Zakrzepica żyły wrotnej

Zakrzepica żyły wrotnej jest chorobą, która charakteryzuje się tworzeniem się skrzepu krwi (skrzepu krwi) w układzie żyły wrotnej, co prowadzi do całkowitego lub częściowego zamknięcia (zamknięcia światła) naczynia.

Żyła wrotna jest naczyniem krwionośnym, które pobiera krew z niesparowanych narządów jamy brzusznej (żołądka, jelita cienkiego, jelita grubego, śledziony, trzustki) i przenosi je do wątroby w celu usunięcia trucizn, produktów metabolicznych i substancji toksycznych. W wątrobie żyła wrotna dzieli się na wiele małych naczyń, które pasują do każdego płata wątrobowego (jednostka morfofunkcyjna wątroby). Następnie oczyszczona krew w wątrobie opuszcza narząd przez żyły wątrobowe i wpływa do żyły głównej dolnej, która jest wysyłana do serca.

Zakrzepica żyły wrotnej rozwija się w dowolnym miejscu wzdłuż naczynia. Okluzja może wystąpić zarówno w bramie wątroby, jak iw samej wątrobie oraz w pobliżu innych narządów, skąd żyła pobiera krew do czyszczenia.

Zakrzepica żyły wrotnej jest powszechna i jest w 50% przypadków konsekwencją choroby wątroby. Często patologia dotyka ludzi, którzy mieszkają w krajach rozwijających się z poważnie upośledzonymi warunkami sanitarnymi, higienicznymi i życiowymi. Wśród takich państw można wyróżnić kraje Ameryki Południowej, Afryki i Azji.

Choroba podatna na noworodki i osoby starsze, płeć nie wpływa na częstość występowania zakrzepicy. Kobiety, u których rozwinęła się rzucawka w ostatnim trymestrze ciąży lub podczas porodu, której towarzyszy DIC, krzepnięcie krwi we wszystkich naczyniach krwionośnych, nie wyłączając żyły wrotnej, można uznać za oddzielną grupę ryzyka dla pojawienia się zakrzepicy żyły wrotnej.

Przyczyny

Zakrzepica żyły wrotnej rozwija się z powodu upośledzonego przepływu krwi w naczyniu, mogą to powodować różne procesy patologiczne, zarówno w wątrobie, jak iw całym ciele. Najczęstsze przyczyny choroby to:

• pęcherzykowate wątroby;
• łuszczyca wątroby;
• marskość wątroby;
• rak wątroby;
• Zespół Budd-Chiari - zakrzepica żył wątrobowych;
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego (wrzodziejące uszkodzenie ścian jelita grubego);
• martwica trzustki (zmiany martwicze w trzustce);
• procesy nowotworowe w jamie brzusznej;
• przewlekła niewydolność serca;
• ostre bakteryjne zapalenie osierdzia - zapalenie worka na serce;
• choroby, które zwiększają gęstość krwi (erytremia, białaczka, choroby wrodzone, objawiające się zwiększoną krzepliwością krwi);
• choroby zakaźne (leiszmanioza, malaria, żółta febra, ebola);
• rzucawka u kobiet w ciąży;
• zakażenie żyły pępowinowej w okresie prenatalnym, w którym rozwija się zakrzepica żyły wrotnej u płodu;
• operacja narządów jamy brzusznej.

Klasyfikacja

Do czasu wystąpienia choroby:

• Ostra zakrzepica żyły wrotnej - choroba rozwija się z prędkością błyskawicy, aw 99% przypadków prowadzi do śmierci w ciągu kilku minut. Śmierć następuje z powodu martwicy i śmierci żołądka, jelit, trzustki, wątroby i śledziony;
• Przewlekła zakrzepica żyły wrotnej - choroba rozwija się stopniowo, tj. przepływ krwi w żyle wrotnej nie ustaje całkowicie, ale tylko nieznacznie zmniejsza się z powodu skrzepu krwi, który z czasem wzrasta, a następnie częściowo lub całkowicie zamyka światło. W związku z powolnym przebiegiem choroby, krew z narządów jamy brzusznej pędzi wokół żyły wrotnej przez jej zespolenia z żyłą główną dolną (zespolenia portocaval). Połączenie tych naczyń znajduje się w przełyku, w przedniej ścianie brzucha iw okolicy odbytu.

• Organizacja skrzepu krwi - przyklejenie krwi i wapnia z osocza do ściany naczynia do momentu całkowitego zamknięcia światła naczynia;
• Rekanalizacja skrzepu krwi - zniszczenie części skrzepu krwi i wznowienie przepływu krwi przez żyłę.

Objawy zakrzepicy żyły wrotnej

Obraz kliniczny choroby objawia się dużą liczbą objawów zależnych od przyczyny zamknięcia naczynia, mogą to być objawy zapalenia wątroby, marskości lub raka wątroby, zapalenia trzustki, zapalenia żołądka, zapalenia jelit (zapalenie jelita cienkiego) lub zapalenia jelita grubego.

Z czasem pojawiają się oznaki upośledzonego przepływu krwi w żyle wrotnej:

• intensywny ból brzucha;
• wzdęcia;
• brak stolca;
• wymiotować kawę;
• krwawienie z żył przełyku i żołądka;
• wodobrzusze (obecność wolnego płynu w jamie brzusznej);
• powiększona śledziona;
• krwawienie z odbytnicy;
• czarne, smoliste stolce;
• ropne zapalenie otrzewnej (zapalenie płatów otrzewnowych).

Diagnostyka

Badania laboratoryjne

• całkowita liczba krwinek - zmniejszenie stężenia hemoglobiny, czerwonych krwinek i wskaźnika koloru;
• koagulogram - wzrost wskaźnika protrombiny, zmniejszenie czasu krzepnięcia krwi.

Pozostałe testy laboratoryjne (testy czynności wątroby, biochemia krwi, profil lipidowy, analiza moczu itp.) Będą odzwierciedlać tylko przyczynę choroby.

Studia instrumentalne

• USG lub tomografia komputerowa (tomografia komputerowa) jamy brzusznej, na której widoczne są objawy objawowe zakrzepicy żyły wrotnej (powiększenie śledziony, wodobrzusze, żylaki w okolicy zespoleń wrotnych) i skrzep krwi. Te metody badawcze sugerują lokalizację i wielkość skrzepu krwi w żyle wrotnej, a także obliczają prędkość przepływu krwi;
• Angiografia jest metodą, która ostatecznie potwierdza diagnozę. Kontrastująca substancja jest wstrzykiwana do żyły wrotnej i ruch substancji przez naczynie jest monitorowany za pomocą urządzenia rentgenowskiego, z którego dane są wyświetlane na monitorze. Metoda pozwala na dokładne ustalenie położenia skrzepliny, jej wielkości, prędkości przepływu krwi przez żyłę wrotną, przez zespolenia porthoval i przez żyły wątrobowe.

Leczenie zakrzepicy żyły wrotnej

Leczenie narkotyków

• Leki przeciwzakrzepowe działania bezpośredniego - jest to leczenie ratunkowe, które przeprowadza się w pierwszej godzinie rozwoju objawów zakrzepicy żyły wrotnej - heparyna lub fraxiparyna, 40 000 jm dożylnie, w ciągu 4 godzin;
• Pośrednie antykoagulanty - syncumar, neodikoumarin - dawka leku jest obliczana indywidualnie na podstawie parametrów krzepnięcia krwi;
• Leki trombolityczne - fibrynolizyna lub streptokinaza, 20 000 jednostek każda dożylnie;
• Reopoliglyukin lub roztwór soli fizjologicznej 200,0 - 400,0 ml kroplówki dożylnej;
• Przy występowaniu powikłań ropnych - leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania - meronem, thienam. Dawka leków jest dobierana indywidualnie dla każdego pacjenta.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne jest przewidziane dla nieskuteczności leku w ciągu 1-3 dni i opiera się na przywróceniu przepływu krwi w celu ominięcia żyły wrotnej, najczęstszą operacją jest nałożenie zespolenia śledziony, które umożliwia przepływ krwi do żyły nerkowej, z pominięciem wątroby.

Przyczyny, objawy i leczenie zakrzepicy żyły wrotnej

Zakrzepica żyły wrotnej rozpoczyna się, gdy w naczyniu tworzy się zakrzep krwi i uniemożliwia normalny przepływ krwi. Choroba występuje w różnych postaciach. Główną różnicą jest lokalizacja skrzepu krwi, wielkość skrzepu krwi, występujące objawy i powikłania.

Przyczyny choroby

Zakrzepica żyły wrotnej występuje z naruszeniem drożności naczynia. Obturacja, która pojawia się, gdy pojawia się zakrzep krwi, utrudnia krążenie krwi nie tylko w jamie brzusznej, ale w całym ciele.

Główne przyczyny tej patologii:

• powolne krążenie krwi;
• ostra i przewlekła niewydolność serca;
• niedociśnienie;
• guz i inne nowotwory wątroby i / lub trzustki;
• procesy zastoinowe z brakiem aktywności fizycznej, zwłaszcza u osób starszych;
• nadmierne krzepnięcie krwi;
• choroby układu krążenia;
• choroby onkologiczne;
• przewlekłe zapalenie;
• zmiana składu krwi;
• urazy ściany żyły wrotnej i / lub naczyń komunikujących się z nią.

Ściskanie portalu i innych żył i naczyń może wystąpić u kobiety w ciąży. Powoduje zakrzepicę. Głównymi przyczynami są duże lub wielokrotne ciąże.

Z tych przyczyn zakrzepica żyły wrotnej rozwija się w różnych postaciach. Główne formy to ostra i przewlekła zakrzepica żyły wrotnej. Objawy w każdym przypadku mogą się różnić. Istnieją również częste objawy zakrzepicy, które, jeśli zostaną znalezione, pilnie wymagają wizyty u specjalisty.

Główne objawy

Głównym objawem blokady (niedrożności) żyły wrotnej jest wydłużony zespół krwotoku w jamie przełyku. Powoduje to zaburzenia czynności jelit. Obserwuje się następujące objawy:

• brak głodu fizjologicznego;
• wzdęcia;
• przedłużone zaparcia;
• ogólna słabość.

Zakrzepica żyły wrotnej w ostrej postaci odróżnia takie objawy jak:

• ostry charakter nadmiernie intensywnego bólu w okolicy nadbrzusza z uderzeniem w obszarze prawego nadbrzusza;
• przyspieszona akumulacja wolnego płynu w jamie brzusznej - wodobrzusze;
• powiększona śledziona;
• wymioty krwią;
• biegunka

Możliwy krwotok w różnych narządach układu pokarmowego.

Przewlekła zakrzepica żyły wrotnej często rozwija się bezobjawowo, zwłaszcza we wczesnych stadiach. W miarę postępu patologii i wzrostu skrzepu pojawiają się następujące objawy:

• łagodny ból brzucha;
• puchlina brzuszna;
• przerywane krwawienie;
• żylaki przechodzące przez przednią ścianę jamy brzusznej;
• niewielki wzrost temperatury ciała;
• niewydolność wątroby, powodująca zażółcenie skóry i oczu, obrzęk i specyficzny zapach z ust.

Środki diagnostyczne

Ostra postać zakrzepicy żyły wrotnej wątroby jest diagnozowana dość prosto. Ponieważ choroba powoduje oczywiste objawy. Proces patologiczny rozwija się szybko. Objawy przewlekłej zakrzepicy żylnej naczyń są często podobne do objawów marskości wątroby. Dlatego w przypadku podejrzenia przewlekłej zakrzepicy przepisuje się pacjentowi:

• Sonografia dopplerowska (ultradźwięki oparte na efekcie Dopplera);
• koagulogram;
• testy wątrobowe;
• USG narządów jamy brzusznej;
• badanie krwi na krzepnięcie i wzrost IP.

Aby określić obszar lokalizacji skrzepliny, jej wielkość i inne objawy kliniczne, badania przeprowadza się przy użyciu specjalnego sprzętu. Po określeniu wiarygodnego obrazu klinicznego choroby pacjentowi przepisuje się niezbędne leczenie.

Leczenie zakrzepicy żyły wrotnej

Leczenie pacjentów z zakrzepicą żyły wrotnej ma na celu:

• złagodzenie procesu patologicznego;
• zmniejszenie intensywności bólu;
• ochrona przed możliwymi komplikacjami;
• przywrócenie stabilnego krążenia krwi;
• poprawa ogólnego stanu pacjenta.

W zależności od intensywności procesu patologicznego w danym przypadku leczenie może być zachowawcze lub chirurgiczne.

Leczenie farmakologiczne zakrzepicy żyły wrotnej przeprowadza się przy użyciu takich leków jak:

• działające bezpośrednio antykoagulanty - Fraxiparin, Hirudin, Heparin itp.;
• trombolityczny;
• Pośrednie leki przeciwzakrzepowe - warfaryna, Sincumar, Dicoumarin itp.;
• Roztwór koloidalny dekstranu - reopoligyukin;
• sól fizjologiczna (dożylna).

Równolegle konieczne jest leczenie chorób i patologii, które wywołały początek zakrzepicy żyły wrotnej.

Leczenie odbywa się tylko w szpitalu, ponieważ pacjent musi być pod stałym nadzorem specjalistów.

Jeśli w ciągu 3 dni po wystąpieniu ostrej zakrzepicy żyły wrotnej leczenie farmakologiczne nie przyniesie pożądanego rezultatu, interwencja chirurgiczna jest zalecana w różnych wersjach. Może to być:

1. Wprowadzenie do sondy żołądkowej Sengstaken-Blackmour.
2. Wprowadzenie leków do obliteracji żył w żyłach przełyku, rozszerzonych z powodu żylaków;
3. Szew śledzionowy.
4. Nakładaj zespolenie krezkowo-jelitowe.
5. Otwieranie i odsysanie ropnych ropni w wątrobie.
6. Błyskające żyły przełyku, rozszerzone z powodu żylaków.
7. Przekrój żołądka, a następnie szycie ścian żołądka - operacja Tannera.

Po zabiegu, przebieg leczenia rehabilitacyjnego pacjenta i leczenie wspomagające. Po ustabilizowaniu ogólnego stanu pacjenta zostaje wypisany ze szpitala. W takim przypadku pacjent wymaga okresowego monitorowania przez lekarza prowadzącego.

Rutynowe badanie pacjenta zarejestrowanego na zakrzepicę żyły wrotnej wykonuje się regularnie. Pacjent stale przyjmuje niezbędne leki. Ponadto przepisuje się korektę schematu i diety.

Co najmniej 2 razy w roku pacjent jest szeroko diagnozowany w celu wykrycia zmian w obrazie klinicznym. W przypadku wystąpienia dyskomfortu lub pogorszenia ogólnego stanu pacjenta należy natychmiast skonsultować się ze specjalistą.

Możliwe komplikacje

Zwiększona skrzeplina w jamie żyły wrotnej stwarza ryzyko różnych powikłań. Wśród nich są takie patologie jak:

• ostra niewydolność nerek;
• tworzenie się ropnia podnapadowego i / lub ropnego;
• zawał jelitowy;
• rozległe ropne zapalenie otrzewnej;
• obfite krwawienie.

Najprostsze środki pomogą zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi w żyle wrotnej. Na przykład aktywny tryb życia, zrównoważona dieta, zapobieganie przejadaniu się, rezygnacja ze złych nawyków, zrównoważony wysiłek fizyczny, spokój ducha i brak stresujących sytuacji, gimnastyka kardio, przyjmowanie środków do stabilizacji krzepnięcia krwi.

Zakrzepica żyły wrotnej wątroby: przyczyny i metody leczenia

Żyła wrotna jest dużym naczyniem, które zbiera krew z żołądka, śledziony, trzustki i jelit i przenosi je do wątroby, gdzie następuje filtracja i powrót oczyszczonej krwi do krwiobiegu. Główny pień rozwidla się na naczynia o różnych rozmiarach aż do żyłek.

Zakrzepica żyły wrotnej lub zakrzepica żył charakteryzuje się tworzeniem skrzepliny w pobliżu ściany, która całkowicie lub częściowo pokrywa światło naczynia. Przepływ krwi w wątrobie i przewodzie pokarmowym jest zaburzony, rozwija się nadciśnienie wrotne i marskość wątroby. Przez wiele lat chorobę uważano za rzadko spotykaną, ale dzięki ulepszeniom metod diagnostycznych, które umożliwiają wizualizację wzorca przepływu krwi, u pacjentów cierpiących na marskość wątroby często wykrywa się zakrzepicę żył.

Powody

Według współczesnej klasyfikacji przyczyny zakrzepicy żyły wrotnej można podzielić następująco:

• miejscowe (procesy zapalne w jamie brzusznej, uszkodzenie żyły wrotnej w wyniku urazów, procedury medyczne);
• układowe (trombofilia - zaburzenia krzepnięcia z tendencją do zakrzepicy, - charakter dziedziczny i nabywany).

Pośrednią przyczyną zakrzepicy żył wątrobowych są nowotwory złośliwe wątroby i zdekompensowana marskość wątroby. Istnieją również czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo choroby - zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego i inne choroby zapalne narządów jamy brzusznej, zwłaszcza jeśli w ich leczeniu bierze udział leczenie chirurgiczne.

Obraz kliniczny

Z natury przepływu, zakrzepica żyły wrotnej wątroby może być ostra i przewlekła.

Ostra zakrzepica objawia się następującymi objawami:

• silny ból brzucha, który pojawia się nagle;
• gorączka, stała gorączka;
• nudności, wymioty, zdenerwowany stolec;
• powiększenie śledziony (powiększenie śledziony).

Objawy zakrzepicy żyły wrotnej manifestują się jednocześnie, dramatycznie pogarszając stan pacjenta. Niebezpiecznym powikłaniem jest zawał jelit, tj. Martwica jego tkanki, gdy krew skrzepnie w żyłach krezkowych.

Opcja chroniczna może mieć przebieg bezobjawowy. W tym przypadku zakrzepica żyły wrotnej jest przypadkowym odkryciem w badaniach przeprowadzonych na innej patologii jamy brzusznej. Brak manifestacji jest zasługą mechanizmów kompensacyjnych. Wśród nich jest rozszerzenie naczyń (ekspansja) tętnicy wątrobowej i rozwój jaskini - sieć żylnych naczyń obocznych (dodatkowe żyły, które przyjmują rosnące obciążenie). Jedynie z wyczerpaniem zdolności do kompensacji pojawiają się charakterystyczne objawy:

1. Ogólne osłabienie, letarg, brak apetytu.
2. Zespół nadciśnienia wrotnego:
   • wodobrzusze (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej);
   • rozszerzenie żył odpiszczelowych przedniej ściany brzucha;
   • żylaki przełyku.
3. Powolna forma pylephlebitis (zapalenie żyły wrotnej):
   • tępy ból brzucha o trwałym charakterze;
   • niska temperatura ciała (37–37,5 stopni Celsjusza) przez długi czas.
4. Hepatosplenomegaly (powiększona wątroba i śledziona).

Najbardziej prawdopodobnym i częstym powikłaniem jest krwawienie z przełyku, którego źródłem są żylaki. Przewlekłe niedokrwienie (niewydolność krążenia) i następująca marskość wątroby (zastąpienie komórek wątroby tkanką łączną), jeśli nie była wcześniej obecna, odegrały rolę w rozwoju procesu patologicznego.

Diagnostyka

W celu potwierdzenia diagnozy stosuje się metody wizualizacji:

• USG narządów jamy brzusznej, ultrasonografia dopplerowska (ultrasonografia żyły wrotnej);
• obliczone i rezonans magnetyczny jamy brzusznej;
• angiografia żyły wrotnej (badanie rentgenowskie z wprowadzeniem środka kontrastowego);
• splenoportografia, portografia przezwątrobowa (wstrzyknięcie kontrastu do śledziony lub wątroby);
• scyntygrafia wrotna (podanie radiofarmaceutyku i utrwalenie jego akumulacji w żyle wrotnej).

Leczenie

Strategia terapii obejmuje kilka elementów:

1. Antykoagulanty (heparyna, pelentan). Zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi i promują rekanalizację (przywrócenie drożności) naczynia.
2. Leki trombolityczne (streptokinaza, urokinaza). Wskazanie - zakrzepica żyły wrotnej, której leczenie zasadniczo polega na eliminacji skrzepliny pokrywającej światło.
3. Leczenie chirurgiczne (angioplastyka przezwątrobowa, tromboliza z wewnątrzwątrobowym przetoczeniem przez portosystem).
4. Leczenie powikłań - krwawienie z żył przełyku, niedokrwienie jelit. Jest przeprowadzany operacyjnie.

Obecnie opracowywana jest skuteczna metoda zapobiegania zakrzepicy. Zastosowanie nieselektywnych beta-blokerów (obzidan, tymolol) zostało zaproponowane jako taki środek.

Prognoza

Rokowanie w zakrzepicy żyły wrotnej zależy w dużej mierze od stopnia zaburzeń, które wystąpiły w organizmie. Ostry epizod z nieskutecznością trombolizy wymaga leczenia chirurgicznego, które samo w sobie stanowi ryzyko. Przewlekła zakrzepica objawia się w postaci powikłań, gdy proces przebiega wystarczająco daleko w rozwoju, a leczenie rozpoczyna się od zapewnienia opieki w nagłych wypadkach. Prognoza w określonych przypadkach wątpliwa lub niekorzystna. Prawdopodobieństwo pomyślnego leczenia zwiększa wczesne rozpoznanie zakrzepicy we wczesnych stadiach, gdy mechanizmy kompensacyjne są w stanie opóźnić wystąpienie nieodwracalnych zmian.

Leczenie i zapobieganie zakrzepicy żyły wrotnej u dzieci i dorosłych

Zakrzepica żyły wrotnej (TBV) to proces zamykania światła za pomocą skrzepu krwi, czasami nawet przed całkowitym zamknięciem. Prawdopodobieństwo zakrzepicy żyły wrotnej na tle marskości wątroby wynosi 5%, aw raku wątrobowokomórkowym 30%. Zakrzepica ostatecznie prowadzi do krwawienia jelitowego, dlatego głównym celem leczenia jest zapobieganie takiemu rozwojowi zdarzeń. Czym jest zapobieganie i leczenie takiej zakrzepicy żylnej?

Cechy choroby

Według ICD-10 zakrzepica żyły wrotnej jest kodem I81, zgodnie z którym zwana jest również zakrzepicą żyły wrotnej.

• U noworodków zakrzepica żyły wrotnej zwykle rozwija się w wyniku procesów zakaźnych wpływających na kikut pępowiny, przez który wpływa na żyłę wrotną.
• Jeśli dziecko jest bardziej dorosłe, przyczyną pojawienia się patologii może być ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
• W wieku dorosłym, operacja, ciąża, nowotwory, marskość lub zespół hiperkagulacji są bardziej prawdopodobne, aby spowodować początek choroby. W prawie każdym przypadku rozwija się przeszkoda. Poniżej znajduje się zdjęcie zakrzepicy wrotnej żylnej.

Zdjęcie zakrzepicy żyły wrotnej

Klasyfikacja i formularze

1. W pierwszym stadium choroby charakteryzuje się tym, że mniej niż 50% naczyń pozostaje zablokowanych, a skrzeplina znajduje się w miejscu przejścia żyły do ​​żyły śledzionowej.
2. W drugim stopniu zakrzep zajmuje już obszar aż do naczynia krezkowego.
3. Trzeci etap charakteryzuje się zachowaniem normalnego przepływu krwi lub tylko niewielkim jego naruszeniem, ale zakrzepica wpływa już na wszystkie żyły w jamie brzusznej. W ostatnim etapie zaburzone jest krążenie krwi.

Postać zamknięcia naczyń może być ostra lub przewlekła.

• W pierwszym przypadku zakrzepica może szybko doprowadzić do śmierci, ponieważ powikłania rozwijają się z prędkością błyskawicy.
• Przewlekła forma kursu jest długa, rozwija się na tle innych problemów, co komplikuje diagnozę. Ten stopień blokady często ma różne objawy chorób brzucha.

O przyczynach i objawach zakrzepicy żyły wrotnej czytaj dalej.

Jak wygląda zakrzepica żyły wrotnej, dowiesz się z następującego filmu:

Przyczyny zakrzepicy żyły wrotnej

Zakrzepica może wystąpić z powodu wrodzonych cech i wad, w tym opisanych powyżej. Istnieje kilka czynników patogennych, które są w stanie stworzyć korzystne tło rozwojowe dla patologii. Obejmują one:

1. predyspozycje dziedziczne
2. obecność guzów lub torbieli w żyle,
3. ropny pylephlebitis,
4. wysokie krzepnięcie krwi
5. obecność przewlekłego zapalenia,
6. interwencje operacyjne.

Objawy

Zwężenie światła żyły wrotnej dzieli się na etapy, z których każdy charakteryzuje się kilkoma różnymi znakami. Jednak postęp choroby następuje szybko, dlatego wkrótce po jej rozpoczęciu pojawia się obraz kliniczny.

Najważniejszym objawem jest rozległy krwotok w przełyku z powodu rozszerzonych żył. Mogą wystąpić wzdęcia, brak apetytu, wzdęcia lub brak stolca, a także inne podobne objawy wskazujące na zaburzenia czynności jelit.

Żółknięcie gałek ocznych może również stać się objawem zakrzepicy, a także innymi objawami pojawiającymi się podczas niewydolności wątroby. Jeśli chodzi o wodobrzusze, rzadko pojawia się na tle patologii, dlatego jego pojawienie się może wskazywać na inne choroby.

Diagnostyka

Podczas diagnozy nadciśnienia wrotnego lekarze zawsze podejrzewają zakrzepicę żył. Zastosowano następujące metody badawcze:

• USG. Sprawdź światło żyły wrotnej w celu wykrycia w niej skrzepliny i wykrycia ropnia. Wraz z wprowadzeniem kontrastu do jamy naczyniowej sygnał z przepływu krwi może być nieobecny. Ultradźwięki często pomagają zidentyfikować podstawowe przyczyny patologii, w tym marskość wątroby, rak wątrobowokomórkowy, przerzuty itp.
• Koagulogram, za pomocą którego określają szereg objawów charakterystycznych dla zakrzepicy (zwiększony PTI, zwiększony fibrynogen, krótki czas krzepnięcia krwi).
• MRI wykrywa sygnał patologiczny w różnych częściach naczyń.
• Za pomocą CT wykrywają samą skrzeplinę, a także określają defekt wypełnienia żyły wrotnej.
• Angiografia jest stosowana jako główna metoda potwierdzenia diagnozy. Wgłębienie naczyń nie może być w ogóle skontrastowane lub wykryta zostanie wada wypełnienia.

Leczenie

Celem leczenia zakrzepicy żyły wrotnej jest zapobieganie konsekwencjom typowym dla patologii, przywrócenie przepływu krwi i zapobieganie dalszemu zatykaniu naczyń krwionośnych.

Zaczynamy od tego, że zrozumiemy, jakie leki są stosowane w zakrzepicy żylnej.

Metoda narkotykowa

Antybiotyki są stosowane tylko w rozwoju pylephlebitis, o szerokim spektrum działania. Głównym leczeniem zakrzepicy żyły wrotnej jest stosowanie wielu leków przeciwzakrzepowych. Najpierw wybierz leki podawane dożylnie. Wybór leków odbywa się ściśle indywidualnie, więc są one dobierane zgodnie z wynikami tromboelastografii, krzepnięcia krwi i tolerancji heparyny w osoczu. Następnie stosuj leki o działaniu pośrednim, stopniowo zmniejszając dawkę.

Istnieją również przeciwwskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych:

• wcześniej przeniesione operacje
• krwawienie
• nietolerancja
• ciąża

Ostrożnie wybieraj je po uderzeniach, z wrzodami. W połączeniu z nimi za pomocą leków zakrzepowo-zatorowych.

Operacja

Leczenie chirurgiczne niekoniecznie oznacza interwencję, ponieważ istnieją konserwatywne metody terapii.

1. Sonda Sengstaiken-Blakmore jest umieszczana w żołądku, po czym zaczyna wymuszać powietrze. Pomaga docisnąć żyły do ​​ściany przełyku. Cylindry muszą być uwalniane z powietrza na kilka minut po 6 godzinach, co pozwala uniknąć odleżyn. Do czasu ciągłego użytkowania sondy jest również ograniczone do 48 godzin.
2. Terapia zastrzykiem stwardniającym. W tym przypadku podaje się specjalny preparat (trombovar), który pomaga skleić żylaki razem. Taka interwencja jest przeprowadzana za pomocą ezofagoskopii (metoda badania przełyku).

Leczenie chirurgiczne stosuje się w przypadkach, w których ani terapia lecznicza, ani zachowawcza nie dają wyników.

• Jeśli żyła śledzionowa pozostaje przejezdna, można nałożyć zespolenie śledziony.
• Jeśli jest zatkany, naczynie naprawia się za pomocą protezy, która znajduje się między żyłą główną dolną a żyłami krezkowymi górnymi.

Jeśli krwawienie jest długie i nie ustaje, użyj migotania. Tak więc podczas operacji Tannera żołądek w obszarze serca jest poprzecznie przecięty, a same ściany są zszywane. Jeśli pacjent rozwinął pylephlebitis, należy zapobiec dalszemu ropniu wątroby. Aby to zrobić, już powstałe obszary otwierają i instalują drenaż.

Zapobieganie chorobom

Postępu zakrzepicy żyły wrotnej można uniknąć, jeśli ostrożnie podchodzi się do zaleceń profilaktycznych i wykonuje je z precyzją. Dotyczy to szczególnie pacjentów zagrożonych. Najbardziej skuteczne metody to:

• utrzymywanie normalnego poziomu aktywności fizycznej, chodzenie;
• właściwe odżywianie;
• unikanie złych nawyków, w tym nadmiernego używania kofeiny;
• wykonywanie ćwiczeń cardio;
• przy użyciu różnych metod wzmacniania układu sercowo-naczyniowego.

O tym, jak postępuje ostre zapalenie trzustki, powikłane zakrzepicą żyły wrotnej, czytaj dalej.

Ostre zapalenie trzustki powikłane TBB

Ostre zapalenie trzustki jest chorobą charakteryzującą się szybkim rozwojem. Często może to prowadzić do śmierci. Jego prawdopodobieństwo wzrasta w obecności zablokowanych żył. Po ataku konieczna jest szybka hospitalizacja.

Przyczyną rozwoju TBV jest często zapalenie trzustki. Obraz kliniczny uzupełniają objawy obu patologii, co komplikuje dokładną diagnozę. Zakrzepica z zapaleniem trzustki często dotyka portalu i żył śledzionowych.

Komplikacje

W przypadku braku środków leczniczych rozwija się ropne zapalenie otrzewnej lub inna infekcja, co prowadzi do ataków zatrucia. Przy złożonym obrazie przebiegu choroby dochodzi do naruszenia reżimu temperaturowego, wątroba zmienia się patologicznie, co może być odczuwalne nawet w badaniu palpacyjnym - staje się górzyste, gęste, powiększa się, a nacisk jest bolesny.

Długotrwałe opóźnienie w leczeniu obfituje w masywne krwawienie, zawał jelit, rozwój różnego rodzaju ropni lub wystąpienie ropnego zapalenia otrzewnej. Wszystkie te patologie wielokrotnie pogarszają rokowanie choroby.

Na temat prognozy zakrzepicy żyły wrotnej, czytaj dalej.

Prognoza

Najcięższe rokowanie ma najcięższe etapy zablokowania żyły wrotnej, więc w żadnym przypadku nie można opóźnić leczenia. Wynik takich wydarzeń prawie zawsze staje się śmiertelny.

Jeszcze bardziej przydatne informacje na temat zakrzepicy zawiera następujący film:

Cechy zakrzepicy żyły wrotnej

Zakrzepica żyły wrotnej jest stanem, któremu towarzyszy tworzenie się skrzepów krwi w układzie żyły wrotnej, co może spowodować niedrożność światła danego naczynia. Jak wiadomo, żyła wrotna jest jedną z najważniejszych struktur naczyniowych, które zapewniają prawidłowy wypływ krwi z narządów przewodu pokarmowego. Dlatego jego zakrzepica jest poważnym procesem patologicznym, który może powodować ostre upośledzenie funkcjonowania elementów narządowych jamy brzusznej. Choroba jest diagnozowana głównie u pacjentów w podeszłym wieku, którzy mają tendencję do zwiększonego krzepnięcia krwi i wewnątrznaczyniowych skrzepów krwi.

Proces patologiczny i jego pierwsze objawy wymagają natychmiastowej reakcji osoby i poszukiwania pomocy medycznej. W przeciwnym razie postęp tego stanu może być skomplikowany przez całkowite zablokowanie żyły wrotnej i śmierć.

Główne przyczyny zakrzepicy

Omawiając etiologiczne aspekty rozwoju zakrzepicy żyły wrotnej, nie byłoby zbędne, aby wymienić główne przyczyny tego stanu patologicznego:

• ludzka podatność genetyczna na tworzenie się skrzepów krwi w naczyniach żylnych;
• wrodzone wady rozwojowe żyły wrotnej;
• obecność w ciele ognisk przewlekłej infekcji;
• ostre ropne pylephlebitis lub bakteryjne uszkodzenie ściany żyły wrotnej;
• zwiększone krzepnięcie krwi;
• torbielowe uszkodzenie żyły;
• guz naczynia lub sąsiednie struktury narządów;
• zabieg chirurgiczny narządów jamy brzusznej na krótko przed zakrzepicą;
• marskość wątroby;
• ciąża;
• stresujące sytuacje.

Prawdziwe przyczyny rozwoju choroby pozostają nieznane w prawie połowie klinicznych przypadków zakrzepicy żyły wrotnej.

Obraz kliniczny choroby

W większości przypadków klinicznych objawy stanu patologicznego rozwijają się stopniowo, z charakterystycznymi objawami dla każdego z etapów choroby. Rzadziej zakrzepica żyły wrotnej wątroby ma ostry początek. Niezależnie od przyczyny powstawania skrzepów krwi w naczyniach wrotnych, chorobie towarzyszy zwężenie światła żyły, co przyczynia się do szybkiego wzrostu objawów nadciśnienia wrotnego. Prowadzi to do rozległych krwotoków z rozszerzonych żył przełyku i dysfunkcji normalnego wypływu krwi z narządów przewodu pokarmowego.

Wśród głównych objawów zakrzepicy żyły wrotnej należy podkreślić:

• wzdęcia;
• brak apetytu, upośledzona funkcja ewakuacyjna;
• powiększona wątroba;
• powiększenie śledziony lub powiększona śledziona;
• naruszenie temperatury;
• żółtość skóry.

W wielu przypadkach klinicznych jedynym objawem zakrzepicy w układzie żyły wrotnej jest twardówka ekterichnost, która powinna skłonić pacjenta do myślenia o możliwych naruszeniach naczynia portalowego. Z biegiem czasu człowiek zaczyna pojawiać się tępy ból w wątrobie, a sam organ na palpacji staje się powiększony, gęsty w dotyku i grudkowaty. W każdym scenariuszu nie ma potrzeby angażowania się w samoleczenie i konieczne jest skonsultowanie się z lekarzem w celu szczegółowej diagnozy stanu patologicznego i rozwiązania głównych zadań terapeutycznych dotyczących jego eliminacji.

Co pomoże potwierdzić diagnozę?

Charakterystyczne objawy choroby, obecność nadciśnienia wrotnego bez wyraźnych objawów marskości, obecność w historii pacjenta zabiegów chirurgicznych na narządach jamy brzusznej pozwalają lekarzowi podejrzewać rozwój procesu patologicznego. Potwierdzenie rozpoznania zakrzepicy żyły wrotnej jest możliwe tylko za pomocą nowoczesnych metod diagnostyki instrumentalnej, w tym:

• flebografia kontrastowa, która jest obecnie jedną z najbardziej skutecznych i informacyjnych metod określania skrzepów krwi w żyle;
• badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i żyły wrotnej;
• tomografia komputerowa z uzyskaniem obiektywnych obrazów, które dają realną możliwość potwierdzenia obecności skrzepów krwi w układzie żyły wrotnej;
• MRI ze wzmocnieniem kontrastu, które pozwala określić dokładną lokalizację skrzepu krwi, jego wielkość i położenie w stosunku do światła żyły.

Diagnozę choroby można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych lub w szpitalu. Dodatkowo, osoba może zostać przypisana do badań laboratoryjnych. Za pomocą koagulogramu można ocenić stan układu krzepnięcia krwi i potwierdzić obecność jego dysfunkcji.

Jak leczy się zakrzepicę?

Leczenie choroby jest obecnie realizowane za pomocą technik zachowawczych i chirurgicznych. Możliwość przepisania określonej metody leczenia zależy od ciężkości procesu patologicznego, indywidualnych cech ciała pacjenta i obecności przeciwwskazań do różnego rodzaju manipulacji. W każdym przypadku leczenie zakrzepicy musi być kwalifikowane i natychmiastowe, ponieważ jej brak może prowadzić do rozwoju powikłań i śmierci.

Leczenie zachowawcze ma kilka celów:

• zapobieganie zwiększonej aktywności układu krzepnięcia krwi;
• przerzedzenie krwi;
• zmniejszenie objawów nadciśnienia wrotnego.

Z reguły taka terapia odbywa się w początkowych stadiach choroby i polega na podawaniu osobie środków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych, co pozwala zatrzymać ataki. W rzadkich przypadkach, gdy skrzepowi krwi w wątrobie towarzyszy pylephlebitis, pacjentowi podaje się kursy terapii antybiotykowej, które powinny być przeprowadzane pod ścisłym nadzorem lekarza prowadzącego.

Wraz z rozwojem krwawienia z rozszerzonych żył przełyku, pacjent powinien zostać natychmiast hospitalizowany. W warunkach szpitalnych takim pacjentom podaje się środki hemostatyczne i wprowadza się sondę, aby zatrzymać krwawienie. Brak efektu takich środków jest bezwzględnym wskazaniem do szybkiej korekty stanu patologicznego.

Leczenie chirurgiczne stosuje się u pacjentów, u których niedrożność żył spowodowała wystąpienie ostrej zakrzepicy, a także u pacjentów z ciężkimi i skomplikowanymi postaciami choroby. Za pomocą nowoczesnych technik chirurgicznych chirurdzy mogą naprawiać obszar żyły dotkniętej zakrzepem lub tworzyć żylne zespolenia, które umożliwiają poruszanie się krwi wokół zablokowanego naczynia. Takie leczenie jest bardzo trudne technicznie. Pacjenci, którzy przeszli takie operacje, potrzebują długoterminowej rehabilitacji, która nie gwarantuje pełnego powrotu do zdrowia.

Jak zapobiegać chorobie?

Aby zapobiec rozwojowi tego patologicznego stanu, jeśli postępujesz zgodnie z zaleceniami specjalistów. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na zapobieganie zakrzepicy osobom, które są zagrożone lub niedawno przeszły operację narządów jamy brzusznej. Wśród środków zapobiegawczych emitują:

• normalizacja diety z ograniczoną ilością żywności powodującej patologiczne krzepnięcie krwi;
• wykluczenie z menu alkoholu, kofeiny i czekolady;
• zaprzestanie palenia;
• wzmacnianie ścian naczyń krwionośnych przy użyciu znanych środków nauki;
• aktywny tryb życia;
• ćwiczenie, pozwalające wzmocnić ciało i zapobiec występowaniu stagnacji;
• chodzenie na świeżym powietrzu;
• regularne kontrole u lekarza.

Ale nawet wdrożenie wszystkich zaleceń nie gwarantuje, że osoba nie będzie miała zakrzepicy żyły wrotnej. Dlatego należy zwracać uwagę na stan swojego zdrowia i, w przypadku niepokojących objawów, natychmiast udać się do specjalisty.

Obejrzyj film o nadciśnieniu wrotnym, które prowadzi do zakrzepicy żyły wrotnej:

Główne objawy i leczenie zakrzepicy żyły wrotnej

Choroba ta charakteryzuje się uszkodzeniem układu żylno-naczyniowego, w wyniku którego w układzie żyły wrotnej tworzy się skrzep krwi (skrzeplina), który może częściowo lub całkowicie zamknąć światło naczynia. Prowadzi to do upośledzenia krążenia krwi. Zakrzepica żyły wrotnej może tworzyć się na każdej części naczynia, bezpośrednio w pobliżu wątroby lub innych narządów, skąd żyła pobiera krew do czyszczenia. Najczęściej choroba jest obserwowana u noworodków i osób starszych.

Ponieważ zakrzepica z czasem może prowadzić do zawału jelit i masywnego krwawienia z jelit, bardzo ważne jest rozpoznanie objawów choroby na wczesnym etapie.

Choroba ma wiele objawów, które zależą od lokalizacji i przyczyn zablokowania naczyń krwionośnych. Głównym objawem rozwoju patologii jest wydłużony zespół krwotoków w przełyku (w wyniku żylaków) i dysfunkcja jelit. Objawy zakrzepicy żyły wrotnej w początkowej fazie:

• brak apetytu u pacjenta;
• wzdęcia;
• biegunka lub przedłużające się zaparcia;
• ogólne osłabienie ciała.

Zakrzepica żyły wrotnej może być ostra i przewlekła. W pierwszym przypadku śmierć jest bardzo prawdopodobna, ponieważ choroba szybko się rozwija. Natomiast postać przewlekła ma powolny charakter rozwoju i jest niezwykle trudna do zdiagnozowania.

Ostra postać ma następujące objawy:

• ostry ból brzucha;
• ból w wyniku omacywania śledziony i wątroby;
• wymioty krwią;
• krwotok w układzie pokarmowym;
• biegunka;
• nagromadzenie wolnego płynu w jamie brzusznej;
• powiększona śledziona.

W większości przypadków postać przewlekła jest bezobjawowa (szczególnie w początkowych stadiach choroby). W miarę rozwoju patologii wykrywane są następujące zaburzenia:

• lekki ból brzucha;
• nawracające krwawienia w narządach układu pokarmowego;
• gorączka pacjenta;
• wodobrzusze;
• nieświeży oddech;
• żółta skóra i oczy;
• żylaki;
• ropne zapalenie otrzewnej.

Aby wykryć chorobę, możesz skorzystać z badań laboratoryjnych lub instrumentalnych. Pierwsze obejmują pełną morfologię krwi i koagulogram. Badanie instrumentalne przeprowadza się za pomocą ultrasonografii lub tomografii komputerowej jamy brzusznej, a także angiografii (co pozwala ostatecznie potwierdzić diagnozę).

Głównym celem leczenia jest zatrzymanie choroby, ochrona przed powikłaniami, przywrócenie prawidłowego krążenia krwi i poprawa ogólnego stanu pacjenta. W zależności od lokalizacji i stopnia rozwoju choroby leczenie może być lekiem lub zabiegiem chirurgicznym.

Leczenie farmakologiczne zakrzepicy żyły wrotnej obejmuje następujące leki:

• Leki przeciwzakrzepowe o działaniu bezpośrednim i pośrednim, które przyczyniają się do rozrzedzania krwi i eliminacji skrzepów krwi. Istnieją jednak przeciwwskazania do ich stosowania. Są to poprzednie operacje i udary, ciąża lub krwawienie.
• Leki trombolityczne. Przyczynia się do rozpuszczania już uformowanych skrzepów krwi i eliminuje możliwość ich dalszej formacji.
• Antybiotyki. Używane w przypadku ropnych powikłań.

Równolegle konieczne jest leczenie chorób, które spowodowały rozwój zakrzepicy żyły wrotnej. Jeśli leczenie farmakologiczne zakrzepicy żyły wrotnej nie daje pozytywnych wyników po trzech dniach, powinieneś skorzystać z zabiegów chirurgicznych mających na celu przywrócenie przepływu krwi w celu ominięcia żyły wrotnej. Istnieją następujące metody:

• Sonda Sengstaikin-Blakemore. Jest wprowadzany do żołądka, aby wprowadzić do niego powietrze. Pozwala to na naciskanie żył na ściany przełyku.
• Wprowadzenie leków do obliteracji żylaków, które sprzyjają przyleganiu żył, rozszerzyło się w wyniku żylaków. Wykonuje się go podczas esophagoscopy.
• Nakładanie zespolenia śledziony. Wykonaj, jeśli żyła śledzionowa pozostaje przejezdna.
• Operacja Tannera. Polega na poprzecznym przecięciu żołądka z późniejszym zszyciem jego ścian. Zabieg ten stosuje się przy długotrwałym krwawieniu.
• Przywrócenie naczynia za pomocą protezy, umieszczenie go między żyłą główną dolną a żyłami krezkowymi górnymi.
• Otwieranie i odsysanie ropnych ropni w wątrobie.

Następnie pacjent musi przejść kurs rehabilitacji i przejść regularne badanie profilaktyczne. Wyznaczono niezbędne leki i dietę. Kilka razy w roku wymaga pełnej diagnozy.

Zakrzepica żyły wrotnej wymaga natychmiastowego leczenia, w przeciwnym razie choroba może spowodować poważne nieodwracalne skutki dla organizmu ludzkiego. Przy najmniejszym podejrzeniu choroby należy skontaktować się z ekspertami.

I trochę o tajemnicach.

Zdrowa wątroba jest kluczem do długowieczności. To ciało wykonuje ogromną liczbę funkcji życiowych. Jeśli zauważono pierwsze objawy przewodu pokarmowego lub choroby wątroby, a mianowicie: zażółcenie twardówki oczu, nudności, rzadkie lub częste stolce, należy podjąć działania.

Zalecamy przeczytanie opinii Eleny Malysheva na temat tego, jak szybko i łatwo przywrócić działanie LIVER w ciągu zaledwie 2 tygodni. Przeczytaj artykuł >>

Zakrzepica żyły wrotnej: nowoczesne spojrzenie na zagadnienia etiopatogenezy, profilaktyki i leczenia

• SŁOWA KLUCZOWE: marskość wątroby, zapalenie uchyłków, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki

Zakrzepica żyły wrotnej (TBB) oznacza pełne lub częściowe zamknięcie światła naczynia drenującego kanał narządów przewodu pokarmowego. Po raz pierwszy TBV opisano w 1868 r. U pacjenta z powiększeniem śledziony, wodobrzusza i żylaków przełyku (ARVD) [1].

TBV rozpoznaje się u 5–10% pacjentów z nadciśnieniem wrotnym w krajach rozwiniętych iu 30–35% pacjentów w krajach rozwijających się z powodu dużej częstości występowania powikłań zakaźnych predysponujących do TBB [2].

Częstość występowania TBV wśród pacjentów z marskością wątroby (CP), wykrytych podczas sekcji zwłok, wynosi 6–64%, a 5–24% zgodnie z wynikami diagnostyki ultrasonograficznej [3]. Ryzyko zakrzepicy jest ściśle związane z ciężkością choroby wątroby i wynosi mniej niż 1% przypadków u pacjentów z wyrównanym CP, 8-25% przypadków u pacjentów, którzy są kandydatami do przeszczepienia wątroby [4, 5].

Według wyników 24 000 autopsji przeprowadzonych w Szwecji w latach 1970–1982 częstość występowania TIA w populacji ogólnej wynosiła 1%. W tym przypadku udział procesora wyniósł 28%. Najczęstszą przyczyną zakrzepicy była złośliwa choroba wątroby (pierwotna - 23%, wtórna - 44%). W 10% przypadków TBB było spowodowane zakaźną i zapalną chorobą narządów jamy brzusznej, w 3% - chorobą mieloproliferacyjną. Co ciekawe, w 14% przypadków przyczyny zakrzepicy nie zostały zidentyfikowane [6].

Czynniki wewnątrzbrzuszne (miejscowe), które stanowią około 70% przypadków TBV i układowe, 30% przypadków TBV, są czynnikami etiologicznymi występowania zakrzepu krwi w układzie żyły wrotnej.

Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Studiów Chorób Wątroby (Amerykańskie Stowarzyszenie Badań nad Chorobami Wątroby - AASLD), 2009, czynniki wewnątrzbrzuszne obejmują [7]:

rak narządów jamy brzusznej;

noworodkowe zapalenie mózgu. Cewnikowanie żyły pępowinowej;

wrzód dwunastnicy;

nieswoiste zapalenie jelit;

uszkodzenie mechaniczne naczyń w układzie żyły wrotnej;

splenektomia, kolektomia, gastrektomia, cholecystektomia;

uraz brzucha;

wewnątrzwątrobowe przetoki przezbrzuszne, TIPS (wewnątrzwątrobowy przetokowy portosystemowy przetokowy).

Dla hepatologa najważniejszymi pytaniami są: co wyjaśnia rozwój TBV w CP? Czy są jakieś predyktory jej rozwoju w zależności od wagi Child-Pugh lub MELD? Mówiąc o patologicznych przyczynach rozwoju TIA, należy pamiętać, że jedną z głównych przyczyn jest zmniejszenie przepływu krwi w żyle wrotnej z powodu postępującego zwłóknienia. Ostatnio coraz więcej danych przemawia za „zaburzeniem równowagi prozakrzepowej”, które rozwija się w CP (w przeciwieństwie do tradycyjnych pomysłów na koagulopatię wątrobową). Istotnie, naruszenie funkcji białkowo-syntetycznej wątroby objawia się zmniejszeniem produkcji zarówno czynników przeciwzakrzepowych, jak i prokoagulacyjnych (z wyjątkiem czynnika VIII). Rozwój TBB jest również promowany przez zmniejszenie aktywności trombomoduliny (silnego antykoagulantu, aktywatora białka C), wzrost poziomu prokoagulującego czynnika VIII w osoczu, nieskuteczną fibrynolizę z powodu obniżenia poziomu plazminogenu i wzrost poziomu inhibitora aktywatora plazminogenu [8, 9].

Złośliwe choroby narządów jamy brzusznej (zwykle raka wątroby i trzustki) powodują TIA w 21-24% przypadków. Wynika to z jednej strony z nadkrzepliwości związanej z procesem nowotworowym, z drugiej z bezpośrednią inwazją lub ściskaniem naczynia z masą guza i zaburzeniami przepływu krwi [7].

Do rzadszych czynników wewnątrzbrzusznych (miejscowych) należą limfadenopatia, zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, uszkodzenie naczyń podczas operacji (TIPS, splenektomia, przeszczep wątroby, ablacja w raku wątrobowokomórkowym itp.) [10].

Czynniki systemowe dla rozwoju TBB obejmują szereg stanów wrodzonych i nabytych (patrz tabela).

Mutacja czynnika V i białka C to najczęstsze wrodzone patologie predysponujące do TBB. Rola niedoboru białka S i antytrombiny III nie jest w pełni poznana. U pacjentów z CP mutacja genu protrombiny odgrywa rolę w rozwoju zakrzepicy (podczas gdy w populacji ogólnej uważa się ją za nieistotną klinicznie). Należy zauważyć, że wśród czynników systemowych w etiologii TIA przeważają nabyte zaburzenia zakrzepowe w porównaniu z wadami genetycznymi krzepnięcia wrodzonego [11]. Istnieje formuła określania pochodzenia koagulopatii w TBB w obecności współistniejącej choroby wątroby. Jeśli stosunek białka C lub białka S lub antytrombiny K (czynnik II + czynnik X) / 2 jest mniejszy niż 70%, genetycznie określony wrodzony niedobór antykoagulantów był rzekomo spowodowany przez TBV [10].

Według wielu autorów od 22 do 48% przypadków TIA uważa się za główny objaw choroby mieloproliferacyjnej. Mutacja punktowa 1849G → T genu kodującego tyrozynową kinazę białkową JAK2 jest wysoce specyficzna i sugeruje chorobę mieloproliferacyjną jako przyczynę TBV [7].

Patofizjologia TBB i powikłania

Jak wiadomo, żyła wrotna powstaje w wyniku połączenia śledziony i żył krezkowych wyższych. Skrzeplina może tworzyć się w wewnątrzwątrobowej części żyły wrotnej, która występuje w raku wątroby i CP, a następnie rozprzestrzenia się proces do pozawątrobowej części naczynia.

Zakrzepica może wystąpić w żyle śledzionowej na tle procesu zapalnego w jamie brzusznej (częściej przewlekłego zapalenia trzustki) i rozprzestrzenia się na żyłę wrotną. Ale zazwyczaj żyła wrotna w miejscu połączenia dwóch żył staje się miejscem zakrzepicy (patrz rysunek) [12].

Powikłania TBV są związane z rozprzestrzenianiem się skrzepu krwi na żyłach krezkowych i arkadach jelitowych. Zakrzepica w arkadach jelitowych z jednej strony zakłóca ich funkcjonowanie jako mechanizm kompensacyjny w wyniku krążenia obocznego, które wspiera normalny dopływ krwi do jelita cienkiego, az drugiej strony, może prowadzić do odruchowego zwężenia tętniczek z późniejszym niedokrwieniem odpowiedniego odcinka jelita cienkiego. Ciężkie powikłania niedokrwienia jelit obejmują zawał jelitowy, który obserwuje się u 5% pacjentów z ostrym TIA [13].

Interesującym faktem jest to, że TBB nie prowadzi do zmiany funkcji wątroby. Jednocześnie z reguły nie ma odchyleń wskaźników wskazujących na hepatodepresję. Jednak zgodnie z badaniami eksperymentalnymi TBB może powodować pewne zmiany histologiczne w wątrobie. Zatem podwiązanie żył wrotnych u szczurów doprowadziło do apoptozy hepatocytów i towarzyszyło temu zwiększenie aktywności mitotycznej w miejscach perfuzji. Jednocześnie nasilenie apoptozy zależało od stopnia podwiązania żyły wrotnej. Zjawisko to tłumaczy pozytywny wpływ embolizacji gałęzi żyły wrotnej z rozległymi resekcjami wątroby: z powodu zaniku obszaru „zatorowego” dochodzi do przerostu pozostałej części wątroby, co skutkuje zwiększoną skutecznością interwencji chirurgicznej [14, 15].

Jednocześnie opisane są mechanizmy, które powodują zaburzenia przepływu krwi wrotnej (odpowiada za 2/3 dopływu krwi do wątroby), nie występują istotne zmiany w czynności wątroby. Po pierwsze, w odpowiedzi na spadek przepływu krwi przez portal, tętnica wątrobowa jest rozszerzona, co przyczynia się do zwiększenia przepływu krwi do wątroby wzdłuż łożyska tętniczego. Po drugie, rozwija się sieć zabezpieczeń, przez które krew dostaje się do wątroby, omijając „blok” w żyle wrotnej. Oboczne żyły uzyskują wygląd jamistej formacji naczyniowej - „jaskini portalowej”, której okres formowania wynosi średnio pięć tygodni. W przypadku endoskopowej cholangiohepatografii wstecznej wada rozwojowa żyły jamistej wygląda jak gąbczasta masa pod wątrobą. Nie powinniśmy zapominać, że ubytek może powodować ucisk dróg żółciowych (biliopatia wrotna). W proces mogą być zaangażowane zarówno wewnątrzwątrobowe, jak i pozawątrobowe przewody żółciowe. W większości przypadków biliopatia wrotna nie ma objawów klinicznych, chociaż w 10–20% przypadków, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, może objawiać się zespołem żółtaczkowym, zapaleniem dróg żółciowych, zapaleniem pęcherzyka żółciowego [16, 17].

Obraz kliniczny, diagnoza

Objawy, które można zaobserwować w ostrym TBB, są zróżnicowane: nagły ostry ból brzucha, wzdęcia, biegunka, krwawienie z odbytu, nudności, wymioty. Charakteryzują się objawami ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej: gorączka gorączkowa, zwiększone poziomy białek ostrej fazy. Jednak wskaźniki czynnościowych testów wątrobowych pozostają w normalnym zakresie. Jeśli zakrzepica nie rozciąga się na naczynia krezkowe, proces ten jest zwykle odwracalny z powodu włączenia mechanizmów kompensacyjnych (krążenie oboczne) lub żyły wrotnej [7].

Lekarz powinien pamiętać, że na tle ostrej zakrzepicy może rozwinąć się pylephlebitis - ropne zakrzepowe zapalenie żyły wrotnej w wyniku zakażenia narządów odsączonych przez żyłę wrotną lub przylegających do niej (na przykład przewodów żółciowych). Pylephlebitis zaczyna się od zakrzepowego zapalenia żył drenującego ogniska infekcji, z rozprzestrzenianiem się do portalu i żył krezkowych. Ponadto zamknięcie naczyń masami zakrzepowymi przyczynia się do rozwoju pylephlebitis [18, 19].

W obrazie klinicznym przewlekłej TBB można wyróżnić szereg zespołów i stanów: z jednej strony przeważają objawy nadciśnienia wrotnego, z pierwszym objawem przewlekłej TBB w 20–40% przypadków uważa się krwawienie z HRVP i żołądka, z drugiej, kolkę żółciową, żółtaczkę, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki (biliopatia wrotna), a także hipersplenizm z następczą pancytopenią i encefalopatią, które można uznać za powikłania [7].

Często przebieg przewlekłej TBB jest bezobjawowy. Jego diagnoza jest możliwa tylko w przypadku rozwoju powikłań lub badania ultrasonograficznego (ultradźwięków) jamy brzusznej.

W diagnostyce TBV ważną rolę odgrywa ultradźwięki, których czułość i specyficzność wynosi 60–100%. W tym przypadku istnieje wizualizacja stałego materiału hiperechogenicznego w świetle żyły wrotnej lub jej gałęzi, obecność naczyń obocznych i jamistych. Sonografia dopplerowska ujawnia brak przepływu krwi w świetle naczynia [18].

Czułość ultrasonografii endoskopowej - 81%, swoistość - 93%. Takie badanie pozwala na wykrycie małych nieokluzyjnych skrzeplin, jak również inwazji nowotworu na naczynie. Ale ta metoda ma „ślepą strefę”: dystalna część żyły krezkowej górnej i wewnątrzwątrobowa część żyły wrotnej nie są wizualizowane [19].

Nowoczesne metody, takie jak tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI), umożliwiają nie tylko wykrycie obecności skrzepu krwi, ale także identyfikację przyczyn zakrzepicy i diagnozowanie powikłań (na przykład niedokrwienia i zawału jelit).

W zaleceniach AASLD standardem diagnostycznym ostrego TBI jest CT. Jeśli więc podejrzewa się ostry TBB, zaleca się CT z kontrastem. W przypadku gorączki na tle ostrej zakrzepicy wskazane jest przeprowadzenie bakteriologicznej hodowli krwi w celu wykrycia septycznego pylephlebitis. Jeśli podejrzewa się przewlekłe TBI, zaleca się wykonanie dopplerografii, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego z poprawą kontrastu [20].

Główne kierunki leczenia w ustalaniu diagnozy:

zapobieganie rozprzestrzenianiu się skrzepów krwi w żyłach krezkowych;

osiągnięcie rekanalizacji statku;

leczenie powikłań związanych z nadciśnieniem wrotnym (w szczególności krwawieniem z HRVP) i biliopatią wrotną.

W ostrym TBB leczenie trombolityczne uważa się za leczenie z wyboru. Według czterech badań retrospektywnych u pacjentów z ostrym TBB poddawanych terapii przeciwzakrzepowej przez sześć miesięcy całkowitą rekanalizację uzyskano w 50% przypadków, a częściową - w 40%. Tylko 10% pacjentów było opornych na leczenie.

Leczenie przeciwzakrzepowe jest wskazane przede wszystkim z towarzyszącą zakrzepicą żył krezkowych. Według wielu ekspertów, z zawałem jelit, leczenie przeciwzakrzepowe przed zabiegiem poprawia rokowanie i przeżycie pacjenta. Im wcześniej się rozpocznie, tym lepsze wyniki. Wraz z wprowadzeniem leków przeciwzakrzepowych w pierwszym tygodniu drożności żyły wrotnej osiągnął 60%. Ta sama terapia, rozpoczęta tydzień później, zakończyła się sukcesem w 25% przypadków [7, 20].

Zgodnie z zaleceniami AASLD (2009) wszyscy pacjenci z ostrym TIA powinni być leczeni przez co najmniej trzy miesiące. Terapia rozpoczyna się od heparyny o niskiej masie cząsteczkowej, a następnie przechodzi na doustne leki przeciwzakrzepowe. Całkowity czas trwania terapii określa się indywidualnie w zależności od osiągniętego wyniku i obecności zaburzeń zakrzepowych.

Jeśli podejrzewa się septyczne pylephlebitis, natychmiast podaje się antybiotykoterapię.

Wskazaniem do interwencji chirurgicznej w nagłym przypadku jest rozwój zawału jelit: wykonuje się laparotomię i resekcję martwiczego odcinka jelita [20].

Jeśli chodzi o wybór optymalnej strategii leczenia przewlekłego TBI, klinicyści nie są zgodni. Z jednej strony, przewlekłe TBB jest często związane z zaburzeniami prozakrzepowymi (zwiększa się ryzyko niedokrwienia jelit i zawału jelit), z drugiej strony leczenie przeciwzakrzepowe wiąże się z wysokim ryzykiem krwawienia.

Biorąc pod uwagę współistniejące nadciśnienie wrotne, wszystkim pacjentom z przewlekłym TBB zaleca się wykonanie badania endoskopowego, aby wykluczyć obecność HRVP. U 30% pacjentów z przewlekłym TBB przy braku CP rozwija się co najmniej jeden epizod krwawienia z HRVD. W przewlekłej TIA zalecenia dotyczące leczenia i profilaktyki ARVD pokrywają się z zaleceniami dotyczącymi nadciśnienia wrotnego z powodu CP (profilaktyczne stosowanie beta-blokerów w 2. etapie HRVP, podwiązanie endoskopowe - w przypadku HRVP w stadium 3-4).

Zgodnie z zaleceniami AASLD (2009) terapię przeciwzakrzepową u pacjentów z przewlekłym TBI można przeprowadzić bez CP, zapewniając jednocześnie zapobieganie krwawieniu z HRHD i żołądka oraz obecność zwiększonego ryzyka zakrzepicy żylnej.

Z żółtaczką i innymi objawami biliopatii wrotnej można wykonać stentowanie przewodów żółciowych [20].

Należy zauważyć, że najbardziej kontrowersyjne i trudne pytanie dotyczy taktyki leczenia pacjentów z TBV w obecności CP. Czy ci pacjenci potrzebują terapii przeciwzakrzepowej? Argumenty na rzecz trombolizy mogą służyć następującym argumentom:

przewlekłe choroby wątroby można uznać za stany prozakrzepowe, w których procesy krzepnięcia są aktywowane w wątrobie, co z kolei przyczynia się do procesu fibrogenezy. Jednakże badania eksperymentalne wykazały, że terapia antykoagulacyjna w przewlekłych chorobach wątroby może hamować procesy fibrogenezy;

U pacjentów z CP często rozwija się zakrzepica wewnątrzwątrobowych miejsc wątroby (70%) i żył wrotnych (30%), po których następuje zanik wątroby i utrata części funkcjonujących hepatocytów;

z CP następuje spowolnienie przepływu krwi w żyle wrotnej, co stwarza dodatkowe warunki do powstawania zakrzepów krwi.

Ponadto istnieją dowody na przywrócenie przepływu krwi w żyle wrotnej bez rozwoju krwawienia z przewodu pokarmowego podczas leczenia przeciwzakrzepowego w tej kategorii pacjentów. Jednak badania te obejmują niewielką liczbę obserwacji, zwykle niekontrolowanych, a ich wyników nie można uznać za istotne statystycznie [21].

Czy istnieje alternatywa dla medycznej trombolizy? Obecnie, jako alternatywa, aktywnie dyskutuje się inwazyjną bezpośrednią i pośrednią trombolizę.

W bezpośredniej trombolizie, która jest bardziej skomplikowana z technicznego punktu widzenia, antykoagulant jest dostarczany bezpośrednio do miejsca zakrzepicy (w żyle wrotnej lub krezkowej) przez przetokę przezskórną lub przezskórny szlak przezskórny, po którym następuje zasysanie skrzepu krwi, rozszerzenie balonika lub stentowanie. Bezpośrednią trombolizę wykonuje się w ostrym TBB, aż do utworzenia sieci naczyń obocznych.

W pośredniej trombolizie wykonuje się cewnikowanie tętnicy udowej lub promieniowej, po czym podaje się antykoagulant (na przykład urokinazę) do żyły krezkowej górnej. Pośrednia tromboliza może przyczyniać się do lizy skrzepu krwi, stymulować angiogenezę oboczną i poprawiać obraz kliniczny [22].

Uwaga: powyższe minimalnie inwazyjne metody radiologii interwencyjnej mogą być stosowane tylko w przypadku ostrej i podostrej zakrzepicy wrotnej i górnej żyły krezkowej przy braku objawów martwicy jelit, perforacji lub zapalenia otrzewnej.

Bezpośrednia trombektomia jako alternatywa dla medycznej trombolizy z TIA nie jest zalecana ze względu na ryzyko rozwoju zakrzepicy i powikłań pooperacyjnych. Jednakże trombektomia z czasem zakrzepicy krótszym niż 30 dni (przez przezskórne podejście przezskórne) może mieć kilka zalet.

W przypadku przewlekłej TBB metodą z wyboru może być „dekompresja chirurgiczna” - operacja pomostowania, która jest stosowana w przypadku nieskutecznego leczenia powikłań nadciśnienia wrotnego (krwawienie z żylaków) za pomocą leków lub metod endoskopowych (endoligacja i skleroterapia). Należy jednak pamiętać, że w 37% przypadków TBV towarzyszy zakrzepica żył śledzionowych i krezkowych. Dlatego ta metoda jest w tym przypadku uważana za nie radykalną. Zalety przetaczania obejmują możliwość kuracji biliopatii wrotnej, hipersplenizmu.

Istnieje kilka opcji manewrowania: splenorenal, mesocaval, ileorenal „side-to-side”, nałożenie zastawki między żyłami krezkową a portalową, TIPS [18].

TBB jako czynnik diagnostyczny i prognostyczny

Innym ważnym punktem klinicznym jest możliwość wykorzystania faktu rozwoju TIA jako kryterium prognostycznego dla różnych warunków. Tak więc wraz z wiekiem i wynikami MELD, rozwój TBB jest dodatkowym predyktorem złego rokowania po przeszczepieniu wątroby.

Ostatnio TBV stanowiło bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepienia wątroby. Pierwsze informacje o udanym przeszczepie wątroby u pacjentów z TBV pojawiły się w 1985 r. [23]. Obecnie TBB można uznać za wskazanie do przeszczepu z nieskutecznością metod leczenia zachowawczego lub chirurgicznego (analogicznie do pacjentów z encefalopatią, niedotlenieniem i nadciśnieniem tętnicy płucnej).

Przez długi czas wierzono, że zakrzepica żyły wrotnej jest rzadką patologią. Jednak już w 1970 roku. Badania wykazały znaczną częstość występowania TIA (1%) w populacji ogólnej, co prawdopodobnie wynika z poprawy metod diagnostycznych (CT, MRI z kontrastem). Objawy kliniczne TBB są bardzo zróżnicowane - począwszy od bezobjawowego przebiegu przewlekłej zakrzepicy, a skończywszy na niedokrwieniu i zawale jelit z ostrą zakrzepicą z włączeniem naczyń krezkowych. W ostrym TBB przeprowadza się terapię przeciwzakrzepową, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się skrzepu krwi na naczyniach krezkowych i rekanalizacji istniejącego skrzepu krwi. Alternatywą dla medycznej trombolizy może być bezpośrednia i pośrednia tromboliza z wprowadzeniem antykoagulantu bezpośrednio do żyły wrotnej lub krezkowej. Kwestia leczenia przewlekłej zakrzepicy pozostaje kontrowersyjna: z powodu braku badań kontrolowanych zalecenia dotyczące przewlekłego TBV pokrywają się z zaleceniami w leczeniu nadciśnienia wrotnego u pacjentów z CP. W nieskorygowanych przypadkach bilopatii wrotnej i hipersplenizmu możliwe jest przeprowadzenie różnych rodzajów operacji pomostowania.