Po raz pierwszy dławica piersiowa

Po raz pierwszy dławica piersiowa jest jedną z form niestabilnej dusznicy bolesnej, która zagraża rozwojowi zawału mięśnia sercowego i jego powikłań.

Choroba charakteryzuje się występowaniem udarów po raz pierwszy w życiu, który utrzymuje się przez 4-6 tygodni, znacznie zmniejszając jakość życia pacjenta i powodując u niego znaczny niepokój. Ta grupa chorób obejmuje typ stenokardii, ataki, w których zaczęły pojawiać się ponownie po długim okresie stabilizacji.

Przyczyny dusznicy bolesnej

Głównymi przyczynami dusznicy bolesnej są zwężenie i skurcz naczyń wieńcowych, co ogranicza dostęp tlenu do mięśnia sercowego. Wynika to z:

• naruszenie integralności struktur blaszki miażdżycowej,
• zmiany w ścianie naczyniowej w wyniku miażdżycy,
• powstawanie skrzepów krwi i zatorów,
• wady rozwojowe tętnic wieńcowych.

Równie ważne w rozwoju choroby są:

• nadciśnienie,
• stres emocjonalny
• zaburzenia metaboliczne, otyłość itp.

Składniki blaszki miażdżycowej:

• jądro płytki nazębnej składające się z komórek piankowych, krystalicznego cholesterolu, jego estrów, kolagenu;
• włóknista kapsułka;
• górna warstwa płytki jest skierowana w stronę światła naczynia.

Czynniki zewnętrzne przyczyniające się do uszkodzenia blaszki miażdżycowej:

• wysokie ciśnienie krwi
• skurcz naczyń, które odżywiają mięsień sercowy (tętnice wieńcowe),
• wysoki poziom lipoprotein o niskiej gęstości („złe tłuszcze”),
• wysoki poziom cząsteczek fibrynogenu itp.

Wewnętrzne czynniki przyczyniające się do osłabienia struktur blaszki miażdżycowej:

• zwiększenie wewnętrznego rdzenia lipidowego
• zmniejszenie liczby komórek mięśniowych ściany naczyniowej,
• zmniejszenie ilości kolagenu,
• stan zapalny w wewnętrznych warstwach płytki nazębnej itp.

Mechanizmy rozwoju niestabilnej dławicy piersiowej

Początkowo blaszka miażdżycowa zachodzi na siebie, dzięki czemu powstaje defekt warstwy wierzchniej. Następnie płytka zostaje rozbita, a jej zawartość wewnętrzna wychodzi na zewnątrz, aktywując płytki krwi i substancje powodujące skurcz naczyń. W krótkim czasie tworzy się skrzeplina, która początkowo częściowo i następnie całkowicie zatyka światło naczynia wieńcowego.

Skrzepy krwi często znajdują się na powierzchni płytki (powyżej pęknięcia) lub penetrują płytkę, dzięki czemu zwiększają swoją wielkość, dodatkowo blokując światło naczynia.

Zakrzepy krwi mogą rozwijać się powoli lub błyskawicznie. Może częściowo lub całkowicie zablokować światło naczynia, co prowadzi do rozwoju zawału mięśnia sercowego.

Części skrzepu krwi mogą odpaść. Następnie blokuje się małe gałęzie tętnic wieńcowych, co prowadzi do martwicy obszarów mięśnia sercowego, które karmią.

Jeśli skrzeplina nie miała czasu się rozpuścić, stopniowo zastępuje ją gęsta tkanka łączna. Jeśli przepuszczalność naczyń jest częściowo przywrócona, wówczas dusznica bolesna staje się stabilna.

W rozwoju dusznicy bolesnej duże znaczenie ma skurcz naczyń zlokalizowany w pobliżu blaszki miażdżycowej.

Warianty choroby:

1. Postęp choroby aż do rozwoju stabilnej dławicy piersiowej.
2. Postęp choroby do cięższych postaci niestabilnej dławicy piersiowej.
3. Regresja choroby.

Opcje tworzenia pociągnięć:

1. Ataki pojawiają się podczas aktywności fizycznej, a następnie nie zmieniają koloru i intensywności, czyli pozostają stereotypowe.
2. Występowanie drgawek podczas wysiłku fizycznego. Wzrost napadów w intensywności i częstotliwości. Bóle zaczynają się pojawiać w spokojnym stanie.
3. Występowanie spontanicznych ataków, które można powtórzyć podczas wysiłku trwającego od 5 do 15 minut.

Wzrost częstości ataków i ich czas trwania jednocześnie ze zmianami w elektrokardiogramie są negatywnym prognostycznym objawem choroby.

Diagnoza po raz pierwszy dławicy piersiowej

Kryteria diagnostyczne dla dławicy piersiowej:

• objawy kliniczne
• EKG i echokardiografia,
• dane laboratoryjne
• badanie radionuklidów
• angiografia wieńcowa.

Objawy kliniczne

Ból często ściska, naciska lub pali. Występują częściej za mostkiem, nieco rzadziej promieniując do lewego ramienia i dolnej szczęki. Czasami sprowokowane zimną pogodą. Ból może wystąpić podczas wysiłku fizycznego lub rano, gdy tylko pacjent wstanie z łóżka. W porannych toaletach opłaty za pracę iw ciągu dnia nie mogą przeszkadzać pacjentowi.

Ataki bólu trwają od 3 do 5 minut. Odpoczynek i przyjmowanie nitrogliceryny łagodzą ból.

Czas trwania ataków - 3-5 minut. Zatrzymują się w spoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny przez pacjenta.

Skrócenie oddechu, uczucie „guzka” w gardle i brak powietrza, miażdżenie za mostkiem iw okolicy serca.

Oznaki postępu choroby:

• Ataki bólu stają się częstsze i dłuższe.
• Intensywność ataków wzrasta.
• Ataki bólu zaczynają pojawiać się z niewielkim wysiłkiem.
• Zmniejsza skuteczność nitrogliceryny. Często konieczne jest ponowne użycie pigułki.
• Zawał serca, uczucie braku powietrza zaczyna przeszkadzać podczas ataku. Na twarzy pojawia się pot.
• Są nocne bóle.
• Zwiększa czas trwania bólu do 15 minut.
• Nowe zmiany w EKG.

Dane elektrokardiogramu

Objawy niedokrwienia mięśnia sercowego na początku rozwoju choroby w EKG są niestabilne, są rejestrowane tylko podczas początku bólu. Z biegiem czasu napady są rejestrowane przez 2-3 dni z rzędu i utrzymują się w okresie międzyoperacyjnym.

Podczas codziennego monitorowania EKG można rejestrować przypadki przemijającego i bezbolesnego niedokrwienia, czasu ich trwania i zaburzeń rytmu serca.

Dane laboratoryjne

Liczba leukocytów wzrasta do 10 x 109 / l.

Wskaźniki enzymów kardiospecyficznych mogą być normalne lub wzrastać, ale nie więcej niż 50% normy.

Wzrost poziomu białka T troponiny jest markerem uszkodzenia mięśnia sercowego.

Echokardiografia

Technika ta pozwala zidentyfikować naruszenia regionu mięśnia sercowego ze zmniejszonym dopływem krwi, co powoduje utratę mobilności. Im cięższe objawy kliniczne, tym większy obszar niedokrwienia.

Badania radionuklidów

Ta metoda badawcza jest stosowana, gdy lekarz nie otrzymuje przekonujących danych na temat wskaźników enzymów kardiospecyficznych i EKG i pozwala nam odróżnić dławicę piersiową od ostrego zawału mięśnia sercowego. Metoda opiera się na identyfikacji nagromadzenia pirofosforanu Tc99m w obszarach uszkodzenia mięśnia sercowego.

Angiografia wieńcowa

Korzystając z tej metody, można ocenić miejsce i zakres uszkodzenia mięśnia sercowego, jego częstość występowania, określić, czy występuje skurcz i zidentyfikować obecność tworzenia się skrzepliny w naczyniach wieńcowych.

Leczenie

• Ulga w atakach dusznicy bolesnej.
• Zapobieganie powtarzającym się uderzeniom.
• Zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego.

Pierwsze objawy dusznicy bolesnej

W naszej epoce zamieszania i wzmożonej aktywności zwyczajowo ignoruje się bóle serca. Tymczasem dławica piersiowa jest jedną z najczęstszych diagnoz wśród chorób serca i układu wieńcowego. Z reguły osoba nie zwraca uwagi na ból. Jednak dławica piersiowa jest pierwszym dzwonem do zawału mięśnia sercowego.

Jaka jest pierwsza wyłoniona angina?

Po raz pierwszy powstająca dławica piersiowa jest jednym z rodzajów niestabilnej stenokardii. Chora osoba odczuwa napadowy ból w klatce piersiowej, najczęściej po lewej stronie. To niewygodne uczucie, które jest trudne do zignorowania, daje wiele niedogodności, ponieważ ma charakter napadowy. Udowodniono, że osoby z dławicą o niestabilnej naturze są narażone na ryzyko zawału mięśnia sercowego znacznie wyższe niż osoby ze stabilną dusznicą bolesną.

Głównym wskaźnikiem nowo powstałej dławicy piersiowej będzie długi okres bólu. Eksperci rozróżniają ten okres na 1-2 miesiące, czasem ponad 3 miesiące. Oznacza to, że pacjent w takim okresie czasu, okresowo, bez żadnych warunków wstępnych, odczuwa ból w klatce piersiowej.

Klasy funkcjonalne

Angina jest zwykle podzielona na 4 klasy funkcjonalne:

• 1 klasa. Ból rzadko występuje, atak przechodzi sam, bez przyjmowania narkotyków. Najczęściej wysiłek fizyczny prowadzi do bólu.
• 2 klasa. Najczęściej ból pojawia się wczesnym rankiem. Również oznaczone ostrym zimnem. Atak może wystąpić podczas chodzenia na duże odległości. Zespół bólu mija sam.
• 3 klasa. Ból występuje przy minimalnej aktywności fizycznej. Szczególnie trudno wspiąć się po schodach. Atak jest zatrzymywany tylko przez lek, nitroglicerynę.
• 4 klasa Ból występuje przy braku jakiejkolwiek aktywności fizycznej, nawet najbardziej minimalnej. Znacznie zmniejsza jakość życia pacjenta. Tacy pacjenci z reguły są pod nadzorem kardiologów w oddziale.

Rodzaje Anginy

Jeśli mówimy o zespole bólu po aktywnym działaniu fizycznym, stresie, przeciążeniu emocjonalnym, diagnozą jest dusznica wysiłkowa.

Jeśli pacjent skarży się na bóle w klatce piersiowej niezwiązane z aktywnością fizyczną, jest to dławica piersiowa. Charakteryzuje się również uduszeniem, bladością skóry i widocznymi błonami śluzowymi oraz tak zwanym „postrzępionym” pulsem.

Stabilna dławica piersiowa odnosi się do dusznicy wysiłkowej. Ból w naturze stopniowo wzrasta wraz z pewną aktywnością fizyczną.

Niestabilna dławica piersiowa jest długotrwałym zespołem bólowym o wyraźnym napadowym charakterze. Ten rodzaj dusznicy często prowadzi do rozwoju ostrego zawału mięśnia sercowego.

Przyczyny pojawienia się pierwszej dławicy piersiowej

Dławica piersiowa zawsze będzie występować z powodu zwężenia lub skurczu naczyń wieńcowych, ponieważ w związku z tym zatrzymuje się transfer tlenu do mięśnia sercowego.

Jedną z najczęstszych przyczyn jest miażdżyca. Dokładniej - blaszki miażdżycowe. Blokują światło naczynia, blokując tym samym przepływ krwi bogatej w tlen do serca.

Innymi częstymi przyczynami mogą być:

1. zaburzenia patologiczne w ścianach naczyń krwionośnych;
2. skrzepy krwi;
3. zwężenie aorty;
4. kardiomiopatia przerostowa.

Lekarze przypisują szczególną rolę stresującym sytuacjom. Przy długim pobycie w stresującym stanie ciało zaczyna się chronić, ponieważ cierpią wszystkie narządy i układy. Osoba pod wpływem problemów z zewnątrz poczuje najpierw łagodny dyskomfort, a następnie rzadkie napady bólu, a po 2-3 miesiącach będzie w stanie z całą pewnością dokonać diagnozy wysiłkowej dławicy.

Uzależnienie od tytoniu i otyłość mogą również przyczynić się do rozwoju tej diagnozy.

Objawy nowo rozpoznanej dławicy piersiowej

Obraz kliniczny stenokardii jest wystarczająco jasny i rzadko można go pomylić z inną diagnozą.

Chory od samego początku skarży się na ból mostka, najczęściej po lewej stronie, który może być podawany do szczęki, lewej ręki, rzadziej - do dolnej części pleców. Natura bólu jest opisana jako opresyjna. Mówią, że serce, jakby ściśnięte.

Ataki pojawiają się z powodu aktywnych działań fizycznych, najczęściej rano, w ostrym mrozie. Sam bolesny atak nie trwa długo, nie dłużej niż 20 minut. Najczęściej pacjenci nie przerywają ataku, nie przyjmują leków. Po prostu spowalniają aktywność fizyczną iw krótkim czasie ból znika.

Nierzadko pacjenci skarżą się na nagłe uczucie mdłości, a nawet wymioty. Bardzo bolesny atak powoduje ich panikę, obawiają się, że doprowadzi to do zawału mięśnia sercowego. Podczas ataku zdarza się, że rzucają je w upał, a potem w chłód, i stają się pokryte potem.

Sposoby rozwoju ataków ze stenokardią:

1. Rozwój ataku po wyraźnej aktywności fizycznej. Szacowany czas do 20 minut
2. Rozwój ataków po normalnej aktywności fizycznej. Szacowany czas jest wydłużony. Jest lekki ból i dyskomfort ze spokojnym stanem.
3. Rozwój spontanicznych ataków bólu. Przybliżony czas do 10 minut. Mogą być zarówno w spoczynku, jak i podczas aktywności fizycznej.

Co zrobić, jeśli ataki bólu nie mijają długo?

Jedyne, co może doradzić takiej osobie - to skontaktować się z ekspertami. Specjalnie dla kardiologów. Lekarz przeprowadzi badanie kliniczne.

Po pierwsze, badanie i zbieranie danych do historii.

Podczas wywiadu pacjent skarży się na napadowy ból mostka, powie Ci, jak i kiedy się pojawią. Przyjmuje nitroglicerynę z atakami bólu lub nie, ponieważ wyraźnym objawem dławicy piersiowej będzie również złagodzenie bólu podczas przyjmowania tego leku. Już na te skargi można podejrzewać dusznicę bolesną. Jasny obraz kliniczny mówi sam za siebie.

Po drugie, konieczne jest przeprowadzenie badania diagnostycznego.

Pierwszą rzeczą, jakiej wymaga lekarz, jest badanie EKG. Może wykazywać oznaki niedokrwienia, ale dzieje się tak, gdy w czasie ataku zarejestrowano EKG. Powinieneś także przejść codzienny monitoring. Pacjent zawiesza małe urządzenie, które rejestruje pracę mięśnia sercowego w ciągu dnia. Na takim codziennym monitorze można naprawić zmiany w pracy serca, którym nie towarzyszy bolesny atak.

Po wszystkich badaniach pacjent zostanie poinformowany o konieczności pozostania w szpitalu. W końcu nie jest tak trudno zidentyfikować dusznicę bolesną, znacznie ważniejsze jest monitorowanie wpływu środków terapeutycznych. Wczesne leczenie dławicy piersiowej po raz pierwszy jest kluczem do zdrowego życia w przyszłości.

Leczenie

Środki lecznicze dzielą się na terapeutyczne i lekowe.

Środki terapeutyczne obejmują:

1. Tryb. Najczęściej jest to łóżko lub oddział. Wyjątkowa silna aktywność.
2. Kontrola wagi i diety. Dieta powinna być bogata w witaminy i minerały, wykluczać pikantne, tłuste i słone potrawy. Zawierają więcej warzyw i białka.
3. O ładunkach. Ładunki powinny być, ale najpierw ściśle pod nadzorem lekarza. Najważniejsze - nie przeciążaj ciała, aby nie powodować nowych ataków bólu.
4. Codzienna wizyta u kardiologa podczas pobytu pacjenta w szpitalu. Następnie - raz w miesiącu przez 3 miesiące.
5. Odrzucenie złych nawyków. W szczególności z alkoholu i tytoniu.

Leczenie uzależnień obejmuje:

1. Przyjmowanie nitrogliceryny w celu powstrzymania bólu. W przypadku dławicy lek ten prawie natychmiast pomaga. A jego działanie trwa długo.
2. Leki rozszerzające naczynia. Aby zwiększyć przepływ krwi i dostęp tlenu do serca.
3. Leki, które zatrzymają przyjmowanie wapnia do komórek i tkanek serca, a tym samym naczynia będą się rozszerzać.
4. Leki, które promują rozrzedzenie krwi, eliminują w niej zakrzepy.

Leczenie chirurgiczne wykonuje się rzadziej. Jest używany tylko wtedy, gdy konwencjonalna terapia nie pomaga. Obejmuje operację pomostowania tętnic wieńcowych. Ta operacja ma na celu przywrócenie dopływu krwi za pomocą dodatkowego strumienia krwi, który obejdzie zablokowane naczynie.

Zapobieganie

Będzie to podobne do zapobiegania rozwojowi ostrego zawału mięśnia sercowego. Na początek - zbilansowana dieta i przestrzeganie właściwego odżywiania. Umiarkowane spożycie tłuszczu, pikantne, a zwłaszcza słone. Ogranicz także użycie mąki i słodyczy. Rzuć palenie i pij alkohol.

Ważne jest, aby raz w roku poddawać się badaniom i egzaminom specjalistycznym. Istnieje możliwość, że choroba ma tendencję do predyspozycji genetycznych. Dlatego pacjenci, którzy mają krewnych z zawałem mięśnia sercowego w historii, powinni zdecydowanie obserwować stan pracy serca i naczyń krwionośnych.

Rezultatem nowo powstałej dławicy piersiowej może być całkowite zaprzestanie bolesnych ataków i poprawa jakości życia oraz pogorszenie ataków i rozwój ostrego zawału mięśnia sercowego. Pierwsza opcja jest możliwa dzięki kompetentnemu podejściu do leczenia. Narkotyki, schemat i dieta mogą wyznaczyć tylko specjalistę kardiologa. Drugą opcją rozwoju są konsekwencje samoleczenia, brak odpowiedniej oceny własnego zdrowia, zaniedbanie własnej jakości życia.

Przykłady sformułowania diagnozy:

1. CHD, dławica wysiłkowa III FC.

2. IHD, po raz pierwszy wysiłkowa dusznica bolesna.

3. IHD, spontaniczna dławica piersiowa.

Objawy kliniczne dusznicy bolesnej

Podstawą diagnozy dławicy piersiowej jest kwalifikowane przesłuchanie pacjenta. Należy zwrócić uwagę na:

Charakter zespołu bólowego. Atak dusznicy bolesnej charakteryzuje się bólem nacisku, przecięcia, ucisku. Często atak dusznicy jest postrzegany jako ciężkość, ucisk, ucisk, tępy ból w klatce piersiowej.

Lokalizacja i napromieniowanie bólu. Najbardziej typowa lokalizacja boczna. Rzadziej ból może zaczynać się na lewo od mostka, w okolicy nadbrzusza, w lewej łopatce iw lewym ramieniu.

Intensywność bólu dławicowego różni się znacznie u różnych pacjentów.

Czynniki powodujące atak dławicy piersiowej. Ćwiczenie jest najczęstszym i oczywistym czynnikiem powodującym dusznicę bolesną. Stres emocjonalny. Narażenie na zimno. Posiłek (szczególnie obfity).

Okoliczności łagodzące ból. Zakończenie obciążenia bardzo często prowadzi do zakończenia ataku dusznicy. Atak dławicy piersiowej jest zwykle ułatwiony przez przyjmowanie nitrogliceryny. Wpływ nitrogliceryny pojawia się nie wcześniej niż 1-3 minuty.

Program badań diagnostycznych

Pomimo faktu, że wywiad jest często wystarczający do ustalenia diagnozy stenokardii, zwykle potrzebne są dodatkowe badania, aby potwierdzić diagnozę, ocenić rokowanie choroby i wybrać najbardziej odpowiednie leczenie.

Diagnostyka funkcjonalna dławicy piersiowej:

EKG w 12 ogólnie akceptowanych odprowadzeniach. Jednak samo EKG może wykazywać objawy choroby wieńcowej, takie jak zawał mięśnia sercowego lub patologiczny charakter repolaryzacji mięśnia sercowego. Ponadto EKG może wykazać obecność innych zaburzeń, takich jak przerost lewej komory, blokada wiązki His, preekscytacja komór, zaburzenie rytmu lub przewodzenia;

ambulatoryjny elektrokardiograficzny (Holter) monitoring EKG;

przezprzełykowa elektrostymulacja przedsionków;

echokardiografia stresowa (test obciążeniowy dobutaminy).

Obowiązkowe badania parakliniczne:

pełna morfologia krwi (leukocytoza, zwiększony OB);

wskaźniki odzwierciedlające aktywność procesu zapalnego: białko C-reaktywne (CRP), fibrynogen;

Cholesterol LDL, cholesterol HDL, triglicerydy.

Pomocnicze metody badania:

radiografia klatki piersiowej: poszerzenie serca;

angiografia radionuklidowa z użyciem krwinek czerwonych znakowanych technetem może być wykorzystana do oceny funkcji lewej komory (całkowita frakcja wyrzutowa i regionalny ruch ścian) w spoczynku i podczas wysiłku;

tomografia komputerowa - tętniak serca, skrzepy krwi;

angiografia wieńcowa (zajmuje centralne miejsce w leczeniu pacjentów z przewlekłą stabilną dusznicą bolesną i jest najbardziej niezawodną metodą określania ciężkości anatomicznej choroby wieńcowej serca);

komikulografia (kontrastowanie lewej komory);

badania radionuklidowe: oznaczanie perfuzji mięśnia sercowego (najczęściej stosowane izotopy to wskaźniki radioaktywności perfuzji znakowane talem-201 i technetem-99m).

Leczenie pacjentów z dusznicą bolesną

Poprawa rokowania poprzez zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego i śmierci w celu osiągnięcia tego celu powinna być próbą odwrócenia rozwoju lub zatrzymania postępu miażdżycy tętnic wieńcowych, jak również zapobiegania występowaniu powikłań, zwłaszcza zakrzepicy. W tym przypadku znaczącą rolę odgrywają zmiany stylu życia i leki, ale możliwe jest również zabezpieczenie mięśnia sercowego poprzez zwiększenie jego perfuzji za pomocą metod inwazyjnych.

Minimalizacja lub eliminacja objawów dusznicy bolesnej w tym zakresie odgrywa rolę w zmianach stylu życia, lekach i inwazyjnych interwencjach.

Ogólne zarządzanie sprawami

Pacjenci i ich najbliższe otoczenie powinni być informowani o naturze dławicy piersiowej, znaczeniu diagnozy i rodzajach leczenia, które można zalecić. Pacjent może być uspokojony faktem, że w większości przypadków przebieg dławicy piersiowej poprawia się dzięki odpowiedniemu leczeniu. We wszystkich przypadkach należy ocenić obecność czynników ryzyka, w szczególności palenia tytoniu i stężenia lipidów we krwi. Szczególną uwagę należy zwrócić na te aspekty stylu życia, które mogą przyczynić się do rozwoju tego stanu i wpłynąć na rokowanie choroby. Zaprzestanie palenia.

Dieta Pacjentów należy zachęcać do przestrzegania diety „śródziemnomorskiej”, która opiera się na warzywach, owocach, rybach i drobiu. Stopień ekspresji niezbędnych zmian w odżywianiu zależy od zawartości cholesterolu całkowitego (LDL) w osoczu krwi i innych zaburzeń lipidowych. Osoby otyłe powinny stosować dietę zmniejszającą masę ciała. Alkohol z umiarem może być korzystny, ale nadużycie jest niebezpieczne, zwłaszcza dla pacjentów z nadciśnieniem lub niewydolnością serca.

Choroby towarzyszące należy odpowiednio leczyć. Szczególną uwagę należy zwrócić na kontrolę wysokiego ciśnienia krwi i cukrzycy. Oba warunki zwiększają ryzyko progresji choroby wieńcowej, zwłaszcza jeśli są słabo kontrolowane.

Aktywność fizyczna Pacjenci powinni być zachęcani do ćwiczeń w ramach swoich możliwości, ponieważ może to zwiększyć tolerancję wysiłku, złagodzić objawy choroby i mieć pozytywny wpływ na masę ciała, stężenie lipidów we krwi, ciśnienie krwi, tolerancję glukozy i wrażliwość na insulinę. Zalecając ćwiczenia, należy wziąć pod uwagę indywidualną ogólną sprawność fizyczną i nasilenie objawów.

Czynniki psychologiczne. Chociaż rola stresu w genezie choroby wieńcowej jest kontrowersyjna, nie ma wątpliwości, że czynniki psychologiczne są ważne w wywoływaniu ataków dusznicy bolesnej.

Leczenie farmakologiczne dławicy piersiowej obejmuje zarówno zapobieganie powikłaniom miażdżycy tętnic wieńcowych, jak i zmniejszenie jej objawów. W ostatnich latach stało się jasne, że leki, które modyfikują zawartość lipidów lub zmniejszają ryzyko zakrzepicy, znacząco poprawiają rokowanie choroby, zmniejszając częstość występowania zarówno zawału serca, jak i śmierci. Pod tym względem nie wykazano skuteczności azotanów i antagonistów wapnia, ale w dużych badaniach stwierdzono, że przynajmniej u pacjentów, którzy przeszli zawał mięśnia sercowego, β-blokery zmniejszają śmiertelność i częstość ponownego zawału.

Leki przeciwdławicowe: wyraźne osłabienie objawów dusznicy bolesnej jest wynikiem:

rozszerzenie tętnic wieńcowych;

zapobieganie skurczowi tętnic wieńcowych;

rozszerzenie żył obwodowych;

zmniejszenie obciążenia następczego i rozszerzenie naczyń wieńcowych

Głównym efektem ubocznym azotanów jest ból głowy, który może być bolesny, ale ma tendencję do zmniejszania się w miarę przyjmowania leków. Inne działania niepożądane obejmują nagłe zaczerwienienie twarzy i szyi oraz omdlenie.

Istnieją trzy rodzaje azotanów organicznych: 1) nitrogliceryna; 2) diazotan izosorbidu; 3) 5-monoazotan izosorbidu.

nitrogliceryna, stosowana do łagodzenia ataku dusznicy bolesnej, efekt pojawia się po 1-3 minutach;

forma inhalacyjna nitrogliceryny - nitromint;

nitrogliceryna na / we wstępie (perlinganit - 10 ml ampułki zawierające 10 mg nitrogliceryny;

Długo działające preparaty nitrogliceryny:

Sustac - tabletki 2,6, 6,4 mg, nitro-mak - tabletki 2,5, 5 mg, nitrogranulong - tabletki 6,4, 5,2, 6,5, 8 mg.

krótko działające tabletki i kapsułki diazotanu izosorbidu: nitrozorbid (10 mg), izoket, kardynał, izomak tabletki lub 20 mg kapsułki;

długo działające tabletki i kapsułki diazotanu izosorbidu: opóźnienie akcji serca (20, 40, 60 mg), izoket retard (20, 40, 60 mg).

Monomak - tabletki 20, 40 mg, olikard-retard - kapsułki 40,50 mg, efox - tabletki 60 mg.

zmniejszyć tętno;

zmniejszyć kurczliwość mięśnia sercowego;

zmniejszyć zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym, a tym samym nasilenie niedokrwienia;

Ers-blokery, przepisywane w odpowiednich dawkach, pomagają zapobiegać atakom dusznicy bolesnej;

Blokery są wskazane przy braku przeciwwskazań dla większości pacjentów z dusznicą bolesną;

szczególnie wskazany dla pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.

Antagoniści wapnia powodują:

rozszerzenie naczyń wieńcowych i obwodowych;

rozluźnienie mięśni gładkich i zmniejszenie obciążenia następczego;

zmniejszyć zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym;

antagoniści wapnia podobni do benzotiazepiny: werapamil spowalnia przejście przez węzeł przedsionkowo-komorowy i ma znaczący ujemny efekt inotropowy, a także powoduje rozluźnienie mięśni gładkich, co prowadzi do zwiększenia przepływu wieńcowego i zmniejszenia obciążenia następczego.

dihydropirydyny: nifedypina, amlodypina, również powodują rozluźnienie mięśni gładkich, ale nie wpływają na tkankę rozrusznika serca, co może prowadzić do odruchowego zwiększenia częstości akcji serca. Receptę antagonistów wapnia należy omówić, gdy ers-blokery są przeciwwskazane lub nie są skuteczne. Są one szczególnie wskazane w przypadku dławicy naczynioruchowej.

Molsidomina (seedpharm, corvaton) należy do klasy sydnoniminy, która jest podobna w swoim działaniu do nitrogliceryny. Nikorandil, aktywator kanałów potasowych, ma również aktywność podobną do azotanów. Rozluźnia mięśnie gładkie naczyń i najwyraźniej nie powoduje tolerancji w przewlekłym stosowaniu.

Leki hipolipidemiczne - symwastatyna, atorwastatyna, lowastatyna znacznie zmniejszają ryzyko zawału mięśnia sercowego, zgonu i zmniejszają potrzebę operacji.

Kwas acetylosalicylowy (75-125 mg na dobę) ma działanie przeciwzakrzepowe poprzez hamowanie cyklooksygenazy i syntezę tromboksanu A₂ liczba płytek krwi. U pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną leczenie kwasem acetylosalicylowym poprawia zarówno krótkoterminowe, jak i długoterminowe rokowanie, zmniejszając częstość występowania śmiertelnego i niezakończonego zgonem zawału serca. Korzystny efekt u pacjentów po zawale mięśnia sercowego.

Leki metaboliczne (cytoprotekcyjne) zwiększają efektywność wykorzystania tlenu przez mięsień sercowy. Trimetazydyna. Jest stosowany zarówno w monoterapii, jak iw połączeniu z dowolną klasą leków przeciwdławicowych, zmniejszając liczbę udarów.

Zawał mięśnia sercowego jest ośrodkiem martwicy mięśnia sercowego, który powstaje w wyniku gwałtownego pogorszenia przepływu krwi w tętnicach wieńcowych i towarzyszy mu rozwój charakterystycznego obrazu klinicznego, zmian w EKG i stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi.

Epidemiologia: MI jest znacznie bardziej powszechny w krajach uprzemysłowionych. Z wiekiem wzrasta zapadalność. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, zwłaszcza w młodym i średnim wieku. Co wiąże się z późniejszym rozwojem miażdżycy u kobiet. Mężczyźni i kobiety powyżej 70 roku życia chorują równie często.

Najczęstszą przyczyną zawału mięśnia sercowego jest zakrzepica tętnic wieńcowych, która rozwinęła się na tle zmian miażdżycowych. Rzadziej przyczyną zawału mięśnia sercowego może być:

skurcz tętnicy wieńcowej;

embolizacja (roślinność, skrzepy ścienne, części guza);

zakrzepica (zapalenie tętnic, uszkodzenie serca, amyloidoza);

Opis pierwszej wyłonionej dławicy piersiowej

Wiele osób, po raz pierwszy zmagających się z rozwojem bólu w sercu, woli o tym zapomnieć, jak zły sen. W tym leży ich główny błąd, ponieważ takie bóle mogą wskazywać na stopniowo rozwijającą się dusznicę bolesną.

Angina pectoris, rozwijająca się po raz pierwszy, jest niestabilną odmianą dusznicy bolesnej i jest pierwszym objawem znaczącego zagrożenia zawałem mięśnia sercowego.

Główną cechą patologii jest powstanie pierwszych bolesnych ataków w okolicy serca, które można naprawić przez 4-6 tygodni, co daje pacjentowi poważny dyskomfort i znacząco wpływa na jego standard życia.

• Wszystkie informacje na stronie służą wyłącznie celom informacyjnym i NIE SĄ instrukcją działania!
• Tylko LEKARZ może dać dokładną diagnozę!
• Nalegamy, aby nie robić samouzdrawiania, ale zarejestrować się u specjalisty!
• Zdrowie dla ciebie i twojej rodziny!

Oprócz pierwszych zarejestrowanych ataków, zwyczajowo przypisuje się ataki, które rozwijają się w bardzo dużych odstępach czasu, gdy odnotowano długi okres stabilności.

Klasyfikacja

Angina w medycynie jest podzielona na 4 główne klasy funkcjonalne, które obejmują:

Angina, która jest utrwalana po raz pierwszy, należy do grupy niestabilnej dławicy piersiowej, z powodu której nie ma indywidualnej klasyfikacji.

Powody

Wśród głównych przyczyn dusznicy bolesnej wydziela się przede wszystkim ostre zwężenie światła naczyń krwionośnych, które dostarczają sercu krwi.

Aby sprowokować taki skurcz, można:

• oddzielenie od blaszki miażdżycowej jej części, a następnie zablokowanie światła;
• deformacja ściany naczynia pod wpływem procesów miażdżycowych;
• tworzenie się mas zakrzepowych lub zatorów;
• patologiczny rozwój tętnic wieńcowych.

Czynniki predysponujące można uznać za takie patologie:

• nadciśnienie;
• długotrwałe narażenie na czynniki stresowe;
• patologiczne zmiany w metabolizmie (otyłość itp.).

Jeśli przyczyną zwężenia światła tętnic wieńcowych w miażdżycy tętnic, to nie jest to wielkość płytki nazębnej, która wypełniła naczynie, ale to, jak bardzo zmieniła się pierwotna struktura płytki.

Objawy

Angina często charakteryzuje się raczej oczywistym obrazem klinicznym. Przede wszystkim pacjenci skarżą się na objaw bólu zlokalizowany w okolicy mięśnia sercowego, za mostkiem. Ból może być scharakteryzowany przez pacjenta na różne sposoby, ale najczęściej spala, miażdży, ściska.

W niektórych przypadkach dochodzi do naświetlania objawu bólu w lewej połowie ciała, czy to dłoni, ramienia czy szczęki.

Po raz pierwszy pojawiająca się dławica piersiowa występuje w odpowiedzi na ściśle określony wysiłek fizyczny, który zwykle staje się bardziej intensywny, gdy wychodzi na zimno lub rano. Atak zwykle charakteryzuje się krótkim czasem trwania, średnio 10-15 minut. Możesz go zatrzymać w krótkim czasie, przyjmując Nitroglicerynę.

Inne objawy dusznicy obejmują:

• nudności i wymioty;
• pojawienie się strachu przed śmiercią, ataki paniki;
• wybielanie skóry;
• kaszel;
• pocenie się

Pacjenci muszą uważnie monitorować czas, a jeśli ból nie zostanie złagodzony za pomocą nitrogliceryny przez 15 minut, należy natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną. Brak reakcji na nitroglicerynę - pierwszy objaw rozwijającego się ataku serca!

Cięższą postacią dławicy piersiowej jest dławica piersiowa, która po raz pierwszy pojawiła się w spoczynku, co charakteryzuje się pojawieniem się bolesnego ataku bez odniesienia do wysiłku fizycznego.

Stąd możesz dowiedzieć się, jak odróżnić dusznicę bolesną od osteochondrozy w klatce piersiowej.

Diagnostyka

Diagnoza dławicy opiera się na ocenie następujących kryteriów:

Zwróć uwagę na znaki, które mogą mówić o postępie patologii:

• wzrost napadów i wydłużenie czasu ich trwania;
• napady są trudniejsze;
• zmniejsza się tolerancja obciążenia;
• Nitrogliceryna działa gorzej, musisz powtórzyć lek;
• istnieją dodatkowe objawy inne niż ból;
• bóle przeszkadzają w nocy;
• oznaki niedokrwienia można zarejestrować na EKG.

• Na elektrokardiogramie w początkowych stadiach niedokrwienie może być rejestrowane tylko na wysokości ataku, jednak wraz z postępem choroby objawy pozostaną przez dwa do trzech dni po ataku, a następnie będą stale rejestrowane między atakami.
• W diagnozie pomaga codzienne monitorowanie, rejestrowanie w tym zmian w pracy mięśnia sercowego, którym nie towarzyszy objaw bólu.
• W badaniu echokardiograficznym tkankę niedokrwienną definiuje się jako region stały. Jego wielkość wzrasta wraz z postępem niedokrwienia.

• We krwi poziom leukocytów wzrasta do poziomu 10 x 109 / l. Zwróć uwagę na poziom enzymów specyficznych dla mięśnia sercowego, ale nie zawsze jest to wiarygodny wskaźnik.
• Oszacuj ilość białka T troponiny, które dostaje się do krwiobiegu, gdy mięsień sercowy jest uszkodzony.

Zasadniczo leczenie opiera się na zastosowaniu środków terapeutycznych i medycznych, a interwencja chirurgiczna jest stosowana tylko wtedy, gdy patologia jest oporna na inne metody leczenia.

Leczenie dławicy piersiowej po raz pierwszy

Zaleca się pomoc pacjentowi w szpitalu, a nie w trybie ambulatoryjnym, ponieważ w szpitalu lekarze będą mogli obserwować stan pacjenta i dostosowywać terapię.

Terapeutyczny

Leczenie rozpoczyna się od faktu, że pacjentowi przepisuje się ścisły odpoczynek w łóżku z ograniczoną aktywnością fizyczną do maksimum. Szpital ma w tym względzie zalety, ponieważ możliwe jest jak największe zawężenie sfery aktywności fizycznej pacjenta.

Ponadto lekarz zaleca zmianę stylu życia.

Zalecenia mogą być następujące:

• kontrolować masę ciała i odżywianie, przestrzegając właściwej i zbilansowanej diety;
• radzić sobie z dozwolonymi ładunkami bez przeciążania ciała;
• aby zapobiec regularnym wizytom u specjalisty.

W przypadku rozpoznania dławicy piersiowej zaleca się zrezygnować ze złych nawyków, ponieważ znacznie zwiększają ryzyko zawału serca.

Medicamentous

Leczenie dusznicy bolesnej rozpoczyna się od złagodzenia objawów, tzn. Stosuje się nitroglicerynę i neuroleptanalgezję, co pozwala na złagodzenie bolesnego ataku, a jednocześnie atak paniki. Następnie, w zależności od przyczyny, która wywołała dusznicę bolesną, przepisywane są leki, które mogą się znacznie różnić w zależności od pacjenta.

Lista najczęściej przepisywanych leków obejmuje:

Po raz pierwszy dławica piersiowa: przyczyny, zapobieganie, leczenie

Angina Pectoris - Pierwsza napotkana dławica piersiowa: przyczyny, zapobieganie, leczenie

Po raz pierwszy dławica piersiowa: przyczyny, zapobieganie, leczenie - dławica piersiowa

Jedna z postaci niestabilnej dławicy piersiowej, niebezpieczna, ponieważ pacjent może później rozwinąć zawał mięśnia sercowego i inne powikłania, jest nazywana po raz pierwszy. Ta patologia charakteryzuje się pojawieniem się pierwszych ataków, które dręczą pacjenta przez okres 4-6 tygodni. Prowadzi to do tego, że pacjent odczuwa wyraźny spadek jakości życia.

Ponadto ataki uprzednio zdiagnozowanej dławicy piersiowej, występujące po długim okresie stabilnym, uważa się za należące do tej kategorii.

Patologia w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD 10), która jest rozważana w tym artykule po raz pierwszy, ma oznaczenie - I20.

Przyczyny dusznicy bolesnej

Takie problemy są spowodowane skurczami i ogólnym zwężeniem naczyń wieńcowych, co z kolei prowadzi do niedoboru tlenu, który rozwija się w mięśniu sercowym.

Najczęściej ten stan naczyń powstaje z powodu:

• zniszczenie blaszek miażdżycowych;
• procesy degeneracyjne w ścianach naczyń krwionośnych, wywołane przez miażdżycę;
• choroba zakrzepowo-zatorowa;
• inne nieprawidłowe zmiany w regionie wieńcowym.

Zasadniczo problem występuje na tle innych poważnych chorób serca i naczyń krwionośnych, ośrodkowego układu nerwowego lub zaburzeń trawienia. Czynniki te powinny przede wszystkim obejmować:

• nadciśnienie;
• wyczerpanie nerwowe na tle dużego stresu emocjonalnego;
• problemy metaboliczne;
• otyłość;
• wielki stres fizyczny.

Ale przede wszystkim dławica pojawiająca się po raz pierwszy pojawia się właśnie z powodu zniszczenia struktur blaszki miażdżycowej. Ta formacja składa się z następujących elementów:

• jądra, które na ogół tworzą pieniste komórki, krystaliczny cholesterol, estry tej substancji i kolagenu;
• włóknista membrana.

Zazwyczaj górna warstwa płytki jest skierowana w stronę światła naczynia. Uszkodzenia strukturalne mogą być spowodowane różnymi czynnikami zewnętrznymi. Obejmują one:

• nadciśnienie;
• skurcze naczyń bezpośrednio przylegających do serca;
• duże ilości złego cholesterolu;
• nieprawidłowa zawartość fibrynogenu.

Ponadto zniszczenie płytki nazębnej przyczynia się również do wielu czynników wewnętrznych:

• szybka proliferacja jądra;
• zmniejszenie proporcji komórek mięśniowych w zaatakowanym naczyniu;
• niska zawartość kolagenu;
• zachodzące w nim procesy zapalne.

Jak rozwija się niestabilna dławica piersiowa

W pierwszym etapie, po rozerwaniu płytki, na wewnętrznej powierzchni naczynia powstają nierówności. Następnie następuje całkowite zniszczenie powłoki, a rdzeń jest na zewnątrz, co prowadzi do aktywacji płytek krwi i innych substancji, które wywołują skurcz. W bardzo krótkim czasie pojawia się pełnowartościowa skrzeplina. On z kolei całkowicie zamyka tętnicę wieńcową.

Ponadto skrzepy krwi często powstają bezpośrednio na powierzchni płytki lub znajdują się w niej. W rezultacie jego rozmiar dramatycznie wzrasta, co przyczynia się do zwężenia światła.

Rozwój skrzepliny występuje w różnym tempie. Czasami zdarza się to w ciągu kilku godzin, w innych odcinkach zajmuje dużo czasu. Może również całkowicie zablokować naczynie lub tylko częściowo. W pierwszym przypadku pacjent ma atak serca.

Ponadto fragmenty czasami odrywają się od skrzepliny, co prowadzi do zatykania małych naczyń zlokalizowanych w regionie wieńcowym, co powoduje śmierć niektórych części mięśnia sercowego.

W sytuacjach, w których skrzeplina nie jest rozpuszczona, jest ona ostatecznie zastępowana przez tkanki łącznej o wysokiej gęstości. W obecności częściowej drożności naczynia, dławica piersiowa przepływa do stabilnego etapu. W rozwoju ataku dławicy główną rolę odgrywa skurcz, który wystąpił w naczyniu w bezpośrednim sąsiedztwie blaszki miażdżycowej.

Postęp choroby

Istnieje kilka scenariuszy rozwoju. Patologia może zacząć się rozwijać, prowadząc do:

• rozwój stabilnej dławicy piersiowej;
• występowanie ciężkich form o niestabilnej naturze.

Ponadto w odpowiednim czasie następuje regresja i naprawa naczyń.

Etiologia ataku

Jak pokazuje praktyka, drgawki najczęściej występują z powodu silnego wysiłku fizycznego. W przyszłości zachowują surowość i intensywność lub, innymi słowy, pozostają stereotypowe.

Ponadto ataki mogą od czasu do czasu zwiększać się i zwiększać częstotliwość. Ból pojawia się między innymi w tych chwilach, gdy osoba odpoczywa. Spontaniczne zaostrzenia występują ponownie przy dużym wysiłku fizycznym. Ich czas trwania wynosi zazwyczaj od 5 minut do kwadransa.

Zwiększona intensywność i czas trwania ataków, jak również oczywiste zmiany w kardiogramie, są uważane za podstawę negatywnej prognozy.

Oznaki i objawy ataku dusznicy bolesnej

Jak rozpoznaje się dławicę piersiową po raz pierwszy?

Diagnoza jest przeprowadzana przez wywiad z pacjentem. Bada się także jego historię przypadków, a ponadto opiera się na danych z następujących badań:

• elektrokardiogram;
• USG serca;
• wyniki badań krwi i moczu;
• testy radionuklidowe;
• koronacja.

Objawy

Pacjent z reguły doświadcza tak ciężkich bólów:

Pojawiają się w klatce piersiowej, czasami podawane w lewym ramieniu lub dolnej szczęce. W niektórych przypadkach jest to spowodowane zimnem. Ból występuje również rano lub po wysiłku. Z reguły atak nie trwa dłużej niż 5 minut. Usuwa go bez trudności Nitrogliceryna. Pomaga także odpocząć.

Ponadto istnieją:

• duszność;
• uczucie w krtani pewnego guzka;
• brak tlenu;
• ucisk w klatce piersiowej.

Objawy postępującej dławicy piersiowej

Częstotliwość ataków wzrasta. Trwają również znacznie dłużej. Ból pojawia się nawet przy nieznacznym wysiłku fizycznym. Nitrogliceryna przestaje pomagać. Efekt występuje po zwiększeniu dawki. Atakowi towarzyszy silne bicie serca i brak tlenu. Jest pocenie się.

Czasami ból występuje w nocy. Czas trwania ataków wzrasta do 15 minut. Dane EKG zaczynają się różnić od wcześniej uzyskanych. Wszystko to wskazuje na rozwój niewydolności wieńcowej.

W pierwszych etapach elektrokardiogram pokazuje niestabilne objawy procesów niedokrwiennych w mięśniu sercowym. Ponadto są one rejestrowane wyłącznie w momentach ataków. Z czasem zaostrzenia występują przez kilka dni z rzędu, a ich ślady znajdują się na EKG nawet po ustaniu bólu.

Codzienne zapisy monitorowania:

• obecność przejściowego niedokrwienia, któremu nie towarzyszy ból;
• czas trwania ataków;
• wszystkie nieregularne bicie serca.

Analizy

Próbki laboratoryjne wykazują wzrost leukocytów w porównaniu z normą. Jednocześnie enzymy kardiospecyficzne utrzymują swoje poprzednie wartości lub ich objętość nieznacznie wzrasta.

Zwiększony poziom troponiny T faktycznie potwierdza uszkodzenie mięśnia sercowego.

Badanie ultrasonograficzne serca

Ten rodzaj badań umożliwia wykrycie uszkodzonych obszarów mięśnia sercowego, których dopływ krwi jest niewystarczający. Im poważniejszy problem, tym mniej zwinny obszar dotknięty chorobą.

Metoda radionuklidowa

Jest to wskazane w sytuacji, gdy nie ma jasnych danych dotyczących EKG lub laboratoryjnych badań krwi. Dzięki niemu specjalista może łatwo określić, co dokładnie dzieje się z chorym sercem - atak serca lub po prostu ostry atak dusznicy bolesnej. Dzięki tej metodzie możliwe jest zidentyfikowanie uszkodzonych obszarów po akumulacji wcześniej wprowadzonego pirofosforanu.

Angiografia wieńcowa

Ta metoda pozwala zidentyfikować:

• ile uszkodził mięsień sercowy;
• ogrom zmian niedokrwiennych;
• skurcz;
• choroba zakrzepowo-zatorowa w regionie wieńcowym.

Leczenie

Sama terapia ma na celu:

• usunięcie ostrego ataku;
• ostrzeżenie nowy;
• opóźniony atak serca.

Przepisywane są następujące leki:

• Aspiryna (w celu uniknięcia skrzepów krwi);
• Nitrogliceryna;
• Nitrosorbitol.

Te ostatnie pozwalają szybko zatrzymać atak. Ponadto blokery receptorów adrenergicznych zmniejszają zużycie tlenu przez mięsień sercowy. Ponadto, jeśli to konieczne, przeprowadzaj procedury chirurgiczne w celu pełnego przywrócenia krążenia krwi.

Obejmują one:

• rewaskularyzacja mechaniczna;
• proteza wewnątrzwieńcowa.

Niestabilna dławica piersiowa (I20.0)

Wersja: Katalog chorób MedElement

Ogólne informacje

Krótki opis

Niestabilna dławica piersiowa jest okresem wyraźnego zaostrzenia choroby wieńcowej (wariant ostrego zespołu wieńcowego), charakteryzującego się postępem i jakościową zmianą udarów oraz znacznym zwiększeniem (w porównaniu ze stabilną dusznicą) prawdopodobieństwa zawału mięśnia sercowego z dużą ogniskową.

Niestabilna dławica piersiowa odnosi się do przejścia od przewlekłej do ostrej choroby niedokrwiennej serca i od stanu stabilnego do niestabilnego z powodu „aktywacji” blaszki miażdżycowej, która inicjuje lokalną agregację płytek i tworzenie skrzepliny. Jeśli te procesy postępują i prowadzą do całkowitej i długotrwałej zakrzepowej niedrożności wieńcowej, niestabilna stenokardia przekształca się w zawał mięśnia sercowego.

Klasyfikacja

Niestabilna dławica piersiowa obejmuje następujące postacie kliniczne dusznicy bolesnej:

- postępujący, narastający stres dławicy piersiowej (crescendo stenocardia), charakteryzujący się wzrostem częstości, intensywności i czasu trwania ataków klatki piersiowej lub innego bólu równoważnego z dusznicą bolesną, zmniejszeniem tolerancji na zwykły, normalny stres fizyczny lub emocjonalny, wzrostem liczby tabletek nitrogliceryny spożywanych w celu łagodzenia bólu

- dławica po raz pierwszy odpoczynku i odpoczynku (stenocardia de novo) z historią choroby nie dłużej niż 1 miesiąc, z tendencją do progresji; z rosnącymi manifestacjami;

- wczesna stenokardia pozawałowa, wykryta w okresie od 24 godzin do 1 miesiąca po zawale mięśnia sercowego; Niektórzy kardiolodzy do wczesnego zawału serca obejmują dusznicę bolesną, pojawiającą się w okresie 10-14 dni po zawale mięśnia sercowego, zwłaszcza jeśli jest to dławica spoczynkowa;

- dławica piersiowa po angioplastyce, która rozwija się w ciągu 2 tygodni - 6 miesięcy po interwencji;

- dusznica bolesna występująca w późnym okresie po operacji pomostowania tętnic wieńcowych (często z powodu uszkodzenia samego zastawki);

- Dławica piersiowa Prinzmetala (wariant dławicy piersiowej), charakteryzująca się, jak wspomniano w odnośnej sekcji, ciężkimi napadami samoistnego bólu w okolicy serca, które charakteryzują się cyklicznością, okresowością (o określonej porze dnia 2-6 bolesnych ataków z przerwą między nimi od 3 do 10 min) i wyraźne podwyższenie odstępu ST w EKG, a także (często) zaburzenia rytmu serca.

Klasyfikacja niestabilnej dławicy piersiowej przez Braunwalda

* Ta klasyfikacja służy do oceny ryzyka. Bierze pod uwagę nasilenie dusznicy bolesnej i okoliczności jej wystąpienia.

Klasyfikacja ta opiera się na charakterystyce bólu w klatce piersiowej i jego przyczynach: im wyższa klasa niestabilnej dławicy piersiowej Braunwalda, tym większe ryzyko nawrotu niedokrwienia i śmierci w ciągu 6 miesięcy. Klasyfikacja ta nie bierze jednak pod uwagę tak ważnych oznak, jak wiek, współistniejące choroby (na przykład cukrzyca, CRF), zmiany w EKG i zwiększone markery martwicy mięśnia sercowego.

Klasa I obejmuje pacjentów z postępującą anginą wysiłkową (brak spoczynkowej dławicy piersiowej) i ten postęp (tj. Zasadniczo ciężka dławica piersiowa) wystąpił po raz pierwszy. W planie prognostycznym klasa I jest najkorzystniejsza, ponieważ ryzyko zgonu lub rozwoju zawału mięśnia sercowego w pierwszym roku wynosi 7,3%.

Klasa II obejmuje pacjentów z dławicą spoczynkową, która nie rozwinęła się w ciągu następnych 48 godzin; napady spoczynkowej stenokardii zaburzyły pacjenta w poprzednim miesiącu (spoczynkowa dławica piersiowa). Ryzyko zgonu lub zawału mięśnia sercowego wynosi około 10,3%.

Niestabilna dławica stopnia III jest najcięższa pod względem prognostycznym. Klasa III obejmuje pacjentów z spoczynkową stenokardią, która rozwinęła się w ciągu 48 godzin (spoczynkowa stenokardia). Ryzyko śmierci sercowej lub zawału mięśnia sercowego w ciągu 1 roku wynosi 10,8%.

Zatem ryzyko śmierci sercowej i zawału mięśnia sercowego wzrasta wraz ze wzrostem klasy ciężkości niestabilnej dusznicy bolesnej.

W zależności od okoliczności poprzedzających rozwój niestabilnej dusznicy bolesnej, istnieją formy A, B, C.

Postać A - wtórna niestabilna dławica piersiowa; rozwija się pod wpływem czynników pozakomórkowych powodujących wzrost zapotrzebowania na tlen w mięśniu sercowym, aw konsekwencji stopień niedokrwienia. Takimi czynnikami pozakardiowymi mogą być niedokrwistość, procesy zakaźno-zapalne, nadciśnienie lub niedociśnienie, stres emocjonalny, nadczynność tarczycy, niewydolność oddechowa.

Wtórna niestabilna dławica piersiowa, w zależności od klasy ciężkości, oznaczona jest przez I A, II A, III A.

Postać B jest pierwotną niestabilną dusznicą bolesną, która rozwija się bez wpływu czynników niekardiologicznych. Pierwotna niestabilna dławica piersiowa, w zależności od klasy ciężkości, jest oznaczona jako I B, II B, III B.

Postać C niestabilna dusznica bolesna to dusznica bolesna po zawale, występuje w ciągu 2 tygodni po zawale mięśnia sercowego. Niestabilna dusznica bolesna po zawale, w zależności od klasy ciężkości, oznaczona jest jako I C, II C, III C.

Klasyfikacja Rizik

Klasyfikacja Rizika uwzględnia charakterystykę bólu w klatce piersiowej i zmiany w EKG.

Etiologia i patogeneza

Jeśli pacjent nagle zmieni swoje typowe objawy dusznicy bolesnej: zwiększenie intensywności i / lub czasu trwania ataków, ich występowanie przy znacznie mniejszym obciążeniu lub w spoczynku, brak połączeń powietrznych itp. - dusznica staje się niestabilna.

Przyczyną zmiany charakteru dusznicy bolesnej może być znaczny wzrost zapotrzebowania na tlen w mięśniu sercowym: wzrost ciśnienia krwi, rozwój tachyarytmii itp.

Ważną rolę w patogenezie NS odgrywa tworzenie skrzepliny ciemieniowej w tętnicach wieńcowych i skurczu naczyń.

Zatem patofizjologiczna podstawa rozwoju niestabilnej dusznicy bolesnej to:

1) pęknięcie blaszki miażdżycowej, wywołane nagłym wzrostem aktywności współczulnego układu nerwowego (gwałtowny wzrost ciśnienia krwi, częstość akcji serca, inotropizm mięśnia sercowego, zwiększony przepływ wieńcowy);

2) zakrzepica w miejscu pękniętej lub nawet nienaruszonej płytki w wyniku zwiększonego krzepnięcia krwi (z powodu zwiększonej agregacji płytek, aktywacji układu krzepnięcia i / lub hamowania fibrynolizy);

3) miejscowe (obszary tętnicy wieńcowej, gdzie znajduje się płytka) lub ogólne zwężenie naczyń.

4) znaczny wzrost zapotrzebowania na tlen w mięśniu sercowym (wysokie ciśnienie krwi, tachykardia).

Czynniki i grupy ryzyka

Ocena ryzyka niestabilnej dusznicy bolesnej *

* Ta klasyfikacja uwzględnia obraz kliniczny i zmiany w EKG.

EKG przy przyjęciu pomaga ocenić ryzyko niestabilnej dusznicy bolesnej. Odchylenie odcinka ST (depresja lub przejściowy wzrost) o co najmniej 0,5 mm lub poprzednia blokada lewego pęczka wiązki His wskazują na zwiększone ryzyko śmierci w ciągu roku. Ujemne zęby T nie mają niezależnej wartości prognostycznej.

Skala ryzyka TIMI

Skala TIMI oparta jest na TIMI IIB i ESSENCE. Bierze pod uwagę wiek, obraz kliniczny, zmiany w EKG i podwyższone poziomy markerów martwicy mięśnia sercowego.

Wysoki wynik w skali TIMI wskazuje na wysokie ryzyko zgonu, zawału serca i nawracającego niedokrwienia, które wymaga rewaskularyzacji.

Skala ryzyka GUSTO

Obraz kliniczny

Kliniczne kryteria diagnostyczne

Objawy, aktualne

Opcje kliniczne niestabilnej dławicy piersiowej.

Pierwsze wystąpienie dusznicy bolesnej charakteryzuje się pojawieniem się udarów po raz pierwszy w życiu (historia napadów dławicowych wynosi 1 miesiąc), zwłaszcza jeśli zwiększają one częstotliwość, czas trwania, intensywność i zmniejsza się wpływ nitrogliceryny. Debiut choroby wieńcowej może mieć kilka opcji: pierwsze ataki bólu wieńcowego mogą wystąpić podczas ćwiczeń i pozostać względnie stereotypowe; w innych przypadkach częstość i intensywność ataków dusznicy bolesnej w połączeniu z bólem spoczynkowym; trzecia opcja charakteryzuje się pojawieniem się spontanicznych ataków bólu wieńcowego, trwających 5-15 minut; przedłużone ataki dusznicy bolesnej nie są wykluczone.

Następujące wyniki mogą wystąpić po raz pierwszy w związku z anginą (Gasilin VS, Sidorenko BA, 1987):

Po raz pierwszy dławica piersiowa wymaga diagnostyki różnicowej z następującymi chorobami: zawał mięśnia sercowego, bolesny wariant zakaźnego zapalenia mięśnia sercowego, ostre włókniste zapalenie osierdzia, tętnica zakrzepowo-zatorowa płuc, dystonia neurokrążeniowa typu sercowego, włókniste zapalenie opłucnej.

Postępująca dławica wysiłkowa to wzrost liczby i nasilenia ataków dusznicy bolesnej i odpoczynek przez długi czas. Zazwyczaj pacjenci wskazują datę (dzień) wzrostu częstotliwości, czasu trwania, intensywności napadów dławicowych; zwróć uwagę na spadek efektu nitrogliceryny i wzrost potrzeby. Istnieje pewna trudność w ocenie przedziału czasowego, gdy konieczne jest rozróżnienie niestabilnej postępującej dusznicy bolesnej od stabilnej wysiłkowej dusznicy bolesnej, która występuje wraz ze wzrostem klasy czynnościowej. W praktyce klinicznej, ustalając diagnozę postępującej dławicy wysiłkowej, oczywiste jest, że należy skupić się na okresie nieprzekraczającym jednego miesiąca od początku zaostrzenia objawów IHD.

Wariant dławicy piersiowej (stenokardia Prinzmetala) łączy się z I20.1

Wczesna niestabilna dusznica bolesna po zawale - występowanie ataków dławicy po 24 godzinach i do 2 tygodni (zgodnie z kryteriami New York Heart Association, NYHA) od początku zawału mięśnia sercowego. Zgodnie z tradycyjnymi wierzeniami domowymi, wczesne NS po zawale serca mówi się w przypadkach, gdy wznowienie zespołu dusznicy bolesnej odpowiada odstępowi czasu od 3 dni do końca 4 tygodnia od początku zawału mięśnia sercowego. Wczesne NS po zawale należy odróżnić od zespołu Dreslera, ale jest to szczególnie ważne w przypadku nawrotu zawału mięśnia sercowego, na korzyść którego wskazuje powtarzany wzrost poziomu enzymów kardiospecyficznych we krwi; pojawienie się objawów EKG świeżej martwicy mięśnia sercowego na tle zmian spowodowanych poprzednimi uszkodzeniami; fałszywie dodatnia dynamika EKG.

Diagnostyka

Rozpoznanie niestabilnej dusznicy bolesnej opiera się głównie na obrazie klinicznym. Wstępna diagnoza pomaga potwierdzić lub obalić dodatkowe metody badawcze: EKG, markery martwicy mięśnia sercowego, echoCG, koronarografię. Pacjenci z niskim ryzykiem powikłań są zwykle ograniczeni do badań nieinwazyjnych. Niektórzy zalecają wykonanie wczesnej angiografii wieńcowej u wszystkich pacjentów, niezależnie od ryzyka, zalety tego podejścia omówiono poniżej. W każdym przypadku, przy wysokim ryzyku powikłań, jest to pokazane.

EKG

Niestabilna dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST w EKG często wykazują depresję lub przejściowe uniesienie odcinka ST i inwersję T. Jednak u około 20% pacjentów z podwyższonymi markerami martwicy mięśnia sercowego nie występują zmiany w EKG. Normalne EKG nie pozwala wykluczyć NS u pacjentów z bólem w klatce piersiowej.

Gdy odcinek ST zostanie podniesiony o więcej niż 1 mm w dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach lub po raz pierwszy zostanie ujawniona blokada lewej wiązki His, konieczna jest reperfuzja awaryjna. Zęby ujemne T - najmniej szczegółowy znak EKG NA i ACS.

Scyntygrafia perfuzji mięśnia sercowego (informacyjna w 75-90% przypadków).

Metoda pozwala ocenić adekwatność absorpcji radionuklidu proporcjonalnie do poziomu / objętości przepływu krwi podczas podawania leku. Obszar zmniejszonej absorpcji odzwierciedla naruszenie perfuzji tego obszaru mięśnia sercowego (w porównaniu z innymi regionami). W przypadku wstrzyknięcia radionuklidu podczas wysiłku fizycznego lub rozszerzenia tętnicy wieńcowej spowodowanego przez dipirydamol lub adenozynę, defekt kontrastu na scyntygramie wskazuje na strefę niedokrwienia i hipoperfuzji. Po pewnym czasie przepływ krwi w tym obszarze może się normalizować, a taka „przejściowa” wada nabiera tendencji do „wypełniania”, co wskazuje na odwracalny charakter niedokrwienia

Angiografia radionuklidowa „obciążenia” ma mniej więcej taką samą czułość jak scyntygrafia; Główne wskazania do jego wdrożenia są takie same.

Diagnostyka laboratoryjna

Zwiększenie poziomu troponiny T u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną pod względem rokowania jest równoważne wykrywaniu zmian w końcowej części kompleksu komorowego w EKG. W przypadku braku dynamiki EKG wzrost poziomu troponiny T jest uważany za niezależny czynnik prognostyczny niekorzystnego wyniku.

Diagnostyka różnicowa

- NDC serca lub typu mieszanego
U pacjentów z dystonią nerwowo-krążeniową typu sercowego (lub mieszanego) ból jest zlokalizowany na prawo od mostka, jest bolesny lub przeszywający, nie promieniuje, nie jest związany z aktywnością fizyczną, nie jest hamowany przez nitroglicerynę, granice serca są normalne, wyraźne, dźwięczne, normalne ciśnienie krwi (nie wyższe niż 140) 90), EKG - bez zmian.

- Zakaźne zapalenie mięśnia sercowego
U pacjentów z zakaźnym zapaleniem mięśnia sercowego, tępych, obolałych, czasami bóle uciskowe o stałym charakterze bez napromieniowania znajdują się po lewej stronie mostka; Istnieje związek między chorobą a infekcją (najczęściej ARI, grypa, zapalenie gardła, zapalenie migdałków). Mogą wystąpić zaburzenia rytmu i przewodzenia; granice serca są często umiarkowanie rozszerzone, dźwięki stłumione, a często szmer skurczowy na szczycie serca. W EKG częściej występują rozlane (rzadko - ogniskowe) zmiany w mięśniu sercowym (zmiany w fali T, odcinku ST, zwiększenie odstępu QT itp.).

-Ostre zapalenie osierdzia
W ostrym suchym (włóknikowym) zapaleniu osierdzia ból jest umiejscowiony za mostkiem, związany z aktem oddychania, może promieniować do regionu nadbrzusza (rzadziej do innych obszarów); istnieje związek z infekcją (częściej - oddechowa, wirusowa). Temperatura ciała jest podwyższona. Granice serca, co do zasady, nie ulegają zmianie, dźwięki o wystarczającym brzmieniu (jeśli nie jest to zapalenie krótkowzroczne), słychać hałas tarcia osierdzia (zwykle dość dźwięczny i stabilny). W EKG, w typowych przypadkach, konkordatowe uniesienie odcinka ST jest rejestrowane w ostrej fazie choroby z późniejszym przesunięciem do poziomu izoelektrycznego i tworzeniem ujemnej fali T (normalizacja EKG następuje po 3-4 tygodniach lub dłużej).

- TELA
Chorobie zakrzepowo-zatorowej płuc (PE) towarzyszy również ból. Ból jest zlokalizowany w górnej części mostka, jest związany z aktem oddychania, nie promieniuje, towarzyszy mu duszność, blada sinica, krwioplucie (nie jest konieczne) u wielu pacjentów - omdlenie. Badanie często ujawnia oznaki zakrzepowego zapalenia żył lub zakrzepicy żylnej, akcent drugiego tonu na tętnicy płucnej, hałas tarcia opłucnej, przeciążenie EKG prawego serca (przesunięcie odcinka ST 3, V1-2 bez patologicznej fali Q itp.).

-Zawał mięśnia sercowego
Zespół bólu zawału mięśnia sercowego charakteryzuje się wyraźną intensywnością i czasem trwania (ponad 30 minut), ból jest zwężający się, naciskanie, pieczenie, ma lokalizację klatki piersiowej, raczej szerokie (zwykle lewostronne) napromienianie, nie jest zatrzymywane przez nitroglicerynę. BP początkowo zwiększa się krótko (nie zawsze), a następnie maleje; 1 ton jest osłabiony, może występować rytm galopowy, szmer skurczowy pojawia się na wierzchołku (z powodu dysfunkcji mięśni brodawkowatych). Temperatura wzrasta w 2. dniu choroby. W zapisie EKG zarejestrowanym podczas pierwszej godziny choroby występują zmiany fali T lub krzywej jednofazowej; Fala Q (wiarygodny znak martwicy) nie pojawia się natychmiast (po 3 godzinach lub dłużej).

Wśród chorób wymagających diagnostyki różnicowej należy pamiętać o neuralgii międzyżebrowej i osteochondrozie. Ból nie jest jednak umiejscowiony za mostkiem, ale w lewej połowie klatki piersiowej zależy od pozycji ciała (zwiększa się przy skręcie, wysiłku fizycznym, leżeniu), jest łagodzony przez środki przeciwbólowe (ale nie nitroglicerynę): podczas obiektywnego badania ból ujawnia się podczas omacywania szyi - kręgosłup piersiowy wzdłuż nerwów międzyżebrowych. Zmiany EKG nie są typowe.

Postępującą postać dławicy należy odróżnić od ciężkiego przebiegu stabilnej dławicy czwartej klasy czynnościowej. Pomaga w dokładnej analizie danych anamnestycznych odzwierciedlających rozwój choroby wieńcowej u tego pacjenta.

Po zawale dusznicy bolesnej należy odróżnić od nawracającego zawału mięśnia sercowego. To zadanie nie zawsze jest łatwe do rozwiązania. Gdy zawał mięśnia sercowego powraca, zmiany w EKG mogą być następujące:

1) pojawienie się objawów świeżej martwicy na tle zmian spowodowanych wcześniejszym zawałem mięśnia sercowego;

2) pojawienie się nowych zmian w połączeniu ze zniknięciem wcześniejszych objawów zawału mięśnia sercowego;

3) fałszywie dodatnia dynamika EKG;

4) zaburzenia rytmu i przewodzenia bez oznak świeżej martwicy mięśnia sercowego.

Prawidłowa diagnoza jest często możliwa tylko dzięki dokładnej analizie serii przechwyconych EKG.

Dławica pozawałowa, która wystąpiła w drugim tygodniu i później, powinna być odróżniona od zespołu Dresslera. W typowych przypadkach zespół ten objawia się triadą: zapaleniem osierdzia, zapaleniem opłucnej, zapaleniem płuc. W praktyce ta triada nie zawsze jest możliwa do zaobserwowania. Najczęstsze zapalenie osierdzia (zwykle suche, rzadko - wysiękowe). Objawia się bólem w okolicy serca i za mostkiem podczas oddychania, w którym występuje hałas tarcia osierdziowego i zmiany elektrokardiograficzne (zgodne podniesienie odcinka ST z późniejszym tworzeniem się ujemnego T), jak również podwyższona temperatura ciała, leukocytoza i przyspieszona ESR. Wraz z nagromadzeniem wysięku osierdziowego rozszerza granice tępienia serca, impuls serca przesuwa się do linii środkowej i do góry, dźwięki stają się mniej dźwięczne, notuje się obrzęk żył szyi. Napięcie zębów EKG maleje. Zapalenie opłucnej z zespołem Dresslera często jest suche (rzadko - wysiękowe). Jednocześnie występuje ból w klatce piersiowej, związany z aktem oddychania, hałasem tarcia opłucnej. Gdy wysięk w jamie opłucnej, otępienie występuje podczas uderzeń, osłabienia lub braku oddychania podczas osłuchiwania nad nim. Zapalenie płuc jest rzadsze niż zapalenie osierdzia i zapalenie opłucnej. Objawia się tępym dźwiękiem perkusyjnym, wyglądem wilgotnych rzęs, kaszlem z plwociną.

Leczenie

Głównym celem terapii jest zapobieganie rozwojowi wielkoogniskowego zawału mięśnia sercowego.

W leczeniu NS stosuje się następujące grupy leków:

Azotany

Niskocząsteczkowe heparyny, produkty depolimeryzacji enzymatycznej lub chemicznej zwykłej heparyny, uważa się za obiecującą klasę w leczeniu niestabilnej dusznicy bolesnej:

- dalteparyna (fragmin), adryparyna (normiflo), reiparyna (clevarin), tinzaparyna (logiparyna).

Rewaskularyzacja mięśnia sercowego

Wskazania do zabiegu CABG

1. Zawężenie światła lewego głównego CA dla ponad 50% lub znacznego (> 70%) uszkodzenia trzech SV ze zmniejszoną funkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa mniejsza niż 0,50);

2. Porażka dwóch statków kosmicznych z subtotalnym (> 90%) zwężeniem proksymalnej przedniej tętnicy międzykomorowej i zmniejszoną funkcją lewej komory.

Zastanów się nad pilną rewaskularyzacją (CABG lub angioplastyką) u pacjentów ze znacznymi zmianami CA, jeśli:

- niewystarczająca stabilizacja leczenia farmakologicznego;
- nawrót dławicy / niedokrwienia w spoczynku lub z niskim poziomem aktywności;
- niedokrwienie, któremu towarzyszą objawy zastoinowej niewydolności serca, pojawienie się rytmu galopowego lub zwiększona niedomykalność mitralna.

Kontrapulsacja balonu wewnątrz aorty (IABP)

W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej, która nie podlega leczeniu farmakologicznemu, można zastosować kontrapulsację balonową wewnątrz aorty. Zmniejsza zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym i zwiększa ciśnienie perfuzyjne w tętnicach wieńcowych, dzięki czemu czasami zatrzymuje dusznicę bolesną i eliminuje niedokrwienne zmiany EKG. Jednakże antykoncepcja balonowa wewnątrz aorty u takich pacjentów powinna być stosowana tylko jako etap przejściowy na drodze do rewaskularyzacji.

Prognoza

Rokowanie niestabilnej dławicy piersiowej.
1. W przypadku braku zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (postać wazospastyczna), choroba postępuje korzystnie - stan pacjentów szybko stabilizuje się podczas terapii lekowej, częstość zawału mięśnia sercowego i nagła śmierć w okresach bliskich i odległych jest minimalna.
2. Rokowanie jest gorsze w przypadku rozległej krytycznej zmiany w tętnicach wieńcowych (zwężenie dwóch lub trzech naczyń jednocześnie) - częstość występowania zawału mięśnia sercowego w okresach bezpośrednich i późnych jest bardziej znacząca, a terapia lekowa jest mniej skuteczna.
3. Jeśli występuje dysfunkcja lewej komory - znaczny spadek frakcji wydalania i wzrost ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze, rokowanie ocenia się również jako słabe. W tych przypadkach z reguły wykrywa się blizny w mięśniu sercowym związane z wcześniejszym zawałem mięśnia sercowego.
4. W przypadku porażenia głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej, wyizolowanego lub w połączeniu z innymi zmianami, rokowanie niestabilnej dławicy jest najbardziej niekorzystne, a leczenie farmakologiczne jest najmniej obiecujące.