Obmacywanie okolicy serca

Nadciśnienie

Obmacywanie okolicy serca pozwala lepiej scharakteryzować impuls wierzchołkowy serca, wykryć impuls serca, ocenić widoczną pulsację lub ją wykryć, ujawnić drżenie klatki piersiowej (objaw „mruczenia kota”).

Aby określić impuls wierzchołkowy serca, prawą rękę z powierzchnią dłoniową umieszcza się na lewej połowie klatki piersiowej pacjenta w obszarze od linii brzusznej do przedniej pachowej między żebrami III i IV (u kobiet lewy gruczoł sutkowy przesuwa się w górę iw prawo). W takim przypadku podstawa dłoni powinna być zwrócona do mostka. Najpierw określ impuls za pomocą całej dłoni, a następnie, bez podnoszenia ręki, miąższem paliczki końcowej palca, umieszczonej prostopadle do powierzchni klatki piersiowej (ryc. 38).

Rys. 38. Definicja impulsu wierzchołkowego:
a - dłoniowa powierzchnia dłoni;
b - końcowa falanga zgiętego palca.

Badanie dotykowe impulsu szczytowego można ułatwić, przechylając tułów pacjenta do przodu lub omacując podczas głębokiego wydechu. Jednocześnie serce przylega ściślej do ściany klatki piersiowej, co również obserwuje się w pozycji pacjenta po lewej stronie (w przypadku skrętu na lewą stronę serce przesuwa się w lewo o około 2 cm, co należy wziąć pod uwagę przy określaniu położenia szarpnięcia).

Na badaniu dotykowym zwróć uwagę na położenie, rozpowszechnienie, wysokość i opór impulsu wierzchołkowego.

Zwykle impuls wierzchołkowy znajduje się w przestrzeni międzyżebrowej V w odległości 1-1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej. Przemieszczenie może powodować wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, prowadząc do wzrostu pozycji przepony (podczas ciąży, wodobrzusza, wzdęć, guzów itp.). W takich przypadkach pchnięcie przesuwa się w górę i w lewo, gdy serce obraca się w górę i w lewo, przyjmując pozycję poziomą. Gdy membrana stoi nisko z powodu spadku ciśnienia w jamie brzusznej (podczas utraty wagi, trzewnej impotencji, rozedmy płuc itp.), Impuls szczytowy przesuwa się w dół i do wewnątrz (w prawo), gdy serce obraca się w prawo i w dół i przyjmuje bardziej pionową pozycję.

Wzrost ciśnienia w jednej z jam opłucnowych (z wysiękowym zapaleniem opłucnej, jednostronnej hydro-, hemo- lub odmy opłucnowej) powoduje przemieszczenie serca, a zatem impuls wierzchołkowy w kierunku przeciwnym do procesu. Marszczenie płuc w wyniku proliferacji tkanki łącznej (z obturacyjną niedodmą płuc, rakiem oskrzeli) powoduje przemieszczenie impulsu wierzchołkowego na stronę dotkniętą chorobą. Powodem tego jest spadek ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej w połowie klatki piersiowej, gdzie nastąpiło marszczenie.

Wraz ze wzrostem lewej komory serca impuls szczytowy przesuwa się w lewo. Obserwuje się to w przypadku niewydolności zastawki dwupłatkowej, nadciśnienia tętniczego, miażdżycy. W przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia ujścia aorty, pchnięcie może przesuwać się jednocześnie w lewo (do linii pachowej) i w dół (do przestrzeni międzyżebrowej VI - VII). W przypadku ekspansji prawej komory, pchnięcie może również przesunąć się w lewo, ponieważ lewa komora jest odepchnięta na bok przez przedłużony w prawo w lewo. W wrodzonym nieprawidłowym ułożeniu serca po prawej stronie (draktrardia), impuls wierzchołkowy obserwuje się w przestrzeni międzyżebrowej V w odległości 1-1,5 cm przyśrodkowo od prawej linii środkowo-obojczykowej.

Z wyraźnym wysiękiem osierdziowym i lewostronnym wysiękowym zapaleniem opłucnej, impuls wierzchołkowy nie jest wykrywany.

Częstość występowania (powierzchnia) impulsu szczytowego wynosi zwykle 2 cm 2. Jeśli jego powierzchnia jest mniejsza, jest nazywana ograniczoną, jeśli więcej, rozlana.

Ograniczony impuls wierzchołkowy obserwuje się w przypadkach, gdy serce przylega do klatki piersiowej o mniejszej powierzchni niż normalnie (zdarza się to z rozedmą, z niskim stanem przepony).

Rozproszony impuls wierzchołkowy jest zwykle spowodowany wzrostem wielkości serca (zwłaszcza lewej komory, co ma miejsce w przypadku niewydolności zastawki mitralnej i zastawki aortalnej, nadciśnieniem tętniczym, itp.) I występuje, gdy w większości przylega do klatki piersiowej. Rozproszony impuls wierzchołkowy jest również możliwy przy kurczeniu się płuc, wysokiej pozycji przepony, z guzem śródpiersia tylnego itd.

Wysokość impulsu wierzchołkowego charakteryzuje się amplitudą drgań ściany klatki piersiowej w wierzchołku serca. Występują wysokie i niskie drżenia wierzchołkowe, które są odwrotnie proporcjonalne do grubości ściany klatki piersiowej i odległości od serca. Wysokość impulsu wierzchołkowego jest wprost proporcjonalna do siły i szybkości skurczu serca (wzrasta wraz z wysiłkiem fizycznym, pobudzeniem, gorączką, nadczynnością tarczycy).

Opór impulsu szczytowego zależy od gęstości i grubości mięśnia sercowego, a także od siły, z jaką wybrzusza ścianę klatki piersiowej. Wysoka oporność jest oznaką przerostu mięśnia lewej komory, niezależnie od tego, jaka może być. Opór impulsu szczytowego jest mierzony przez ciśnienie wywierane na palcowy palec i siłę, która musi być zastosowana, aby go pokonać. Silny, rozproszony i odporny impuls wierzchołkowy podczas badania dotykowego daje wrażenie gęstej, sprężystej kopuły. Dlatego nazywany jest impulsem wierzchołkowym w kształcie kopuły. Takie wypychanie jest charakterystycznym objawem choroby serca aorty, tj. Niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia ujścia aorty.

Impuls serca jest wyczuwalny w całej dłoni i jest odczuwany jako wstrząs w okolicy klatki piersiowej w obszarze bezwzględnego stępienia serca (IV - V przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie mostka). Wyraźny impuls serca wskazuje na znaczny przerost prawej komory.

Symptom mruczenia kota ma wielkie znaczenie diagnostyczne: drżenie klatki piersiowej przypomina kota mruczącego podczas głaskania. Powstaje w wyniku szybkiego przepływu krwi przez zwężony otwór, co powoduje jego ruchy wirowe, które są przekazywane przez mięsień sercowy na powierzchnię klatki piersiowej. Aby go zidentyfikować, musisz położyć dłoń na miejscach skrzyni, gdzie zwykle słucha się serca. Uczucie mruczenia kotów, zdefiniowane podczas rozkurczu na szczycie serca, jest charakterystycznym objawem zwężenia zastawki dwudzielnej, podczas skurczu aorty - zwężenia aorty, tętnicy płucnej - zwężenia tętnicy płucnej lub braku nacięcia przewodu botalusowego (tętniczego).

Dane dotyczące badania i badania dotykowego obszaru serca i obszarów przylegających w zdrowiu i chorobie. Impuls wierzchołkowy jest normalny i patologiczny. Pchnięcie serca.

1) Inspekcja Przeprowadzona w celu identyfikacji wstrząsów szczytowych i sercowych, pulsacji patologicznych, a także trwałych występów i występów w projekcji serca i dużych naczyń odchodzących od niego. W tym celu sprawdź lewą połowę przedniej powierzchni klatki piersiowej, mostka i fragmenty ściany klatki piersiowej przylegające po obu stronach do uchwytu mostka. Ponadto, sąsiednie obszary są również badane, w szczególności w okolicy dołu szyjnego i nadbrzusza, gdzie można również wykryć oznaki uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego Impuls górnego stawu (lewokomorowego) jest rytmicznym występem podczas skurczu ograniczonej części przestrzeni międzyżebrowej w projekcji wierzchołka serca. Zwykle impuls wierzchołkowy znajduje się w przestrzeni międzyżebrowej V 1,5-2 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej. W około połowie przypadków impuls wierzchołkowy nie jest wykrywany, ponieważ zakryta krawędź. Przy prawostronnym ułożeniu serca (zwężenie mięśnia sercowego) impuls wierzchołkowy jest wykrywany przyśrodkowo z prawej połowy obojczyka w piątej przestrzeni międzyżebrowej. W hipertrofii i poszerzeniu prawej komory na lewo od mostka, w przestrzeniach międzyżebrowych IV i V, można wykryć tak zwany impuls serca (prawej komory), który jest zsynchronizowany z impulsem wierzchołkowym, ale bardziej rozproszonym, rytmicznym występem przestrzeni międzyżebrowej. Zwykle nie ma akcji serca. Zarówno impulsy szczytowe, jak i sercowe są bardziej zauważalne podczas badania bocznego. U pacjentów z długotrwałym wysiękowym zapaleniem osierdzia ze znacznym wysiękiem do jamy koszulowej czasami obserwuje się umiarkowany wyraźny obrzęk obszaru przedsionkowego z wygładzaniem przestrzeni międzyżebrowych. Asymetryczny występ żeber i mostka w okolicy przedsercowej można wykryć u pacjentów z wrodzonymi wadami serca lub z rozwojem choroby serca we wczesnym dzieciństwie. Taka deformacja przedniej ściany klatki piersiowej (garb serca - gibbus cardiacus) jest spowodowana naciskiem na znacznie powiększone serce podczas wzrostu żeber i mostka. W dole szyjnym (powyżej uchwytu mostka między wewnętrznymi krawędziami plemnika) pulsacje pulsacyjnego łuku aorty (retrosternal) pulsacje (retrosternal) są zsynchronizowane ze skurczem. Gdy tętniakowata ekspansja wstępującej części aorty, pulsacja może zostać wykryta w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawej krawędzi mostka. W niektórych stanach patologicznych w okolicy nadbrzusza obserwuje się również wypukłości pulsacyjne - pulsacja w nadbrzuszu. Może to być spowodowane pulsacją aorty brzusznej, przerostową i rozszerzoną prawą komorą lub powiększoną wątrobą. Pulsacja aorty brzusznej jest zlokalizowana w dolnej części obszaru nadbrzusza po lewej stronie linii środkowej brzucha i jest lepiej widoczna w pozycji poziomej pacjenta. Pulsacja prawej komory jest określana w obszarze nadbrzusza bezpośrednio poniżej procesu wyrostka mieczykowego i jest lepiej widoczna, gdy pacjent znajduje się w pozycji pionowej. Na wysokości głębokiego oddechu pulsacja prawej komory wzrasta, podczas gdy pulsacja aorty zmniejsza się lub staje się niewidoczna. Jednoczesny impuls serca i pulsacja w nadbrzuszu wskazują na rozszerzenie prawej komory. Pulsacja wątroby jest wykrywana głównie w prawej połowie regionu nadbrzusza. Dokładniej, przyczynę pulsacji w nadbrzuszu można określić metodą palpacyjną.2) Palpacja.Obmacnianie okolicy serca pozwala lepiej scharakteryzować impuls wierzchołkowy serca, zidentyfikować impuls serca, ocenić widoczną pulsację lub ją wykryć, wykryć drżenie klatki piersiowej (objaw „mruczenia kotów”). Zwykle impuls wierzchołkowy znajduje się w przestrzeni międzyżebrowej V w odległości 1-1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej. Przemieszczenie może powodować wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, prowadząc do wzrostu pozycji przepony (podczas ciąży, wodobrzusza, wzdęć, guzów itp.). W takich przypadkach pchnięcie przesuwa się w górę i w lewo, gdy serce obraca się w górę i w lewo, przyjmując pozycję poziomą. Gdy membrana stoi nisko z powodu spadku ciśnienia w jamie brzusznej (podczas utraty wagi, trzewnej impotencji, rozedmy płuc itp.), Impuls szczytowy przesuwa się w dół i do wewnątrz (w prawo), gdy serce obraca się w prawo i w dół i przyjmuje bardziej pionową pozycję. Wzrost ciśnienia w jednej z jam opłucnowych (z wysiękowym zapaleniem opłucnej, jednostronnej hydro-, hemo- lub odmy opłucnowej) powoduje przemieszczenie serca, a zatem impuls wierzchołkowy w kierunku przeciwnym do procesu. Marszczenie płuc w wyniku proliferacji tkanki łącznej (z obturacyjną niedodmą płuc, rakiem oskrzeli) powoduje przemieszczenie impulsu wierzchołkowego na stronę dotkniętą chorobą. Powodem tego jest spadek ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej w połowie klatki piersiowej, gdzie nastąpiło marszczenie, a kiedy powiększona jest lewa komora serca, impuls szczytowy przesuwa się w lewo. Obserwuje się to w przypadku niewydolności zastawki dwupłatkowej, nadciśnienia tętniczego, miażdżycy. W przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia ujścia aorty, pchnięcie może przesuwać się jednocześnie w lewo (do linii pachowej) i w dół (do przestrzeni międzyżebrowej VI - VII). W przypadku ekspansji prawej komory, pchnięcie może również przesunąć się w lewo, ponieważ lewa komora jest odepchnięta na bok przez przedłużony w prawo w lewo. W wrodzonym nieprawidłowym ułożeniu serca po prawej stronie (draktrardia), impuls wierzchołkowy obserwuje się w przestrzeni międzyżebrowej V w odległości 1-1,5 cm przyśrodkowo od prawej linii środkowo-obojczykowej. Z wyraźnym wysiękiem osierdziowym i lewostronnym wysiękowym zapaleniem opłucnej, impuls wierzchołkowy nie jest wykrywany. Częstość występowania (powierzchnia) impulsu szczytowego wynosi zwykle 2 cm 2. Jeśli jego powierzchnia jest mniejsza, jest nazywana ograniczoną, jeśli więcej, rozlana. Ograniczony impuls wierzchołkowy obserwuje się w przypadkach, gdy serce przylega do klatki piersiowej o mniejszej powierzchni niż normalnie (zdarza się to z rozedmą, z niskim stanem przepony). Rozproszony impuls wierzchołkowy jest zwykle spowodowany wzrostem wielkości serca (zwłaszcza lewej komory, co ma miejsce w przypadku niewydolności zastawki mitralnej i zastawki aortalnej, nadciśnieniem tętniczym, itp.) I występuje, gdy w większości przylega do klatki piersiowej. Rozproszony impuls wierzchołkowy jest również możliwy, gdy płuca są pomarszczone, przepona jest wysoka, jest guz w tylnym śródpiersiu itp. Wysokość impulsu wierzchołkowego charakteryzuje się amplitudą drgań ściany klatki piersiowej w wierzchołku serca. Występują wysokie i niskie drżenia wierzchołkowe, które są odwrotnie proporcjonalne do grubości ściany klatki piersiowej i odległości od serca. Wysokość impulsu wierzchołkowego jest wprost proporcjonalna do siły i szybkości skurczu serca (wzrasta wraz z wysiłkiem fizycznym, pobudzeniem, gorączką, nadczynnością tarczycy). Opór impulsu szczytowego zależy od gęstości i grubości mięśnia sercowego, a także od siły, z jaką wybrzusza ścianę klatki piersiowej. Wysoka oporność jest oznaką przerostu mięśnia lewej komory, niezależnie od tego, jaka może być. Opór impulsu szczytowego jest mierzony przez ciśnienie wywierane na palcowy palec i siłę, która musi być zastosowana, aby go pokonać. Silny, rozproszony i odporny impuls wierzchołkowy podczas badania dotykowego daje wrażenie gęstej, sprężystej kopuły. Dlatego nazywany jest impulsem wierzchołkowym w kształcie kopuły. Takie wypychanie jest charakterystycznym objawem choroby serca aorty, tj. Niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia ujścia aorty. Impuls serca jest wyczuwalny w całej dłoni i jest odczuwany jako wstrząs w okolicy klatki piersiowej w obszarze bezwzględnego stępienia serca (IV - V przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie mostka). Wyraźny impuls serca wskazuje na znaczny przerost prawej komory. Symptom mruczenia kota ma wielkie znaczenie diagnostyczne: drżenie klatki piersiowej przypomina kota mruczącego podczas głaskania. Powstaje w wyniku szybkiego przepływu krwi przez zwężony otwór, co powoduje jego ruchy wirowe, które są przekazywane przez mięsień sercowy na powierzchnię klatki piersiowej. Aby go zidentyfikować, musisz położyć dłoń na miejscach skrzyni, gdzie zwykle słucha się serca. Wrażenie mruczenia kotów, zdefiniowane podczas rozkurczu na szczycie serca, jest charakterystycznym objawem zwężenia zastawki mitralnej, podczas skurczu aorty - zwężenie aorty, na tętnicy płucnej - zwężenie tętnicy płucnej lub brak nacięcia przewodu botulinowego (tętniczego)

2. Tyreotoksykoza: przyczyny, symptomatologia, patogeneza objawów, dodatkowe metody diagnostyczne. Skargi, obiektywne badanie pacjentów z nadczynnością tarczycy.

Nadczynność tarczycy to zespół spowodowany nadmiarem hormonów tarczycy we krwi. Objawy: Choroba objawia się nerwowością, szybkim pulsem, zmęczeniem, osłabieniem mięśni, utratą masy ciała z dobrym apetytem, biegunką, podwyższoną temperaturą skóry i poceniem się, labilnością emocjonalną, zmianami cyklu miesiączkowego, drżeniem dłoni, gruczołów ocznych i powiększeniem tarczycy. Ocieplenie, wilgoć i zaczerwienienie skóry związane z ekspansją naczyń obwodowych. Okluzja oka jest często spowodowana opadaniem górnej powieki za gałką oczną i chorobą Gravesa-Basedowa (R.J.Graves) przez zapalenie układu odpornościowego tkanki retroorbitalnej. W mięśniu sercowym występują ogniska nacieku limfocytarnego i eozynofilowego, umiarkowane zwłóknienie śródmiąższowe, dystrofia tłuszczowa kardiomiocytów, wzrost wielkości i liczby mitochondriów, któremu towarzyszy kardiomegalia. Dlatego możemy mówić o rozwoju kardiomiopatii tyreotoksycznej. Inne zmiany obejmują zanik i zwyrodnienie tłuszczowe mięśni szkieletowych, czasem towarzyszy im pojawienie się ogniskowych śródmiąższowych nacieków limfocytowych. Występuje zwyrodnienie tłuszczowe wątroby, któremu czasem towarzyszy słabe zwłóknienie okołowrotne i naciek limfocytowy, osteoporoza i uogólniony rozrost limfatyczny z limfadenopatią. Tyreotoksykoza może być spowodowana różnymi chorobami. Trzy główne przyczyny nadczynności tarczycy obejmują 99% wszystkich przypadków: rozlany rozrost toksyczny (choroba Gravesa-Basedowa), toksyczny wola wieloguzkowa, toksyczny gruczolak. Pacjenci z nadczynnością tarczycy skarżą się na zwiększoną drażliwość umysłową, drażliwość, niepokój, niepokój, niezdolność do skupienia uwagi; uczucie ucisku w szyi, trudności w połykaniu; uczucie ciągłego bicia serca, czasami przerwy w pracy serca; stałe rozproszone pocenie się połączone z uczuciem ciepła; drżenie rąk, które uniemożliwia wykonanie dokładnej pracy; postępująca utrata masy ciała pomimo dobrego apetytu; duszność; biegunka; ogólne osłabienie mięśni; pojawienie się wypukłości oczu, łzawienie, światłowstręt. Podczas zbierania wywiadu konieczne jest zidentyfikowanie momentów prowokacyjnych, więc bodźcem do rozwoju tyreotoksykozy może być uraz psychiczny, nasłonecznienie. Obiektywne badanie pacjentów z nadczynnością tarczycy. W badaniu ogólnym charakterystyczne dla nadczynności tarczycy są następujące zmiany: wybredne zachowanie pacjentów, labilność emocjonalna, płaczliwość, szybkie zmiany nastroju, pośpieszna mowa, lekkie drżenie różnych części ciała, w tym palce wyciągniętych rąk, objaw Mari, objaw kolumny telegraficznej - ciężki drżenie pacjenta podczas omacywania klatki piersiowej pacjenta.

Ze względu na powiększenie tarczycy możliwe jest wykrycie rozproszonego, jednolitego powiększenia szyi, „grubej szyi”. Skóra jest miękka, gorąca, wilgotna, często hiperemiczna. W okolicach nóg i stóp jest pogrubiony, ubity, ma brązowawo-pomarańczowy kolor, włosy na skórze nóg są szorstkie - „świńska skóra”, symetryczne bielactwo (zwłaszcza w dystalnych częściach kończyn). Zmniejsza się masa ciała. Mięśnie są zanikowe, ich siła i napięcie są zmniejszone, a od strony układu sercowo-naczyniowego - nadczynność tarczycy charakteryzuje się: stałą tachykardią, nawet podczas snu. Na początku choroby tętno jest rytmiczne, następnie pojawia się ekstrasystol, a później migotanie przedsionków. Zmiana impulsu wierzchołkowego jest przesunięta w lewo i w dół, uderzenie granicy serca jest przesunięte ze względu na wzrost wielkości lewej komory. Przy osłuchiwaniu serca, tachykardii, uzyskuje się wzmocnienie 1 tonu, funkcjonalny szmer skurczowy słychać na wierzchołku i tętnicy płucnej. Skurczowe i tętnicze ciśnienie tętnicze wzrasta, podczas gdy rozkurcz zmniejsza się.

Zmiany w części oczu i otaczających tkanek są bardzo charakterystyczne dla nadczynności tarczycy: blask oczu, rozszerzenie szpary powiekowej - zdziwione spojrzenie, gniewne spojrzenie. Gdy tyreotoksykoza ujawnia wiele objawów patognomonicznych: objaw Grefe - opóźnienie górnej powieki od tęczówki podczas patrzenia w dół. Symptom Kochera - opóźnienie górnej powieki od tęczówki podczas patrzenia w górę. Symptom Dalrymple - z przesunięciem wzroku na bok. Objawem Mobiusa jest utrata zdolności do utrwalenia widoku z bliskiej odległości, naruszenie zbieżności. Objawem Stelvaga jest rzadkie mruganie. Objaw Rosenbacha - drobne drżenie górnych powiek o luźnych oczach. Oftalmopatia jest ciężkim powikłaniem tyreotoksykozy z powodu naruszenia metabolizmu tkanek okołoocznych, wytrzeszczu i upośledzenia funkcji mięśni oka, co prowadzi do utraty wzroku. Kluczowym, ale nie obowiązkowym objawem nadczynności tarczycy jest powiększenie tarczycy. Nasilenie choroby nie zależy od wielkości wola. W badaniu palpacyjnym tarczycy jest powiększony, gęsty, bezbolesny, czasami nad tarczycą, słychać szmer skurczowy Gdy nadczynność tarczycy jest nadmierna: TSH jest zmniejszone, wzrost wolnej T3, wolny T4 jest określony. Instrumentalna diagnostyka w patologii tarczycy przeprowadza badanie ultrasonograficzne w celu określenia objętości, struktury tarczycy, jej wielkości, guzków. Scyntygrafia gruczołu tarczowego za pomocą radioaktywnego jodu pozwala nam odróżnić proces guzkowy i rozproszony, aby zidentyfikować anamiczne położenie tarczycy., skan izotopowy tarczycy technetem.

Obmacywanie szczytowego impulsu

Impuls wierzchołkowy jest ograniczoną, rytmiczną pulsacją, która powstaje w wyniku uderzenia wierzchołka lewej komory na ścianę klatki piersiowej. U 30% zdrowych osób impuls szczytowy nie jest określony, ponieważ pokrywa się z piątym żebrem.

Aby określić impuls wierzchołkowy, umieść dłoń prawej ręki na klatce piersiowej badanego (u kobiet lewy gruczoł sutkowy jest najpierw uniesiony, a po prawej) podstawą dłoni do mostka, a palcami do okolicy pachowej, między czwartym a siódmym żebrem. Następnie, z miazgą końcowych paliczków trzech wygiętych palców, ustawionych prostopadle do powierzchni klatki piersiowej, wyjaśniają położenie pchnięcia, przesuwając je wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej od wewnątrz do punktu, w którym palce zaczynają odczuwać ruchy w górę wierzchołka lewej komory pod ciśnieniem. Namacanie impulsu wierzchołkowego można ułatwić przechylając górną połowę ciała pacjenta do przodu lub omacując podczas głębokiego wyjścia - w tej pozycji serce jest bliżej przymocowane do ściany klatki piersiowej.

Jeśli impuls szczytowy jest wyczuwalny, określa się jego właściwości: lokalizację, szerokość, wysokość, siłę i opór.

Zwykle impuls wierzchołkowy znajduje się w 5-tej przestrzeni międzyżebrowej 1,5-2 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej. W pozycji po lewej stronie przesuwa się na zewnątrz o 3-4 cm, po prawej stronie - o 1,5-2 cm. Gdy przepona jest wysoka (wodobrzusze, wzdęcia, ciąża) przesuwa się w górę iw lewo, podczas gdy przepona jest niska (rozedma płuc, w astenikov) - w dół i do wewnątrz (w prawo). Wraz ze wzrostem ciśnienia w jednej z jam opłucnowych (wysiękowe zapalenie opłucnej, odma opłucnowa), impuls szczytowy przesuwa się w przeciwnym kierunku i podczas marszczenia procesów w płucu - w kierunku patologicznego skupienia.

Należy również pamiętać, że istnieje wrodzona zwężenie mięśnia sercowego, a impuls szczytowy jest określany po prawej stronie.

Zazwyczaj szerokość impulsu wierzchołkowego wynosi 1-2 cm. Impuls wierzchołkowy o szerokości większej niż 2 cm nazywany jest rozproszonym i wiąże się ze wzrostem lewej komory, mniej niż 2 cm jest ograniczony. Wysokość impulsu szczytowego to amplituda drgań ściany klatki piersiowej w obszarze impulsu wierzchołkowego. Może być wysoka i niska. Siła impulsu szczytowego jest określana przez nacisk odczuwany przez palce. Zależy to od siły skurczu lewej komory, od grubości klatki piersiowej. Opór wierzchołka zależy od stanu funkcjonalnego mięśnia sercowego, jego tonu, grubości i gęstości mięśnia sercowego.

Opór zależy od nacisku palców, które należy zastosować, aby odepchnąć impuls wierzchołkowy.

Siła impulsu szczytowego to: siła umiarkowana, silna i słaba.

Dla oporu impuls wierzchołkowy jest: umiarkowanie odporny, nadmiernie odporny i nieodporny.

Zwykle impuls wierzchołkowy jest wyczuwalny palpacyjnie przez pulsującą formację o umiarkowanej sile i oporze. Z przerostem wyrównawczym lewej komory bez dylatacji, impuls wierzchołkowy jest silny i wysoce odporny, a jego przemieszczenie w lewo iw dół oraz zwiększenie szerokości wskazują na tonogenne lub miogeniczne rozszerzenie lewej komory. Rozproszony, ale niski, słaby, nieodporny (miękki) impuls wierzchołkowy jest oznaką rozwoju niewydolności czynnościowej mięśnia sercowego lewej komory.

194.48.155.252 © studopedia.ru nie jest autorem opublikowanych materiałów. Ale zapewnia możliwość swobodnego korzystania. Czy istnieje naruszenie praw autorskich? Napisz do nas | Opinie.

Wyłącz adBlock!
i odśwież stronę (F5)
bardzo konieczne

OZNACZANIE SERCA I GÓRNEGO PUSZA;

CELE

PALPACJA

♦ Określ obecność bicia serca;

♦ określić impuls wierzchołkowy i ocenić jego właściwości (lokalizacja, rozpowszechnienie i siła);

♦ zidentyfikuj objaw „mruczenia kota”;

♦ zbadaj właściwości pulsu (częstotliwość, rytm, wypełnienie, napięcie, synchroniczność).

Serce przylega do klatki piersiowej z prawą komorą. Definicja wizualna i palpacyjna jego pulsacji nazywana jest biciem serca.

Pod szczytowym impulsem odnosi się do pulsującej ściany klatki piersiowej c-sh-baniya w wierzchołku serca, spowodowanej uderzeniami lewej komory na ścianie klatki piersiowej podczas jej pracy.

Dłoń prawej ręki jest umieszczona płasko na lewej połowie klatki piersiowej pacjenta w rejonie żeber III - IV między liniami pachowymi blisko mostka i przedniej. Podstawa dłoni jest zwrócona do mostka, palce są zamknięte (ryc. 85a). Podczas badania kobiet kciuk jest usuwany, gruczoł sutkowy musi być podniesiony.

2. Skupiając się na odczuciu pędzla, określ obecność lub brak pulsacji.

Jeśli pulsacja jest odczuwalna przez powierzchnię dłoniową dłoni (w obszarze nadbrzusza i lewej krawędzi mostka), odnotowuje się obecność impulsu sercowego.

Jeśli pulsacja jest odczuwalna pod palcami, wówczas stwierdza się obecność impulsu szczytowego.

3. Następnie określ właściwości impulsu wierzchołkowego, aby to zrobić, bez zdejmowania rąk, ustaw czubki palców II - IV na tej samej linii w pulsującej przestrzeni międzyżebrowej (Rys. 856) i wzdłuż
doznania doceniają:

a) lokalizacja impulsu szczytowego,

b) jego rozpowszechnienie (oszacowane na podstawie powierzchni lub średnicy strefy pulsacji),

c) siła impulsu szczytowego (oszacowana na podstawie wielkości jego wpływu na palce badacza).

Uwaga: Impuls serca zwykle nie jest wyczuwalny (z wyjątkiem rzadkich przypadków, kiedy można go odczuć u zdrowej osoby po wysiłku fizycznym) i podaje informacje o pracy prawej komory. Impuls wierzchołkowy jest zwykle wyczuwalny i daje informację o pracy lewej komory, zlokalizowanej w przestrzeni międzyżebrowej V 1-1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej, nie więcej niż 2 cm szerokości, o umiarkowanej sile.

V Niewyczuwalny impuls serca to informacja o braku przerostu i poszerzenia prawej komory.

V Wyraźny impuls serca jest oznaką wzmocnionej ramy prawej komory.

Przemieszczenie impulsu szczytowego może być spowodowane zmianą rozmiaru (przerost - rozszerzenie) lewej komory, położenia przepony i patologii płuc.

V Przemieszczenie impulsu wierzchołkowego w lewo zależy od:

♦ w chorobach związanych ze wzrostem lewej komory (zwężenie aorty, nadciśnienie, niewydolność zastawki mitralnej);

♦ ze wzrostem prawej komory, która popycha lewą komorę w lewo;

♦ kiedy płyn lub powietrze gromadzą się w prawej jamie opłucnej;

♦ z wysoką pozycją przepony, prowadzącą do przesunięcia lewej komory w lewo (w hiperstezie, z wodobrzuszem, meteorytem, ciążą).

V Przemieszczenie impulsu szczytowego w lewo i w dół obserwuje się z niewydolnością aorty.

V „Rozlany” impuls wierzchołkowy, tj. Zajmujący większy niż normalny obszar, występuje w większości przypadków, gdy impuls wierzchołkowy przemieszcza się w lewo, najczęściej z rozszerzeniem lewej komory.

V Silny, rozproszony impuls wierzchołkowy nazywany jest kopulastym (podniesionym) i jest charakterystycznym objawem wad rozwojowych aorty.

V Przemieszczenie impulsu wierzchołkowego w dół i w prawo może być na niskim poziomie membrany (w astenice, w rozedmie płucnej).

V Impuls szczytowy nie jest wykrywany w wysięku osierdziowym, lewostronnym wysiękowym zapaleniu opłucnej.

OKREŚLENIE OBJAWU „CAT MURLYKANYA”

W ciężkich zwężeniach aorty i zastawki dwudzielnej omacywanie okolicy serca ujawnia rodzaj drżenia klatki piersiowej, zwanego „mruczeniem kota”, który pojawia się z powodu szarpania krwi przez sukę przez inne otwarcie.

Aby określić ten objaw, dłoń prawej ręki (pozycja palców jest pozioma) jest przykładana kolejno do obszarów klatki piersiowej, gdzie zwykle słucha się odpowiednich zastawek serca (patrz Rys. 88). Po wykryciu objawu mruczenia kota określa się fazę aktywności serca (skurcz lub rozkurcz), w której występuje.

Ocena wyników

V „Mruczenie kota”, zdefiniowane na wierzchołku serca w okresie rozkurczu (drżenie rozkurczowe), jest oznaką zwężenia zastawki dwudzielnej.

V „Mruczenie kota” w Perełkowatości tuż przy krawędzi mostka podczas skurczu (drżenie skurczowe) określa się w zwężeniu aorty.

Charakterystyka impulsu wierzchołkowego

Przy określaniu impulsu wierzchołkowego oceniane są następujące wskaźniki.

1) Lokalizacja impulsu wierzchołkowego. Zwykle definiuje się ją w przestrzeni międzyżebrowej V około 1-2 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.

a) Przesunięcie w lewo obserwuje się w rozszerzeniu lewej komory (niewydolność zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej, uszkodzenie mięśnia sercowego wraz z rozwojem poszerzenia komór serca). Przemieszczenie szoku wierzchołkowego w lewo jest możliwe nawet w obecności procesów patologicznych, które powodują przemieszczenie serca w lewo (prawostronne zapalenie opłucnej, odma opłucnowa, odma opłucnowa, lewostronne zapalenie płuc). Impuls wierzchołkowy jest również przemieszczany w lewo w wyniku jego przemieszczenia przez rozszerzoną prawą komorę (niewydolność zastawki trójdzielnej, zwężenie lewego otworu przedsionkowo-komorowego).

b) Przemieszczenie impulsu szczytowego w lewo i w dół obserwuje się z wyraźnym rozszerzeniem lewej komory (niewydolność zastawki aortalnej).

c) Przesunięcie w lewo i do góry obserwuje się w warunkach, którym towarzyszy wzrost poziomu przepony (wodobrzusze, wzdęcia, otyłość).

d) Przemieszczenie strony przyśrodkowej następuje w wyniku przemieszczenia całego serca w prawo z powodu lewostronnego wysiękowego zapalenia opłucnej, opłucnej, odmy opłucnej lub z powodu prawostronnej obturacyjnej niedodmy, pneumosklerozy.

2) Obszar impulsu szczytowego (lub jego szerokość w centymetrach) jest odległością między palcami II i IV znajdującymi się na wewnętrznych i zewnętrznych granicach namacalnego impulsu wierzchołkowego. U zdrowej osoby wskaźnik ten nie przekracza 2 cm, a jeśli szerokość impulsu wierzchołkowego jest mniejsza niż 2 cm, nazywa się go ograniczonym. Jeśli szerokość impulsu wierzchołkowego jest większa niż 2 cm, nazywa się to rozproszeniem. Rozległy impuls wierzchołkowy jest wykrywany podczas rozszerzania lewej komory (niewydolność aorty lub zastawki mitralnej, uszkodzenie mięśnia sercowego wraz z rozwojem dylatacji komór serca).

3) Siła impulsu wierzchołkowego. Zdeterminowany siłą uderzenia w palce. Silny impuls wierzchołkowy obserwuje się ze zwiększoną aktywnością serca (na przykład ze znacznym wysiłkiem fizycznym) lub patologią (przerost lewej komory).

4) Wysokość impulsu wierzchołkowego. Określona amplitudą palców unoszących. Wysoki impuls szczytowy jest wykrywany w stanach patologicznych obejmujących rozkurczowe przepełnienie lewej komory. Obserwowano z niewydolnością zastawki aortalnej, z wyraźną niewydolnością zastawki mitralnej.

5) Opór impulsu szczytowego. Określona siłą nacisku palców, którą należy zastosować, aby „zgasić” impuls szczytowy. Odporny (tj. Niezgodny) impuls wierzchołkowy określa się, gdy istnieje przeszkoda w wydaleniu krwi z lewej komory do aorty (ze zwężeniem ujścia aorty, wysokim ciśnieniem tętniczym).

6) Negatywny impuls wierzchołkowy jest wcięciem klatki piersiowej nad rzutem wierzchołka serca na skurcz. Objaw występuje w przypadku zwężającego zapalenia osierdzia i jest wynikiem powstawania zrostów osierdziowych.

7) Objawem mruczenia kotów jest wibracja ściany klatki piersiowej przypominająca mruczenie kota. Pojawienie się tego objawu jest spowodowane oscylacjami strumienia krwi o niskiej częstotliwości podczas przechodzenia przez zwężone (zwężone) otwarcie zaworu. W obecności objawu mruczenia kota należy go porównać z pulsem w tętnicy szyjnej. Jeśli drgania zbiegają się z pulsowaniem tętnicy szyjnej, stwierdza się skurczowe „mruczenie kota”, jeśli nie, to rozkurczowe. Pojawienie się rozkurczowego „mruczenia kota” podczas omacywania impulsu wierzchołkowego jest charakterystyczne dla zwężenia mitralnego. Identyfikacja tego objawu jest również możliwa w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej i prawej stronie mostka i u podstawy procesu wyrostka mieczykowatego. Drżenie skurczowe w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka występuje, gdy zwężona jest zastawka aortalna lub światło aorty. Drżenie skurczowe w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka występuje, gdy zwężenie ujścia tętnicy płucnej z otwartym kanałem kanałowym. Podczas zwężenia prawego otworu przedsionkowo-komorowego (rzadka wada) wykrywa się drżenie rozkurczowe nad procesem wyrostka mieczykowatego.

Pchnięcie serca jest normalne

omacywanie okolicy serca

Palpacja obszaru serca pozwala zidentyfikować i wyjaśnić charakterystykę impulsu wierzchołkowego i innych pulsacji w regionie przedklinicznym. Na dotykaniu impulsu wierzchołkowego zwraca się uwagę na jego położenie, szerokość (powierzchnię), wysokość, siłę i opór.

Dłoń prawej ręki powinna być umieszczona na obszarze serca, tak aby jej podstawa znajdowała się na lewym brzegu mostka, a czubek palców - na przedniej linii pachowej między czwartym a szóstym żebrem. Najpierw określ impet za pomocą całej dłoni, a następnie w miejscu jego pulsacji końcówkami 2 palców, ustawionymi prostopadle do powierzchni klatki piersiowej. Zwykle impuls wierzchołkowy jest wyczuwalny w przestrzeni międzyżebrowej V w odległości 1,5–2 cm od linii środkowo-obojczykowej.

Szerokość impulsu wierzchołkowego jest normalna 2 cm. Jeśli szerokość impulsu wierzchołkowego jest mniejsza niż 2 cm, to jest nazywana ograniczoną, jeśli jest większa, rozlana.

Wysokość impulsu wierzchołkowego charakteryzuje się amplitudą drgań klatki piersiowej w wierzchołku serca, w zależności od siły uderzenia serca. Wysoki i niski impuls szczytowy. Siła impulsu szczytowego jest mierzona ciśnieniem, które wywiera na palcujące palce i zależy od siły uderzeń serca, stopnia przerostu lewej komory i oporu w układzie naczyniowym wyrzucanym z krwi serca. Opór impulsu szczytowego zależy od oporu namacalnego obszaru do palców lekarza i pozwala uzyskać wyobrażenie o gęstości mięśnia sercowego. Obmacując szczytowy impuls, należy zwrócić uwagę na jego położenie i zmienić szerokość, wysokość i siłę. U zdrowych osób przemieszczenie impulsu szczytowego może być związane przede wszystkim ze zmianą pozycji ciała: w pozycji po lewej stronie przesuwa się w lewo o 3-4 cm; po prawej stronie - 1-1,5 cm, brak odchylenia wskazuje na obecność zrostów osierdziowych. Przy głębokim oddychaniu podczas wdechu impuls szczytowy przesuwa się w dół, podczas wydechu porusza się w górę. Gdy membrana stoi wysoko, gdy serce znajduje się w bardziej poziomej pozycji, impuls szczytowy porusza się w górę iw lewo, a na dole porusza się w dół i w prawo. Przy prawostronnej opłucnej lub odma opłucnowa impuls szczytowy jest przesuwany w lewo i w dół. W chorobach serca przemieszczenie impulsu wierzchołkowego jest związane ze zmianą rozmiaru serca, a przede wszystkim lewej komory. W przypadku przerostu lewej komory (wady rozwojowe aorty, nadciśnienie) impuls szczytowy przesuwa się w lewo iw dół. Z ostrym przerostem prawej komory impuls szczytowy przesuwa się tylko w lewo (niewydolność zastawki trójlistnej, wady mitralne serca). Szerokość i wysokość impulsu wierzchołkowego zwykle zmieniają się równolegle, co nie zawsze odpowiada zmianie jego siły. Zatem zmiana szerokości i wysokości impulsu wierzchołkowego zależy od stopnia przylegania wierzchołka do ściany klatki piersiowej i jej grubości, szerokości przestrzeni międzyżebrowej, stanu płuc, wysokości pozycji przepony. Siła impulsu szczytowego nie zmienia się. Przy szerokich przestrzeniach międzyżebrowych impuls wierzchołkowy jest określany przez wyższy i rozproszony, z wąskimi międzywęzłowymi - nieco ograniczony i niski. W astenice jest szerszy i wyższy niż w hiperstetyce. Głęboki oddech zwiększa stopień pokrycia serca płucami, co zmniejsza szerokość i wysokość impulsu wierzchołkowego. Te same zmiany są wykrywane z rozedmą płuc. Przy marszczeniu płuca impuls wierzchołkowy staje się szerszy i wyższy. Przy organicznych uszkodzeniach serca zmiana impulsu wierzchołkowego, szerokości i wysokości wiąże się ze zmianą rozmiaru serca i towarzyszy mu, choć nie zawsze, zmiana jego siły. Wzmocniony impuls szczytowy, co do zasady, świadczy o wzmożonej pracy serca, jest oznaką przerostu lewej komory, podczas gdy jest rozproszony i wysoki. Wraz z osłabieniem pracy serca osłabia się.

Impuls serca jest wyczuwalny przez całą powierzchnię dłoniową dłoni i jest odczuwany jako wstrząs w obszarze klatki piersiowej w obszarze bezwzględnego stępienia serca (przestrzeń międzyżebrowa IV-V po lewej stronie mostka). Wyraźne uderzenie serca wskazuje na przerost prawej komory.

Jeśli u pacjenta występuje zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej, ujawnia się objaw mruczenia kotów - drżenie klatki piersiowej spowodowane turbulentnym przepływem krwi przez wąski otwór. Aby go zidentyfikować, musisz położyć dłoń na klatce piersiowej w okolicy serca. Rozróżnić obszar przedmózgowy drżący i rozkurczowy. Drżenie skurczowe określone w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, u podstawy serca, jest charakterystyczne dla zwężenia aorty, aw drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie w przypadku zwężenia tętnicy płucnej i braku nacięcia kanału kanałowego. Drżenie rozkurczowe jest określane w wierzchołku serca i jest charakterystyczne dla zwężenia zastawki dwudzielnej.

Podczas omacywania okolicy nadbrzusza ręka lekarza może złapać pulsację w procesie wyrostka mieczykowatego lub nieco niżej. W pierwszym przypadku pulsacja jest najczęściej powodowana przez ostro przerośniętą prawą komorę i wyraża się wyraźniej głębokim oddechem. W drugim przypadku ekspansja aorty brzusznej (lub cienkiej ściany brzucha) i głęboki oddech staje się mniej wyraźna. W patologii serca, w szczególności niewydolności zastawki trójdzielnej, wykrywana jest pulsacja wątroby.

Pulsacja wątroby może być transmisyjna lub prawdziwa. Dla rozróżnienia lekarz przykrywa krawędź wątroby prawą ręką lub, jeśli wyróżnia się spod żebra, kładzie 2 dotykające się palce na jej powierzchni. Pulsacja przenoszenia jest spowodowana transmisją skurczów (przerostu, poszerzenia prawej komory) do wątroby. Z każdym uderzeniem serca ręka lekarza chwyta ruch wątroby w jednym kierunku, a palce, podnosząc się, pozostają blisko siebie. Prawdziwa pulsacja wątroby jest spowodowana powrotem krwi z prawego przedsionka do żyły głównej dolnej i żył wątrobowych (niewydolność zastawki trójlistnej). Dotykająca ręka lekarza chwyta zmianę objętości wątroby we wszystkich kierunkach, a palce są nieco rozdzielone.

Badanie dotykowe aorty wykonuje się w procesie wyrostka mieczykowatego i na wysokości uchwytu mostka po obu stronach i jest ważne dla tętniaka aorty (patrz inspekcja). Badanie dotykowe tętnic służy do oceny ich stanu i wykonywane jest trzema palcami: za pomocą drugiego i czwartego palca prawej ręki lekarz wypycha krew z tętnicy, a trzeci dotyka jej ścian. Zwykle są gładkie i elastyczne. Przy wysokim ciśnieniu krwi spowodowanym napięciem mięśniowym ściany tętnic stają się gęste. Kręte, gęste, stają się miażdżycą tętnic.

Obmacywanie okolicy serca

Rys. 38. Definicja impulsu wierzchołkowego: a - powierzchnia dłoniowa dłoni;

b - końcowa falanga zgiętego palca.

Na badaniu dotykowym zwróć uwagę na położenie, rozpowszechnienie, wysokość i opór impulsu wierzchołkowego.

Z wyraźnym wysiękiem osierdziowym i lewostronnym wysiękowym zapaleniem opłucnej, impuls wierzchołkowy nie jest wykrywany.

Częstość (powierzchnia) impulsu wierzchołkowego wynosi zwykle 2 cm2. Jeśli jego powierzchnia jest mniejsza, jest nazywana ograniczoną, jeśli więcej, rozlana.

Ograniczony impuls wierzchołkowy obserwuje się w przypadkach, gdy serce przylega do klatki piersiowej o mniejszej powierzchni niż normalnie (zdarza się to z rozedmą, z niskim stanem przepony).

Badanie i badanie dotykowe obszaru serca

05 maja o 16:06 20197

Badanie okolicy serca Podczas badania okolicy serca należy zwrócić uwagę na możliwe miejscowe deformacje klatki piersiowej u pacjentów z różnymi wrodzonymi i nabytymi chorobami serca. Podstawą takich deformacji jest w większości przypadków przerost komorowy. Jeśli choroba (na przykład choroba serca) powstała w dzieciństwie, może wystąpić zauważalny występ ściany klatki piersiowej w okolicy serca (garb serca). Wycofanie mostka jest charakterystyczne dla wrodzonej dysplazji tkanki łącznej, której często towarzyszą zmiany chorobowe układu sercowo-naczyniowego (wypadanie zastawki, nieprawidłowe pasma itp.). Podczas badania regionu serca można również wykazać zwiększoną pulsację w obszarze impulsu szczytowego lub sercowego, co wskazuje na obecność wyraźnego przerostu mięśnia sercowego LV lub RV. Zwiększone pulsowanie w podstawie serca może być oznaką tętniaka lub rozproszonego rozszerzania aorty lub tętnicy płucnej.

Metodyczne omacywanie obszaru serca często dostarcza niezwykle ważnych informacji o stanie serca i dużych naczyń. W niektórych przypadkach ta prosta metoda pozwala zidentyfikować oznaki przerostu mięśnia sercowego lewej komory i trzustki, poszerzenie jam serca, ekspansję wielkich naczyń (pośrednio) i tętniaka aorty lub lewej komory. Jednocześnie określić impuls szczytowy i serca, pulsację w nadbrzuszu. Po pierwsze, należy zawsze dotykać impulsu wierzchołkowego, w większości przypadków tworzonego przez końcówkę LV, następnie impuls serca (strefa bezwzględnej otępienia serca) i obszar nadbrzusza, które w pewnym stopniu odzwierciedlają stan trzustki. Następnie zaczynają dotykać wielkie naczynia: pulsacja aorty jest wykrywana w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka i karku szyjnego, a tułów tętnicy płucnej - w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka.

Amplifikacja impulsu wierzchołkowego wskazuje na przerost mięśnia sercowego LV, a jego przemieszczenie w lewo i zwiększenie obszaru (rozproszony impuls wierzchołkowy) wskazują na rozszerzenie LV. W hipertrofii koncentrycznej LV (bez dylatacji) impuls wierzchołkowy jest wzmacniany i koncentrowany, aw ekscentrycznej hipertrofii jest wzmacniany i rozproszony. Przemieszczenia śródpiersia, w tym impuls wierzchołkowy, mogą być również spowodowane przyczynami pozakomórkowymi.

Impuls serca jest określany na lewo od mostka i nieco do wewnątrz od impulsu wierzchołkowego w strefie bezwzględnego tępienia serca utworzonego przez trzustkę. Normalne pchanie serca nie jest zdefiniowane. Tylko szczupli pacjenci i osoby o osłabionej budowie ciała w tym obszarze mogą wykryć niewielkie pulsacje. Pojawienie się zwiększonego impulsu sercowego wskazuje na obecność przerostu mięśnia sercowego w trzustce.

Lepiej jest określić to na wysokości głębokiego oddechu, gdy serce znajdujące się na przeponie nieco spadnie. U zdrowej osoby często możliwe jest wykrycie małej pulsacji transmisji aorty brzusznej, która zmniejsza się na wysokości głębokiego oddechu. U pacjentów z ekscentrycznym przerostem mięśnia sercowego trzustka w okolicy nadbrzusza, zwłaszcza na wysokości głębokiego oddechu, określa zwiększoną pulsację rozproszoną. Obmacywanie wielkich naczyń obejmuje definicję pulsacji i drżenia w obszarze serca.

Pulsacja w sercu

Palpuj opuszkami palców w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w prawo (aorta wstępująca), w lewo od mostka (trzon tętnicy płucnej) i w karku szyjnym (łuk aorty). Normalnie, z wyczuciem obszaru wielkich naczyń, czasami możliwe jest określenie słabej pulsacji tylko w karku szyjnym. Ponadto zwiększona pulsacja w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka świadczy o ekspansji lub tętniaku aorty wstępującej. Zwiększona pulsacja w karku szyjnym może być związana ze wzrostem ciśnienia tętna aorty w niewydolności aortalnej lub nadciśnieniu lub w obecności tętniaka łuku aorty; po znacznym wysiłku fizycznym taki wzrost pulsacji obserwuje się nawet u zdrowych osób. Pojawienie się znacznych pulsacji w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka zwykle wskazuje na rozszerzenie tułowia dokładnej tętnicy, często w wyniku tętniczego nadciśnienia płucnego.

Określenie drżenia serca

W rejonie przedsercowym czasami możliwe jest zidentyfikowanie tak zwanego drżenia skurczowego lub rozkurczowego, z powodu drżenia klatki piersiowej o niskiej częstotliwości w wyniku przenoszenia drgań, które występują, gdy krew przechodzi przez zwężone otwory zaworowe. - Drżenie rozkurczowe na szczycie serca występuje, gdy lewy otwór AV zwęża się (zwężenie mitralne), gdy podczas rozkurczowego napełniania LV krew z lewego przedsionka (LP), napotykając przeszkodę w zwężonej zastawce mitralnej, tworzy przepływ turbulentny.

- Drżenie skurczowe na aorcie (w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka iw karku szyjnym) wykrywa się w przypadku zwężenia ust aorty. Poniżej znajduje się diagram, który pozwala poprawnie zinterpretować niektóre zmiany wykryte podczas omacywania serca.

Metody badań klinicznych układu sercowo-naczyniowego

Podczas badania pacjent zwraca uwagę

widok ogólny
zabarwienie skóry i widocznych błon śluzowych,
na obecność obrzęku,
pozycja pacjenta w łóżku.

W ciężkiej duszności, pozycji w łóżku z wysoką głową głowy, z ciężką dusznością, pacjent przyjmuje pozycję ortoptery z nogami w dół, co jest typowe dla niewydolności lewej komory. W tej pozycji zmniejsza się przekrwienie w krążeniu płucnym, poprawia się wentylacja płuc, z powodu opóźnienia krwi w naczyniach kończyn dolnych, przepona jest również obniżona, aw obecności wodobrzusza ciśnienie na płynie zmniejsza się. Kiedy serce się rozszerza, pacjent częściej leży po prawej stronie, ponieważ jeśli leży po lewej stronie, pojawiają się nieprzyjemne odczucia z powodu dopasowania powiększonego serca do klatki piersiowej. W przypadku wysięku osierdziowego pacjenci siedzą pochyleni do przodu.

Sinica

Sinica - niebieskawe zabarwienie skóry, jest częstym objawem chorób sercowo-naczyniowych. W przypadku zaburzeń krążenia sinica występuje na widocznych błonach śluzowych, na wargach, palcach u rąk i nóg, na czubku nosa, na uszach, to znaczy na odległych obszarach ciała - ten rozkład nazywany jest akrocyjanozą.

Mechanizm powstawania akrocyjaniny zależy od wzrostu odzyskanej hemoglobiny we krwi żylnej z powodu zwiększonego wchłaniania tlenu przez tkanki i spowolnienia przepływu krwi.

W niektórych przypadkach sinica staje się szeroko rozpowszechniona - centralna sinica, występuje w wyniku niedostatecznej arterializacji krwi w krążeniu płucnym. Nasilenie sinicy różni się w zależności od ciężkości stanu pacjenta.

Kolor skóry w chorobach serca jest inny. W przypadku wad rozwojowych aorty skóra i widoczne błony śluzowe są blade. W przypadku ciężkiej niewydolności krążenia skóra i twardówka są żółtaczone. W septycznym zapaleniu wsierdzia kolor skóry jest kolorem kawy z mlekiem. Zwężenie zastawki mitralnej charakteryzuje się purpurowo-czerwonym kolorem policzka, niebieskawymi błonami śluzowymi, niebieskawymi palcami u rąk i nóg oraz niebieskawym końcem nosa. Bladawa sinica jest charakterystyczna dla zwężenia ujścia pnia płucnego i zakrzepicy, tętnicy płucnej.

Obrzęki

Obrzęk często rozwija się z niewydolnością krążenia i chorobami serca.

Ich rozwój wynika z:

spowolnienie przepływu krwi i przesiąkanie płynu w tkance, zwiększając ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach włosowatych;
naruszyło regulację hormonalną metabolizmu wody i soli. Niedostateczna podaż krwi tętniczej do nerek prowadzi do uwalniania reniny, co zwiększa wydzielanie hormonu warstwy korowej nadnerczy - aldosteronu. Ta ostatnia zwiększa reabsorpcję Na w krętych kanalikach nerek, prowadząc do zatrzymywania wody przez tkanki. Wydzielanie hormonu antydiuretycznego w przysadce mózgowej wzrasta, co prowadzi do zwiększenia wchłaniania wody. Naruszenie metabolizmu wody i soli prowadzi do wzrostu ciśnienia żylnego i naczyń włosowatych oraz zwiększonego wynaczynienia płynu w tkankach, zwiększa się objętość osocza krwi;
przedłużone przekrwienie żylne w krążeniu ogólnoustrojowym prowadzi do zmniejszenia czynności wątroby i wytwarzania przez nią albuminy, w wyniku czego zmniejsza się ciśnienie onkotyczne osocza krwi. Aldosteron i hormon antydiuretyczny są mniej zniszczone w wątrobie.

Początkowo obrzęk serca może być ukryty. Z zatrzymaniem płynów w organizmie do 5 litrów, są one prawie niewidoczne, ale wyrażają się przyrostem masy ciała i zmniejszeniem wydalania moczu.

Widoczny obrzęk pojawia się na tych częściach ciała, które znajdują się poniżej; jeśli pacjent stoi, są umiejscowione w kostkach, z tyłu stóp, goleń. Podlegający leżeniu obrzęk znajduje się w okolicy lędźwiowej i kości krzyżowej. Jeśli choroba postępuje, obrzęk się nasila, puchlina ubytków łączy się. Płyn może gromadzić się w jamie brzusznej (wodobrzusze), w jamie osierdziowej (hydropericardium), w jamie opłucnej (opłucnej). Wspólny obrzęk nazywa się anasarca. Skóra z obrzękiem jest blada, gładka, czasem błyszcząca, napięta. Jeśli obrzęk utrzymuje się przez długi czas, skóra staje się brązowa z powodu diapedezy erytrocytów z naczyń stojących, staje się lekko elastyczna, twarda. Na brzuchu w tkance podskórnej mogą pojawić się luki liniowe, przypominające blizny po ciąży. W celu oceny stopnia obrzęku pacjent waży się i monitoruje ilość spożywanego płynu i wydalany mocz.

Obrzęk może mieć charakter lokalny. Tak więc, z zakrzepowym zapaleniem żyły nogi lub uda, kończyna puchnie, a zakrzepica żyły wrotnej lub żył wątrobowych powoduje wodobrzusze. W przypadku wysięku osierdziowego lub tętniaka łuku aorty, gdy ściska się żyłę główną górną, puchnie twarz, szyja i obręczy barkowe.

Należy zwrócić uwagę na kształt paznokci i paliczków końcowych palców. Palce w postaci „pałeczek” są przeznaczone dla wrodzonych wad serca i septycznego zapalenia wsierdzia.

Badając obszar serca, można wykryć: impuls szczytowy, impuls serca, garb serca, pulsację w obszarze podstawy serca. Impuls wierzchołkowy (ograniczona pulsacja rytmiczna) jest spowodowany wpływem wierzchołka serca na ścianę klatki piersiowej. Można go zaobserwować w piątej przestrzeni międzyżebrowej, przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej w wierzchołku serca u osób z łagodną tkanką tłuszczową i asteniczną sylwetką. Impuls wierzchołkowy może być ujemny (przy adhezyjnym zapaleniu osierdzia). Następnie w obszarze serca zamiast wypukłości dochodzi do skurczu klatki piersiowej. Z rytmem serca pulsacja jest określana na lewo od mostka na szerokim obszarze i rozprzestrzenia się na obszar nadbrzusza. Pojawia się wraz ze wzrostem prawej komory.

Garb serca jest występem w obszarze serca, który występuje podczas rozszerzania i przerostu serca, który rozwija się w dzieciństwie, kiedy komórka klatki piersiowej jest podatna. Przy wysięku osierdziowym można wykryć wygładzanie przestrzeni międzyżebrowej i ogólny obrzęk okolicy serca.

Pulsacja aorty

Pulsacja w podstawie serca. Gdy tętniak części wstępującej i łuk aorty, niewydolność zastawki aortalnej, a także podczas marszczenia krawędzi prawego płuca w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, wykrywana jest pulsacja aorty. Gdy żebra i mostek zostaną zniszczone przez tętniak aorty (rzadko), w tym obszarze obserwuje się pulsujący guz.

U pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej, z nadciśnieniem małego okręgu, otwartym przewodem tętniczym z wypływem krwi z aorty do pnia płucnego i pierwotnym nadciśnieniem płucnym, pulsację można zobaczyć w drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie.

W trzeciej do czwartej przestrzeni międzyżebrowej, po lewej stronie mostka, pulsacja jest wykrywana podczas tętniaka serca (po zawale mięśnia sercowego).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i miażdżycą określa się wystające i kręte tętnice, zwłaszcza skroniowe.

W przypadku niewydolności zastawki aortalnej można zauważyć wyraźne pulsowanie tętnic szyjnych („tańcząca tętnica szyjna”), a czasami z nią synchronicznie, rytmiczne potrząsanie głową (objaw Musseta).

Zwykle tylko mała pulsacja tętnic szyjnych może być widoczna w szyi, synchronicznie z impulsem wierzchołkowym. U pacjentów z niewydolnością zastawki aortalnej, a czasami z wolem tyreotoksycznym, występuje również tętno naczyń włosowatych, które jest bardziej zależne od wahań tętna w dopływie krwi tętniczej. W tym przypadku, jeśli pocierasz skórę na czole, pojawia się pulsująca plamka przekrwienia, a gdy naciskasz koniec paznokcia, znajduje się mała biała plamka, rozszerzająca się, a następnie zwężająca z każdym uderzeniem pulsu.

Dylatacja i obrzęk żył

Ekspansję i obrzęk żył szyjnych można dostrzec: z porażką prawego serca, z chorobami, które zwiększają ciśnienie w klatce piersiowej i utrudniają przepływ krwi przez puste żyły, co powoduje ogólne przekrwienie żylne. Kiedy żyła jest wyciskana z zewnątrz (guzy, blizny itp.) Lub jeśli jest zablokowana od wewnątrz przez skrzeplinę, rozwija się miejscowe przekrwienie żylne. W tym samym czasie żylne kolatery będą się rozszerzać, aw obszarze, z którego krew przepływa przez odpowiednią żyłę, powstaje obrzęk.

Rozszerzanie się żył głowy, szyi, kończyn górnych, przedniej powierzchni ciała obserwuje się, gdy występują trudności w wypływie przez żyłę główną górną. Zgodnie z utworzonymi w tym samym czasie zastawami krew wpływa do układu żyły głównej dolnej, a przepływ krwi jest kierowany z góry na dół. Żyły kończyn dolnych i boczne powierzchnie ściany brzucha rozszerzają się, gdy występują trudności z odpływem przez żyłę główną dolną. W tym przypadku krew wpłynie do układu żyły głównej górnej, tj. Od dołu do góry.

Ekspansję żył powierzchniowych obserwuje się, gdy występują trudności w wypływie przez żyłę wrotną. W tym przypadku zabezpieczenia łączące układ żyły wrotnej z wgłębieniem wokół pępka tworzą „głowę meduzy”. I krew wchodzi do górnej i dolnej żyły głównej. Jeśli zmiażdżysz palec na odcinku żyły, wypierając z niej krew, możesz określić kierunek przepływu krwi. Gdy żyła jest wypełniona krwią nad punktem wyciskania, jest od góry do dołu, gdy jest wypełniona poniżej punktu wyciskania, jest od dołu do góry.

Obmacywanie serca jest ważnym etapem w badaniu pacjenta z sercem.

Pozwala wyjaśnić i zidentyfikować:

punkty bólu
marszczyć,
impuls wierzchołkowy
pchnięcie serca
zjawiska dźwiękowe itp.

Impuls szczytowy

Przede wszystkim konieczne jest określenie impulsu szczytowego, jego jakości. (Zwykle w 1/3 przypadków nie jest namacalna, ponieważ jest zamknięta krawędzią). Aby złapać impuls wierzchołkowy, należy położyć dłoń na klatce piersiowej badanego podstawą dłoni do mostka, a palcami do okolicy pachowej między żebrami III i IV; podnieś strefę największego wrażenia, a następnie poczuj ją opuszkami palców.

Uczucie impulsu szczytowego jest ułatwione przez przechylenie górnej części tułowia pacjenta do przodu lub omacywanie podczas wydechu, gdy serce jest ściślej związane ze ścianą klatki piersiowej. U zdrowych osób impuls wierzchołkowy znajduje się w piątej przestrzeni międzyżebrowej, 1–1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej. Po umieszczeniu po lewej stronie przesuwa się w lewo o 3-4 cm, a po prawej - w prawo o 1-1,5 cm.

Kardiologiczne przyczyny przemieszczenia impulsu wierzchołkowego: u pacjentów ze zwiększoną lewą komorą impuls szczytowy przesuwa się w lewo do linii pachowej i w dół do szóstej i siódmej przestrzeni międzyżebrowej. Gdy prawa komora rozszerza się, przesuwa się również w lewo, ponieważ lewa komora jest odsuwana na bok przez przedłużoną prawą komorę w lewo. Umiejscowienie impulsu szczytowego 1–1,5 cm do wewnątrz od prawej połowy obojczyka może być związane ze zwężeniem serca (wrodzona pozycja serca w prawo).

Pozakomórkowe przyczyny przemieszczenia impulsu wierzchołkowego: przemieszczenie impulsu w górę i w lewo następuje wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej (ciąża, wodobrzusze, wzdęcia, guzy), ponieważ w takich przypadkach serce podnosi się i przyjmuje pozycję poziomą. Impuls wierzchołkowy jest przesuwany w dół i w prawo z niskim stanem przepony (po porodzie, z utratą masy ciała, pominięciem jamy brzusznej), ponieważ serce opada i skręca w prawo, zajmując pozycję pionową.

Zrosty opłucnowo-osierdziowe i zmarszczki płuc z powodu proliferacji w nich tkanki łącznej przyciągają serce do chorej strony. Impuls szczytowy może zniknąć, gdy płyn gromadzi się w jamie osierdziowej, jak również w lewostronnym wysiękowym zapaleniu opłucnej.

Palpacja jest niezbędna do określenia następujących właściwości:

Zazwyczaj szerokość impulsu szczytowego wynosi 1-2 cm, a jego szerokość wzrasta wraz z:

bliższe dopasowanie wierzchołka do klatki piersiowej,
z cienką klatką piersiową
szerokie przestrzenie międzyżebrowe,
marszczenie krawędzi lewego płuca,
z guzami śródpiersia itp.

Wraz ze wzrostem wielkości serca pojawia się rozlany impuls szczytowy. Zmniejszenie szerokości impulsu szczytowego występuje, gdy zagęszczona lub obrzękła tkanka podskórna, wąska przestrzeń międzyżebrowa, rozedma, niska pozycja przepony. W wysokości (amplituda drgań klatki piersiowej) impuls szczytowy jest wysoki i niski i zależy od siły skurczu serca. Wraz ze wzmocnieniem skurczu serca jego wzrost wzrośnie.

Siła impulsu wierzchołkowego, tj. Ciśnienie wierzchołka serca na palcujących palcach, zależy od grubości klatki piersiowej, położenia wierzchołka i siły skurczu lewej komory. W hipertrofii lewej komory następuje wzmocnienie impulsu wierzchołkowego, a także zwiększenie gęstości mięśnia lewej komory, pojawia się oporny impuls wierzchołkowy.

Pulsacja aorty

Na dotykaniu obszaru serca można określić pulsację chorej aorty. U zdrowych ludzi nie jest zdefiniowany, z wyjątkiem osób o osłabionej budowie ciała. Wraz z rozszerzaniem się wstępującej części aorty, jej tętnienie jest odczuwalne na prawo od mostka. Wraz ze wzrostem jego łuku - w uchwycie mostka.

W takich stanach patologicznych, jak niewydolność zastawki aortalnej, wysokie ciśnienie krwi, tętniak łuku aorty, można poczuć pulsację aorty palcem w dole szyjnym przy uchwycie mostka. Gdy widoczna jest pulsacja aorty brzusznej i wątroby, widać podniesienie i cofnięcie okolicy nadbrzusza - tętnienie nadbrzusza. U wychudzonych pacjentów z rozluźnioną ścianą brzucha widać pulsację niezmiennej aorty brzusznej.

Pulsacja wątroby

Pulsacja wątroby jest podzielona na prawdziwą i transmisyjną. W przypadku niewydolności zastawki trójdzielnej następuje odwrotny przepływ krwi z prawego przedsionka do żyły głównej dolnej i żył wątrobowych, w wyniku czego przy każdym skurczu dochodzi do obrzęku wątroby (prawdziwa pulsacja wątroby). Ruch całej masy wątroby w jednym kierunku następuje wraz z przeniesieniem systematycznych skurczów serca. To jest pulsacja transmisji serca.

Hałasy serca

Z patologicznego hałasu można uchwycić: hałas tarcia osierdziowego, szmer skurczowy ze zwężeniem ujścia aorty i tętnicy płucnej, z tętniakiem aorty iz otwartym kanałem. Ze zwężeniem otworu przedsionkowo-komorowego można złapać drżenie presystoliczne, które przypomina doznania podczas głaskania mruczącego kota i nazywa się „mruczeniem kota”.

Ważną fizyczną metodą badania serca jest perkusja. Używając perkusji, określ rozmiar, pozycję, konfigurację serca i wiązki naczyniowej. Wyniki uderzenia serca należy porównać z innymi danymi obiektywnego badania pacjenta. Perkusja może być wykonywana w pozycji poziomej i pionowej (u niezbyt osłabionych pacjentów).

Wymiary stępienia serca w pozycji pionowej są mniejsze niż w poziomie, ze względu na ruchliwość serca i obniżenie przepony w tej pozycji.

Istnieje kilka metod perkusji: finger-on-the-finger, sliding, według Obraztsova (jednym palcem), za pomocą plazymetru itp.

W przypadku perkusji palca palec perkusyjny musi być trzymany równolegle do zdefiniowanej granicy. Perkusja jest konieczna wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, aby uniknąć bocznego rozprzestrzeniania się oscylacji wzdłuż krawędzi. Część serca, która jest wykrywana przez uderzenia i przylega do powierzchni przedniej ściany klatki piersiowej, jest określana jako powierzchowna lub „absolutna otępienie”, a część przedniej powierzchni serca pokryta płucami (prawdziwe granice serca) i daje tępy dźwięk podczas perkusji, lub „względna otępienie serca”.

Uderzenie serca zaczyna się od definicji względnej, a następnie absolutnej otępienia, ponieważ zmiana granic względnej otępienia serca zależy głównie od zmiany wielkości samego serca.

Określając granice serca, przestrzegają następującej kolejności: po pierwsze, linia środkowo-obojczykowa po prawej określa górną granicę otępienia wątrobowego, a następnie prawą, lewą i górną granicę serca.

Określenie względnej otępienia serca

Granice względnej otępienia serca zaczynają być określane przez znalezienie górnej granicy względnej otępienia wątrobowego, przechodząc od trzeciej przestrzeni międzyżebrowej w prawo wzdłuż linii przymostkowej, schodząc w dół. Bezpośrednio nad nim zaczynają się przenikać od prawej do lewej wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej przed pierwszą zmianą dźwięku perkusyjnego (wstrząs uderzeniowy musi być średniej mocy). Na zewnętrznej krawędzi palca, naprzeciw wyraźnego dźwięku perkusyjnego, zaznacz prawą granicę serca. U zdrowej osoby znajduje się 1 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka. Prawidłowy kontur otępienia serca i wiązki naczyniowej tworzy się w kierunku od góry do dołu żyły głównej górnej do górnej krawędzi trzeciego żebra, a poniżej odpowiada krawędzi prawego przedsionka. Znalezienie lewej granicy względnej otępienia serca rozpoczyna się od palpacyjnej definicji impulsu wierzchołkowego, a następnie uderzenia w odpowiadającej przestrzeni międzyżebrowej od linii pachowej równoległej do żądanej granicy, aby uzyskać tępy dźwięk.

W przypadku, gdy impuls wierzchołkowy nie jest określony, udar wykonuje się w piątej przestrzeni międzyżebrowej od przedniej linii pachowej w kierunku mostka. Lewa granica względnej otępienia serca zwykle leży 1-2 cm od lewej linii środkowo-obojczykowej i pokrywa się z impulsem wierzchołkowym. Tworzy się w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej i na drugim żebrze przez aortę, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej - przez tętnicę płucną, następnie w małej przestrzeni - przez ucho lewego przedsionka i reszty - przez lewą komorę. Górna granica względnej otępienia serca jest określona przez uderzenie prostopadłe do mostka w pobliżu jego lewego marginesu, poruszając się w dół, aż pojawi się stępienie. Zwykle znajduje się na trzeciej krawędzi.

Dolna granica serca nie jest określana przez uderzenia, ponieważ serce jest w kontakcie z przeponą i wątrobą. Średnicę serca można zmierzyć taśmą. Aby to zrobić, określ odległość od skrajnych punktów granic względnej otępienia serca do przedniej linii środkowej. U osób zdrowych odległość od prawej granicy względnej otępienia do linii środkowej wynosi 3–4 cm, od lewej do tej samej linii 8–9 cm. Suma tych wartości (11–13 cm) jest określana jako średnica względnej otępienia serca. Aby uzyskać wyobrażenie o konfiguracji serca, warstwa palca jest przesuwana równolegle do granic oczekiwanej otępienia (granice wiązki naczyniowej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej i lewej stronie oraz względna stępienie serca w czwartej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po prawej i piątej, czwartej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej) i oznaczone kropkami na skórze pacjent przedstawił tępienie. Łącząc kropki, uzyskaj kontury względnej otępienia serca.

Określenie absolutnej otępienia serca

Aby określić absolutną tępotę serca, użyj cichej perkusji. Perkusja może być od czystego dźwięku z płuc do tępego lub tępego tonu do wyraźnego. W tym drugim przypadku uderzenia zaczynają się od środka bezwzględnej otępienia serca. Normalnie prawa granica bezwzględnej głębi serca biegnie wzdłuż lewej krawędzi mostka, lewa granica znajduje się 1-2 cm do wewnątrz od granicy względnej otępienia serca, górna granica znajduje się na 4 krawędzi.

Granice wiązki naczyniowej określa się za pomocą cichej perkusji, percute w prawo i w lewo wzdłuż drugiej przestrzeni międzyżebrowej od linii środkowo-obojczykowej w kierunku mostka. Gdy pojawia się otępienie, zaznacz na zewnętrznej krawędzi palca. U zdrowych osób granice pęczka naczyniowego znajdują się wzdłuż krawędzi mostka, jego średnica wynosi 5–6 cm.

Zmiany w granicach serca mogą być spowodowane przyczynami serca i serca. Przyczyny poza sercem to:

wodobrzusze, wzdęcia, ciąża, guzy, w których wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej, przyczyniając się do podniesienia przepony i zwiększenia otępienia serca z powodu dużego nacisku serca na klatkę piersiową;
rozwój guza w śródpiersiu tylnym również przyczynia się do dociskania serca do przedniej ściany klatki piersiowej;
zapalenie, gruźlica, guz, niedodma w płucach przyczyniają się do pojawienia się w nich przestrzeni pozbawionych powietrza i prowadzą do zwiększenia wielkości otępienia serca, jeśli sąsiadują one z sercem; to samo dzieje się z pojawieniem się płynu w jamie opłucnej;
w przypadku rozedmy płuc obszar bezwzględnego tępienia serca gwałtownie maleje lub znika, podobnie dzieje się w przypadku obniżenia przepony.

Przyczyny sercowe, tj. Zmiany wielkości samego serca, są bardziej związane z ekspansją jego ubytków. Wzrost lewej komory prowadzi do zwiększenia otępienia w lewo i w dół. Wraz ze wzrostem lewego przedsionka następuje wzrost bezwzględnego tępienia serca aż do trzeciego żebra i względem drugiego.

Przy wzroście prawej komory zwiększa się względna tępota w prawo i nieco w lewo. Wzrost tępienia serca w prawo następuje wraz ze wzrostem prawego przedsionka. Ekspansja aorty prowadzi do zwiększenia średnicy stępienia w drugiej przestrzeni międzyżebrowej.

Osłuchanie - słuchanie serca, jest jedną z ważnych fizycznych metod jego badań. Słuchanie serca odbywa się w pozycji leżącej (z tyłu) iw pozycji stojącej pacjenta i po wysiłku. Przed wysłuchaniem dźwięków wydobywających się z serca pacjent powinien zostać wezwany do wzięcia głębokiego oddechu, pełnego wydechu i wstrzymania oddechu w pozycji wydechowej, aby dźwięki oddechowe nie przeszkadzały w słyszeniu dźwięków.

Pacjent może nie utrzymywać oddechu przez dłuższy czas, może to spowodować zaburzenie rytmu serca.

Miejsca do słuchania

Na zaworach klatki piersiowej są wyświetlane w następujący sposób:

zastawki płucne znajdują się za chrząstką trzeciego lewego żebra na brzegu mostka, a częściowo za nim;
poniżej i głębiej niż zastawka płucna, za mostkiem, znajdują się zastawki aortalne;
w miejscu przytwierdzenia do mostka chrząstki lewego lewego żebra, zastawka mitralna jest rzutowana;
Zawór trójdzielny jest rzutowany w środku mocowania V-prawego i III lewego żebra.

Ponieważ miejsca projekcji zaworów są bardzo zatłoczone, bardzo trudno jest odróżnić dźwięki powodowane przez ich wibracje. Dlatego słucha się ich w wygodniejszych miejscach, które znajdują się na zewnątrz miejsc projekcji. Wyraźniej słychać ton zastawki mitralnej na szczycie serca; zastawka trójdzielna - na mostku po prawej stronie przeciwko chrząstce V kostnej; w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej - ton tętnicy płucnej; w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej - ton aorty. Słuchanie rozpoczyna się od wierzchołka serca, przesuwając się do aorty, tętnicy płucnej i zastawki trójdzielnej.

Podczas osłuchiwania stetoskop jest przenoszony z jednego miejsca projekcji na drugie, próbując wsłuchać się w cały obszar serca. Lepiej więc określić zmianę siły tonu lub szumu i uchwycić zjawiska dźwiękowe (niejasny hałas, tony rozszczepiające).

U badanego pacjenta konieczne jest określenie:

siła lub klarowność dźwięków;
częstotliwość i rytm;
barwa dźwięków;
hałas nieruchomości lub ich brak.

Dźwięki serca. Słuchając serca zdrowej osoby, słychać dwa dźwięki (tony), okresowo podążające za sobą, oddzielone cichymi przerwami. Tak więc, słuchając serca na górze, definiujemy:

krótki mocny dźwięk - pierwszy dźwięk i krótka pauza;
nieco słabszy i krótszy - drugi ton i druga pauza, dwa razy dłuższy niż pierwszy.

Pierwszy dźwięk, jeśli porównamy go z drugim, jest dłuższy, niższy w barwie, silniejszy na szczycie, słabszy u podstawy i zbiega się z szarpnięciem końcówki. Gdy uczysz się słuchać dźwięków, lepiej skupić się na pierwszej krótkiej pauzie, która następuje po pierwszym dźwięku. W przypadku trudności wynikających z częstoskurczu punktem odniesienia jest zbieżność pierwszego tonu z tętnem tętnicy szyjnej (wypychanie) lub miejscem impulsu wierzchołkowego.

Pierwszy sygnał pojawia się na początku skurczu w okresie zamkniętych zaworów. Składa się z: zamknięcia i napięcia lewej i prawej zastawki przedsionkowo-żołądkowej oraz napięcia ściany komory.

Drugi ton występuje na początku rozkurczu, tworzy się: zamknięcie i napięcie półksiężycowatych zastawek dużych naczyń. Zwykle dźwięki wytwarzane przez skurcz prawego i lewego serca są synchroniczne i postrzegane razem.

Siła i przejrzystość dźwięków

Słuchając dźwięków serca zdrowej osoby, są one wyraźnie i wyraźnie słyszalne we wszystkich punktach projekcji. Siła dźwięków może być wzmocniona i osłabiona, zmiany mogą być słyszalne zarówno w całym sercu, jak i na poszczególnych otworach i zaworach.

Przyczyny zmiany siły tonów zależą od zmian (patologii) serca i otaczających narządów i tkanek. Jasne i silne tony będą ogólnie utratą wagi, ze stresem fizycznym i emocjonalnym, z tyreotoksykozą, z cofaniem się krawędzi płuc. Zmniejszone siły i klarowność są słyszalne wraz ze wzrostem grubości przedniej ściany klatki piersiowej (otyłość, obrzęk, duże gruczoły piersiowe u kobiet) z uszkodzeniem sąsiednich organów (zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, rozedma płuc). Zmniejszenie siły i klarowności dźwięków - z porażką samego serca (zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca). Osłabione dźwięki nazywa się stłumione, w bardziej wyraźnych przypadkach - głuche.

Siła pierwszego tonu zależy od skurczu komory: im szybciej następuje skurcz i im mniej jest wypełnione na początku skurczu, tym większa jest siła pierwszego tonu. Najczęstszą przyczyną amplifikacji jest zwężenie lewego otworu przedsionkowo-komorowego, czasami ekstrasystol. Zwężenie daje krótki wzmocniony pierwszy dźwięk, który nazywa się „klaskaniem”.

Osłabienie pierwszego tonu obserwuje się znacznie częściej. Występuje z: wadami (niedoborem odpowiedniej zastawki: mitralnej lub trójdzielnej); z myodystrofią, ostrym zapaleniem mięśnia sercowego, miażdżycą z powodu osłabienia mięśnia sercowego; z niewydolnością zastawki aortalnej (nie zawsze). Wzmocnienie drugiego tonu aorty występuje: w chorobie nadciśnieniowej, zapaleniu nerek (w wielkim krążeniu następuje wzrost ciśnienia krwi); z syfilitycznym zapaleniem aorty (drugi ton nabiera metalicznego odcienia); ze zmianami miażdżycowymi w zastawkach aortalnych; rzucawka, pobudzenie psycho-emocjonalne, wysiłek fizyczny jako przejaw podwyższonego ciśnienia krwi (BP).

Wzmocnienie drugiego tonu aorty jest mocne i krótkie i nazywane jest akcentem, czyli podkreśleniem drugiego tonu na aorcie. Osłabienie drugiego tonu aorty obserwuje się, gdy zastawki aorty są niewystarczające, w rzadkich przypadkach, gdy usta aorty są zwężone z powodu obniżenia ciśnienia krwi. Wzrost ciśnienia krwi w krążeniu płucnym częściej prowadzi do zwiększenia drugiego tonu tętnicy płucnej. Przyczyny: choroby płuc, powodujące spadek prześwitu naczyń włosowatych sieci o małym okręgu (rozedma płuc, t. B. C., zapalenie płuc); wady serca (zwężenie otworu lewego przedsionkowo-komorowego), prowadzące do zastoju w małym okręgu.

Dźwięki barwy

Słuchając, zwracają uwagę na jakość i charakter dźwięku, w barwie mogą być wyraźne, ostre lub głuche, miękkie.

Dźwięczna barwa występuje w syfilitycznym zapaleniu aorty, (dźwięczny odcień metaliczny) lub w miażdżycy tętnic (z powodu uszczelnienia zastawki); głuchy - z zapaleniem mięśnia sercowego.

Częstotliwość tonów

Normalny u dorosłych, liczba uderzeń serca od 60 do 80 na minutę. Ale częstotliwość może się zmieniać z blokadą od 30 uderzeń na minutę, do 200 na minutę z napadowym tachykardią.

Tony rytmiczne

Rytm tonów serca charakteryzuje się prawidłową zmianą tonów i przerwami w każdym cyklu, prawidłowym skurczem samego serca. Jeśli przemiana cykli kardiologicznych jest taka sama i następują po sobie w równych odstępach czasu, wówczas ten rytm nazywa się prawidłowy. Wszelkie odchylenia od prawidłowego rytmu skurczów serca nazywane są arytmią.

Dzielenie i dzielenie dźwięków. W różnych stanach fizjologicznych i patologicznych dźwięk (jako składnik pojedynczego dźwięku tworzonego przez synchronizację) może zostać zakłócony, a następnie zamiast jednego słychać dwa oddzielne dźwięki. Z wyraźną przerwą między nimi mówią o rozłamie, z odrobiną dostrzegalności - tonu rozszczepiającego.

Rozszczepienie i rozszczepienie pierwszego tonu obserwuje się w nadciśnieniu tętniczym i miażdżycy, z powodu zwiększonych oscylacji ścian ust aorty podczas wydalania krwi z lewej komory, słyszanej na podstawie serca. Również rozwidlenie pierwszego tonu występuje, gdy niewydolność zastawki aortalnej, której towarzyszy podwójny impuls wierzchołkowy, z powodu zmniejszenia lewej komory wypełnionej krwią.

W stanach patologicznych rozłam pierwszego tonu pochodzi z jednoczesnego skurczu komór, z powodu słabości jednego z nich; z blokadą jednej z nóg wiązki Jego. Rozszczepienie i rozszczepienie pierwszego tonu obserwuje się również u zdrowych ludzi, częściej na końcu wdechu lub wydechu, podczas wysiłku fizycznego i tłumaczy się to niecałkowitym zamknięciem podwójnych i trójdzielnych zastawek.

Przy zwężeniu lewego otworu przedsionkowo-komorowego obserwuje się ułamek serca ułamek sekundy, zmniejszając wypełnienie lewej komory, w wyniku czego skurcz staje się krótszy, a prawa komora musi pokonać ciśnienie w małym okręgu, wydłuża się skurcz prawej komory. Osłuchowo słychać ułamek sekundy - zastawki aorty zamyka się przed zastawkami tętnicy płucnej.

Mechanizm powstawania podzielonego drugiego tonu w zwężeniu lewego otworu przedsionkowo-komorowego może być inny. Występuje z powodu wibracji przylegających guzków sklerozowanej zastawki mitralnej, gdy jest ona otwierana na początku rozkurczu. W tym przypadku rozwidlony drugi ton jest słyszalny w przestrzeni międzyżebrowej III - IV na lewo od mostka i na szczycie serca. W zwężeniu mitralnym słychać trójczłonowy rytm (stosunkowo duża przerwa między dwiema częściami drugiego tonu) - „rytm przepiórki”. Słuchałem na szczycie serca.

Rytm galopowy to trójczłonowy rytm przypominający włóczęgę galopującego konia. Trzeci dodatkowy ton pojawia się na początku rozkurczu po drugim tonie (protodiastolic rytm rytmu), przed pierwszym tonem (presystolicznym), w środku rozkurczu (mezodiastoliczny). Rytm galopu słychać na górze lub w przestrzeni międzyżebrowej III - IV po lewej stronie. Trzeci ton podczas osłuchiwania jest postrzegany jako pchnięcie, jest bardziej głuchy niż z rozszczepieniem tonów, więc lepiej słyszeć go bezpośrednio przez ucho niż przez stetoskop.

Protodiastolic rytm galopu obserwuje się w miażdżycy tętnic, w III stopniu nadciśnienia, ciężkim zapaleniu mięśnia sercowego i przewlekłym zapaleniu nerek. Mechanizm trzeciego tonu w rozkurczu jest związany z ekspansją zwiotczałego mięśnia komorowego podczas jego wypełniania (to znaczy, manifestuje się niewydolność poprzednio przerośniętej komory).

Presystoliczny rytm galopu, co do zasady, jest spowodowany pojawieniem się tonu z skurczu lewego przedsionka podczas jego przerostu i spowolnienia impulsu z przedsionków do komór. Rytm presystoliczny występuje wtedy, gdy te same choroby, co protodiastolic, a także spowalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe.

Zwykle dźwięki serca dają wrażenie akustyczne pojedynczego krótkiego dźwięku. Patologia stwarza warunki do powtarzających się wielokrotnych fluktuacji - na występowanie szumu, który jest odbierany jako dźwięki różnych barw.

Głównym mechanizmem powstawania hałasu jest przepływ krwi przez zwężony otwór. Wzrost prędkości przepływu krwi przyczynia się do powstawania hałasu, prędkość przepływu krwi zależy od zwiększenia pobudliwości i wzmocnienia serca. Im węższy otwór, przez który przepływa krew, tym większy hałas, ale przy bardzo silnym zwężeniu, gdy przepływ krwi gwałtownie maleje, hałas czasami znika.

Hałas wzrasta wraz z siłą skurczów i słabnie wraz ze spadkiem. Ponadto przyspieszenie przepływu krwi jest związane ze spadkiem lepkości krwi (niedokrwistość).

Rodzaje hałasu

Hałasy dzielą się na organiczne i funkcjonalne. Hałas organiczny jest związany ze zmianami patologicznymi w sercu (zmienia się aparat zastawkowy: klapy, nici ścięgna, mięśnie kapilarne), rozmiar otworów się zmienia. Przyczyną może być zwężenie otworu, utrudniające przejście następnej części krwi; niewydolność zastawki, gdy aparat zaworowy nie może całkowicie zamknąć otworu, aby zapobiec cofaniu się krwi.

Hałas organiczny jest bardziej prawdopodobny w przypadku wad zastawkowych i wrodzonych wad serca.

Hałas funkcjonalny obserwuje się głównie w niedokrwistości, nerwicy, chorobach zakaźnych, nadczynności tarczycy.

Przyczyną hałasu jest przyspieszenie przepływu krwi (niedokrwistość, podniecenie nerwowe, nadczynność tarczycy) lub niewystarczające unerwienie, lub karmienie włókien mięśniowych lub mięśni włosowatych serca, w wyniku czego zawór nie jest w stanie szczelnie zamknąć odpowiedniego otworu.

Hałas funkcjonalny różni się od organicznego przez jego lokalizację (określoną na tętnicy płucnej, wierzchołku serca); są krótsze; zależą od stanu psycho-emocjonalnego i aktywności fizycznej; zwykle wzmacniany w pozycji poziomej; podczas słuchania są delikatni, dmuchający, słabi; mają charakter kroczący (zmniejszają się wraz z poprawą stanu).

Do czasu pojawienia się hałasu w okresie skurczu lub w okresie rozkurczu rozróżnić szmery skurczowe i rozkurczowe. Szmer skurczowy słychać z przytłaczającą większością hałasu funkcjonalnego; w przypadku niewydolności zastawki mitralnej i trójdzielnej; ze zwężeniem ust aorty; ze zwężeniem ujścia tętnicy płucnej; z miażdżycową zmianą ścian i tętniakiem aorty; z otwartym otworem międzykomorowym.

Szmer skurczowy pojawia się w pierwszej małej przerwie i odpowiada skurczowi komorowemu, podczas gdy ton ja często jest nieobecny, ale może się utrzymywać.

Szmer rozkurczowy jest słyszalny, gdy niewydolność zastawki aortalnej; niewydolność zastawki płucnej; brak zamknięcia kanału kanałowego; ze zwężeniem lewego przedsionkowo-komorowego otworu. Szmer rozkurczowy pojawia się w drugiej dużej przerwie i odpowiada rozkurczowi komorowemu.

Hałas powstający na samym początku rozkurczu nazywany jest protodiastolicznym (występuje przy niewydolności zastawek; zwężenie lewego przedsionkowo-komorowego; nie rozszczepienie przewodu botanicznego). Hałas presystoliczny to hałas, który występuje na końcu rozkurczu (zwężenie mitralne). Hałas zajmujący tylko środek rozkurczu nazywany jest mezodiastolem. Szmer rozkurczowy, ujawniony osłuchowo na aorcie, umożliwia pewną mowę o niewydolności zastawek aorty; Szmer presystoliczny na wierzchołku praktycznie pozwala zdiagnozować zwężenie lewego otworu przedsionkowo-komorowego. W przeciwieństwie do hałasu rozkurczowego, wartość skurczowa ma mniej istotną wartość diagnostyczną. Tak więc, na przykład, podczas słuchania szumu skurczowego na szczycie, można to wyjaśnić niewydolnością organiczną lub mięśniową, jak również zmianami funkcjonalnymi.

Hałasy są słyszalne zarówno w klasycznych miejscach dźwięków określających, jak i w pewnej odległości od nich, wzdłuż ścieżki przepływu krwi. Hałas niewydolności zastawki aortalnej jest przenoszony na komorę, w lewo iw dół, lepiej słychać na lewej krawędzi mostka na poziomie trzeciej chrząstki żebrowej. Gdy zwężenie ujścia szumu aorty przechodzi do tętnicy szyjnej, w dole szyjnym.

W reumatycznym zapaleniu wsierdzia w początkowych stadiach zajęcia zastawki aortalnej określa się hałas na lewej krawędzi mostka w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej. W przypadku niewydolności zastawki mitralnej hałas jest kierowany do drugiej przestrzeni międzyżebrowej lub w lewo do jamy pachowej. Szmer presystoliczny w zwężeniu zastawki mitralnej określa się na wierzchołku serca, zajmując bardzo małą przestrzeń.

Siła hałasu zależy od prędkości przepływu krwi wytworzonej przez samo serce i od wąskiego otworu. W niektórych przypadkach - przy bardzo dużym lub bardzo małym zwężeniu otworu - hałas staje się bardzo słaby i niesłyszalny. W kategoriach diagnostycznych zmienność mocy hałasu w czasie ma wartość. Tak więc, przy zapaleniu wsierdzia, nowe osady lub uszkodzenie zastawki może zwiększyć hałas, co jest złym znakiem. W innych przypadkach wzrost hałasu zależy od wzrostu siły mięśnia sercowego i jest wskaźnikiem poprawy. Aby zrozumieć zmianę szumu w czasie, pozwól na dane kliniczne i laboratoryjne.

Charakter hałasu jest miękki, rozdmuchiwany i gruby, piłowanie, skrobanie itp. Gruboziarnisty z reguły jest hałas organiczny. Miękkie, dmuchające - zarówno organiczne, jak i funkcjonalne.

Wysokość i charakter hałasu rzadko mają znaczenie praktyczne.

Hałasy pozawętrzne

Nie wszystkie hałasy pojawiają się w sercu i naczyniach krwionośnych, ale są związane z ruchami serca i sąsiednich organów - osierdzia, opłucnej i płuc. Hałas osierdziowy - hałas tarcia osierdziowego, określany osłuchowo podczas zapalenia osierdzia z odkładaniem się fibryny (suche zapalenie osierdzia). W zawale mięśnia sercowego dochodzi do hałasu tarcia osierdziowego z powodu miejsca martwicy mięśnia sercowego, powodującego stan zapalny w sąsiedniej części nasierdzia. Pleuro-osierdziowy (dodatkowy lub logopedyczny hałas). Różni się od prawdziwego szumu osierdziowego: definicja tylko przy głębokim oddychaniu, zwiększona podczas wdechu i podczas lokalizacji na lewym brzegu serca. Skurcze serca zwiększają kontakt między osierdziem a opłucną, przyczyniając się do pojawienia się hałasu. Dźwięki sercowo-płucne występują w częściach płuc przylegających do serca. Powietrze przenikające do tych części płuc daje hałas, który ma charakter pęcherzykowy i skurczowy w czasie.

Obmacywanie okolicy serca

Dane dotyczące badania i badania dotykowego obszaru serca i obszarów przylegających w zdrowiu i chorobie. Impuls wierzchołkowy jest normalny i patologiczny. Pchnięcie serca.

Obmacywanie szczytowego impulsu

OZNACZANIE SERCA I GÓRNEGO PUSZA;

Charakterystyka impulsu wierzchołkowego

Pchnięcie serca jest normalne

omacywanie okolicy serca

Obmacywanie okolicy serca

Badanie i badanie dotykowe obszaru serca

Metody badań klinicznych układu sercowo-naczyniowego

Sinica

Obrzęki

Pulsacja aorty

Dylatacja i obrzęk żył

Impuls szczytowy

Pulsacja aorty

Pulsacja wątroby

Hałasy serca

Określenie względnej otępienia serca

Określenie absolutnej otępienia serca

Miejsca do słuchania

Siła i przejrzystość dźwięków

Dźwięki barwy

Częstotliwość tonów

Tony rytmiczne

Rodzaje hałasu

Hałasy pozawętrzne

Aby Uzyskać Więcej Informacji Na Temat Anginy

Leczenie i diagnostyka naczyniaków mózgu (jamistych, żylnych)

Interpretacja pierwszego badania ultrasonograficznego

Jak leczyć częstoskurcz serca w domu

Agregacja płytek - co to jest?

Przegląd niewydolności podstawnej kręgosłupa (VBI): przyczyny i leczenie

Ciśnienie krwi: norma według wieku (tabela)

Limfocytoza

Co to jest koagulogram: dekodowanie hemostazy

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Zapobieganie Chorobom

Niedotlenienie podczas porodu

Jaka jest częstość tętna u ludzi?

Jaki jest efekt moczopędny?

Leczenie dusznicy bolesnej w domu

Który lekarz ma kontakt z wysokim ciśnieniem krwi

D-dimer

Jak zapobiegać udarowi, w zależności od przyczyn patologii

Hematopathy

Powody zwiększania insuliny za pomocą normalnego cukru

Badanie krwi CK: co to znaczy, norma i dekodowanie

Jakie leki są przepisywane na żylaki w nogach i jak się je przyjmuje?

Nitrous to żużel

Cukrzyca typu 2 - leczenie i dieta

Co robić podczas prowadzenia nogi?

Hipoplazja tylnych tętnic łącznych mózgu

Krzepnięcie krwi

Bradykardia zatokowa serca: co to jest, przyczyny, leczenie i rokowanie

Ciekawe Artykuły

SHEIA.RU

Naczyniak wątroby - leczenie, usuwanie i przyczyny

Co to jest stwardnienie? Objawy, leczenie i oczekiwana długość życia

Podziel Się Z Przyjaciółmi

Wskaźniki zawartości pct w badaniu krwi i przyczyny możliwych odchyleń

Przyczyny, objawy i leczenie polineuropatii kończyn dolnych - co odróżnia cukrzycę, alkoholizm i inne formy choroby

VSD - co to jest w prostym języku

Dlaczego muchy pojawiają się przed twoimi oczami i jak się ich pozbyć

Kategoria