny zwykle występuje z powodu wewnątrznaczyniowej skrzepliny, która blokuje mózgowy przepływ krwi.

Po wystąpieniu udaru neurony otaczające niedokrwione jądro mogą pozostać żywe przez pewien okres czasu.

Zniszczenie komórek mózgowych po niedokrwieniu następuje stopniowo, a przywrócenie przepływu krwi poprzez jego wczesną korekcję może uratować uszkodzone neurony.

Skrzepy krwi, które blokują mózgowy przepływ krwi, mogą być lizowane (rozpuszczane). Trombolizę (terapię trombolityczną) przeprowadza się przez rozpuszczenie skrzepów krwi (skrzepliny), blokując naczynia krwionośne za pomocą leków trombolitycznych.

Tromboliza jest rodzajem terapii farmakologicznej mającej na celu przywrócenie przepływu krwi w naczyniu przez rozpuszczenie skrzepu krwi pod działaniem różnych środków w łożysku naczyniowym.

Tromboliza w ostrym udarze niedokrwiennym jest kluczową interwencją, która może zmniejszyć niepełnosprawność.

Terapię trombolityczną prowadzi się wprowadzając do żył pacjenta alteplazę (g-TAP), substancję należącą do grupy środków trombolitycznych.

Alteplase działa poprzez przekształcenie nieaktywnego plazminogenu w aktywną formę plazminy, która promuje trombolizę fibryny przez jej podział.

Procedura lizy jest wykonywana przez wstrzyknięcie 0,9 mg alteplazy (g-TR) do krwiobiegu pacjenta na kilogram masy ciała pacjenta przez 60 minut (ale nie więcej niż 90 mg), podczas gdy 10% podaje się w bolusie.

Istnieją dwa rodzaje trombolizy, których celem jest uwolnienie zablokowanego naczynia z zakrzepu.

Tromboliza za pomocą środków trombolitycznych

  • Eminazu (Anistreplazu);
  • Retavazu (Reteplazu);
  • Streptaza (Streptokinase, Kabikinazu);
  • TAP (klasa leków, która obejmuje Activase);
  • Tenekteplazu;
  • Abbokinase, Kinlitik (Urokinase).

W zależności od obrazu rozwoju udaru, lekarz może wybrać jedną z wymienionych opcji leczenia farmakologicznego.

Lek jest zwykle wstrzykiwany przez długi cewnik, który jest kierowany do naczynia krwionośnego bezpośrednio do miejsca tworzenia skrzepu krwi, w celu dostarczenia leku bezpośrednio do miejsca zablokowania naczynia.

Podczas trombolizy lekarz wykorzystuje tomografię rentgenowską, aby zobaczyć wynik rozpuszczania skrzepu krwi. Jeśli skrzep krwi jest stosunkowo mały, proces lizowania może trwać kilka godzin. Leczenie poważnego zatkania naczynia może potrwać kilka dni.

WHO ogłosiła wzrost liczby osób cierpiących na padaczkę po udarze. Dlaczego napady rozwijają się po ataku? Spróbujmy to rozgryźć.

O tym, jak zapobiegać udarowi, każdy powinien wiedzieć. Ta informacja jest ważna dla wszystkich.

Co to jest udar migrenowy i jak niebezpieczny? Jeśli często cierpisz na migreny, ten artykuł jest dla Ciebie.

Mechaniczna choroba zakrzepowo-zatorowa

Lekarze mogą również wybrać inny rodzaj trombolizy, zwany mechaniczną chorobą zakrzepowo-zatorową.

Podczas tej procedury długi cewnik mający końcówkę z małym mankietem i urządzenie obrotowe wprowadza się do naczynia krwionośnego.

W celu fizycznego zniszczenia skrzepu krwi stosuje się szybki strumień cieczy lub promieniowanie ultradźwiękowe.

Wskazania i przeciwwskazania

Terapia trombolityczna mająca na celu przywrócenie mózgowego przepływu krwi udowodniła korzyści dla niektórych pacjentów z ostrym niedokrwieniem mózgu i może prowadzić do rozwiązania lub poprawy ostrego deficytu neurologicznego.

Ostry deficyt neurologiczny w udarze obejmuje niewystarczającą mobilność kończyn i ciała pacjenta oraz zmiany w jego sferze intelektualnej, wrażliwej i emocjonalnej.

Istnieją dwa punkty widzenia na wdrożenie terapii trombolitycznej, oparte na danych statystycznych:

  1. Tromboliza korzystnie wpływa na objawy mózgu.
  2. Zwiększone ryzyko krwotoku śródczaszkowego podczas leczenia trombolitycznego pozostawia śmiertelność na tym samym poziomie.

Badania pacjentów po udarze i tych, którzy otrzymali leczenie trombolityczne wskazują, że:

  1. Dożylna terapia fibrynolityczna w ciągu pierwszych 3 godzin po wystąpieniu udaru niedokrwiennego oferuje znaczące korzyści u praktycznie wszystkich pacjentów z potencjalnie upośledzającym niedoborem.
  2. Dożylna terapia fibrynolityczna przez 3-4.5 godziny po wystąpieniu udaru oferuje umiarkowane korzyści, gdy stosuje się ją do wszystkich pacjentów z potencjalnie upośledzającym niedoborem.
  3. Wewnątrztętnicza terapia fibrynolityczna w okresie od 3 do 6 godzin zapewnia umiarkowane korzyści w przypadku stosowania u wszystkich pacjentów z potencjalnie upośledzającym niedoborem i zakrzepową niedrożnością dużej tętnicy mózgowej.
  4. Terminowe badanie MRI jądra zawału mózgu pacjenta (nieodwracalnie uszkodzona tkanka) i półcienia (tkanka ryzyka, którą można jeszcze uratować) może zwiększyć terapeutyczną wydajność leczenia litycznego, zwłaszcza od 3 do 9 godzin.

Główne bariery w leczeniu trombolizy obejmują:

  1. Brak świadomości społecznej i niedostępność ratownictwa medycznego.
  2. Około 80% pacjentów w nagłych wypadkach wpada w wyjście z „okresu okienkowego” skuteczności tej terapii, to znaczy dociera do oddziału 4,5 godziny po pojawieniu się pierwszych objawów udaru.
  3. Po procedurze obrazowania przy użyciu MRI około 70% pacjentów jest wykluczonych z kandydatów do leczenia. Około 60% z nich ma krwotok śródczaszkowy, 14% miało przemijający atak niedokrwienny, a objawy neurologiczne uległy poprawie, krewni około 6% pacjentów odmawiają zgody na trombolizę, 5,7% pacjentów miało diagnozę zaburzenia metabolicznego (hipoglikemia, hiperglikemia, hiponatremia ).
  4. Inne powody wykluczenia z leczenia to stan pacjenta po operacji, niedawna tromboliza, ostatnia operacja, opóźnienie w kontakcie z radiologiem i często brak czasu na podjęcie koniecznej decyzji uzgodnionej z krewnymi pacjenta. Inna trudna kwestia terapii trombolitycznej jest ekonomiczna. Koszt leków i podjętych środków jest dość wysoki.
Tromboliza jest wskazana dla pacjenta w następujących przypadkach:

  1. Zajęło to nie więcej niż 3-4 godziny po wystąpieniu objawów udaru.
  2. Wykrwawia krwotoczny charakter udaru mózgu i wyklucza się krwotok naczyniowy.
  3. Pacjent ma znaczny deficyt neurologiczny związany z udarem mózgu.

Wniosek

Tromboliza w ostrym udarze niedokrwiennym, choć ogólnie leczona korzystnie z wysokim deficytem neurologicznym, według wielu lekarzy jest kontrowersyjną interwencją, wykazującą ryzyko porównywalne z korzyściami terapii trombolitycznej.

Wprowadzenie normalnych programów rehabilitacyjnych związanych z udarem mózgu, mających na celu usunięcie wielu problemów neurologicznych, które pojawiają się w początkowych stadiach choroby.

Wiele chorób ma przyczyny psychosomatyczne. Udar psychosomatyczny - jak zazdrość, nienawiść i pragnienie osiągnięcia mogą prowadzić do niebezpiecznej choroby.

Jaka presja ma osoba podczas udaru, przeczytaj w tym artykule.

Stosowanie trombolizy w udarze niedokrwiennym mózgu: wskazania i przeciwwskazania, rodzaje

Udar niedokrwienny jest krytyczną patologią, w której cierpi na krążenie mózgowe, w wyniku czego zaburza się odżywianie niektórych części mózgu (w zależności od lokalizacji problemu naczyniowego). Przyczyną udaru niedokrwiennego jest zablokowanie tętnicy mózgowej przez oddzieloną skrzeplinę. Aby zaradzić tej sytuacji, współczesna medycyna stosuje trombolizę w udarze niedokrwiennym. Co stanowi metodę, aw jakich przypadkach jest przeprowadzana, analizujemy w naszym materiale.

Wskazania do stosowania trombolizy w udarze niedokrwiennym

Trombolizę nazywa się wprowadzeniem do światła tętnicy specjalnych preparatów - środków trombolitycznych, które mają rozpuszczać powstałą skrzeplinę i tym samym przywracać dopływ krwi do mózgu.

Podstawą tej procedury jest zwiększona aktywacja plazminogenu we krwi pacjenta i jego późniejszy aktywny transfer do stanu plazminy. To właśnie ta substancja aktywnie neutralizuje wiązania poprzeczne wszystkich istniejących cząsteczek fibryny, co zapewnia integralność powstałej skrzepliny.

Wskazania do procedury trombolizy w przypadku udaru to:

  • Udar niedokrwienny potwierdzony przez CT lub MRI mózgu.
  • Odstęp czasu między rozpoczęciem apopleksji a przyjęciem pacjenta do szpitala wynosi nie więcej niż 4 godziny.
  • Przeprowadź dokładną diagnozę pacjenta.
  • Brak bezwzględnych przeciwwskazań do terapii u pacjenta.

Ważne: jeśli tromboliza zostanie błędnie wykonana w udarze krwotocznym, będzie śmiertelna z powodu zwiększonego krwawienia podczas podawania leków.

Podstawy trombolizy

Leczenie trombolityczne w udarze niedokrwiennym jest wykonywane pod warunkiem przestrzegania wszystkich zasad i zasad wymienionych poniżej:

  1. Wstęp do szpitala dla pacjenta z podejrzeniem udaru niedokrwiennego nie później niż 2-3 godziny po rozpoczęciu udaru. Kolejna godzina przeznaczona jest na dokładną diagnozę.
  2. Obecność w klinice specjalnego oddziału intensywnej opieki medycznej z niezbędnym sprzętem.
  3. Przeprowadzenie wszystkich niezbędnych środków diagnostycznych w celu dokonania dokładnej diagnozy.
  4. Badanie pacjenta przez neurologa i ocena wszystkich funkcji ciała.
  5. Badanie pacjenta za pomocą skali udaru NIH. W sumie 25 punktów w danej skali tromboliza jest kategorycznie przeciwwskazana dla pacjenta.
  6. Przeprowadzanie ogólnych i biochemicznych badań krwi pod kątem krzepnięcia, glukozy i innych parametrów.
  7. Powolne wprowadzanie leków trombolitycznych do kału naczynia zablokowanego zakrzepem.

Ważne: Wraz z szybkim wprowadzeniem leku u pacjenta następuje regresja jednego lub więcej czynników neurologicznych. Oznacza to, że zaburzenia naczyń mózgowych. Pacjent może cierpieć na mowę, wzrok, napięcie mięśniowe, wrażliwość itp.

W zależności od możliwości lokalizacji skrzepu krwi w łożysku naczyniowym mózgu, lekarze mogą stosować jeden z rodzajów trombolizy:

  • Selektywny (inaczej miejscowy, cewnik, dotętniczy). Lek z tą metodą postępowania wprowadza się za pomocą cewnika w bezpośrednim obszarze lokalizacji skrzepu krwi. Procedura trwa około dwóch godzin. Przez cały ten czas lek trombolityczny jest powoli wstrzykiwany do naczynia pod kontrolą angiografii mózgowej. Oznacza to, że lekarz monitoruje stan skrzepu krwi i naczyń krwionośnych za pomocą promieni rentgenowskich. Metoda selektywna ma kilka zalet: brak konieczności rozcinania tkanek, wysoka dokładność i miejscowe działanie na skrzeplinę. Ze względu na miejscowe podawanie leku jego dawka jest znacznie zmniejszona. Zmniejsza to ryzyko dodatkowego krwawienia.
  • Systemowe Stosuje się go, jeśli nie można ustalić lokalizacji skrzepu krwi. Lek jest wstrzykiwany do krwiobiegu za pomocą wkraplacza. Lek działa w całym krwiobiegu, rozpuszczając wszystkie zakrzepy krwi na drodze. Czas trwania procedury wynosi około godziny. Jednak ryzyko dodatkowego krwawienia jest zbyt wysokie z powodu faktu, że lek działa na dużą skalę, krążąc w krwiobiegu w całym organizmie.

Leki trombolityczne

Podczas przeprowadzania trombolizy częściej stosuj leki trombolityczne:

  • „Anistreplaza”, „Tenekteplaza” lub „Metalise”. Leki trzeciej generacji, które mogą przedostać się do krwiobiegu w sposób odrzutowy.
  • „Streptokinaza” i „Urokinaza”. Stare leki, które są dziś stosowane niezwykle rzadko. W wyniku zażywania tych leków zauważalne są znaczące reakcje alergiczne w ciele ofiary udaru.
  • „Prourokinase”. Skuteczny i jednocześnie szybko działający lek. Ale w niektórych przypadkach może wywołać krwotok mózgowy.
  • „Alteplaza” i „Aktilize”. Pozwól osiągnąć szybki pozytywny efekt.

Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego

Warto wiedzieć, że tromboliza ma wskazania i przeciwwskazania do udaru. W tym przypadku wszystkie przeciwwskazania są podzielone na bezwzględne i względne. Do absolutnych należą:

  • Udar krwotoczny (w tym podpajęczynówkowy).
  • Drobne objawy zaburzeń neurologicznych i szybka poprawa stanu pacjenta.
  • Powtarzający się udar niedokrwienny.
  • Śpiączka
  • Wykrywanie guzów, torbieli, ropni w ciele pacjenta.
  • Niewydolność serca w historii, która wystąpiła co najmniej 10 dni przed atakiem apopleksji.
  • Padaczka w historii pacjenta.
  • Patologia żył mózgowych, w której określa się ich połączenie.

Względne przeciwwskazania do trombolizy obejmują następujące warunki i patologie:

  • Żylaki przełyku.
  • Interwencje chirurgiczne w historii ostatnich 14 dni (w tym biopsja, punkcja i inne operacje małoinwazyjne).
  • Znalezienie pacjenta na hemodializie.
  • Urazowe uszkodzenie mózgu pacjenta 3 miesiące przed udarem mózgu.
  • Ciąża, laktacja i okres dwóch tygodni po urodzeniu.
  • Niewydolność wątroby na etapie kompensacji i dekompensacji.
  • Niewydolność nerek ostra i przewlekła.
  • Skaza krwotoczna.
  • Zmniejszone krzepnięcie krwi (hipokoagulacja).
  • Wykraczanie poza normalny wskaźnik poziomu glukozy we krwi w większym lub mniejszym stopniu.
  • Ostre krwawienie wewnętrzne w historii, które miało miejsce w ciągu ostatnich 20 dni.

We wszystkich tych przypadkach lekarz ocenia stan pacjenta i decyduje, czy go manipulować, czy zakazać. Krewni pacjenta powinni być poinformowani o możliwych skutkach trombolizy, przeprowadzonych na tle względnych przeciwwskazań.

Przy wszystkich zasadach i zasadach manipulacji zapewniona jest korzystna prognoza dla pacjenta. Ważne jest, aby zabrać pacjenta na czas do szpitala i nalegać na pilne badanie.

Co to jest tromboliza? Jakie są leki trombolityczne przepisywane w przypadku udaru niedokrwiennego?

Udar niedokrwienny jest poważną patologią z wieloma powikłaniami. Takie naruszenie występuje dość często iw większości przypadków jest spowodowane zamknięciem naczyń, to znaczy zablokowaniem zakrzepem. Aby rozwiązać ten problem, umożliwia trombolizę. Ta technika jest również nazywana terapią trombolityczną.

Co to jest tromboliza? Metody trombolizy

Terapia trombolityczna polega na wprowadzeniu specjalnych leków, które rozpuszczają skrzepy krwi. Procedurę tę zaleca się przeprowadzać w specjalistycznym oddziale naczyniowym, wyposażonym w oddział intensywnej opieki medycznej lub oddział intensywnej opieki medycznej.

Trombolizę można przeprowadzić metodą selektywną lub ogólnoustrojową. Pierwsza opcja nazywana jest także lokalną. Selektywna terapia to złożona technika. Uciekają się do niego tylko wtedy, gdy niemożliwe jest wykonanie trombolizy ogólnoustrojowej. Lek należy podawać bezpośrednio do strefy lokalizacji skrzepliny.

Technika ogólnoustrojowa oznacza dożylne podawanie leku. W krwiobiegu przenosi go przez układ naczyniowy, rozpuszczając istniejące skrzepy. Ta opcja jest skuteczna, gdy specjaliści nie byli w stanie określić dokładnej lokalizacji skrzepliny.

Podczas trombolizy pacjent otrzymuje dawkę nasycającą leku, która szybko niszczy skrzep krwi, który blokuje światło naczynia w mózgu. Lek nadal przepływa przez kroplówkę, kończąc proces niszczenia zakrzepu krwi i maksymalnie przywracając drożność tętnicy.

Wskazania

Terapia trombolityczna jest wysoce skuteczną techniką, ale jest ważna tylko w przypadku precyzyjnie ustalonej diagnozy. Eksperci z dokładnością do 100% powinni ustalić, czy pacjent ma udar niedokrwienny. W takim przypadku obraz musi spełniać następujące warunki:

  • zdiagnozowany udar niedokrwienny, powodujący wyraźny deficyt neurologiczny;
  • minęło nie więcej niż 3-6 godzin po wystąpieniu pierwszych objawów udaru;
  • ciśnienie krwi pacjenta nie przekracza 180/110 mm Hg. v.;
  • w ciągu ostatnich sześciu miesięcy pacjent nie był poddawany trombolizie;
  • nie ma erozyjnych i wrzodziejących zmian w przewodzie pokarmowym (może być źródłem krwawienia);
  • nie ma stanów patologicznych charakteryzujących się zwiększonym krwawieniem (wysypka krwotoczna, koagulopatia).

Aby dokonać dokładnej diagnozy i potwierdzić brak przeciwwskazań do pacjenta, konieczne jest wykonanie diagnozy. Obejmuje obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego lub rezonansu. Trombolizę można przeprowadzić u pacjentów w wieku 18-80 lat.

Mianowany na leki trombolityczne

Do leczenia trombolitycznego stosuje się leki trombolityczne. Nazywane są także aktywatorami plazminogenu lub środkami trombolitycznymi. Istnieje kilka grup takich leków:

  1. I pokolenie. Ta grupa obejmuje Streptokinazę i Urokinazę.
  2. II generacji, w tym Aktilize (Alteplazu), Prourokinase.
  3. Generacja III, w tym Metalise (Tenekteplaz), Reteplazu, Anistreplazu.

Sterptokinaza we współczesnej medycynie jest rzadko stosowana ze względu na jej istotną wadę - niezgodność z ludzkim ciałem. Ten czynnik oznacza wysokie ryzyko reakcji alergicznych. Urokinaza powoduje rzadko reakcje alergiczne. Sterptokinaza musi być podawana w ciągu godziny, a stosowanie preparatu Urokinase obejmuje dożylne podawanie heparyny.

Aktilize musi być używany w ciągu pierwszych 4-5 godzin. Skuteczność terapii zależy od czasu jej rozpoczęcia. Dawka leku jest obliczana na podstawie masy pacjenta - 0,9 mg na 1 kg, ale nie więcej niż 90 mg. Najpierw 10% wymaganej dawki jest wstrzykiwane strumieniem, reszta objętości jest podawana infuzyjnie w ciągu godziny. Jeśli nie jest to wymagane, pacjent nie otrzymuje heparyny. W porównaniu z Streptokinazą Actilize zapewnia wyższy wskaźnik przeżycia pacjentów.

Pro-urokinaza jest optymalnie stosowana przez 6 godzin po pierwszych objawach udaru, ale terapia jest dozwolona w ciągu pierwszych 12 godzin. Dawkowanie oblicza się podobnie do Actilase, podawania bolusa. Podstawą preparatu są rekombinowane komórki nerki ludzkich embrionów DNA. Pro-urokinaza może być glikowana i nieglikozylowana. Pierwsza opcja jest atrakcyjna z szybszym początkiem działania.

Urządzenia trombolityczne III generacji są atrakcyjne z możliwością wtrysku strumieniowego. Metylaza jest podawana raz na nie więcej niż 10 sekund. Dawka leku jest obliczana w zależności od masy ciała pacjenta, od tego zależy objętość przygotowanego roztworu. Przy wadze do 60 kg musisz podać 30 mg leku, czyli 6 ml roztworu. Jeśli waga wynosi 80-90 kg, to potrzebujesz 45 mg leku, który jest 9 ml roztworu. Skuteczność terapii zwiększa podawanie heparyny i kwasu acetylosalicylowego.

Reteplazować w 2 dawkach. Wstrzyknięcie wykonuje się w ciągu 2 minut, ponowne wprowadzenie po pół godzinie.

Anistreplase jest reprezentowana przez tandem Streptokinazy z plazminogenem. Taki kompleks zapewnia szybki wpływ na skrzep krwi. Lek podaje się raz w dawce 30 IU przez 2 minuty.

Tromboliza z udarem niedokrwiennym ma wiele skutków ubocznych. Najczęstszym powikłaniem jest krwawienie. Ryzyko takich konsekwencji zmniejsza się przy stosowaniu środków specyficznych dla fibryny.

Przeciwwskazania

Leczenie trombolityczne nie jest dozwolone u wszystkich pacjentów. Lista przeciwwskazań do takiego leczenia jest dość szeroka.

Nie jest wykonywany, jeśli pacjent ma:

  • powtarzający się skok;
  • ciśnienie krwi przekracza 185 mm Hg. Art. na skurczu i 110 mm Hg. Art. na rozkurczu;
  • w mózgu jest ropień lub nowotwór;
  • zatrzymanie akcji serca obserwowano przed chorobą (należy wziąć pod uwagę okres 10 dni);
  • poziom glukozy we krwi nie mieści się w zakresie 2,8-22,2 mmol / l;
  • wysypka krwotoczna;
  • malformacje naczyniowe;
  • zmniejszone właściwości krzepnięcia krwi;
  • przed udarem był napad padaczkowy;
  • poważne problemy z wątrobą lub nerkami;
  • w ciągu ostatnich 3 miesięcy nastąpił poważny uraz głowy lub uraz czaszki;
  • operacja była wykonywana przez 2 tygodnie;
  • krwawienie wewnętrzne w ciągu ostatnich 20 dni.

Tromboliza jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży, a także w okresie karmienia piersią. Pierwsze 2 tygodnie po urodzeniu takie leczenie jest zabronione.

Jeśli krążenie mózgowe jest nieznacznie zaburzone lub stan pacjenta poprawił się, leczenie trombolityczne nie jest wymagane.

Istnieje również szereg względnych przeciwwskazań. Jeśli to możliwe, decyzję o możliwości terapii podejmuje specjalista. Jest to konieczne w przypadku oparzeń na dużą skalę, złamań kości, ostrego zapalenia osierdzia, infekcyjnego zapalenia wsierdzia i wielu innych patologii.

Terapia trombolityczna po udarze niedokrwiennym jest skuteczna, ale powinna być przeprowadzona tylko w pierwszych godzinach po wystąpieniu pierwszych oznak patologii. Takie leczenie ma kilka przeciwwskazań, ponieważ przed jego rozpoczęciem konieczne jest przeprowadzenie serii badań.

Tromboliza w udarze niedokrwiennym mózgu

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2013

Ogólne informacje

Krótki opis

Zatwierdzony protokołem nr 1
Komisja Ekspertów Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu z dnia 21 stycznia 2014 r


Udar niedokrwienny (AI) to zawał mózgu, który występuje z powodu ustania przepływu krwi do mózgu. AI rozwija się, gdy światło naczynia zasilającego mózg zamyka się, co prowadzi do ustania dopływu krwi do mózgu, a wraz z nim tlenu i składników odżywczych niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania mózgu [1-5].

I. CZĘŚĆ WPROWADZAJĄCA

Nazwa protokołu: tromboliza w udarze niedokrwiennym.
Kod protokołu:

Kody ICD-10:
I63.0 Zawał mózgu spowodowany zakrzepicą tętnic przed mózgowych
I63.00 Zawał mózgu spowodowany zakrzepicą tętnic przed mózgowych z nadciśnieniem tętniczym
I63.1 Zawał mózgu spowodowany zatorami tętnic przed mózgowych
I63.10 Zawał mózgu spowodowany zatorami tętnic przed mózgowych z nadciśnieniem tętniczym
I63.2 Zawał mózgu z powodu nieokreślonego zamknięcia lub zwężenia tętnic przedmózgowych
I63.20 Zawał mózgu z powodu nieokreślonego zamknięcia lub zwężenia tętnic przedmózgowych
I63.3 Zawał mózgu spowodowany zakrzepicą tętnicy mózgowej
I63.30 Zawał mózgu spowodowany zakrzepicą tętnic mózgowych z nadciśnieniem tętniczym
I63.4 Zawał mózgu spowodowany zatorowością tętnicy mózgowej
I63.40 Zawał mózgu spowodowany zatorowością tętnicy mózgowej z nadciśnieniem tętniczym
I63.5 Zawał mózgu spowodowany nieokreśloną niedrożnością lub zwężeniem tętnic mózgowych
I63.50 Zawał mózgu z powodu nieokreślonej blokady lub zwężenia
I63.6 Zawał mózgu spowodowany zakrzepicą żył mózgu, nieopalny
I63.60 Zawał mózgu spowodowany zakrzepicą żył w mózgu, nie wywołujący oparzeń z nadciśnieniem
I63.8 Inny zawał mózgu
I63.80 Kolejny zawał mózgu z nadciśnieniem tętniczym
I63.9 Zawał mózgu, nieokreślony
I63.90 Zawał mózgu, nieokreślony z nadciśnieniem

Skróty używane w protokole:
BP - ciśnienie krwi;
APTT - aktywowany częściowy czas trombiny;
BIT - oddział intensywnej opieki medycznej;
HIV - ludzki wirus niedoboru odporności;
DVI - obrazy ważone dyfuzyjnie;
AI - udar niedokrwienny;
IVL - sztuczna wentylacja płuc;
Choroba wieńcowa - choroba niedokrwienna serca;
Tomografia komputerowa - tomografia komputerowa;
CK - fosfokinaza kreatyny;
HDL - lipoproteiny o wysokiej gęstości;
LDL - lipoproteiny o niskiej gęstości;
Terapia wysiłkowa - fizykoterapia;
MRI - rezonans magnetyczny;
MSCTA - wielospiralna angiografia komputerowa;
MRA - Angiografia rezonansu magnetycznego;
INR - postawa normalizacji międzynarodowej;
ONMK - ostre naruszenie krążenia mózgowego;
CEL - ostry zawał mięśnia sercowego;
PHC - podstawowa opieka zdrowotna;
TCD - przezczaszkowa dopplerografia;
TELA - płucna choroba zakrzepowo-zatorowa;
TIA - przemijający atak niedokrwienny;
TLT - terapia trombolityczna;
USDG - USG Dopplera;
USG - USG;
CVP - centralne ciśnienie żylne;
CPD - ciśnienie perfuzji mózgowej;
HR - tętno;
EKG - elektrokardiogram;
EEG - elektroencefalografia;
NIHSS - Skala Udarów Narodowego Instytutu Zdrowia (Skala Skali Skalowania Narodowego Instytutu Zdrowia)
pO2-ciśnienie cząstkowe tlenu;
p Ciśnienie cząstkowe CO2 dwutlenku węgla;
Wysycenie tlenem SaO2.

Data opracowania protokołu: maj 2013 r
Kategoria pacjenta: pacjenci z udarem niedokrwiennym
Użytkownicy protokołu: neurolodzy

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna
Podtypy niedokrwiennych zaburzeń krążenia mózgowego, Instytut Nauk Medycznych, 2000 (Patogenetyczne warianty TOAST):
I Udar miażdżycowo-zakrzepowy
II Udar kardioemboliczny
III Udar hemodynamiczny
IV uderzenie Lacunara
V Udar w zależności od rodzaju mikrokluzji hemoroologicznej
Nieznana etiologia

Według lokalizacji
Zgodnie z miejscowymi cechami ogniskowych objawów neurologicznych w dotkniętym basenie tętniczym:
- tętnica szyjna wewnętrzna;
- tętnice kręgowe i ich gałęzie;
- główna tętnica i gałęzie;
- środkowa tętnica mózgowa;
- przednia tętnica mózgowa;
- tylna tętnica mózgowa.

Grawitacja:
- łagodne nasilenie - objawy neurologiczne nieznacznie wyrażone, ustępują w ciągu 3 tygodni od choroby. Mała opcja obrysu;
- umiarkowane nasilenie - przewaga ogniskowych objawów neurologicznych nad mózgowymi, nie ma zaburzeń świadomości;
- ciężki udar - z ciężkimi zaburzeniami mózgu, depresją świadomości, dużym ogniskowym deficytem neurologicznym, często objawami dyslokacji.

Diagnostyka

Ii. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

Lista głównych i dodatkowych środków diagnostycznych:

Major:
1. DĄB z hematokrytem i płytkami krwi
2. Stężenie glukozy we krwi
3. Całkowity cholesterol, HDL, LDL, beta-lipoproteiny, triglicerydy
4. Elektrolity krwi (potas, sód, wapń, chlorki)
5. Transaminazy wątrobowe, całkowita bilirubina bezpośrednia
6. Mocznik, kreatynina
7. Całkowite białko
8. Koagulogram
9. OAM
10. EKG
11. TK mózgu (przez całą dobę)
12. MRI mózgu za pomocą obrazów ważonych dyfuzyjnie (przez całą dobę)
13. Metody ultradźwiękowe (TCDG, skanowanie dwustronne, skanowanie potrójne tętnic wewnątrz- i zewnątrzmózgowych, jeśli są dostępne), jeśli są dostępne (przez całą dobę)

Dodatkowe
1. Oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych dla kardiolipin, fosfolipidów, antykoagulantów tocznia, badania immunologiczne według wskazań
2. CPK, test troponiny według wskazań
3. D dimer według wskazań
4. Białka C, S
5. Frakcja białkowa według wskazań
6. Badanie krwi na obecność HIV, kiły, wirusowego zapalenia wątroby typu B, C
7. MSCTA lub MRA do diagnozowania zwężeń, okluzyjnych zmian w tętnicach wewnątrz i zewnątrzmózgowych
8. Angiografia mózgowa według wskazań
9. USG serca w podejrzeniu zatorowości serca i obecności patologii serca w historii
10. EEG według wskazań (zespół drgawkowy)
11. Radiografia narządów klatki piersiowej według wskazań
12. Codzienne monitorowanie EKG według wskazań
13. Codzienne monitorowanie ciśnienia krwi według wskazań
14. Kontrola dna, perymetria
15. Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej według wskazań
16. USDG naczyń nerkowych według wskazań
17. USG nerek według wskazań
18. Nakłucie lędźwiowe [2-6]

Kryteria diagnostyczne

Skargi i historia:
1. Wcześniejsza TIA lub przemijająca monokularowa ślepota.
2. Wcześniej rozpoznane objawy niedokrwienia dławicy piersiowej lub kończyny dolnej.
3. Patologia serca (zaburzenia rytmu serca, często w postaci migotania przedsionków, obecność sztucznych zastawek, reumatyzm, infekcyjne zapalenie wsierdzia, ostry zawał mięśnia sercowego, wypadanie zastawki mitralnej itp.).
4. Rozwój podczas snu, po gorącej kąpieli, zmęczeniu fizycznym, a także podczas lub po ataku migotania przedsionków, wśród AMI, zapaści, utraty krwi.
5. Stopniowy rozwój objawów neurologicznych, w niektórych przypadkach jego migotanie.
6. Wiek powyżej 50 lat.
7. Częstość występowania ogniskowych objawów neurologicznych nad mózgowymi
- ból głowy, zawroty głowy
- chwiejny, niestabilny podczas chodzenia
- asymetria twarzy
- zaburzenia mowy
- osłabienie kończyn, drętwienie kończyn
- drgawkowe dopasowanie
- nudności, wymioty
- zaburzenia widzenia
- gorączka
- ból serca, kołatanie serca
- niewydolność oddechowa

Badanie fizykalne
Badanie neurologiczne z oceną stanu neurologicznego w skali NIHSS (Załącznik 1), poziom świadomości w skali Glasgow (Załącznik 2)
Ogniskowe objawy neurologiczne

Badania laboratoryjne
Analiza alkoholu - bezbarwny, przezroczysty płyn (wykluczający udar krwotoczny)
Hiperlipidemia, nadkrzepliwość

Studia instrumentalne:
- EKG - obecność zespołów sercowo-mózgowych lub mózgowo-sercowych, zaburzenia rytmu;
- CT, MRI mózgu - obecność strefy zawału;
- Metody ultradźwiękowe - niedrożność lub zwężenie naczyń dodatkowych lub wewnątrzczaszkowych głowy;
- Dno oka: nadmiar żylny, krętość patologiczna naczyń tętniczych.

Konsultacje na temat zeznań ekspertów:
- kardiolog;
- neurochirurg;
- angiosurgeon;
- psychiatra;
- okulista.

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Cel leczenia
1. Monitorowanie i zapewnienie funkcjonowania funkcji życiowych (oddychanie, centralna hemodynamika, homeostaza, równowaga wodno-elektrolitowa itp.)
2. Rekanalizacja zablokowanego naczynia i terminowa reperfuzja niedokrwionego obszaru mózgu podczas okna terapeutycznego.
3. Zapobieganie i leczenie powikłań neurologicznych (zespół drgawkowy, krwotok z zawału, zespół nadciśnienia śródczaszkowego, zespoły dyslokacji i penetracja, ostry wodogłowie okluzyjne)
4. Zapobieganie powikłaniom trzewnym i układowym (zespół DIC, zapalenie płuc, zakrzepica zatorowa płuc, odleżyny, uroinfekcje)
5. Wczesna rehabilitacja i odpowiednio zorganizowana opieka.
6. Cel leczenia chirurgicznego: eliminacja nadciśnienia śródczaszkowego, zapewniająca reperfuzję obszaru niedokrwiennego mózgu [1,3-7].

Taktyka leczenia

Leczenie nielekowe:
1. hospitalizacja w nagłych wypadkach w najbliższym ośrodku udarowym lub oddziale neurologicznym w oknie terapeutycznym (3 godziny od początku choroby);
2. Leczenie na oddziale intensywnej terapii lub OARIT według wskazań;
3. Monitorowanie funkcji życiowych (poziom ciśnienia krwi, tętno, nasycenie tlenem);
4. Reżim w pierwszym dniu łóżka udarowego z podniesionym na 30 gramów. główka łóżka. W kolejnym etapie rozpoczyna się pionizacja;
5. Dieta: w pierwszych dniach po udarze zaleca się gotować jedzenie w przegotowanej, wytartej formie, aby ułatwić jego spożycie i przyswajanie.Należy zredukować całkowite spożycie tłuszczu, spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych, takich jak masło, tłuszcz zwierzęcy, spożycie żywności bogatej w cholesterol, spożycie sól do 3-5 g dziennie; konieczne jest zwiększenie wykorzystania błonnika i złożonych węglowodanów zawartych głównie w warzywach i owocach. Pacjentom zaleca się wyłączenie z diety tłustych potraw smażonych, mocnych bulionów mięsnych, pikli. Konieczne jest preferowanie chleba razowego, chleba otrębowego;
6. Przywrócenie dróg oddechowych;
7. Wentylator według wskazań:
- obniżenie świadomości poniżej 8 w skali Glasgow
- tachypnea 35-40 w 1 minutę, bradypnea mniej niż 12 w 1 minutę
- redukcja pO2 poniżej 60 mm Hg i pCO2 powyżej 50 mm Hg. w krwi tętniczej i pojemności płuc poniżej 12 ml / kg masy ciała
- rosnąca sinica [1,3-7].

Leczenie narkotyków

Leczenie przeciwnadciśnieniowe
Poziom ciśnienia tętniczego w okresie ostrym z udarem niedokrwiennym nie zmniejsza się, jeśli nie przekracza 220 110 mm Hg. u pacjenta z nadciśnieniem w tle i bez nadciśnienia w historii, aby utrzymać wystarczający poziom perfuzji.
W razie potrzeby ciśnienie zmniejsza się o 15–20% wartości początkowych (5–10 mm Hg w ciągu pierwszych 4 godzin, a następnie 5–10 mm Hg co 4 godziny).
U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, niewydolnością serca, ostrą niewydolnością nerek, encefalopatią z nadciśnieniem lub rozwarstwieniem aorty, bardziej intensywne obniżenie ciśnienia krwi do wartości docelowych zalecanych przez ekspertów WHO.
Ostre wahania ciśnienia krwi są niedopuszczalne!

Leki przeciwnadciśnieniowe:
- Inhibitory ACE (kaptopryl, enalapryl, perindopril),
- Antagoniści receptora AT II (eprosartan, kandesartan),
- beta-blokery (propranolol, esmolol),
- alfa-beta-blokery (proxodolol, labetalol),
- agoniści adrenoreceptora centralnego alfa (klonidyna),
- alfa 1-blokery (urapidil),
- środki rozszerzające naczynia (nitroprusydek sodu).
Wraz ze spadkiem ciśnienia krwi: terapia wolumetryczna w tempie 30-35 ml / kg masy ciała na dobę (wybór leku to sól fizjologiczna chlorku sodu), dopamina, prednizolon 120 mg IV, deksametazon 16 mg. in / in [1,3-7].

Korekta hipowolemii
Objętość cieczy podawanej pozajelitowo (w ilości 30-35 ml kg, może zmieniać się od 15-35 ml kg) przy zachowaniu hematokrytu 30-33%. Zalecany fizjologiczny roztwór chlorku sodu do korekcji hipowolemii. Dzienny bilans wstrzykniętej i pobranej cieczy powinien wynosić 2500-2800 ml 1500-1800 ml, tj. powinien być pozytywny.
W przypadku rozwoju obrzęku mózgu, obrzęku płuc, niewydolności serca zaleca się nieznacznie ujemny bilans wodny.
Leczenie za pomocą roztworów hipoosmolarnych (na przykład 5% glukozy) jest niedopuszczalne z niebezpieczeństwem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego [1-7,12-15].

Korekcja glukozy
Z poziomem glukozy we krwi większym niż 10 mmol / l, podskórne wstrzyknięcia insuliny. Pacjentów cierpiących na cukrzycę należy przenieść do wstrzyknięć podskórnych insuliny krótko działającej, kontrolując poziom glukozy we krwi po 60 minutach. po podaniu insuliny.
Dożylne podawanie insuliny przeprowadza się przy poziomie glukozy w osoczu większym niż 13,9 mmol / l.
Przy hipoglikemii poniżej 2,7 mmol / L infuzji 10-20% glukozy lub w bolusie 40% glukozy 30,0 ml. Ostre wahania poziomu glukozy są niedopuszczalne [1.3-7]

Złagodzenie zespołu drgawkowego (diazepam, kwas walproinowy, karbamazepina, z tiopentalem sodu w stanie padaczkowym opornym na leczenie, profol) [1,3-7].

Korekcja nadciśnienia śródczaszkowego
Utrzymanie centralnej hemodynamiki.
Odpowiednie natlenienie.

Zastosowanie rozwiązań hiperosmolarnych jest możliwe pod następującymi warunkami:
- odwodnienie nie oznacza hipowolemii;
- wprowadzenie osmodiuretiki przeciwwskazane z osmolarnością> 320 mmol / l, a także niewydolnością nerek i niewyrównaną niewydolnością serca.

Zalecane dawki preparatów hiperosmolarnych: mannitol, podawanie bolusa w dawce 0,5-1,5 g / kg przez 40-60 minut. nie więcej niż 3 dni, 10% glicerol 250 ml dożylnie w kroplówce ponad 60 minut, roztwór chlorku sodu 3 -10% 100-200 ml dożylnie w kroplówce przez 30-40 minut.
Zaleca się przepisywanie środków uspokajających w celu zmniejszenia zapotrzebowania mózgu na tlen z odpowiednim zmniejszeniem przepływu krwi i ukrwienia. Środki uspokajające powinny działać krótko, nie powinny powodować poważnych zaburzeń hemodynamicznych. Neuroprotekcja za pomocą kontrolowanej hipotermii czaszkowo-mózgowej.

Jeśli występują oznaki obturacyjnego wodogłowia: 1-2 mg / kg furosemidu i 0,5-1,5 g / kg mannitolu, przy nieskuteczności środków zachowawczych, leczenie chirurgiczne to drenaż komorowy.
Dekompresja chirurgiczna (hemicraniektomia) jest wykonywana w ciągu 24-48 godzin od początku wystąpienia objawów udaru i jest zalecana u pacjentów w wieku poniżej 60 lat z rozwiniętym złośliwym atakiem serca w basenie środkowej tętnicy mózgowej. Operację należy przeprowadzić przed pojawieniem się oznak penetracji i przed rozwojem wyraźnego oszołomienia [1,3-7]

Powołanie glikokortykosteroidów w celu zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego z powodu nieudowodnionej skuteczności, możliwego wzmocnienia, przedłużenia krwawienia, jak również ryzyka rozwoju wrzodów trawiennych (wrzodów stresowych) jest przeciwwskazane [1,3-7]

Ulga w bólu głowy (paracetamol, lornoksykam, ketoprofen, tramadol, trimeperydyna) [1,3-7].

Ulga hipertermiczna:
- paracetamol
- fizyczne metody chłodzenia: pocieranie skóry 40 0 ​​-50 0 alkoholem etylowym, owijanie wilgotnymi prześcieradłami, lewatywy zimną wodą, instalowanie pęcherzyków lodu na dużych naczyniach, dmuchanie wentylatorami, wprowadzanie chłodzonych środków infuzyjnych.
Nie pokazano profilaktycznych antybiotyków [1,3-7].

Terapia neuroprotekcyjna: siarczan magnezu, aktowegina, cerebrolizyna, cytykolina, piracetam, fenotropil, cytoflawina, meksydol, sermion, glicyna.

Terapia trombolityczna
Terapia trombolityczna (TLT) jest jedyną metodą o wysokim stopniu dowodów, która prowadzi do rekanalizacji.
Rodzaje terapii trombolitycznej:

Medyczny TLT
1. Układowe (tromboliza dożylna)
2. Dotętnicze (selektywna tromboliza)
3. Połączone (dożylne + dotętnicze, dotętnicze + mechaniczne)

Mechaniczny TLT
1. Ultradźwiękowe niszczenie zakrzepów krwi
2. Aspiracja skrzepliny (przy użyciu urządzeń Merci Retrieval System)

Przy wskazaniach, bez przeciwwskazań i przyjęciu pacjenta do szpitala w „oknie terapeutycznym” terapia trombolityczna w przypadku udaru niedokrwiennego jest wskazana w nagłych przypadkach.
Terapia trombolityczna (TLT) jest jedyną metodą o wysokim stopniu dowodów prowadzących do rekanalizacji (klasa 1, poziom A) [1,3-7].

Wskazania do podawania dożylnego
1. Rozpoznanie kliniczne udaru niedokrwiennego mózgu
2. Wiek od 18 do 80 lat
3. Czas nie dłuższy niż 3 godziny od początku choroby

Jako trombolizę w ogólnoustrojowej dożylnej trombolizie, rekombinowany tkankowy aktywator fibrynogenu (rt-PA) (Alteplase, Aktilize) stosuje się w dawce 0,9 mg / kg masy ciała pacjenta, 10% leku wstrzykuje się dożylnie w bolusie, resztę dawki wstrzykuje się dożylnie w 60 minut możliwie najwcześniej w ciągu 3 godzin po wystąpieniu udaru niedokrwiennego.

Tętnicza (selektywna) tromboliza. Tętnicza tromboliza jest wskazana u pacjentów z niedrożnością proksymalnych segmentów tętnic śródmózgowych. Zastosowanie trombolizy dotętniczej obejmuje pacjenta w ośrodku udaru mózgu na wysokim poziomie z całodobowym dostępem do angiografii mózgowej. Tętnicza tromboliza jest metodą z wyboru u pacjentów z ciężkim udarem niedokrwiennym do 6 godzin, z udarem w dorzeczu kręgosłupa do 12 godzin [1,3-7].
W dotętniczej trombolizie przeprowadza się miejscowy długotrwały wlew środków trombolitycznych (rt-PA lub prourokinaza) przez maksymalnie 2 godziny pod kontrolą angiograficzną: rtPA dotętniczo z bolusem 1 mg, a następnie perfuzję z szybkością 19 mg / h; godzina

Przeciwwskazania do TLT:
1. Czas wystąpienia pierwszych objawów wynosi ponad 3 godziny od wystąpienia choroby podczas trombolizy dożylnej i ponad 6 godzin dla trombolizy dotętniczej lub nie jest znany (na przykład udar „nocny”).
2. Skurczowe ciśnienie krwi wynosi ponad 185 mm Hg, rozkurczowe ciśnienie krwi wynosi ponad 105 mm Hg.
3. Objawy CT i / lub MRI krwotoku śródczaszkowego, guza mózgu, malformacji tętniczo-żylnej, ropnia mózgu, tętniaka naczyń mózgowych.
4. Objawy CT i / lub MRI rozległego zawału mózgu: ognisko niedokrwienia rozciąga się na obszarze basenu środkowej tętnicy mózgowej.
5. Bakteryjne zapalenie wsierdzia.
6. Hipokoagulacja.
- Akceptacja pośrednich antykoagulantów i INR poniżej 1,5
- W ciągu poprzednich 48 godzin heparyna i APTT były podawane powyżej normy.
7. Poprzedni udar lub ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu przez 3 miesiące.
8. Objawy neurologiczne w okresie obserwacji znacznie się zmniejszyły, łagodny udar (NIHSS mniej niż 4 punkty).
9. Ciężki udar (NIHSS ponad 24 punkty).
10. Łagodne i izolowane objawy neurologiczne (dyzartria, ataksja)
11. Diagnostyka różnicowa z krwotokiem podpajęczynówkowym.
12. Udary krwotoczne w historii.
13. Udary dowolnego pochodzenia w historii pacjenta z cukrzycą.
14. Zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy.
15. Krwawienie z przewodu pokarmowego lub krwawienie z układu moczowo-płciowego w ciągu ostatnich 3 tygodni.
16. Duże operacje lub ciężkie obrażenia w ciągu ostatnich 14 dni, drobne zabiegi chirurgiczne lub inwazyjne interwencje w ciągu ostatnich 10 dni.
17. Przebijanie trudnych prasowanych tętnic przez ostatnie 7 dni.
18. Ciąża, a także 10 dni po porodzie.
19. Liczba płytek krwi poniżej 100 * 10 9 l.
20. Stężenie glukozy we krwi poniżej 2,7 mmol / l lub powyżej 22 mmol / l.
21. Skaza krwotoczna, w tym niewydolność nerek i wątroby
22. Dane dotyczące krwawienia lub ostrego urazu (złamania) w czasie kontroli.
23. Niski stopień samoobsługi przed udarem (w zmodyfikowanej skali Rankina mniejszej niż 4 punkty).
24. Napady drgawkowe w debiucie choroby, jeśli nie ma pewności, że napad jest klinicznym objawem udaru niedokrwiennego z postictal resztkowym niedoborem w historii.

Protokół postępowania z pacjentami z TLT
1. Ocenić funkcje życiowe (tętno i oddychanie, nasycenie krwi tlenem, temperaturę ciała) i stan neurologiczny, oceniane w skali NIHSS co 15 minut podczas podawania alteplazy, co 30 minut przez następne 6 godzin i co godzinę do upływu 24 godzin narkotyk.
2. Monitoruj ciśnienie krwi co 15 minut przez pierwsze 2 godziny, co 30 minut przez następne 6 godzin i co godzinę do 24 godzin po podaniu leku.
3. Zmierz ciśnienie krwi co 3-5 minut z ciśnieniem skurczowym powyżej 180 mm Hg. lub rozkurczowe wyższe niż 105 mm Hg. i przepisać leki przeciwnadciśnieniowe, aby utrzymać je poniżej tych limitów.
4. Monitoruj i dostosuj poziom glukozy na zalecanym poziomie.
5. Powstrzymaj się od stosowania sond nosowo-żołądkowych, cewników moczowych, wewnątrznaczyniowych w pierwszym dniu po CLT (jeśli to konieczne, zainstaluj je przed CLT).
6. W przypadku zewnętrznego krwawienia zastosować bandaże uciskowe.
7. Uważaj na oznaki krwi w moczu, odchody, wymioty.
8. Jeśli u pacjenta występuje wysokie ciśnienie krwi, silny ból głowy, nudności lub wymioty, należy przerwać podawanie alteplazy i pilnie powtórzyć tomografię komputerową mózgu.
9. Pacjent musi przestrzegać zaleceń dotyczących leżenia w łóżku i powstrzymać się od jedzenia przez 24 godziny.
10. Powtarzające się badania neuroobrazowania (CT lub MRI mózgu) należy wykonać 24 godziny lub wcześniej, jeśli stan pacjenta pogorszy się.
11. Ze względu na wysokie ryzyko powikłań krwotocznych należy unikać stosowania leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych przez pierwsze 24 godziny! po CLT.
12. Przed przepisaniem leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych u pacjentów po TLT, CT / MRI mózgu jest konieczne, aby wykluczyć powikłania krwotoczne.

Leczenie przeciwzakrzepowe w ostrym okresie udaru niedokrwiennego stosuje się w przypadkach udowodnionego zatoru kardiogennego (podtyp kardioemboliczny udaru niedokrwiennego) [1,3-7].
Bezpośrednie antykoagulanty: heparyna 5000 jednostek. w struyno, następnie w dawce 800-1000 jednostek na godzinę kapać 2-5 dni lub 10 000 jednostek dziennie podskórnie 4 razy ze świeżo mrożonym osoczem 100 mp-1-2 razy dziennie. APTT nie powinien wzrosnąć o więcej niż 2-2,5 razy. Kontroluj APTT i płytki krwi codziennie.
Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (sól sodowa enoksaparyny, wapń z nadroparyną) są wskazane w zapobieganiu zatorowości płucnej i zakrzepowo-zatorowej żył głębokich kończyn dolnych w każdym udarze, jeśli pacjent nie ma wczesnej aktywacji ruchowej, zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem zatorowości kardiogennej.

Leczenie przeciwpłytkowe w ostrym okresie udaru niedokrwiennego: kwas acetylosalicylowy w pierwszych 48 godzinach udaru niedokrwiennego w dawce 325 mg (jeśli nie jest prowadzona terapia trombolityczna) [1,3-7].

Leki Vasoactive: pentoksyfilina, winpocetyna (cavinton), nicerogolin, sermion [1,3-7].

Inne zabiegi

Działania neurorehabilitacyjne i pielęgnacyjne
Rehabilitacja odbywa się etapami, począwszy od pierwszego dnia hospitalizacji, bez przerwy, systematycznie, etapami, w sposób kompleksowy, zgodnie z zasadą multidyscyplinarną [1,3-12].

Główne metody rehabilitacji:
- organizacja właściwej opieki
- terminowe zapobieganie zapaleniu płuc, odleżynom, uroinfekcjom, zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i zatorowości płucnej, wrzodom trawiennym,
- terminowa ocena i korekta funkcji połykania, w razie potrzeby karmienia sondą,
- odpowiednie wsparcie żywieniowe
- postawa korygująca (leczenie pozycji)
- terminowa pionizacja przy braku przeciwwskazań
- ćwiczenia oddechowe
- masaż,
- ćwiczenie terapeutyczne,
- zajęcia logopedyczne
- ergoterapia,
- trening chodzenia i samoobsługi,
- fizjoterapia i akupunktura,
- pomoc psychologiczna [1,3-12].

Środki zapobiegawcze:
1. Zapobieganie udarowi niedokrwiennemu i eliminacja czynników ryzyka, z uwzględnieniem czynnika etiologicznego występowania poprzednich udarów i konsultacji z odpowiednimi specjalistami.
2. Środki zapobiegania wtórnego udaru mózgu rozpoczynają się natychmiast po ustabilizowaniu stanu pacjenta w warunkach oddziału wczesnej neurorehabilitacji w oparciu o wyniki testów i konsultacji.

Główne kierunki prewencji wtórnej:
- korekcja behawioralnych czynników ryzyka (odrzucenie złych nawyków, utrata masy ciała w otyłości, prawidłowe odżywianie, intensyfikacja wysiłku fizycznego itp.)
- odpowiednia podstawowa terapia przeciwnadciśnieniowa z osiągnięciem docelowych wartości ciśnienia krwi zalecanych przez ekspertów WHO;
- terapia obniżająca stężenie lipidów w udarach miażdżycowo-zakrzepowych (atorwastatyna, symwastatyna);
- terapia przeciwpłytkowa (preparaty kwasu acetylosalicylowego, klopidogrel);
- terapia przeciwzakrzepowa w udarach sercowo-zatorowych (pośrednie leki przeciwzakrzepowe w koordynacji z kardiologiem);
- leczenie cukrzycy;
- operacja rekonstrukcyjna na głównych naczyniach głowy (endarterektomia tętnicy szyjnej, stentowanie tętnic szyjnych, mikroanastomoza zewnątrzczaszkowa) według wskazań chirurga naczyniowego i neurochirurga [13-19].

Leczenie chirurgiczne
W przypadku złośliwych zawałów serca w basenie środkowej tętnicy mózgowej (ponad 50%) ze słabym przepływem krwi obocznej konieczne jest rozważenie kwestii wczesnej hemicranektomii (klasa I, poziom C) [4,5].
W udarach móżdżku pokazano dekompresję tylnego dołu czaszki.

Wskazania do hemicraniektomii:
1. Mniej niż 5 godzin od wystąpienia udaru; obszar o niskiej gęstości - ponad 50% basenu środkowej tętnicy mózgowej
2. Mniej niż 48 godzin od wystąpienia udaru; obszar o niskiej gęstości - cały basen środkowej tętnicy mózgowej
3. Przemieszczenie środkowych struktur mózgu powyżej 7,5 mm.
4. Przemieszczenie środkowych struktur mózgu o więcej niż 4 mm, któremu towarzyszy senność
5. Wiek poniżej 60 lat
6. Na poziomie świadomości nie głębszym niż senność
7. Objętość zawału serca 145 cm [4,5].

Wczesne interwencje neuroangiologiczne na zwężonych (niedrożnych) naczyniach mózgu są możliwe pod następującymi warunkami:
- do 24 godzin po udarze z minimalnym deficytem neurologicznym (TIA, niewielki udar) i obecnością krytycznego zwężenia / ostrej niedrożności - próba trombendarterektomii.
- 2 tygodnie po udarze z minimalnym deficytem neurologicznym z tendencją do cofania się w obecności zwężenia (podokrętu) - endarterektomii tętnicy szyjnej.

W „zimnym” okresie zakończonego udaru (ponad 1 miesiąc po udarze) iw pozostałych klinicznych postaciach przewlekłego niedokrwienia mózgu wskazania do interwencji chirurgicznych są następujące:
1. Zwężenie tętnicy szyjnej ponad 70% niezależnie od obecności ogniskowych objawów neurologicznych.
2. Zwężenie tętnicy szyjnej więcej niż 50% w obecności ogniskowych objawów neurologicznych.
3. Znaczące deformacje hemodynamiczne.
4. Okluzja tętnic szyjnych z kompensacją przepływu krwi mózgowej w puli niedrożnej tętnicy.
5. Znaczące hemodynamicznie zwężenie pierwszego segmentu tętnic kręgowych w obecności objawów klinicznych.
6. Istotne zwężenie hemodynamiczne lub zamknięcie tętnic podvachichnyh wraz z rozwojem zespołu podkradania tętnicy podobojczykowo-kręgowej [4,5].

Dalsze zarządzanie
Pacjent po udarze niedokrwiennym podlega ciągłej rehabilitacji w ciągu pierwszego roku po udarze w oddziałach rehabilitacyjnych i neurologicznych, klinikach rehabilitacyjnych dla przychodni, w klinikach rehabilitacyjnych i ambulatoryjnych.
W pozostałym okresie (po 1 roku lub dłużej) rehabilitacja wspomagająca kontynuowana jest w warunkach ambulatoryjnych, w ośrodkach rehabilitacyjnych, w warunkach szpitalnych.
Na etapie ambulatoryjnym, pod nadzorem specjalistów podstawowej opieki zdrowotnej (neurologów, kardiologów, lekarzy ogólnych, lekarzy ogólnych, endokrynologów, chirurgów naczyniowych itp.), Kontynuowane są wtórne środki profilaktyczne zgodnie z programem indywidualnej profilaktyki wtórnej opracowanym w kontekście ośrodka udarowego.

Wskaźniki efektywności leczenia
U pacjenta z udarem niedokrwiennym kryteria skuteczności są następujące:
- Pełna stabilizacja funkcji życiowych (oddychanie, centralna hemodynamika, dotlenienie, równowaga wodno-elektrolitowa, metabolizm węglowodanów).
- Brak powikłań neurologicznych (obrzęk mózgu, zespół drgawkowy, ostry wodogłowie okluzyjne, krwotok do obszaru zawału, zwichnięcie), potwierdzony danymi neuroobrazowania (CT, MRI).
- Brak powikłań somatycznych (zapalenie płuc, zator tętnicy płucnej, zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, odleżyny, wrzody trawienne, zakażenia dróg moczowych itp.)
- Normalizacja parametrów laboratoryjnych (pełna morfologia krwi, mocz, koagulogram).
- Normalizacja parametrów biochemicznych: cholesterolu LDL, glukozy we krwi z osiągnięciem wartości docelowych.
- Normalizacja poziomu ciśnienia krwi z osiągnięciem wartości docelowych w ciągu 5-7 dni odroczono udar.
- Minimalizacja deficytu neurologicznego
- Przywrócenie codziennej niezależności i zdolności do pracy.
- Przywrócenie przepływu krwi w zwężonym (zamkniętym) naczyniu, potwierdzone wynikami badań angiograficznych (angiografia mózgowa, MSCTA, MRA) i metodami ultrasonograficznymi (USDG naczyń pozaczaszkowych, TCD).