Stymulacja przezprzełykowa

Stymulacja przezprzełykowa jest nieinwazyjną procedurą mającą na celu uzyskanie zapisu potencjałów biologicznych z zewnętrznej powierzchni serca za pomocą specjalnych elektrod przełykowych i urządzeń rejestrujących.

Prowadzenie specjalnych rodzajów stymulacji w celu zbadania właściwości elektrofizjologicznych układu przewodzącego, mięśnia sercowego i komór przedsionkowych. Identyfikacja substratów arytmii, ich lokalizacja i charakterystyki elektrofizjologiczne. Kontrola leczenia farmakologicznego i / lub niefarmakologicznego.

Nieinwazyjne badanie elektrofizjologiczne serca (CPEFI)
Doświadczenie w stosowaniu CPES w kardiologii ma ponad 30 lat.

W naszym kraju pierwszy raport dotyczący stosowania NPP u pacjentów z chorobą wieńcową pojawił się w naukowej literaturze medycznej ponad 10 lat temu.

W tym okresie stosunek do jakiejkolwiek metody badań jest już zrównoważony, a możliwości samej metody są dobrze zbadane.

Należy powiedzieć, że stosunek kardiologów do metody CPES w tym czasie był różny w zależności od rozwoju samej kardiologii i możliwości technicznych stosowanych stymulantów.

Zwiększone zainteresowanie tą metodą jest obecnie spowodowane, z jednej strony, szybkim rozwojem samej kardiologii, jako nauki, w szczególności jej arytmii, jak również pojawieniem się nowoczesnych stymulantów o dobrych właściwościach technicznych, które pozwalają na badania przy minimalnym dyskomfortie dla pacjenta.

Zastosowanie CPEFI pomaga rozwiązać trzy główne zadania: diagnozowanie, leczenie (terapeutyczne, dobór leków antyarytmicznych) i przewidywanie w wielu sytuacjach klinicznych.

Pobierz instrukcję obsługi CPES. „Podstawy klinicznej elektrostymulacji przezprzełykowej serca” A.N.Tolstov

Pobierz instrukcję obsługi CPES. „Nieinwazyjne badanie elektrofizjologiczne z anomaliami układu przewodzenia serca” Yu.V. Shubik

Zakres CPES w kardiologii

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca:

1) diagnoza niewydolności wieńcowej;
2) określenie stopnia (klasy funkcjonalnej) niewydolności wieńcowej,
3) diagnoza bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego;
4) wybór grupy pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (CHD), u których występuje wysokie ryzyko nagłej śmierci sercowej;
5) wybór optymalnej skutecznej dawki leku przeciwdławicowego i najbardziej racjonalny odbiór w ciągu dnia;
6) wybór grupy pacjentów, dla których najbardziej odpowiednie przeprowadzenie koronarografii i późniejsze leczenie chirurgiczne choroby wieńcowej;
7) weryfikacja dużych ogniskowych zmian w mięśniu sercowym u pacjentów z zespołem WPW;
8) jednoczesna rejestracja echokardiogramu przy użyciu programu echoCG stresu podczas przeprowadzania odmierzonego obciążenia częstotliwościowego w CPES pozwala na zdiagnozowanie utajonych form niewydolności wieńcowej i mięśnia sercowego.

U pacjentów z zaburzeniami rytmu serca:

1) ocena funkcji węzła zatokowego:
- diagnoza zespołu chorego węzła zatokowego (SSS);
- diagnoza czynnościowej dysfunkcji węzła zatokowego (najczęściej związana ze zwiększoną aktywnością p.Vagus)
- ocena stanu funkcjonalnego mięśnia sercowego przed zainstalowaniem stałego stymulatora wsierdzia;

2) ocena funkcji węzła przedsionkowo-komorowego (AB);

3) diagnostyka różnicowa napadowych tachyarytmii nadkomorowych z zastosowaniem metody wywoływania tachyarytmii i późniejsza rejestracja elektrogramu przełykowego (PE);

4) diagnostyka i badanie właściwości elektrofizjologicznych dodatkowych, nieprawidłowych szlaków (wiązka Kent i wiązka Jamesa);
- diagnoza zespołu przedwczesnego pobudzenia komór w przypadku funkcjonowania P. Kent lub P. James;
- diagnoza napadowych tachyarytmii w zespole Wolfa-Parkinsona-White'a (TLU) lub Clerk-Levi-Cristescu (CLC), Launa-Ganonga-Levine (LGL);
- wybór grupy pacjentów z zespołem TLU i migotaniem przedsionków groził rozwojem migotania komór;

5) wybór optymalnej skutecznej dawki leku przeciwarytmicznego:
- do zatrzymania paroksyzmu tachyarytmii;
- do zapobiegania napadowym tachyarytmiom;
- identyfikacja arytmogennego działania leku;

6) zatrzymanie napadowych tachyarytmii nadkomorowych (z wyjątkiem migotania przedsionków);

7) utrzymanie niezbędnej częstości akcji serca (HR) podczas operacji w przypadku początkowej bradykardii;

8] badanie właściwości elektrofizjologicznych strefy nadkomorowej: przedsionków, węzła AV, dodatkowych szlaków (okresów refrakcji struktur);

9) rejestracja zależnych od tachii skurczów dodatkowych i blokad dokomorowych;

ChNPP ma szeroki zakres zastosowań od przychodni po oddziały szpitalne. Metoda dla klinicystów w ich działalności klinicznej jest najbardziej dostępna i mniej uciążliwa dla pacjenta.

Możliwości diagnostyczne CPEPA są ograniczone do stymulacji lewego przedsionka. W niektórych przypadkach można uzyskać stymulację lewej komory, ale w tym celu konieczne jest zastosowanie napięcia o amplitudzie 30-60 V (mA), co jest prawie niemożliwe bez użycia znieczulenia.

Zastosowanie CPES w zaburzeniach rytmu serca

Zastosowanie CHPP w zaburzeniach rytmu serca było uzasadnione w wyniku szybkiego rozwoju arytmii i na podstawie jej problemów.

Zastosowanie CPES w tej kategorii pacjentów rozwiązało wiele problemów arytmii nadkomorowych iw pełni zastąpiło taką metodę badawczą jak wewnątrzsercowe badania elektrofizjologiczne (EFI).

Dlatego wskazania dla EFI są obecnie zawężone i mogą być określone przez następujące warunki:

1 Udoskonalenie diagnozy i wybór terapii w sali balowej z częstoskurczami komorowymi.
2. Stany syncopalne o niejasnej etiologii.
3. Przed wykonaniem chirurgicznego leczenia arytmii.
4. Przed wszczepieniem rozrusznika serca lub kardiowertera-defibrylatora u pacjentów z tachyarytmią.
5. Przeprowadzać kriodestrucję nieprawidłowych ścieżek w przypadku ich prawego przejścia.
6. Pacjenci z zespołem WPW i napadowym migotaniem przedsionków występującym z utratą przytomności i zagrożeniem przemianą w migotanie komór.

Rys. Elektrogram przezprzełykowy, nagrywanie bipolarne

Rozpoczynając badanie programu zaburzeń rytmu metodą CPES, lekarz prowadzący musi mieć pewność, że wszystko jest przygotowane w przypadku resuscytacji: defibrylator jest przygotowany i włączony, istnieje niezbędny zestaw leków i leków do resuscytacji.

Ponadto lekarz prowadzący badanie powinien być dobrze przygotowany w takich dziedzinach, jak kardiologia kliniczna z arytmią, elektrokardiografia kliniczna, aby poznać elektrofizjologię mięśnia sercowego, zagadnienia kardiologii nagłej i resuscytacji.

Należy szczególnie podkreślić, że badanie CPES według programu zaburzeń rytmu serca musi być przeprowadzane koniecznie w obecności co najmniej dwóch pracowników medycznych - lekarza i pielęgniarki, którzy przeszli specjalne szkolenie.

ChPES można przeprowadzić w celach diagnostycznych i medycznych. W przypadku badania diagnostycznego należy odstawić wszystkie leki przeciwarytmiczne.

Rys.
A. Sparowana stymulacja przedsionków jest spowodowana paroksyzmem AV wzajemnego tachykardii ortodromicznej. Odstęp RP 'na PECG jest mniejszy niż 1/2 przedziału RR i = 120 ms.
B. Zatrzymanie paroksyzmu stymulacji parą.

Ocena krążenia wieńcowego przez CPES

Ten program stymulacji jest podstawą, na której metoda CPES zaczęła się jako jeden z testów wysiłkowych (ładowanie rytmu) w kardiologii.

Zastosowanie programu stymulacji pozwala stopniowo iw dawkach zwiększać częstotliwość skurczów komorowych przy stałej ocenie zmian w końcowej części kompleksu komorowego na monitorze i podczas zapisu EKG.

Zastosowanie CPES do oceny krążenia wieńcowego pozwala kardiologowi rozwiązać szereg ważnych zadań:

1. ustalenie faktu obecności pacjenta z chorobą niedokrwienną serca (IHD) i jego postaci, w szczególności w celu określenia bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego;
2. określić stopień niewydolności wieńcowej;
3. określić optymalną skuteczną dawkę leku przeciwdławicowego i częstotliwość jego podawania;
4. zidentyfikować grupę pacjentów z chorobą wieńcową z ciężką niewydolnością wieńcową, którym zdecydowanie zaleca się wykonanie koronarografii i ewentualnego leczenia chirurgicznego choroby wieńcowej;
5. określić rokowanie i taktykę postępowania z pacjentami z chorobą wieńcową po zawale mięśnia sercowego;
6. przeznaczyć grupę pacjentów z IHD, którzy są w grupie wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego w celu leczenia profilaktycznego;
7. przeprowadzenie diagnostyki różnicowej miażdżycy po zawale u pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a;
8. identyfikacja ukrytych form zaburzeń rytmu i przewodzenia;
9. w przypadku dynamicznego działania CPES u tego samego pacjenta z IHD, pośrednio oceniać tempo postępu miażdżycy tętnic wieńcowych i skuteczność leczenia.

Oprócz przeciwwskazań natury ogólnej, wykonywanie CPES w ramach programu oceny krążenia wieńcowego nie jest właściwe w następujących przypadkach:

1. w obecności odpornej kompletnej blokady lewej wiązki Jego;
2. podczas rejestracji na spoczynkowym EKG z powodu oczywistego (manifestującego się) zespołu przedwczesnego wzbudzenia komór, spowodowanego funkcjonowaniem wiązki Kent;
3. pacjent z chorobą wieńcową z klasą czynnościową 3 4;
4. u pacjenta z nowo rozwiniętą dławicą piersiową w ciągu pierwszych 4 tygodni iu pacjenta z niestabilną dusznicą bolesną;
5. podczas pierwszych 3 tygodni niepowikłanego zawału mięśnia sercowego;
6. z ciężkim przerostem mięśnia sercowego lewej komory z wtórnymi zmianami w końcowej części kompleksu komorowego w EKG.
ChNPP przeprowadza się zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego 2 godziny po jedzeniu na tle anulowania leków wieńcowych w przypadku badania diagnostycznego. Jednocześnie konieczna jest zgoda pacjenta na przeprowadzenie CPES, rejestracja spoczynkowa EKG i echokardiogram (EchoCG).

Program stymulacji do oceny krążenia wieńcowego jest dość prosty. Po uzyskaniu stałego rytmu stymulatora, który przekracza naturalną częstotliwość rytmu serca o 20 imp./min., Wykonywana jest ciągła stymulacja krokowa. Czas trwania każdego etapu wynosi 1 minutę.

W przypadku braku zmian na końcu kroku częstotliwość stymulacji zwiększa się o 10–20 imp./min. przed osiągnięciem maksymalnej częstotliwości 160 impulsów / min. Po każdym etapie stymulacji przeprowadza się ocenę krążenia wieńcowego w oparciu o zmiany w odcinku ST na EKG.

Jeśli po osiągnięciu maksymalnej częstotliwości (160 imp./min) nie obserwuje się zmian niedokrwiennych w EKG, czas stymulacji wydłuża się do 2 minut, po czym przeprowadza się końcową ocenę badania. Uważa się za niepraktyczne ocenianie krążenia wieńcowego z częstotliwością stymulacji ponad 160 imp./min., Ponieważ jednak liczba wyników fałszywie dodatnich znacznie wzrasta, co częściowo wynika z tak zwanego zespołu po depolaryzacji.

Zespół po depolaryzacji wyraża się w występowaniu obniżenia odcinka ST w EKG i inwersji fali T po zakończeniu wysokiej częstotliwości komór. Rozwój tego zespołu po złagodzeniu paroksyzmu częstoskurczu komorowego jest dobrze znany.

W przypadku braku zweryfikowanej choroby wieńcowej u pacjenta zespół ten wskazuje na naruszenia procesów repolaryzacji komór niezwiązanych z upośledzeniem krążenia wieńcowego.

Powikłania podczas CPES

Powinien natychmiast zgłosić zastrzeżenie, że napadowe arytmie, które wcześniej były uważane za powikłanie metody CPES, nie są obecnie takie.

Wynika to z szybkiego rozwoju arytmii i zmian w postrzeganiu. Należy jednak pamiętać, że lekarz prowadzący badanie może napotkać dwa problemy:

1. Podczas wykonywania CPES lekarz świadomie próbuje wywołać paroksyzm tachyarytmii nadkomorowej przy użyciu różnych trybów stymulacji, tzn. Indukcja tachykardii jest celem samego badania. Jest mało prawdopodobne, aby ta sytuacja została uznana za komplikację metody;

2. Podczas prowadzenia CPES indukcja tachykardii jest niespodzianką dla lekarza prowadzącego badanie i pojawia się po raz pierwszy w życiu pacjenta. Paroksyzm tachykardii może wystąpić przy użyciu dowolnego trybu stymulacji. W tej sytuacji problem nie jest rozstrzygany jednoznacznie, ale w zależności od konkretnej formy paroksyzmu.

Już sam fakt możliwości prowokowania częstoskurczu sugeruje, że wszystkie niezbędne warunki do wprowadzenia mechanizmu ponownego wejścia zostały uformowane w sercu pacjenta i tylko mechanizm spustowy jest niezbędny do wystąpienia tachykardii.

Tym wyzwalaczem był CPES, jednak ten sam paroksyzm może również wystąpić niezależnie, jeśli wystąpią pewne warunki - najczęściej pojawienie się skurczu nadkomorowego w pewnej fazie cyklu sercowego. Tak więc prowokacja tachykardii po raz pierwszy w życiu pacjenta potwierdza tylko to, co może mu się przydarzyć w przyszłości iw pewnym stopniu pomaga lekarzowi dostosować leczenie, aby odzwierciedlić ten fakt.

Należy również wziąć pod uwagę specyficzną formę prowokowanego napadu, opartą na złożoności leczenia i możliwych powikłaniach tego napadu. Tak więc paroksyzm guzowatego tachykardii węzłowej lub paroksyzm wzajemnego tachykardii AV u pacjenta z zespołem WPW (wariant ortodromiczny lub antydromiczny) jest dość łatwo zatrzymany, stosując metodę CPES iz reguły nie wymaga podawania dożylnego leku za pomocą próbek błędnych).

Indukcja po raz pierwszy w życiu pacjenta z paroksyzmem migotania przedsionków wymaga dalszego stosowania leków dla jego ulgi, ponieważ metoda CPES nie zatrzymuje migotania przedsionków.

Prowokacja u pacjenta po raz pierwszy w życiu migotania przedsionków często wskazuje na krytyczne rozszerzenie przedsionków lub wyraźne zmiany dystroficzne w mięśniu sercowym przedsionkowym [po zapaleniu mięśnia sercowego lub przewlekłego zatrucia alkoholowego], a następnie utrzymanie rytmu zatokowego staje się trudnym zadaniem.

Szczególną uwagę należy zwrócić na rozwój dwóch form napadowej tachyarytmii - częstoskurczu komorowego i migotania przedsionków u pacjenta z zespołem WPW, który, gdy zostanie opracowany, niewątpliwie należy uznać za powikłanie metody, co z kolei wiąże się z możliwym błędem w badaniu.

Sytuacje te powinny zostać przejrzane i szczegółowo przeanalizowane, aby uniknąć ich ponownego wystąpienia w przyszłości. Prowokacja częstoskurczu komorowego metodą CPES trudnym zadaniem ze względu na wiele okoliczności. Należy pamiętać, że CPES, działając na przedsionki, może wywołać rozwój częstoskurczu komorowego tylko pośrednio poprzez połączenie dwóch niekorzystnych czynników - pogorszenia krążenia wieńcowego i niestabilności elektrycznej komór.

Wiedząc o tym, lekarz musi być szczególnie ostrożny, gdy pojawia się znacząca niedokrwienna depresja odcinka ST, komorowe przedwczesne uderzenia o wysokich stopniach (według Laun) - częste, sparowane, wcześnie. W tej sytuacji badanie należy natychmiast przerwać, a ujawnione naruszenia są odzwierciedlone i podkreślone w protokole badania jako niebezpieczne z punktu widzenia rozwoju napadu częstoskurczu komorowego, a pacjenta należy uznać za zagrożonego nagłą śmiercią sercową. Tak więc sytuacja z rozwojem paroksyzmu częstoskurczu komorowego podczas prowadzenia ChNPP może i powinna być pod kontrolą, a najważniejsze, że lekarz prowadzący badanie wiedział o tym.

Powikłania metody CPES, które lekarz może napotkać podczas przeprowadzania badania, są następujące:

1. Wprowadzenie elektrody przełykowej do tchawicy zamiast przełyku.

Powikłanie to zwykle występuje u lekarzy, którzy dopiero rozpoczynają samodzielną naukę CPPS i co do zasady są związani z ich pośpiechem podczas wkładania sondy do przełyku. Powikłanie to występuje niezwykle rzadko, gdy sonda jest powoli wprowadzana w momencie połknięcia śliny, gdy nagłośnia jest podniesiona, a tchawica zamknięta.

Gdy sonda wchodzi do tchawicy, pacjent cierpi na ostre uduszenie, kaszel, zaczerwienienie twarzy - sondę należy natychmiast usunąć, a drugie włożenie sondy dopiero po kilku minutach po zakończeniu opisanych objawów. W rzadkich przypadkach błędnemu wprowadzeniu sondy do tchawicy nie towarzyszą poważne reakcje pacjenta, a stymulacja jest przeprowadzana z tchawicy. W naszej praktyce obserwowaliśmy jednego takiego pacjenta (w przeszłości alpinistę, honorowego mistrza sportu).

Aby uniknąć takich przypadków, należy zwrócić uwagę na niezwykle niską amplitudę zęba „P” w elektrogramie przełyku na początku badania, a także pojawienie się kaszlu, gdy stymulacja jest włączona.

2. Uczucie pieczenia w przełyku, za mostkiem.

Pojawienie się tych odczuć jest obowiązkowe, gdy stymulacja jest włączona, a ich brak u pacjenta musi być związany z nieprawidłowym działaniem sprzętu. Stopień odczucia pacjenta jest zazwyczaj niski lub łatwo tolerowany. Przy wyrażonych uczuciach i odmowie pacjenta z badań, badania są zatrzymywane.

3. Podczas stymulacji pacjent odczuwa ból pleców związany ze skurczem mięśni kręgowych. W przypadku silnego bólu badanie zostaje przerwane.

4. Gdy stymulator jest włączony, następuje skuteczna stymulacja przepony, której towarzyszą rytmiczne skurcze z częstotliwością, jaką stymulator daje w danym czasie. Pacjent jednocześnie odczuwa częste czkawki lub duszność, a lekarz prowadzący badanie obserwuje częste skurcze przepony, które znikają natychmiast po wyłączeniu stymulatora.

Najczęściej powikłanie to występuje u pacjentów z nadwrażliwością fizyczną lub otyłością, ponieważ położenie serca w klatce piersiowej u takich pacjentów jest takie, że serce leży praktycznie na wysoko usytuowanej przeponie, a bieguny elektrody przełykowej w CHPS znajdują się w bliskim sąsiedztwie nie tylko przedsionków, ale także do przepony. Z reguły badanie z pojawieniem się tej komplikacji jest zakończone.

Technika, w której zaleca się wyciąganie elektrody przełykowej, usuwając w ten sposób bieguny elektrody z diafragmy, rzadko daje wynik pozytywny, ponieważ usuwając sondę z membrany, usuwamy w ten sposób bieguny elektrod z ich strefy optymalnego położenia względem lewego przedsionka, i To z kolei będzie wymagało zwiększenia natężenia prądu, aw rezultacie ponownego pojawienia się skutecznej stymulacji przepony. Zaobserwowaliśmy pacjenta, u którego skurcz przepony w ChNPP wystąpił przy minimalnym napięciu prądu i już z górnej części przełyku.

5. Zagłuszanie elektrody w nosie jest najbardziej nieprzyjemnym powikłaniem CPN, ponieważ uszkadza pacjenta i prowadzi do utraty elektrody.

Elektroda przełykowa utknęła w nosie, zwykle w momencie jej pobrania, po zakończeniu badania. Elektroda utknie w obszarze swoich biegunów, ponieważ ich średnica jest większa niż średnica samej sondy. Zakleszczenie elektrody jest związane z uszkodzeniem błony śluzowej nosa i jej obrzękiem po włożeniu sondy. Jeśli nie można wyodrębnić elektrody po zastosowaniu kropli zwężających naczynia do nosa, jest ona ekstrahowana w następujący sposób: za pomocą specjalnego klipsa (używanego w sali laryngologicznej) przytrzymaj dystalną część sondy przez usta, zjedz sondę w pobliżu skrzydełek nosa i wyjmij sondę przez usta pacjenta. Należy podkreślić, że powikłanie to występuje tylko wśród lekarzy, którzy zaczynają samodzielnie prowadzić CPES, które często zapominają o „złotej zasadzie” - wprowadzenie przez nos powinno być wolne i bezbolesne dla pacjenta, a zatem atraumatyczne dla błony śluzowej nosa. Dlatego znieczulenie błony śluzowej nosa nie tylko nie pomaga, ale także boli podczas wkładania sondy, ponieważ bardzo ważne jest, aby wiedzieć o bolesnych odczuciach podczas wkładania sondy.

Podsumowując, prezentację tego tematu należy powiedzieć, że przy dobrej znajomości lekarza prowadzącego badanie, CPES, arytmii, problemów kardiologicznych, elektrofizjologii mięśnia sercowego - metoda CPES jest bezpieczniejsza w porównaniu z innymi metodami diagnostyki funkcjonalnej z wykorzystaniem aktywności fizycznej lub podawania leków.

Przeciwwskazania do prowadzenia CPES

1) stała postać migotania przedsionków;
2) blokada AV 2-3 stopnie;
3) wady serca z ciężkim zaburzeniem wewnątrzsercowym (zgodnie z EchoCG) i ośrodkową hemodynamiką (obraz kliniczny niewydolności serca jest wyższy niż 2 lub wyższy niż druga klasa czynnościowa);
4) poszerzenie jam serca;
5) tętniak serca;
6) ostry etap jakiejkolwiek choroby (z wyjątkiem paroksyzmu częstoskurczu nadkomorowego i trzepotania przedsionków);
7) choroby przełyku: guz, uchyłki, zwężenia, achalazja, zapalenie przełyku w ostrej fazie, żylaki;
8) nadciśnienie tętnicze powyżej 220/120 mm Hg. z kryzysu i pogorszenia;
9) guzy serca (śluzak);
10) zapalenie osierdzia.

Ponadto postępowanie ChPP w ramach programu CHD jest niewłaściwe w następujących przypadkach:

1) w obecności trwałej kompletnej blokady lewej wiązki Jego;
2) przy rejestracji jawnego [zespołu WPW];
3) z niestabilną dusznicą bolesną w ciągu 4 tygodni od diagnozy;
4) podczas pierwszych 3 tygodni niepowikłanego zawału mięśnia sercowego;
5) z wysiłkową dusznicą bolesną 3-4 klasa czynnościowa;
6) z ciężkim przerostem mięśnia sercowego lewej komory z wtórnymi zmianami w części końcowej kompleksu QRS-T na EKG

CPEFI (przezprzełykowe badanie elektrofizjologiczne): istota, wskazania, przewodzenie, wyniki

Badanie elektrofizjologiczne przezprzełykowe (CPEFI) jest techniką badania kurczliwości serca i rytmu serca z wykorzystaniem wpływu fizjologicznych dawek prądu elektrycznego na obszar serca, który jest najbliżej przełyku. Oprócz efektów elektrycznych na serce przez ścianę przełyku, z powodzeniem stosuje się również w kardiologii metody obrazowania, takie jak echokardiografia przezprzełykowa (CPEHO-KG lub ultrasonografia przezprzełykowa serca).

Po raz pierwszy technika CPEFI zaczęła być szeroko wprowadzana do praktyki przez lekarzy arytmologów w latach 70. i 80. XX wieku. Inne badanie nazywa się nieinwazyjnym badaniem elektrofizjologicznym, w przeciwieństwie do inwazyjnego, w którym elektrody są zwykle wprowadzane przez duże tętnice bezpośrednio do jamy serca od wewnątrz. Nieco później CPEFI zaczęto aktywnie wykorzystywać w pediatrii, znacznie rozszerzając możliwości diagnostyczne w arytmii.

Istota metody opiera się na anatomicznej bliskości przełyku i serca. Często wielu pacjentów nie rejestruje zaburzeń rytmu serca (arytmii) za pomocą standardowego EKG lub nawet codziennego monitorowania ciśnienia krwi i EKG. Następnie stosuje się stymulację mięśnia sercowego, a jeśli pacjent ma arytmię, przejawi się to podczas CPEFI. Innymi słowy, w niektórych przypadkach mięsień sercowy musi być „sprowokowany”, aby zrozumieć, czy impulsy elektryczne są wykonywane prawidłowo, czy też ma miejsce zaburzenie rytmu.

Za pomocą elektrody wprowadzonej przez przełyk, impulsy są dostarczane do mięśnia sercowego, a elektrody umieszczane na klatce piersiowej rejestrują rytm podczas badania.

Ponadto szybkie bicie serca, które występuje w wyniku stymulacji elektrycznej, może powodować epizody niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów cierpiących na chorobę niedokrwienną serca, która nie jest wykrywana w standardowym EKG.

Oprócz przełykowego EFI istnieją metody inwazyjne:

wprowadzenie elektrod do serca podczas inwazyjnego cewnika EFI

• W przypadku wsierdzia EFI cewnik z elektrodą jest dostarczany przez żyłę udową do komory lub przedsionka, a procedura diagnostyczna jest często łączona z późniejszym RFA patologicznych obszarów mięśnia sercowego.
• Ponadto EFI jest wykonywany przez otwarty dostęp (podczas operacji kardiochirurgicznych). Stymulacja następuje epikardialnie - z „zewnętrznej” powierzchni serca.

Istota procedur inwazyjnych jest zasadniczo podobna do przełyku. Oczywiście takie interwencje charakteryzują się odpowiednim urazem, ale mogą być bardziej skuteczne.

Zalety i wady CPEFI

Niewątpliwą zaletą tej techniki jest dokładniejsza diagnoza zaburzeń rytmu, zwłaszcza krótkich przebiegów częstoskurczów nadkomorowych. Oznacza to lokalną diagnostykę, to znaczy przy użyciu CPEFI w 90-100% przypadków (według różnych badań) możliwe jest ustalenie dokładnego miejsca w układzie przewodzenia serca, w którym występują warunki do wystąpienia tachykardii lub, odwrotnie, zablokowanie rozprzestrzeniania się tętna przez serce. Zarówno te, jak i inne zaburzenia rytmu mogą zagrażać życiu (w zależności od rodzaju arytmii), dlatego ich wykrycie za pomocą CPEFI może uratować życie i zdrowie pacjenta.

Nie ma żadnych wad (poza odczuciami pacjenta), a wśród innych zalet, niskiej traumy, nieinwazyjności, można zauważyć wiele badań i dostępność metody dla ogółu społeczeństwa.

Wskazania do badania elektrofizjologicznego serca

Główne wskazania to różne zaburzenia rytmu. Tak więc przeprowadzenie CPEDI jest uzasadnione w niejasnych diagnostycznie przypadkach, gdy lekarz podejrzewa pacjenta:

1. Napadowy częstoskurcz - przedsionkowy lub nadkomorowy,
2. Migotanie napadowe - trzepotanie przedsionków,
3. Bradyarytmia, której towarzyszy tętno mniejsze niż 50 na minutę, na przykład w zespole chorej zatoki, bloku przedsionkowo-komorowym itp.
4. Tachykardia w zespole ERV (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a) lub zespół CLA (Clerk-Levi-Cristesko) są napadowymi typami tachykardii, gdy przedsionki kurczą się z dużą częstotliwością (ponad 100 na minutę) i ze względu na obecność dodatkowych ścieżek między przedsionkami i częstoskurcz komorowy (wiązki Kent'a i Jamesa) może rozprzestrzeniać się do komór, co zagraża życiu.

W niektórych przypadkach badanie przeprowadzono w diagnostyce choroby wieńcowej serca, na przykład u pacjentów, którzy nie mogą zarejestrować epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego za pomocą EKG lub codziennego monitorowania. Ponadto CPEFI pomaga w diagnozowaniu niedokrwienia w obecności przeciwwskazań do przeprowadzania testów aktywności fizycznej, na przykład w obecności wyraźnej deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów lub innej patologii kostno-stawowej.

Oprócz bezpośredniej diagnozy chorób, powtarzane CPEFI przeprowadza się w celu kontrolowania leczenia arytmii lub po operacji, na przykład po ablacji częstotliwości radiowej (RFA). CPEDI jest również przeprowadzane przed zainstalowaniem sztucznego rozrusznika serca.

Jakie objawy mogą wskazywać na potrzebę CPEPI?

Zaburzenia rytmu wymagające stymulacji przezprzełykowej można podejrzewać na podstawie następujących objawów u pacjenta:

• Ataki nagłych kołatań serca z częstym pulsem (ponad 100-120 na minutę), także nagle spontanicznie kończące się lub zatrzymujące dopiero po podaniu leków antyarytmicznych,
• Uczucia nieregularnego bicia serca z rzadkim pulsem (mniej niż 50 na minutę),
• Ataki utraty przytomności, niezwiązane z problemami neurologicznymi lub sytuacjami powstającymi w sytuacji (duszność w pomieszczeniu, stres itp.), Ale spowodowane zaburzeniami rytmu i zwane atakami Morgagni-Edemsa-Stokesa (epizody MES).

Jeśli lekarz, badając pacjenta, słyszy o obecności powyższych objawów, powinien pomyśleć o dokładniejszej diagnozie zaburzeń rytmu serca. A jeśli EKG i codzienny monitor nie ujawniły żadnego rodzaju zaburzeń rytmu serca, a dolegliwości pacjenta nadal się utrzymują, konieczne jest wykonanie CPEFI. W przypadku, gdy możliwe było zarejestrowanie arytmii na EKG, na przykład fali delta charakterystycznej dla zespołu utajonego SVV, pacjent powinien być dalej badany.

W każdym razie zapotrzebowanie na tę technikę jest ustalane tylko przez lekarza podczas pełnego badania pacjenta.

Przeciwwskazania

Jeśli chodzi o elektryczną stymulację serca, przeciwwskazania polegają na obecności wyraźnych zaburzeń rytmu serca i przewodzenia wykrytego w elektrokardiogramie. Zatem wpływ pulsów na mięsień sercowy jest przeciwwskazany w przypadku bloku przedsionkowo-komorowego 2 i 3 stopnie, a także w obecności już istniejącego trzepotania migotania przedsionków.

Ponadto bezwzględnym przeciwwskazaniem jest obecność skrzepliny w jamie przedsionkowej, ujawnionej przez wyniki USG serca, ponieważ szybkie bicie serca w czasie badania może prowadzić do oddzielenia i rozprzestrzenienia się skrzepliny w krwiobiegu.

Jeśli chodzi o wprowadzenie sondy do światła przełyku, przeciwwskazaniami są obecność guzów u pacjenta, zwężenia (zrosty) przełyku, zwężenie bliznowate przełyku i proces zapalny - zapalenie przełyku.

Przeciwwskazane jest również prowadzenie badań elektrofizjologicznych przezprzełykowych w obecności ostrych procesów zakaźnych w organizmie, gorączki i ciężkich zaburzeń psychicznych u pacjenta.

Jak przygotować się do procedury?

Aby przygotować się do badania, pacjent powinien być następujący:

1. Przestań przyjmować przepisane leki przeciwarytmiczne nie później niż na tydzień przed badaniem, ale tylko w porozumieniu z lekarzem, który powołał się na CPEPI,
2. Z przepisanych leków dopuszczalne jest stosowanie pod językiem tylko krótko działającej nitrogliceryny do ataków stenokardii,
3. Kilka tygodni lub dni przed badaniem wykonać EKG, USG serca i codzienne monitorowanie ciśnienia krwi i EKG,
4. W ciągu tygodnia poprzedzającego zabieg wskazane jest, aby nie palić ani nie pić alkoholu,
5. W przeddzień badania dozwolone lekkie kolacje, pożądane jest wykluczenie kawy,
6. W dniu badania pacjent musi stawić się na zabiegu całkowicie na pusty żołądek, nawet spożycie wody jest wykluczone.

Jak wygląda procedura?

CPEFI można wykonać w klinice lub w szpitalu, w zależności od personelu i wyposażenia technicznego instytucji. Zazwyczaj takie techniki są przeprowadzane w dziale diagnostyki funkcjonalnej.

wyposażenie dla CHPEFI (zdjęcie: doktora.by)

W wyznaczonym czasie po spotkaniu pacjent odwiedza ten oddział. W pokoju CPEFI umieszcza się go na kanapie, a po wstępnym pomiarze ciśnienia krwi i zapisaniu standardowego EKG rozpoczyna się procedurę. Aby to zrobić, lekarz leczy korzeń języka roztworem miejscowego środka znieczulającego - lidokainy lub dikainy, aby zmniejszyć dyskomfort podczas wkładania sondy.

Sonda jest cienka i sterylna i najczęściej podawana jest przez nosogardziel, w niektórych przypadkach przez usta. Ta procedura na tym etapie nie jest bardziej nieprzyjemna niż badanie żołądka podczas fibrogastroskopii. Sonda zawiera elektrodę końcówkową, która będzie podawać sygnały do ​​mięśnia sercowego. Elektrody odczytujące aktywność elektryczną serca nakładają się na ścianę klatki piersiowej przez analogię z normalnym EKG.

Sonda jest instalowana w odległości około 30-35 cm od nosogardzieli i rozpoczyna się dostarczanie sygnałów do serca. W tym czasie pacjent może odczuwać kołatanie serca lub uczucie pieczenia w klatce piersiowej, a takie odczucia są normalne. Jednocześnie rejestracja EKG jest wykonywana na klatce piersiowej z elektrodami.

sonda i prowadzenie CPEFI

Po zakończeniu stymulacji lekarz interpretuje wyniki i wyciąga wnioski w formie protokołu, który pacjent musi dostarczyć prowadzącemu arytmologowi lub kardiologowi. Cała procedura trwa nie dłużej niż 40 minut i nie powoduje znaczącego bólu u pacjenta.

Interpretacja wyników

Aby opowiedzieć o tym, co zostało ujawnione w trakcie badania, pacjentem powinien być lekarz prowadzący EFI serca i lekarz prowadzący. Jeśli pacjent nie osiągnął jednego rodzaju arytmii przy użyciu wszystkich protokołów elektrostymulacji serca, elektrogram jest uważany za normalny. Jednak w przypadku, gdy pacjent, pomimo normalnych wyników EFI, utrzymuje skargi na przerwy w sercu, konieczne jest obserwowanie go przez lekarza prowadzącego, aw razie potrzeby, powtarzane przezprzełykowe badanie elektrofizjologiczne lub wsierdziowe (inwazyjne) EFI.

Jeśli w wyniku zabiegu rozpoznano i zarejestrowano zaburzenia rytmu, lekarz funkcjonalisty daje pełny opis arytmii - czasu wystąpienia, typu, czasu trwania zaburzenia rytmu i parametrów stymulacji, które wywołały tę arytmię.

wynik PEFI. Kołatanie serca (tachykardia) jest normalnym, przejściowym stanem podczas przeprowadzania stymulacji elektrycznej serca.

Możliwe komplikacje

Heart EPI jest dość bezpieczną metodą diagnostyczną, ale w niezwykle rzadkich przypadkach powikłania mogą się nadal rozwijać.

Na przykład u pacjenta może rozwinąć się reakcja alergiczna na środki znieczulające w postaci pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego, obrzęku naczynioruchowego, a nawet wstrząsu anafilaktycznego. Zapobieganie to dokładny zbiór historii alergii przed zabiegiem obecności konkretnej alergii u pacjenta. Aby udzielić pierwszej pomocy w biurze, należy zabrać ze sobą wszystkie niezbędne leki.

Innym rodzajem komplikacji jest nieregularność serca:

• Ostry zawał mięśnia sercowego,
• Napadowe rodzaje zaburzeń rytmu,
• Zakrzepica z jamy serca - choroba zakrzepowo-zatorowa.
• Atak dusznicy bolesnej.

Takie powikłania rozwijają się również w niezwykle rzadkich przypadkach. Zapobieganie to dokładne określenie wskazań i przeciwwskazań do EFI, a także określenie stopnia ryzyka skomplikowanej procedury dla każdego pacjenta.

Przezprzełykowe badanie elektrofizjologiczne serca (CPEFI)

W ostatnich latach metody badań serca osiągnęły niespotykany dotąd poziom. Analiza serca na elektrokardiogramie i innych metodach zewnętrznych nie jest tak istotna. Podobnie jak w gastroenterologii, metody przezprzełykowe stosuje się w diagnostyce chorób sercowo-naczyniowych. Czym jest przezprzełykowe badanie elektrofizjologiczne serca (CPEFI), komu jest ono pokazane i jak jest wykonywane - dowiesz się z tego artykułu.

Co to jest?

CPEFI to funkcjonalna metoda diagnostyczna stosowana do określania stanu układu przewodzenia serca. Pozwala określić, czy ten system działa normalnie, a także pomóc w diagnozie jego naruszeń. CPEFI identyfikuje arytmie i pomaga wyjaśnić ich cechy niezbędne do właściwego leczenia. Tak więc CPEFI jest metodą nieinwazyjnej diagnostyki zaburzeń rytmu serca.

Jak przygotować się do badania?

Na receptę, jakiś czas przed badaniem, konieczne jest anulowanie leków przeciwarytmicznych. Cordaron jest anulowany na 3 tygodnie, większość innych leków przeciwarytmicznych - na tydzień przed zabiegiem. Dwa dni znoszą azotany, z wyjątkiem nitrogliceryny w celu złagodzenia ataków dusznicy bolesnej.

Badanie prowadzone jest na czczo. Pacjent powinien mieć prześcieradło i ręcznik oraz kartę ambulatoryjną z danymi z poprzednich badań (elektrokardiografia, 24-godzinny monitoring elektrokardiogramu). W dniu badania nie można pić mocnej herbaty, kawy, dymu. Może to prowadzić do zniekształcenia wyników testu.

CPEFI jest przeprowadzany ambulatoryjnie, w dziale diagnostyki funkcjonalnej. Czas trwania badania wynosi około 30 minut, analiza wyników doktora funkcjonalistycznego na końcu procedury.

Jak prowadzone są badania?

Pacjent kładzie się na kanapie bez poduszki. W niektórych przypadkach znieczulenie miejscowe wykonuje się na nasadzie języka i tylnej ścianie gardła za pomocą roztworu lidokainy lub dikainy. Jednak najczęściej znieczulenie nie jest stosowane ze względu na ryzyko reakcji alergicznej na te leki.

Sterylną elektrodę wkłada się do przełyku pacjenta. Zazwyczaj przeprowadza się to przez nos i gardło nosowe, przynajmniej - przez usta. Po wprowadzeniu elektrody pacjenta poproszono o wykonanie ruchów połykania. Sonda używana do CPEFI jest cienka, jej wprowadzeniu w większości przypadków nie towarzyszą żadne trudności. Elektrody są przymocowane do klatki piersiowej w celu zapisu elektrokardiogramu.

Sonda jest wprowadzana na głębokość około 40 cm do miejsca, w którym serce znajduje się najbliżej przełyku. Po wprowadzeniu elektrody zapisywany jest kardiogram, a następnie słabe impulsy elektryczne są przesyłane do serca, zwiększając częstotliwość jego skurczów. W takim przypadku pacjent może odczuwać niewielki dyskomfort, pieczenie, mrowienie za mostkiem. To normalna reakcja.

Lekarz monitoruje elektrokardiogram pacjenta i wyciąga wnioski na temat stanu układu przewodzenia serca i obecności arytmii. Podczas badania można wywoływać ataki częstego bicia serca, jednak są one całkowicie kontrolowane przez lekarza i, jeśli to konieczne, natychmiast się zatrzymują.
Pod koniec badania elektrodę wyjmuje się z przełyku, pacjent zazwyczaj czeka na opinię lekarza i idzie do kardiologa.

3.3.5. Przezprzełykowa elektryczna stymulacja serca (NPV)

Przezprzełykowa elektryczna stymulacja serca (CPPS) jest nieinwazyjną metodą badawczą stosowaną do badania natury i elektrofizjologicznych mechanizmów zaburzeń rytmu serca, zatrzymywania napadowych tachyarytmii nadkomorowych, a także do diagnozy utajonej niewydolności wieńcowej u pacjentów z chorobą wieńcową. W rzeczywistości metoda CPES jest nieinwazyjną alternatywą dla wewnątrzsercowej EPI. Anatomiczna bliskość przełyku i lewego przedsionka pozwala na programowalną stymulację elektryczną przedsionków za pomocą elektrody umieszczonej w przełyku.

Istota metody polega na kontrolowanym wzroście liczby uderzeń serca (HR) poprzez narzucenie sztucznego rytmu przez elektryczną stymulację przedsionków. W tym celu stosuje się elastyczną bipolarną elektrodę cewnikową, którą wprowadza się przez nos lub usta do przełyku na głębokość około 45 cm i ustawia się na poziomie przedsionków. Elektroda umożliwia rejestrację EKG wewnątrz przełyku, więc podczas jej instalacji kierują się wyglądem maksymalnej amplitudy EKG przełyku fali P.

Za wzbudzenie przedsionków prądem 20 mA do 30 mA. W tym przypadku napięcie osiąga 30–60 V. Często takie bodźce elektryczne powodują nieprzyjemne odczucia u pacjentów (pieczenie, kaszel, ból w klatce piersiowej itp.).

Za pomocą zaprogramowanego programu CPES u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca rozwiązuje się następujące zadania. 1. Ocena stanu funkcjonalnego węzła CA i przewodzenia AV. 2. Diagnoza dodatkowych (nieprawidłowych) ścieżek przewodzenia AV. 3. Określenie natury i mechanizmów elektrofizjologicznych częstoskurczów nadkomorowych. 4. Ocena skuteczności leczenia antyarytmicznego. 5. Złagodzenie napadowych tachyarytmii nadkomorowych.

Jednocześnie nieinwazyjna metoda CHPP nie pozwala na dokładną diagnostykę miejscową blokad AV, ponieważ pozwala na to intracardiac EPI (Electrograph of His's bundle). Ponadto CPES nie nadaje się do diagnozowania i leczenia komorowych zaburzeń rytmu.

3.4. Diagnoza arytmii

Ta sekcja opisuje podstawowe zasady klinicznej i instrumentalnej diagnozy niektórych rodzajów zaburzeń rytmu i przewodzenia.

Poniżej przedstawiono nieco skróconą formę prostej i praktycznej klasyfikacji zaburzeń rytmu serca, opracowanej przez MS. Kushakovsky i N.B. Zhuravleva (1981) w modyfikacji, której używamy w naszej pracy. Zgodnie z tą klasyfikacją wszystkie arytmie dzielą się na trzy duże grupy:

zaburzenia rytmu spowodowane upośledzonym tworzeniem się impulsu elektrycznego;

zaburzenia rytmu przewodzenia;

połączone arytmie, których mechanizm polega na naruszeniu zarówno przewodnictwa, jak i procesu powstawania impulsu elektrycznego.

Klasyfikacja zaburzeń rytmu serca

[Według M.S. Kushakovsky i N. B. Zhuravleva w naszej modyfikacji]

I. Nieprawidłowe tworzenie się impulsów.

A. Zaburzenia automatyzmu węzła SA (arytmie nomotope):

1. Tachykardia zatokowa.

2. Bradykardia zatokowa.

4. Zespół chorej zatoki.

B. Rytmy ektopowe (heterotopowe) spowodowane przewagą automatyzmu ośrodków ektopowych:

1. Powolne (zastępujące) kompleksy poślizgowe i rytmy:

b) z połączenia AV;

2. Przyspieszone rytmy ektopowe (nie napadowy tachykardia):

b) z połączenia AV;

3. Migracja nadkomorowa rozrusznik serca.

B. Rytmy ektopowe (heterotopowe), głównie z powodu mechanizmu ponownego wejścia fali wzbudzenia:

b) z połączenia AV;

2. Napadowy częstoskurcz:

b) z połączenia AV;

3. Trzepotanie przedsionków.

4. Migotanie przedsionków (migotanie przedsionków).

5. Drżenie i migotanie (migotanie) komór.

Serwer sprzętu medycznego MedCom

Partnerzy

Na forum

Menu sekcji

Partnerzy

Elektrostymulacja przezprzełykowa

Istota zastosowanej metody, techniki i sprzętu.

Znaczenie technik stymulacji w diagnostyce i leczeniu zaburzeń rytmu serca nie jest obecnie wątpliwe. Równie z takimi
stosując metody takie jak ergometria cykliczna, echokardiografia stresowa, techniki radioizotopowe, testy farmakologiczne, metoda stymulacji ma
duże znaczenie w diagnostyce choroby wieńcowej.

Znaczenie technik stymulacji w diagnostyce i leczeniu zaburzeń rytmu serca nie jest obecnie wątpliwe. Równie z takimi
stosując metody takie jak ergometria cykliczna, echokardiografia stresowa, techniki radioizotopowe, testy farmakologiczne, metoda stymulacji ma
duże znaczenie w diagnostyce choroby wieńcowej. Jednak metody stymulacji wsierdzia, jako najbardziej pouczające w diagnostyce i skuteczne w leczeniu, są inwazyjne, obarczone komplikacjami, wymagają specjalnie wyposażonego pokoju lub sali operacyjnej, mogą być wykonywane tylko w wyspecjalizowanych oddziałach szpitala z drogim sprzętem.

Wszystko to było powodem, dla którego w ciągu ostatnich piętnastu lat zastosowano metodę stymulacji przezprzełykowej do diagnozowania i wyboru leczenia niektórych chorób serca. Pierwsza wzmianka o wykorzystaniu NPP w praktyce klinicznej odnosi się do 1969 r. (Pacjent
z pełną blokadą AV). Obecnie metoda CPES jest szeroko stosowana w praktyce klinicznej. Ta metoda opiera się na zasadzie prowokacji
zaburzenia rytmu serca i niewydolność wieńcowa z jednoczesną interpretacją elektrokardiogramu i jego efekt terapeutyczny opiera się na
możliwość szybkiego złagodzenia napadowego tachykardii. Ta metoda praktycznie nie powoduje komplikacji, nie wymaga drogiego sprzętu i
dostępny dla najszerszego grona kardiologów i terapeutów, w tym klinik i specjalistycznych zespołów pogotowia ratunkowego.

Wskazania do elektrostymulacji przezprzełykowej serca

1. Podejrzenie zespołu chorego węzła zatokowego (SSS) w celu weryfikacji diagnozy i wyboru taktyki leczenia.

2. Często nawracające napady częstoskurczów nadkomorowych w celu określenia ich rodzaju i wyboru odpowiedniego leczenia profilaktycznego.

3. Podejrzewany utajony lub ukryty zespół Wolffa-Parkinsona-White'a (TLU) w celu weryfikacji diagnozy, oceny zaangażowania dodatkowych ścieżek
prowadzenie rozwoju napadów tachykardii i wybór taktyki leczenia.

4. Podejrzenie utajonej niewydolności wieńcowej, w celu weryfikacji diagnozy, jeżeli niemożliwe jest wykonanie innych metod diagnozowania IHD.

5. Zwolnienie napadów częstoskurczów nadkomorowych.

Przeciwwskazania do elektrostymulacji przezprzełykowej

1. Ostry lub podostry zawał mięśnia sercowego.

2. Niestabilna dławica piersiowa.

3. Niewystarczająca cyrkulacja krwi II B - III art.

4. Choroby przełyku i nosogardzieli.

5. Historia ostrej niewydolności krążenia podczas ataków tachykardii.

6. Historia migotania komór.

7. Historia powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Gdy diagnostyczne CHPES rozróżniają następujące kroki:

1. Zainstaluj elektrodę przełykową;

2. Określenie progu stymulacji;

3. Poddanie elektrodzie impulsów stymulujących zgodnie z określonym protokołem;

4. Wybór, ocena i analiza pouczających fragmentów EKG;

5. Tworzenie archiwum pacjentów, którzy przeszli CPES

.
Kliniki wykorzystują kilka modeli krajowych i zagranicznych rozruszników przezprzełykowych, modyfikacje wsierdzia
rozruszniki serca i transthoracic stymulanty. W naszej klinice wykorzystywany jest zautomatyzowany kompleks „ELCART-ChPS” („Electropulse”, Tomsk).

Aby przeprowadzić elektrostymulację przezprzełykową serca, musisz:

1. zautomatyzowany kompleks „ELKART-ChPS”;

2. elektrody przełykowe;

3. aparatura do pomiaru ciśnienia krwi;

5. urządzenia do sztucznego oddychania;

6. sterylne strzykawki, igły, systemy do infuzji dożylnej;

7. zestaw leków:

1. obzidan, anaprilin, finoptin (isoptin), etmozin, etatsizin, novokainamid, cordaron, rytmy, chinidyna, kinylentyna, lidokaina i inne dostępne
leki przeciwarytmiczne;

3. narkotyczne i nie narkotyczne leki przeciwbólowe w ampułkach;

4. atropina w ampułkach;

5. seduksen (Relanium) w ampułkach;

6. adrenalina, noradrenalina, mezaton w ampułkach;

7. sterylny izotoniczny roztwór chlorku sodu.

Przygotowanie pacjenta do elektrostymulacji przezprzełykowej serca
W tygodniu (cordaron - 3 tygodnie) przed badaniem należy anulować wszystkie leki przeciwarytmiczne (u pacjentów ze wskazaniami 1-3, z wyjątkiem
stale nawracające tachykardie), przez 48 godzin - przeciwdławicowy, z wyjątkiem nitrogliceryny do zatrzymania dusznicy bolesnej (u pacjentów ze wskazaniem 4).
Pożądane jest wykluczenie diuretyku, mocnej kawy, herbaty, nikotyny. Badanie prowadzone jest na czczo. Jeśli pacjent miał atak stenokardii, wówczas przezprzełykowa stymulacja elektryczna serca (CPPS) jest wykonywana nie wcześniej niż 2-3 godziny po niej lub następnego dnia.

Bezpośrednio przed badaniem, z wyraźnym odruchem gagowym, pożądane jest przeprowadzenie znieczulenia korzenia języka i gardła tylnego roztworem 10% nowokainy lub 0,5% roztworu dikainy (nie więcej niż 3 ml). Początkowe EKG jest rejestrowane we wszystkich odprowadzeniach i ciśnieniu krwi (BP)
następnie wprowadź elektrodę i przejdź do przeprowadzenia CPES.

Wprowadzenie i instalacja elektrody w przełyku
Jednym z ważnych warunków sukcesu elektrowni jądrowej jest zastosowanie sedacji przed badaniem. Zanim rozpocznie się badanie
Znieczulenie błony śluzowej nosogardzieli - irygacja roztworem dowolnego środka znieczulającego miejscowo, co pozwala zmniejszyć dyskomfort podczas instalacji elektrody. Zabieg wykonywany jest w pozycji pacjenta leżącego na plecach (bez poduszki).

Elektroda musi być wysterylizowana. Istnieją 2 sposoby wprowadzenia elektrody: przez nos i przez usta. Pierwszy jest korzystny, ale wymaga wystarczająco cienkiej elektrody (o średnicy nie większej niż 3-4 mm) i swobodnego przejścia kanałów nosowych.

Zasada i sposób wprowadzania elektrody nie różnią się od metody wprowadzania sondy żołądkowej lub dwunastniczej i są dobrze znane. Elektrody dwubiegunowe i wielobiegunowe są powszechnie stosowane w celu umożliwienia stymulacji bipolarnej. W przypadku stosowania elektrod monopolarnych do CPES, dodatni sygnał wyjściowy stymulatora jest dołączony do elektrody podskórnej lub skórnej (metalowa płytka o powierzchni 48–54 cm kwadratowych) umieszczonej w rzucie środkowej trzeciej części mostka. Szacunkowa głębokość wprowadzenia elektrody zależy od wzrostu pacjenta. Zwykle optymalna głębokość wstawienia elektrody dla stymulacji przedsionkowej wynosi 35-45 cm, dla stymulacji komór - 50-53 cm, jednak obliczona głębokość wstawienia elektrody nie gwarantuje jej dokładnego montażu na poziomie przedsionkowym, dlatego rejestracja EKG przełykowego jest obowiązkowa. W tym celu przewód elektrokardiografu na klatce piersiowej jest podłączony do jednego ze styków elektrody i zapisywany jest zapis EKG.

Potencjał przedsionkowy (fala P, potencjał A) na EG przełyku jest zwykle dodatni i kolczasty, podczas gdy zespół QRS jest zwykle QS, a fala T jest ujemna.

Optymalna pozycja elektrody jest brana pod uwagę, gdy potencjał przedsionkowy o maksymalnej wielkości jest rejestrowany z jednego z biegunów. Dlatego jeśli
po wprowadzeniu elektrody do obliczonej głębokości, potencjał przedsionkowy mniejszy niż 1/5 wielkości kompleksu komorowego nie jest rejestrowany z jednego z jego biegunów, elektroda musi być wyciągnięta na zewnątrz, podczas ciągłego rejestrowania EKG przełykowego. Promocja lub pociągnij
elektroda jest kontynuowana aż do wykrycia potencjału przedsionkowego, którego wartość wynosi około 1/3 potencjału
komór. Jeśli jest to konieczne, stymulacja elektrody przezprzełykowej z punktu o maksymalnej wielkości A jest dalej przepychana
4-6 cm, podczas gdy w elektrogramie przełykowym, wielkość zespołu QRS powinna normalnie przekraczać wartość potencjału A o 5-6 razy. Po tym wydaniu
próbna stymulacja i jej stabilność (gdy każdy elektrostymulus powoduje pojawienie się fali P lub zespołu QRS) unieruchom elektrodę, aby uniknąć jej przemieszczenia. Należy pamiętać, że podczas rejestracji EKG przełyku izolina na kardiografie „unosi się” z powodu mimowolnego skurczu ścian przełyku. Dlatego konieczne jest odczekanie przez pewien czas przed zarejestrowaniem EKG, aby przełyk był „używany” do znajdowania w nim ciała obcego i wykonywania zapisu EKG podczas wstrzymywania oddechu.

Metoda prowadzenia przezprzełykowej elektrostymulacji serca ChNPS może być przeprowadzana zarówno w pozycji leżącej, jak i siedzącej i stojącej. W dwubiegunowym CPPS, ujemny (katoda) sygnał wyjściowy stymulatora jest podłączony do bieguna elektrody, z którego rejestrowana jest maksymalna wartość fali P, a dodatnia (anodowa) moc stymulatora jest podłączona do drugiej elektrody, która wynosi 2,5-3 cm od pierwszej. W monopolarnym CPPS, ujemne wyjście jest połączone z elektrodą przełykową, a dodatnie wyjście jest połączone z elektrodą podskórną lub skórną.

W przypadku rozpoznania SSS wystarczy zarejestrować zewnętrzne EKG na dowolnym ołowiu, w którym fala R jest wyraźnie widoczna.Aby zdiagnozować postać napadowego tachykardii lub zespołu TLU, wymagane jest zapisanie EKG w odprowadzeniach V 1-6 lub I-III. Podczas spontanicznego lub indukowanego napadu tachykardii obowiązkowa jest rejestracja co najmniej dwóch odprowadzeń EKG: przełyku i zewnętrzna. Do diagnozy niewydolności wieńcowej wymagane jest rejestrowanie EKG we wszystkich 12 standardowych i dodatkowych odprowadzeniach.

Przed rozpoczęciem któregokolwiek z programów CPES konieczne jest przeprowadzenie stymulacji testowej serca. W tym celu, na skali stymulatora, ustaw częstotliwość stymulacji przekraczającą częstotliwość spontanicznego rytmu o 10-15%, następnie włącz stymulator i stopniowo zwiększaj amplitudę bodźców, aż do zarejestrowania w EKG fali P i zespołu QRS (dla przedsionka stymulacja) lub tylko zespół QRS (dla komór).

W celu dalszej realizacji programu CPES na skalę stymulatora prąd jest ustawiony na przekroczenie minimalnej wartości, przy której
obserwuje się stabilne sztuczne stymulowanie o 2–4 V. Zwykle CPES wykonuje się przy aktualnej wartości 10–20 V impulsów elektrycznych dla przedsionków
stymulacja i 40-60 V - dla komory. Jeśli pacjent odczuwa silny ból, konieczne jest zwiększenie lub zmniejszenie odległości między nimi
biegunów elektrody lub zwiększyć czas trwania bodźca do 12-15 ms. Z uporczywymi, wyraźnymi bolesnymi odczuciami wynikającymi z lepszego prowadzenia CPES
odmówić, w skrajnych przypadkach można wprowadzić nie narkotyczne leki przeciwbólowe.

Wymagania dotyczące wdrożenia elektrostymulacji przezprzełykowej serca CPES powinny być wykonywane przez lekarzy specjalizujących się w stymulacji i znających techniki interpretacji EKG i resuscytacji. Konieczne jest dokładne zapoznanie się z historią i klinicznym przebiegiem choroby, stworzenie jasnego planu i celu badania,
wstępnie zarysować możliwe sposoby łagodzenia napadów tachykardii lub bradykardii, udarów, niedociśnienia tętniczego lub zapaści.

Podczas wykonywania elektrostymulacji przezprzełykowej serca lekarz powinien:

1. przeprowadzaj bieżącą ocenę EKG

2. przeprowadzenie ciągłej oceny klinicznej stanu pacjenta

3. okresowo lub stale (w ciężkim stanie pacjenta) do pomiaru ciśnienia krwi.

Metodologia i kryteria oceny wyników elektrostymulacji przezprzełykowej serca w przypadku podejrzenia zespołu chorej zatoki
Przedsionkowe CPP są wykonywane w trybie częstym, zaczynając od częstotliwości, która zwykle jest o 10 uderzeń / min wyższa niż pierwotna. Czas trwania CPPS dla każdej częstotliwości
musi wynosić co najmniej jedną minutę. Należy zadbać o to, aby CPES był stabilnie nakładany przez całą minutę. W kolejnych etapach ChNPS rytm zwiększa się za każdym razem o 10 uderzeń / min, aż do rozwoju okresu Wenckebacha, częstotliwości stymulacji elektrycznej, przy której pojawia się blokada AV stopnia II.

Rozpoznanie zespołu chorej zatoki uważa się za prawdopodobne, jeśli czas powrotu funkcji węzła zatokowego (VVFSU) przekracza 1600 ms, a skorygowany VVFSU (KVVFSU) przekracza 525 ms na którymkolwiek etapie CPES. W przypadku VVFSU należy wykonać interwał w EKG od ostatniego nałożonego przedsionka
złożony (fala P lub ostatni artefakt impulsu elektrycznego) do pierwszej fali P pochodzenia sinusowego, a ta fala P może pojawić się po kilku spontanicznych skurczach serca po wyłączeniu CHPP lub zamaskowaniu w zespole QRS KVVFSU - różnica między WWFSU
Zaleca się, aby czas trwania cyklu zatokowego wynosił średnią wartość kilku cykli kardiologicznych. KVVFSU jest uważane za bardziej wiarygodne kryterium
diagnoza niż VVFSU.

Ze względu na fakt, że często bradykardia zatokowa lub arytmia mogą być spowodowane przez wpływy autonomiczne na węzeł zatokowy, teraz
Przyjmuje się weryfikację diagnozy SSS po medycznym „odnerwieniu” węzła zatokowego, który przeprowadza się:

1. Najpierw powolne dożylne podanie 0,025 mg / kg 1% p-ra atropiny. Po podaniu dożylnym wystarczające (o 1,5
zwiń) wzrost tętna.

2. Następnie dożylnie wstrzykuje się 0,2 mg / kg obsydanu (najlepiej rozcieńczonego w izotonicznym roztworze chlorku sodu).

3-5 minut po zakończeniu podawania preparatów rejestrowane jest EKG, wynikowa częstotliwość rytmu zatokowego jest obliczana i porównywana z obliczoną
należne tętno (HR).

Wymagane tętno = 117,2 - (0,54 x wiek)

Jeśli po podaniu leków częstość akcji serca jest mniejsza niż obliczona, istnieje powód, aby myśleć o SSS. Ostateczna diagnoza SSS została jednak potwierdzona po
prowadzenie CPES na tle „odnerwienia” węzła zatokowego; jednocześnie CPES jest wykonywany z tymi samymi częstotliwościami i tym samym czasem trwania każdego etapu jak
na tle bez narkotyków, aż do opracowania czasopisma Wenckebach.

W przypadkach, gdy VVFSU i KVVFSU po atropinie zostały wstrzyknięte dożylnie i zostały zbadane na jednym z etapów CPPS, przekraczają odpowiednio 1600
ms i 525 ms, diagnoza SSS jest uważana za potwierdzoną.

Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów VVFSU może przekraczać 5 sekund lub dłużej, dlatego aby uniknąć ataków utraty przytomności, konieczne jest monitorowanie czasu trwania pauzy po stymulacji i być stale gotowym na CPES. W rzadkich przypadkach konieczne jest przeprowadzanie rosnącej częstotliwości CPES przez stosunkowo długi czas ze stale malejącą częstotliwością, aż do przywrócenia wystarczająco częstego rytmu zatokowego.

Biorąc pod uwagę, że SSSS można łączyć z napadami tachykardii (zespół brady-tachi), a także rozwiązać problem taktyki leczenia, konieczne jest podjęcie próby wywołania paroksyzmu tachykardii na jeden ze sposobów opisywanych poniżej. Z potwierdzoną diagnozą SSSU, aby rozwiązać problem
o miejscu wszczepienia elektrody wsierdzia wykonuje się komorowy CPES z rejestracją EKG przełyku w celu udokumentowania obecności lub braku wstecznego pobudzenia przedsionkowo-komorowego przy użyciu procedury opisanej poniżej.

Jeśli wartość WWFSU i KVVFSU tylko nieznacznie przekracza normę, może to być formalne potwierdzenie dysfunkcji węzła zatokowego, ale nie pozwala na wyciągnięcie bardziej szczegółowych wniosków, a nawet więcej, aby rozwiązać problem konieczności wszczepienia sztucznego rozrusznika serca.

Kryteria rozpoznania wzajemnego napadowego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego u pacjentów z objawowym zespołem WPW

1. Wyraźnie działające dodatkowe szlaki przejawiają się w EKG jako objawy zespołu TLV i są zwykle wykrywane podczas przedsionków diagnostycznych
stymulacja.

2. Wraz ze wzrostem częstotliwości stymulacji przedsionkowej, zespoły QRS rozwijają się i nabierają kształtu typowego dla zespołu TLU z falą delta. W tym przypadku często, ale niekoniecznie, następuje skrócenie odstępu P-Q.

3. Odstęp VA dla częstoskurczu wynosi 150 ms.

Kryteria obecności ukrytych dodatkowych ścieżek w kierunku antegrade
1. Usprawnione funkcjonowanie dodatkowych ścieżek nie pojawia się na EKG jako oznaki zespołu CPG i zazwyczaj jest wykrywane podczas diagnostyki
stymulacja przedsionkowa.

2. Wraz ze wzrostem częstotliwości stymulacji przedsionkowej, zespoły QRS rozszerzają się (> 100 ms) i przybierają kształt fali delta typowej dla zespołu TLU. W tym przypadku często, ale niekoniecznie, następuje skrócenie odstępu P-Q.

3. Podczas zaprogramowanej stymulacji przedsionkowej ze zmniejszeniem opóźnienia ekstrastymulatora, zespół QRS po ekstrastymulmie przybiera postać typową dla zespołu TLU.

4. Lokalizacja odstępu VA z tachykardią: VA> AV.

5. Interwał RP jest większy niż val odstęp RR.

6. Jeśli CPES wywołuje napad tachykardii, forma zespołu QRS jest szeroka i występuje wyraźna fala delta, taka tachykardia nazywana jest antydromią. Na elektrokardiogramie taka forma częstoskurczu przypomina komorę, ale przy rejestracji elektrokardiogramu przełykowego przed każdym zespołem QRS ujawnia się potencjał przedsionkowy.

Po zidentyfikowaniu dodatkowych szlaków (DPP) konieczne jest określenie czasu trwania ich okresu refrakcji, a także częstotliwości transmisji impulsów z przedsionków do komór przez DPP. Najskuteczniejsze opóźnienie ekstrastymulowania przyjmuje się jako efektywny okres refrakcji DPP, w którym po bodźcu rejestrowany jest zespół QRS o normalnym czasie trwania bez fali delta. ERP związku AV uwzględnia maksymalny interwał St1-St2, w którym St2 nie jest przeprowadzany na komorach (St1 to osiem „wiodących” impulsów elektrycznych o określonej częstotliwości; St2 to jeden przedwczesny impuls testowy). Określona jest również strefa tachykardii, która będzie odpowiadać zakresowi między minimalnymi i maksymalnymi interwałami St1-St2, w obrębie których St2 spowoduje napadowy odwrotny częstoskurcz nadkomorowy. W rzeczywistości górna granica strefy tachykardii będzie odpowiadać zespołowi WPW EDP DPP, a dolna - o 10 ms przekroczy ETA związku AV. Uważa się, że jeśli okres refrakcji DPP w kierunku antytropicznym wynosi 220 ms lub mniej, istnieje wysokie ryzyko rozwoju migotania komór, dlatego jeśli leki antyarytmiczne nie zwiększają znacząco okresu refrakcji DPP, wskazane jest leczenie chirurgiczne. W związku z udanym rozwojem niszczenia szlaków przez fale radiowe pożądane jest, aby wszyscy pacjenci wyeliminowali dodatkowe ścieżki.

Aby zidentyfikować możliwą częstotliwość przewodzenia przedsionkowo-komorowego, istnieją 2 sposoby. Pierwszym jest prowadzenie przedsionków
stymulacja z rosnącą częstotliwością, aż w odpowiedzi na bodziec w EKG, żadne zespoły QRS nie są rejestrowane bez fali delta. Jeśli po osiągnięciu częstotliwości stymulacji 250 imp / min nie nastąpi zablokowanie DPP, migotanie przedsionków jest sztucznie wywoływane. Aby to zrobić, CPES o częstotliwości 300-500 (czasami 800-1000) impulsów na minutę są często wykonywane. Jednocześnie określa się najkrótszy odstęp między dwoma kompleksami QRS z falą delta, który przyjmuje się jako częstotliwość transmisji impulsów. Jeśli w wyniku stymulacji dojdzie do trzepotania przedsionków lub migotania przedsionków, należy podjąć próbę wyeliminowania trzepotania przedsionków (patrz poniżej) bardzo częstego CPPS i migotania przedsionków przez dożylne podanie leków antyarytmicznych lub kardiowersji.

Należy pamiętać, że przy krótkim okresie refrakcji DPP wykonanie salwy lub CPES poza partią jest przeciwwskazane, ponieważ może rozwinąć się migotanie komór.

Kryteria diagnozowania ukrytych dodatkowych ścieżek, które działają w kierunku wstecznym. W normalnym EKG i zgodnie z diagnostyczną stymulacją przedsionkową, objawy zespołu CPG nie są wykrywane, dlatego kryteria diagnostyczne dla ukrytych dodatkowych ścieżek są następujące:

1. Niezmienność przedziału przewodzenia przedsionkowo-komorowego (zwanego dalej odstępem Q-P) podczas stymulacji komór z coraz większą częstotliwością. Warunkiem wstępnym oceny wstecznego przewodzenia przedsionkowo-komorowego jest obecność elektrody przełykowej, która umożliwia jednoczesne wykonywanie CPES komór serca i rejestrowanie potencjału przedsionkowego EKG przełykowego. W CPPS zwykle mierzy się czas trwania odstępu Q-P od artefaktu elektrostymulującego do początku odchylenia przedsionkowego w EKG przełyku.

2. Stała odstępu Q-P, gdy zaprogramowana stymulacja komorowa jest wykonywana z malejącym opóźnieniem ekstrastymulującym.

3. Odstęp Q-P podczas spontanicznego lub sprowokowanego napadu tachykardii wynosi zwykle 60 ms.

4. Nie ma więcej niż 50% paradoksalnego wydłużenia odstępu Q-P w odpowiedzi na rozszerzenie przedsionkowe, z zaprogramowaną stymulacją przedsionków ze zmniejszającym się opóźnieniem.

5. Zwykle odstęp Q-P podczas stymulacji komór jest równy odstępowi Q-P podczas tachykardii.

6. Szerokość kompleksów QRS z tachykardią 100 ms 100 ms
Lokalizacja odstępu VA z tachykardią VA = 0 VAAV VA = AV
Stałość interwału VA z częstymi lub zaprogramowanymi komorami CPPS Nie Tak Tak, VA może nie być, nie Nie, VA może nie być
Ostre wydłużenie odstępu PQ przed wystąpieniem tachykardii (z zaprogramowanym CPPS przedsionkowym) Tak Nie, może występować Wyróżniająca cecha od częstoskurczu komorowego - obecność potencjału przedsionkowego przed rozpoczęciem QRS w EG przełyku Nie

Metoda wywoływania napadów tachykardii i ocena skuteczności leczenia przeciwarytmicznego
Najprostszym i najszybszym sposobem wywołania paroksyzmu tachykardii jest zastosowanie do atrium salwy (10–15 imp)
z częstotliwością 200-400 na minutę lub przeprowadzaniem CPES z częstotliwością 400-600 (czasami do 1200) impulsów / min przez 1-10 sekund (super częste CPPS). W ten sam sposób można przerwać paroksyzm, jednak dzięki tej metodzie wiele aspektów elektrofizjologii serca pozostaje nieokreślonych, co nie pozwala na diagnostykę różnicową formy tachykardii i ocenia perspektywy leczenia, a zatem obecnie
Procedura opisana poniżej jest stosowana.

Zaleca się rozpoczęcie stymulacji przedsionkowej z rosnącą częstotliwością aż do rozwoju okresu Wenckebacha. Przy każdej częstotliwości stymulacji, czas trwania
który, z wyjątkiem przypadków podejrzenia SSSU, wynosi 10-15 sekund, zapis EKG jest rejestrowany na tle elektrowni jądrowej i po jej wyłączeniu. Jednocześnie zwraca się uwagę na VVFSU, KVVFSU, szerokość i kształt zespołu QRS, czas trwania odstępu P-Q, częstotliwość stymulacji, przy której występują czasopisma.
Wenckebach Podczas zwiększania CPES może rozwinąć się napad tachykardii, podczas którego konieczne jest jednoczesne zarejestrowanie
EKG przełykowe i zewnętrzne do diagnostyki różnicowej postaci tachykardii.

Atak tachykardii, z wyjątkiem trzepotania przedsionków, jest zwykle łatwo zatrzymywany przez jedną z metod CPES. Po zakończeniu etapu zwiększania
przeprowadzić zaprogramowaną stymulację przedsionkową.

Znaczenie zaprogramowanej stymulacji przedsionkowej jest zredukowane do indukcji sztucznej ekstrasystoli ze stale zmniejszającym się interwałem tarcia.
Istnieją dwa sposoby zaprogramowania CPPS. W pierwszym extrastimulus jest podawany do serca po co ósmym spontanicznym cyklu zatokowym, z
drugi - na każdy ósmy kardiocykl, spowodowany rosnącą częstotliwością CHPP, zwykle z częstotliwością 100 na minutę. Jednocześnie opóźnienie ekstrastymulmu z fali P lub artefaktu bodźca zmniejsza się za każdym razem o 10–20 ms. Druga metoda jest bardziej praktyczna, ponieważ gdy jest wykonywana, nie ma potrzeby synchronizowania stymulatora z falą P w EKG przełyku, co znacznie upraszcza proces diagnostyczny CPPS.

Zaprogramowane CPPS przeprowadza się do momentu zarejestrowania odpowiedzi przedsionkowej na jednym z ekstrastymuli (fala P w EKG zewnętrznym lub przełykowym). Najmniejsze opóźnienie extrastimulus (w ms), w którym reakcja przedsionkowa nie jest rejestrowana, jest uważane za skuteczny okres refrakcji przedsionków, a najmniejsze opóźnienie bodźca, przy którym zespół QRS nie jest rejestrowany w obecności fali P, jest skutecznym okresem refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego (AV).

Podobnie, przeprowadzana jest zaprogramowana stymulacja komór, w której wraz z określeniem ich ERP i możliwością wywołania tachykardii, określa się obecność lub brak wstecznego przewodzenia przedsionkowo-komorowego, tj. prowadzenie stymulacji komór przez węzeł AV lub DPP.

EKG musi być rejestrowane z każdym nowym opóźnieniem ekstrastymulującym w taki sposób, aby zarejestrować 2-3 narzucony kompleks podstawowego rytmu,
Kompleksy P i QRS w odpowiedzi na ekstrastymulus i 3-4 spontaniczne skurcze serca po zaprzestaniu CPES.

Z reguły paroksysmy tachykardii są wielokrotnie wywoływane podczas zaprogramowanego CPPS, podczas którego konieczne jest zarejestrowanie zewnętrznego i
odprowadzenia EKG przełyku, a następnie zatrzymaj je CPES.

Występowanie paroksyzmu tachykardii na jednym z opóźnień ekstrastymalnych, pod warunkiem, że zostanie skutecznie zatrzymane przez elektrokardiostymulację, nie jest przeciwwskazaniem do dalszych CPES. Po uzyskaniu ERP, wraz z oceną formy częstoskurczu, konieczne jest określenie częstości akcji serca we wszystkich epizodach tachykardii i „strefie tachykardii” - różnica w ms między najdłuższymi i najmniejszymi opóźnieniami ekstrastymalnymi, przy których utrzymuje się napadowy częstoskurcz trwający dłużej niż 2 minuty

U niektórych pacjentów z zaprogramowanego CPPS nie jest możliwe wywołanie paroksyzmu tachykardii. W takich przypadkach konieczne jest na tle podstawowej narzuconej częstotliwości po 8. bodźcu zastosowanie nie jednego, ale 2-3 ekstrastymulów ze stopniowym zmniejszaniem opóźnienia zarówno między nimi, jak i między pierwszym ekstrastymulem a ostatnim (8) bodźcem częstotliwości podstawowej.

Po ukończeniu programu diagnostycznego CPES, przystąp do oceny skuteczności profilaktycznej terapii antyarytmicznej.

Początkowo wykonywane na „czystym tle”, to znaczy bez przyjmowania leków antyarytmicznych, badanie kontrolne. Szacuje się, że 48 godzin po anulowaniu wszystkich leków przeciwarytmicznych (z wyjątkiem amiodaronu i glikozydów nasercowych, okres anulowania wynosi 10-14 dni)
możliwość prowokacji napadowego częstoskurczu nadkomorowego za pomocą przedsionkowego CPES. Jeśli ta próba się powiedzie, a następnie na podstawie
Wcześniej kryteria ustalały specyficzną elektrofizjologiczną formę tachykardii, a pacjenci mogą być włączeni do programu seryjnych badań leków antyarytmicznych w warunkach elektrowni jądrowej. Wielokrotna próba wywołania napadowego częstoskurczu za pomocą wcześniej ustalonego trybu przedsionkowego CEPP jest podejmowana nie wcześniej niż 3-5 dnia od rozpoczęcia podawania leku antyarytmicznego w średnich dawkach terapeutycznych; dla amiodaronu okres ten wynosi 10-14 dni. Wybór kolejności przepisywania leków antyarytmicznych zależy od danych anamnestycznych
skuteczność uprzednio przeprowadzonej terapii antyarytmicznej, a także mechanizmy elektrofizjologiczne napadowego tachykardii. Wskazane jest przepisywanie leków doustnie, ponieważ jest to więcej niż podawanie dożylne, odpowiada wiarygodności oceny dokładnie leczenia profilaktycznego.
Powtarzany ChNPP przeprowadza się zgodnie z tym samym programem, co przed podaniem leku. Jednocześnie szacuje się zmianę okresów refrakcji przedsionków serca, AV
węzeł, komory, przewodzenie ante i wsteczne DPP, przepustowość węzła AV i DPP, zmiana czasu trwania „strefy tachykardii”,
możliwość wywołania częstoskurczu i częstości akcji serca podczas napadu.

Jeśli napady tachykardii nie zostaną wywołane lub pojawią się i spontanicznie zatrzymają się w ciągu 2 minut, działanie leku przeciwarytmicznego
uważany za dobry i może być zalecany do celów profilaktycznych. W przeciwnym razie konieczna jest ocena wpływu innych środków przeciwarytmicznych lub ich kombinacji, aby osiągnąć powyższy efekt. Należy pamiętać, że nowy lek antyarytmiczny może być wyznaczony nie wcześniej niż efekt poprzedniego. Czasami skuteczne leczenie można wybrać na kilka dni.

Elektrostymulacja przezprzełykowa u pacjentów z komorowymi napadowymi tachykardiami
Głównym powodem ograniczenia stosowania tradycyjnych metod CPPS do prowadzenia stymulacji elektrycznej komór serca u pacjentów,
świadomość jest wyraźna, często nieznośny dyskomfort podczas zabiegu, wynikający z silnego bólu, jak również w związku ze skurczami mięśni piersiowych przepony i klatki piersiowej. Wynika to przede wszystkim z faktu, że w celu stymulacji komór serca przez przełyk konieczne jest stosowanie impulsów elektrycznych o amplitudzie 30-50 V, a czasem 90 V (wiadomo, że pacjenci tolerują stymulację przezprzełykową w zakresie amplitudy od 10 do 20 V).

Aby zmniejszyć amplitudę impulsów wykorzystywanych do nieinwazyjnej stymulacji komór serca, opracowano nową oryginalną technikę, która pozwala znacznie zmniejszyć dyskomfort tej procedury.

Po włożeniu do przełyku elektroda przechodzi do jamy brzusznej, gdzie pod kontrolą fluoroskopową tworzy się z niej pętlę w taki sposób
tak, że bieguny stymulujące elektrody znajdują się w łuku żołądka i maksymalnie przylegają do dolnej krawędzi fluoroskopowego cienia serca. Wraz z nagromadzeniem doświadczeń, potrzeba kontroli fluoroskopowej jest znacznie zmniejszona. Przy zastosowaniu tradycyjnej techniki z położeniem elektrody w przełyku, średni próg stymulacji komór serca był wysoki, średnio 37,5 ± 3,5 V, a stymulacja była słabo tolerowana przez pacjentów. Jednocześnie metoda stymulacji elektrycznej serca z żołądka umożliwiła obniżenie średniego progu stymulacji do 21,6 ± 3,9 V, co było tolerowane przez pacjentów jako CPPS przedsionkowe.

Zatem sposób nieinwazyjnej stymulacji elektrycznej komór serca podczas lokalizacji elektrody stymulującej w żołądku może znacznie zmniejszyć dyskomfort procedury, znacznie zmniejszyć amplitudę impulsów i zwiększyć jej przenośność. Pozwala uzyskać wiarygodne informacje o stanie czynnościowym mięśnia sercowego, a także u wielu pacjentów z nawracającymi napadami częstoskurczu komorowego, można wywołać i kontrolować ataki częstoskurczu komorowego. Stwarza to warunki wstępne do zastosowania tej nieinwazyjnej metody w doborze leków antyarytmicznych u pacjentów z nawracającymi wzajemnymi częstoskurczami komorowymi za pomocą seryjnych testów leków antyarytmicznych.

Technika przezprzełykowej elektrycznej stymulacji serca do diagnozy utajonej niewydolności wieńcowej
Stymulacja przedsionkowa rozpoczyna się z częstotliwością wyższą niż częstotliwość spontanicznego rytmu zatokowego o 15-20% i zwiększa ją za każdym razem o 10 zliczeń / min
przed osiągnięciem submaksymalnej częstotliwości stymulacji w danym wieku. Czas trwania CPP na każdej częstotliwości wynosi 3 minuty, a odstęp między CPES
3-5 min przy różnych częstotliwościach EKG rejestrowane co minutę i podczas odłączania stymulacji; jednocześnie konieczne jest zarejestrowanie 4-5 nałożonych kompleksów i 7-10 kompleksów QRS po zakończeniu CPES.

Czasami u pacjentów z bardzo dużymi podejrzeniami choroby wieńcowej przy braku dławicy piersiowej i zmianami EKG typu niedokrwiennego, CPES przeprowadza się zgodnie z programem opisanym powyżej z częstotliwością 150-160 cpm przez 8-10 minut. Ponadto zapisywane są EKG co minutę, a jeśli wykryte zostaną objawy CHD, zostaną one zatrzymane.

Kryteria choroby niedokrwiennej serca w ChNPP są takie same, jak w przypadku wykonywania testu z użyciem pomiaru:

1. Występowanie typowych ataków dusznicy bolesnej

2. Zmiany niedokrwiennego odcinka ST

Jednocześnie, na samym początku CPES, zmiany w odcinku ST mogą być częściej wykrywane, ale nie powinny być uważane za patologiczne, jeśli nadal przechodzą z ciągłą stymulacją. Przeciwnie, zaostrzenie zmian niedokrwiennych EKG w 2 i więcej minutach ChNPP uważa się za wynik pozytywny.

Należy pamiętać, że jeśli zmiany w segmencie ST na oryginalnym EKG, dynamika jego zmiany powinna być oceniana od poziomu początkowego.

Podczas CPPS konieczne jest odróżnienie bólu w klatce piersiowej spowodowanego przez dławicę piersiową od bólu związanego z podrażnieniem ściany przełyku za pomocą impulsów elektrycznych. Przerwanie CPP, co do zasady, natychmiast prowadzi do eliminacji bólu, podczas gdy w przypadku dusznicy bolesnej ból pozostaje
i po zaprzestaniu stymulacji. Dodatkowo, ból spowodowany impulsami elektrycznymi pulsuje, płonie z natury, a pacjenci, jeśli są ustawieni w celu odróżnienia natury bólu, mogą go odróżnić.

Konieczne jest również uwzględnienie faktu, że w CPES, podobnie jak w innych testach warunków skrajnych, mogą wystąpić fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne zmiany w EKG.
Czułość testu stymulacji przedsionkowej u pacjentów z chorobą wieńcową wynosi 72-75%, swoistość - 75-80%.

Zatem prostota wykonywania testu CPES, możliwość dostosowania go do kryteriów diagnostycznych bez względu na wiek, płeć, masę ciała pacjenta, choroby współistniejące, wpływ czynników pozakardiologicznych w połączeniu z wysoce informacyjną sprawia, że ​​test ten jest niezbędny w identyfikacji utajonej niewydolności wieńcowej u pacjentów z podejrzeniem wieńcowym miażdżyca i choroba niedokrwienna serca.

Metody zatrzymywania napadu tachykardii
Podstawą zatrzymania paroksyzmu tachykardii ChNPP jest „uderzenie” impulsu elektrycznego w okrąg rientry ze zmianą okresu refrakcji
każdej jego części, co umożliwia przerwanie okręgu centra ri i uniemożliwia kontynuację tachykardii.

Obecnie ustalono, że spośród wszystkich postaci nadkomorowych zaburzeń rytmu serca CPES może zatrzymać tylko te, które są spowodowane przez mechanizm makro-reentry: wewnątrzgałkowe, orto-i antydromowe, napadowy częstoskurcz przedsionkowy, znacznie rzadziej - trzepotanie przedsionków I
typ Trzepotanie przedsionków typu II, migotanie przedsionków i ektopowy częstoskurcz przedsionkowy nie mogą być wyeliminowane przez CPES.

CPES można wykorzystać do wyeliminowania napadów, które pojawiły się zarówno w trakcie stymulacji diagnostycznej, jak i spontanicznie z powodu niepowodzenia leczenia farmakologicznego, w tym w klinikach i „ambulansach”. Z reguły stymulacja przedsionkowa służy do zatrzymania napadów tachykardii, rzadziej komorowej.

Najczęściej stosowanym i najłatwiejszym w użyciu zatrzymaniem napadów są salwa lub zbędne przedsionki
stymulacja. W pierwszym przypadku asynchroniczna salwa impulsów elektrycznych jest przykładana do serca w ilości 3-10 (czasami do 20) z częstotliwością powtarzania impulsów 200-400 na minutę (czasami do 1200 na minutę), w zakresie od 1 do 3 sekund. Na początku stosuje się stymulację salwą, a jeśli rytm zatokowy nie zostanie przywrócony, salwa CPES jest powtarzana kilka razy, zwiększając liczbę impulsów. Jeśli nie można było zatrzymać tachykardii salwą impulsów, rozpoczynają one bardzo częste CPPS, które, mimo że nadal mają częstoskurcz, można powtarzać, zwiększając jego czas trwania.

W większości przypadków te typy CPP mogą zatrzymać napady tachykardii. Proste, ale mniej skuteczne są asynchroniczne, konkurencyjne i częste CPPS. W pierwszym z nich impulsy są przykładane do serca, którego częstotliwość jest niższa o 30-50% niż początkowa częstotliwość tachykardii, aw drugim - z częstotliwością 15-20% wyższą niż częstotliwość tachykardii. Czas stymulacji konkurencyjnej może wynosić od kilku sekund do 2-3 minut, częste CPPS przeprowadza się przez 10-15 sekund. Dopuszczalne jest powtarzanie tych typów CPPS ze zmianą częstotliwości i czasu trwania stymulacji.

Prowadzenie salwy, częste i bardzo częste CPPS w obecności kolejnych ścieżek dodatkowych z krótkim materiałem ogniotrwałym
okres i wysokie (ponad 200-300 impulsów / min.) przewodzenie przedsionkowo-komorowe.

U takich pacjentów, jak również w każdej postaci częstoskurczu, można zastosować zaprogramowany CPPS w celu przywrócenia rytmu zatokowego. Do tego
konieczny jest rozrusznik serca, postrzegający falę P lub falę R na zewnętrznym EKG i umożliwiający zastosowanie impulsu (lub salwy impulsów) w sercu w ciągu 10-20 ms z opóźnieniem od każdej fali P lub R regulowanej od 400 do 100 ms. Stopniowo zmniejszając opóźnienie ekstrastymulmu, wchodzą w strefę cyklu sercowego (tak zwane „okno” tachykardii), w którym ekstrastymulat jest w stanie przerwać mechanizm powrotu i przywrócić rytm zatokowy. Zaprogramowany CPPS jest zdolny do zatrzymania częstoskurczu nadkomorowego z wysoką wydajnością podczas stymulacji zarówno przedsionków, jak i komór. Jeśli niemożliwe jest przywrócenie rytmu zatokowego za pomocą pojedynczego zaprogramowanego bodźca, programowany CPPS jest używany z salwą impulsów i można zmienić nie tylko liczbę impulsów i opóźnienie pierwszego bodźca z fali P lub R, ale także opóźnienie między bodźcami w salwie.

Warunkiem zatrzymania tachykardii jest obowiązkowe nałożenie impulsu na serce albo wszystkich (częstych i zaprogramowanych) lub części (konkurencyjnych, salw i super częstych CPPS) na serce. U niektórych pacjentów, zwłaszcza przy zastosowaniu asynchronicznych metod ChNPP, rozwija się migotanie przedsionków, które w 70-80% przypadków w ciągu kilku minut niezależnie przechodzą w rytm zatokowy. Jeśli migotanie przedsionków ma postać normosystoliczną i utrzymuje się przez długi czas, badanie zostaje przerwane i pacjent pozostaje pod obserwacją. Podczas napadu migotania przedsionków z dużą częstością rytmu komorowego, zwłaszcza z ostrym pogorszeniem stanu pacjenta, zaburzenia rytmu serca są zatrzymywane przez leki lub defibrylację.

Możliwe powikłania elektrostymulacji przezprzełykowej serca i taktyki ich leczenia
1. Ból podczas CPES. Ich eliminacja może być osiągnięta przez zmianę położenia elektrody w przełyku, zmianę odległości między biegunami elektrody i zwiększenie czasu trwania impulsu. W skrajnych przypadkach można podawać leki przeciwbólowe.

2. Zmniejszenie przepony i mięśni klatki piersiowej (ze stymulacją monopolarną) wymaga zmiany położenia elektrody i zmniejszenia amplitudy impulsu.

3. Podrażnienie nosogardzieli i przełyku. Zmniejszony przez miejscowe znieczulenie błon śluzowych.

4. Uszczypnięcie elektrody w kanałach nosowych można wyeliminować ostrożnie obracając elektrodę wokół osi, wprowadzając lub, odwrotnie, usuwając mandryn.

5. Atak stenokardii wymaga przerwania CPPS, przyjmowania nitrogliceryny lub leków przeciwbólowych.

6. Rozwój nieaktywnej NPP o napadzie tachykardii wymaga dożylnego podawania leków lub kardiowersji.

7. Rozwój ostrej niewydolności serca lub naczyń wymaga natychmiastowego zakończenia badania, wprowadzenia kardiotonicznego lub
leki wazopresyjne.

8. Jeśli zasady CPES nie są przestrzegane, w bardzo rzadkich przypadkach może wystąpić migotanie komór lub asystolia, wymagające natychmiastowej resuscytacji.