Wypadanie zastawki mitralnej - patologiczne zwiotczenie (zwisanie) jednej lub obu liści zastawki mitralnej w lewym przedsionku podczas skurczu lewej komory. W tym artykule przyjrzymy się głównym objawom wypadania płatka zastawki mitralnej u ludzi.
Objawy wypadania zastawki dwudzielnej
Występowanie choroby zastawki mitralnej
Objawy wypadania zastawki występują u 4-8% osób w populacji ogólnej (najwyraźniej dane są zawyżone). Objawy objawów wypadnięcia mitralnego odnotowano po raz pierwszy w wieku 10-16 lat, 3 razy częściej obserwowano u kobiet.
Etiologia wypadania zastawki mitralnej
Wypadanie zastawki mitralnej może być pierwotne lub wtórne.
Objawy wypadnięcia pierwotnej zastawki mitralnej
Rodzinna rodzinna postać wypadnięcia zastawki mitralnej z deformacją śluzaka jej guzków (157700, Щ. Wypadanie zastawki mitralnej obserwuje się również u pacjentów z objawami zespołu Marfana i innymi objawami wrodzonych chorób tkanki łącznej, takich jak zespół Ehlersa-Dunlo, elastyczna pseudo-ksanthoma, niedoskonała osteogeneza W przypadku wypadania płatka zastawki mitralnej ważny może być również wpływ czynników toksycznych na płód w 35-42 dniu ciąży.
Objawy wtórnego wypadnięcia zastawki mitralnej
Objawy wtórnego wypadnięcia zastawki mitralnej mogą wystąpić z IHD (niedokrwienie mięśnia brodawkowatego), reumatyzmem (pozakaźne zmiany twardzinowe), kardiomiopatią przerostową (nieproporcjonalnie mała lewa komora, zmiana położenia mięśni brodawkowych).
Objawy wypadania zastawki dwudzielnej
W wypadaniu pierwotnej zastawki mitralnej zwyrodnienie śluzaka kolagenu prowadzi do nadmiernego nagromadzenia mukopolisacharydów w środkowej gąbczastej części guzków zastawki mitralnej i jej rozrostu, co powoduje objawy wgłębienia w włóknistej części zastawki. Lokalne zastąpienie elastycznej tkanki włóknistej ulotki zastawki przez słabą i nieelastyczną strukturę gąbczastą powoduje, że zastawka emituje zastawkę w kierunku lewego przedsionka podczas skurczu pod wpływem ciśnienia krwi z lewej komory. W przypadku wypadnięcia pierwotnej zastawki mitralnej w zespole Marfana istotne jest również rozszerzenie pierścienia włóknistego zastawki mitralnej - nie zmniejsza się on o 30% w skurczu, co jest normalne, co prowadzi do wysunięcia jednego lub obu zastawek do lewej jamy przedsionka.
Objawy wtórnego wypadnięcia zastawki mitralnej występują w wyniku przerzedzenia i wydłużenia włókien ścięgien lub ich oderwania lub poszerzenia pierścienia włóknistego. Wydłużenie włókien ścięgien, oderwanie ich części prowadzi do tego, że liść nie jest utrzymywany na miejscu i zaczyna wypadać do lewego przedsionka.
Przy nadmiernym odchyleniu ulotki zastawki mitralnej może wystąpić objaw niedomykalności mitralnej z rozszerzeniem lewego przedsionka i lewej komory. Należy zauważyć, że wypadanie zastawki mitralnej można łączyć z wypadaniem innych zastawek: zastawka trójdzielna w 40% przypadków, zastawka tętnicy płucnej w 10%, zastawka aortalna w 2%. Jednocześnie, oprócz niewydolności zastawki mitralnej, wystąpią objawy niewydolności odpowiedniego zaworu. Często występuje połączenie wypadnięcia zastawki mitralnej z innymi wrodzonymi wadami serca - DMPP, dodatkowe ścieżki przewodzące często lewostronne.
Objawy wypadania zastawki mitralnej
Główne objawy wypadnięcia zastawki mitralnej
W większości przypadków wypadanie płatka zastawki mitralnej jest bezobjawowe i jest wykrywane przypadkowo podczas badań profilaktycznych. Przy wyraźniejszym wypadaniu pacjenci skarżą się na objawy kołatania serca (przedwczesne bicie komorowe, napadowy częstoskurcz nadkomorowy, rzadziej częstoskurcz komorowy). Powszechną skargą jest objaw bólu w klatce piersiowej. Może to być zarówno nietypowa, jak i typowa dławica piersiowa spowodowana skurczem tętnic wieńcowych lub niedokrwieniem w wyniku napięcia mięśni brodawkowatych. Duszność na wysiłku, zmęczenie obserwuje się również u pacjentów z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej. Bardzo rzadkimi objawami wypadania mitralnego są zaburzenia widzenia z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej siatkówki, jak również przemijające ataki niedokrwienne w wyniku choroby zakrzepowo-zatorowej mózgu. W przypadku powikłań zatorowych należy przywiązywać wagę do oddzielenia nici fibryny, znajdującej się po stronie przedsionkowej zastawki mitralnej.
Często wyżej opisanym skargom towarzyszy labilność psycho-emocjonalna.
Diagnoza wypadnięcia zastawki mitralnej
Podczas badania możliwe jest zidentyfikowanie współistniejących wrodzonych objawów naruszenia kształtu klatki piersiowej - kifoskoliozy, klatki piersiowej lejka, patologicznie wyprostowanego grzbietu, zmniejszonej wielkości klatki piersiowej przednio-tylnej lub objawów zespołu Marfana.
Osłuchanie serca wypadaniem zastawki mitralnej
Głównym osłuchowym objawem wypadania zastawki mitralnej jest krótkie, średnie skurczowe „kliknięcie” wysokiej częstotliwości (patognomoniczne). Pojawia się w wyniku zwisania guzków zastawki mitralnej w skurczu do jamy lewego przedsionka i ich ostrego napięcia. Późny szmer skurczowy o średniej lub wysokiej częstotliwości, lepiej słyszalny na szczycie serca, może podążać za „kliknięciem” skurczowym. Aby wyjaśnić oznaki wypadania zastawki za pomocą dynamicznego osłuchiwania serca. Zmiany w końcowo-rozkurczowej objętości lewej komory prowadzą do zmiany czasu pojawienia się „kliknięcia” i szumu. Wszystkie manewry, które przyczyniają się do zmniejszenia objętości końcowo-rozkurczowej, zwiększenia częstości akcji serca lub zmniejszenia odporności na wyrzut z lewej komory, prowadzą do tego, że wypadanie płatka zastawki mitralnej pojawia się wcześniej („szum kliknięć” zbliża się do tonu). Wszystkie manewry, które zwiększają objętość krwi w lewej komorze, zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego lub zwiększają obciążenie następcze, wydłużają czas od początku skurczu do pojawienia się „szumu kliki” (powrót do tonu II). W pozycji leżącej pojawia się „kliknięcie”, szum jest krótki. W pozycji stojącej „kliknięcie” występuje wcześniej, a hałas jest dłuższy. W pozycji kucającej pojawia się „kliknięcie”, a hałas jest krótszy (mogą nawet zniknąć).
EKG w przypadku wypadnięcia zastawki mitralnej
Zazwyczaj na EKG u pacjentów z wypadaniem zastawki mitralnej nie ma oznak zmian. Spośród objawów, które są wykrywane, obniżenie odcinka ST lub ujemne zęby T w HI, najczęściej obserwuje się odprowadzenia aVF. Zmiany te mogą odzwierciedlać niedokrwienie dolnej ściany lewej komory w wyniku napięcia tylnego mięśnia brodawkowego z powodu wypadnięcia zastawki. U pacjentów ze zmianami w EKG występują również zaburzenia rytmu serca. U niektórych pacjentów obserwuje się wydłużenie odstępu Q-T.
Echokardiografia wypadania płatka zastawki mitralnej
W trybie jednowymiarowym wykrywany jest „hamak” - zwisanie w skurczu jednego lub obu zaworów o więcej niż 3 mm. W trybie dwuwymiarowym, zwisanie zastawek zastawki mitralnej w lewą jamę przedsionkową w skurczu lewej komory, pogrubienie zastawek o więcej niż 5 mm w rozkurczu, wydłużenie włókien ścięgien, wydłużenie zastawek, poszerzenie pierścienia włóknistego. Występują trzy stopnie wypadnięcia zastawki mitralnej, zdefiniowane w sekcji czterokomorowej:
stopień (nieznaczny) - zwiotczenie guzków w jamie lewego przedsionka do 5 mm.
stopień (umiarkowany) - zwiotczenie zaworów w jamie lewego przedsionka 5-10 mm.
stopień (wyraźny) - zwisanie zastawek w jamie lewego przedsionka o więcej niż 10 mm.
W badaniu dopplerowskim można wykryć strumień niedomykalności w lewym przedsionku. Z wyraźnym wypadaniem zastawki mitralnej dochodzi do poszerzenia lewego przedsionka i lewej komory, które jest wykrywane w trybach jedno- i dwuwymiarowych. Należy pamiętać, że przy typowych objawach osłuchowych wypukłości zastawki mitralnej objawy echokardiograficzne mogą być nieobecne u 10% pacjentów. Podczas prowadzenia badania należy mieć świadomość innych wrodzonych wad serca (w szczególności DMPP).
Kardiolog - strona o chorobach serca i naczyń krwionośnych
Cardiac Surgeon Online
Wypadanie zastawki mitralnej
Wypadanie zastawki mitralnej jest skurczowym występem jej guzków do lewego przedsionka; linia ich zamknięcia w tym samym czasie okazuje się wyższa niż płaszczyzna pierścienia zaworu.
Objawy wypadania płatka zastawki mitralnej są zróżnicowane; od zjawiska czysto echokardiograficznego do ciężkiej niewydolności mitralnej.
Jest to najczęstsza przyczyna niewydolności mitralnej w Stanach Zjednoczonych, z wypadnięciem u około 2% populacji.
Według najnowszych danych wypadanie płatka zastawki mitralnej jest równie częste u mężczyzn i kobiet, chociaż kiedyś uważano, że u kobiet jest bardziej powszechne. U mężczyzn z wypadaniem zastawki mitralnej znacznie częściej występuje niewydolność mitralna, która wymaga leczenia chirurgicznego i inne powikłania, w szczególności infekcyjne zapalenie wsierdzia.
Skargi i objawy
Większość pacjentów nie ma żadnych dolegliwości, więc jest to zwykle przypadkowe odkrycie podczas badania lekarskiego lub echokardiografii, wykonywanych dla innych wskazań.
Wcześniej uważano, że wypadanie zastawki mitralnej może powodować ból w klatce piersiowej, ataki paniki i zaburzenia autonomiczne, jednak według najnowszych danych wszystkie te objawy występują równie często bez wypadnięcia zastawki mitralnej. Bardziej poważne objawy wypadnięcia zastawki mitralnej są zwykle spowodowane znacznym
niewydolność mitralna.
Częstość zaburzeń rytmu w wypadaniu zastawki mitralnej jest zwiększona nawet przy braku niewydolności mitralnej, są to częstoskurcz nadkomorowy, częstoskurcz komorowy i bradyarytmia. Nagła śmierć z wypadaniem zastawki mitralnej jest rzadka, ale jej prawdopodobieństwo jest dwukrotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Często zdarza się to w przypadku ciężkiej niewydolności mitralnej i zastawki omłotu zastawki mitralnej.
U pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej opisywano przemijające niedokrwienie mózgu i udary. Według najnowszych danych, u młodych pacjentów z wypadaniem zastawki mitralnej ryzyko zaburzeń krążenia mózgowego nie wzrasta.
Jeśli wypadnięcie powoduje niewydolność mitralną, to główne przyczyny są spowodowane przez to.
Osłuchanie
Lejkowata klatka piersiowa, a także płaskie plecy i skolioza mogą być połączone z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej. Pacjenci są często szczupli, mogą mieć niskie ciśnienie krwi.
Znaki osłuchowe są przedstawione na rysunku.
Klasycznym objawem jest kliknięcie mezosystoliczne. W przypadku niewydolności mitralnej pojawia się szmer skurczowy. Wraz ze spadkiem objętości lewej komory (ze względu na spadek powrotu żylnego, wzrost kurczliwości, spadek BCC), wypadanie i odpowiednio kliknięcie występuje wcześniej, a hałas staje się dłuższy. Zmiany te odnotowuje się podczas wstawania podczas manewru Valsalvy, odwodnienia i inhalacji azotynu amylu.
Próbki, które zwiększają objętość lewej komory (poprzez zwiększenie powrotu żylnego, zmniejszenie kurczliwości, zwiększenie BCC), przesuwają kliknięcie i hałas dalej od początku skurczu. Dzieje się tak podczas kucania i kucania z fenylefryną. Obecność kliknięcia, czasu wystąpienia którego zmiany podczas tych testów, pozwala postawić diagnozę wypadnięcia zastawki mitralnej nawet przy braku objawów echokardiograficznych.
Im później pojawia się kliknięcie podczas testów, tym cichszy staje się hałas i odwrotnie. Istnieje wyjątek od tej zasady: podczas wdychania azotynu amylu następuje wcześniejsze kliknięcie, a hałas staje się cichszy, ponieważ azotyn amylu obniża ciśnienie skurczowe w lewej komorze, pod wpływem którego następuje zwrotność.
Dzięki kliknięciu mezosystolicznemu możesz pomylić dźwięki wygnania. Występują one bliżej początku skurczu, można je odróżnić od mezosystolicznego jedwabiu przez zbieżność z pulsem na tętnicach szyjnych.W dodatku do wypadania zastawki mitralnej, jedwab mezosystoliczny może być spowodowany przez tętniak przedniej ściany lewej komory lub przegrody międzykomorowej, jak również guzy ruchome, takie jak śluzak. Kliknięcie mezosystoliczne w tych warunkach nie zmienia się w czasie pod wpływem opisanych powyżej próbek.
Etiologia i patogeneza
Wypadanie zastawki mitralnej może nastąpić z powodu cech konstrukcyjnych zaworu (pierwotnego) lub normalnych zaworów (wtórnych).
Pierwotne wypadanie zastawki mitralnej występuje przy zwyrodnieniu śluzakowatym guzków. Charakteryzuje się proliferacją środkowej warstwy płata, składającej się z tkanki łącznej. W tym samym czasie zarówno skrzydło, jak i akord gęstnieją i wydłużają się. Pierścień zaworowy może się rozszerzać. Ostatnio wykazano, że podstawą zwyrodnienia śluzakowatego może być naruszenie struktury proteoglikanów, prowadzące do zmniejszenia elastyczności i zwiększenia rozciągliwości tkanki łącznej. Spadek elastyczności ma silniejszy wpływ na pasy niż na zawory. Po wydłużeniu cięciwy i wypadnięciu zaworów może nastąpić przerwa w cięciwach, pojawi się zawór omłotowy, zakłócone zostanie zamknięcie zaworów, a niedobór mitralny gwałtownie wzrośnie. Istnieje genetyczna predyspozycja do wypadnięcia pierwotnej zastawki mitralnej. Wśród krewnych pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej występuje częściej, uważa się, że jest dziedziczna autosomalna dominująca z niepełną penetracją. Analiza powiązania genów wykazała, że w niektórych rodzinach wypadanie płatka zastawki mitralnej jest spowodowane przez gen na 16. chromosomie. Ponadto wypadanie zastawki mitralnej występuje w chorobach dziedzicznych tkanki łącznej w zespole Marfana, zespole Ehlersa-Danlosa, elastycznym pseudoksantomie, zanikowej miotonii.
Powikłania, zwłaszcza ciężka niewydolność mitralna, zwykle występują przy pierwotnym wypadaniu zastawki mitralnej. Najczęściej niewydolność mitralna rozwija się u mężczyzn po 50 latach. 2. W wtórnym wypadaniu morfologia zastawki nie ulega zmianie. Wypadanie następuje z powodu rozbieżności między wielkością płatków zastawki a jamą lewej komory. Ta forma wypadnięcia najczęściej występuje u młodych kobiet. Ponadto wtórne wypadanie zastawki mitralnej może wystąpić z wadami przegrody międzyprzedsionkowej, nadczynnością tarczycy, rozedmą płuc i kardiomiopatią przerostową. Wtórne wypadanie zastawki mitralnej z wiekiem często znika przez wyrównanie stosunku wielkości zastawki do jamy lewej komory. Wtórne wypadanie zastawki mitralnej rzadko prowadzi do znacznej niewydolności mitralnej, więc jej znaczenie kliniczne jest niewielkie.
Dodatkowe metody badawcze
Echokardiografia
W trybie M-modalnym poniżej linii C-D notuje się późne lub pansystoliczne odchylenie guzka zastawki mitralnej. W trybie dwuwymiarowym wypadanie definiuje się jako przemieszczenie jednego lub obu zaworów w kierunku lewego przedsionka poza linię pierścienia mitralnego o więcej niż 2 mm wzdłuż przymostkowej osi długiej lewej komory lub w pozycji czterokomorowej. Należy pamiętać, że w pozycji czterokomorowej pojawienie się wypadnięcia może wynikać z kształtu siodła pierścienia mitralnego. W wypadaniu pierwotnej zastawki mitralnej występuje pogrubienie (> 5 mm) i wydłużenie guzków, wydłużenie pasów. Gdy badanie dopplerowskie ocenia obecność niewydolności mitralnej i jej nasilenia. W przypadku umiarkowanej niewydolności mitralnej echokardiografia jest powtarzana co roku.
Jeśli nie ma ciężkiej niewydolności mitralnej, EKG jest zwykle niezmienione, można zaobserwować niespecyficzne zmiany w odcinku ST i załamku T.
RTG klatki piersiowej
Mogą pojawić się oznaki skrzyni lejka i płaskich pleców. Jeśli nie ma ciężkiej niewydolności mitralnej, radiogram klatki piersiowej jest zwykle normalny.
Leczenie
Rokowanie w wypadaniu płatka zastawki mitralnej jest ogólnie korzystne, więc wszystko, co jest wymagane, to obserwacja.
Ponadto z pewnością wyjaśnią pacjentowi, że nic nie zagraża jego zdrowiu,
Ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia z wypadaniem płatka zastawki mitralnej jest bardzo małe, więc potrzeba jego zapobiegania jest wątpliwa. Jest wskazany w obecności hałasu lub patologicznej niedomykalności mitralnej zgodnie z echokardiografią.
U 10–15% pacjentów, zwykle z długimi i pogrubionymi guzkami, postępuje niewydolność mitralna, u tych pacjentów może wystąpić pęknięcie cięciwy. W przypadku wypadnięcia pierwotnej zastawki mitralnej należy unikać sytuacji, w których występuje ostre napięcie akordu (na przykład nagły wzrost grawitacji).
Przy przemijającym niedokrwieniu mózgu, w historii wykazano, że aspiryna w dawce 80–325 mg / dobę, ciągłe przyjmowanie warfaryny z utrzymaniem MHO od 2 do 3, jest wskazane po udarze na tle wypadnięcia zastawki mitralnej i w przypadkach, gdy przejściowe niedokrwienie mózgu powraca pomimo stosowania aspiryny.
W przypadku skarg na kołatanie serca zaleca się ograniczenie spożywania kofeiny, alkoholu i nie palenie. Z dodatkowymi skurczami przedsionków i komorami zwykle pomagają beta-blokery. Jeśli tętno utrzymuje się, wykonywane jest monitorowanie EKG metodą Holtera. Po wykryciu częstoskurczów komorowych wykonuje się EFI w celu oceny ryzyka nagłej śmierci i określenia wskazań do wszczepienia defibrylatora.
Typowe objawy osłuchowe wypadnięcia zastawki mitralnej i ich pochodzenia
Kontynuuję podręcznik dotyczący osłuchiwania serca. Dziś o klasycznych objawach wypadnięcia zastawki mitralnej.
Dodatkowy dźwięk skurczowy o wysokiej częstotliwości i szum skończony skurczowy po nim, ściśle „spoczywający” na drugim tonie, to podręcznikowy obraz wypadnięcia zastawki mitralnej (figura B).
Warianty klasycznego wzoru osłuchowego wypadania zastawki mitralnej.
Jest kilka, ale:
- Często występuje albo tylko kliknięcie środkowo-skurczowe (figura, A), albo tylko szum (figura, B).
- „Średnio-skurczowe” kliknięcie może być w dowolnym miejscu skurczu pomiędzy pierwszym i drugim tonem (rysunek, E). Kliknięcia te mogą być nie jedno, ale dwa, trzy, cztery i tak wiele, że niemożliwe będzie ich policzenie. Opowiem o tym bardziej szczegółowo w innej publikacji.
- Szum jest w większości przypadków skwierczeniem wysokiej częstotliwości. W typowym przypadku albo jednolita objętość (rysunek, B i C) lub zwiększenie do drugiego tonu (rysunek, D i E).
- Hałas może zaczynać się od kliknięcia (rysunek, B), ale niekoniecznie. Może przed (rysunek, D), może po (rysunek, E).
- Wzorzec osłuchowy wypadania może być bardzo zmienny u tego samego pacjenta. Dzieje się tak, ponieważ zakres i nawet możliwość wypadnięcia zależy od objętości lewej komory. Wystarczy zmienić pozycję ciała pacjenta, aby zmieniła się objętość lewej komory, co prowadzi do zmiany obrazu osłuchowego. Osłuchiwanie serca w innym miejscu ciała pacjenta nazywane jest osłuchiwaniem dynamicznym.
Dynamika obrazu osłuchowego
Wzorzec osłuchowy u większości pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej jest zmienny. Teraz słyszymy głośny hałas, który po kilkudziesięciu sekundach stopniowo się uspokoi, a następnie zniknie. Średnie skurczowe kliknięcie może pojawić się i zniknąć, jak również zmienić czas jego pojawienia się w skurczu. Ta zmienność nie jest przypadkowa, ale jest spowodowana fizjologicznie, dlatego zmiany te można sprowokować i oczekiwać. Co więcej, ta zmienność ma wartość diagnostyczną. Dlaczego
Jedyną strukturą ograniczającą przemieszczenie guzków zastawki mitralnej do lewego przedsionka w skurczu są mięśnie brodawkowate i ścięgna. Im bliżej podstawy cięciw ścięgien do płaszczyzny pierścienia mitralnego, tym mniej cięciw ścięgien ogranicza wypadanie guzków zastawki mitralnej. Podstawą akordów ścięgien są mięśnie brodawkowe. Oznacza to, że im większa objętość lewej komory, tym bardziej mięśnie brodawkowate i podstawy cięciw ścięgien są oddzielone od płaszczyzny pierścienia mitralnego, a więcej cięciw ścięgien ogranicza wypadanie guzków zastawki mitralnej. Stąd objętość lewej komory jest głównym wyznacznikiem stopnia wypadnięcia zastawki mitralnej i jej objawów osłuchowych.
U osoby w pozycji pionowej powrót krwi do serca jest zmniejszony, ponieważ część krwi jest odkładana w żyłach poniżej serca. Prowadzi to do zmniejszenia objętości krwi w sercu, w tym w lewej komorze. Jeśli osoba siada, obciążenie wstępne i obciążenie następcze lewej komory wzrasta jednocześnie, w wyniku czego jej objętość wzrasta w ciągu kilku sekund.
W przypadku wypadnięcia zastawki mitralnej zmiana pozycji ciała w większości przypadków zmienia obraz osłuchowy i jest tak charakterystyczna, że uważa się go za dodatkowy objaw wypadnięcia zastawki mitralnej. Słuchanie pacjenta w różnych pozycjach (leżenie, stanie, siadanie) nazywane jest osłuchiwaniem dynamicznym. W pozycji pionowej objętość lewej komory zmniejsza się, co powoduje, że zastawka opada wcześniej, kliknięcie skurczowe przesuwa się bliżej pierwszego tonu, hałas zaczyna się wcześniej i trwa dłużej (rysunek poniżej, A). Jeśli pacjent siada, objętość lewej komory wzrośnie, zawory wypadną później, kliknięcie przesunie się pod koniec skurczu bliżej drugiego tonu, a szum rozpocznie się później i będzie krótszy (rysunek poniżej).
To klasyczny opis podręcznika. W praktyce obraz osłuchowy jest bardziej zróżnicowany. Takie manewry mogą wywołać pojawienie się lub zniknięcie obrazu wypadnięcia, wpłynąć na liczbę kliknięć skurczowych lub głośność hałasu. Objętość lewej komory można zmniejszyć w inny sposób. Na przykład poproś siedzącego pacjenta o wydech, wstrzymaj oddech i pochyl się do przodu. Z mojego doświadczenia wynika, że może to wywołać objawy osłuchowe wypadania płatka zastawki mitralnej. Może również prowadzić do objawów wypadnięcia podczas echokardiografii.
Objętość lewej komory zależy od zawartości wody w ciele pacjenta, czyli stopnia uwodnienia. Wykazano, że wpływa to również na osłuchowy wzór wypadnięcia. Mechanizm jest jasny: więcej wody oznacza większą objętość lewej komory.
Duży wybór nagrań audio typowego obrazu wypadnięcia zastawki mitralnej z komentarzami można znaleźć tutaj. Ten materiał można pobrać.
Jest to klasyczny obraz wypadnięcia zastawki mitralnej, który można przeczytać w większości podręczników.
Traktuj serce
Porady i przepisy
Osłuchiwanie wypadnięcia zastawki mitralnej
Wypadanie zastawki mitralnej
Wypadanie zastawki mitralnej (MVP) jest najczęstszą odmianą patologii zastawkowej serca. Wypadanie zastawki mitralnej (PMK) - zwiotczenie guzków zastawki w zagłębieniu lewego przedsionka.
Diagnoza MVP, głównie u młodych ludzi, jest przeprowadzana z czterech głównych powodów:
przypadkowe wykrycie u osób, które nie mają subiektywnych dolegliwości podczas rutynowego badania pewnych grup ludności;
badania związane z wykrywaniem osłuchowych objawów niedomykalności mitralnej;
badanie subiektywnych dolegliwości, głównie zaburzeń rytmu, bóle serca, omdlenia;
wykrywanie MVP podczas wyszukiwania diagnostycznego innych chorób układu krążenia.
U noworodków MVP występuje rzadko. U dzieci z różnymi chorobami serca PMK występuje w 10-23% przypadków, osiągając wysokie wartości w chorobach dziedzicznych tkanki łącznej. Obserwowaliśmy wypadanie MK u płodu w 33 tygodniu ciąży z pomocą płodowej EchoCG matki z chorobą Marfana.
Częstotliwość PMK wzrasta z wiekiem. Najczęściej wykrywany jest w wieku 7-15 lat. U dzieci poniżej 10 roku życia wypadanie MK występuje równie często u chłopców i dziewcząt, a powyżej 10 lat - znacznie częściej u dziewcząt w stosunku 2: 1. U dorosłych pacjentów MVP występuje częściej u kobiet (66-75%), a szczyt w wieku 35-40 lat.
Rozróżnić pierwotne (idiopatyczne) PMK i wtórne, występujące na tle innych chorób, takich jak choroba wieńcowa (CHD), zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia, zwapnienie pierścienia mitralnego, dysfunkcja mięśni brodawkowatych, zastoinowa niewydolność serca, toczeń rumieniowaty układowy. Pierwotna PMK nie jest uważana za nie tylko poważną patologię serca, ale najczęściej patologię w ogóle.
Przyczyna zmian śluzakowych w guzkach zastawki pozostaje częściej nierozpoznana, ale biorąc pod uwagę kombinację PMK z dziedziczną dysplazją tkanki łącznej, najbardziej wyraźną w Ehlers-Danlos, zespołach Marfana, niedoskonałej osteogenezie, hipomaszmie u kobiet, wadach rozwojowych klatki piersiowej, prawdopodobieństwo genetycznej zależności MVP jest wysokie. Morfologicznie zmiany polegają na wzroście warstwy śluzowej liścia zastawki. Jego włókna są osadzone w warstwie włóknistej, naruszając jej integralność, w wyniku czego wpływają na segmenty zaworowe między pasami. Prowadzi to do zwisania i kopulastego zwisu liścia zastawki w kierunku lewego przedsionka podczas skurczu lewej komory.
Dla drugorzędnego MAP najbardziej charakterystyczną zmianą morfologiczną jest lokalne fibroelastyczne pogrubienie dolnej powierzchni wypukłego liścia, z histologicznym zachowaniem jego wewnętrznych warstw. Zarówno w podstawowym, jak i drugorzędnym PMK tylna przesłona jest częściej zaskoczona niż przednia. Podstawą morfologiczną pierwotnego MVP jest proces zwyrodnienia śluzakowatego (MD) guzków mitralnych. MD jest genetycznie uwarunkowanym procesem niszczenia i utraty normalnej architektonicznej struktury włóknistego kolagenu i elastycznych struktur tkanki łącznej z nagromadzeniem kwaśnych mukopolisacharydów bez oznak zapalenia. Podstawą rozwoju MD jest dziedziczna wada biochemiczna w syntezie kolagenu typu III, spadek poziomu molekularnej organizacji włókien kolagenowych. Zmiana dotyczy głównie warstwy włóknistej, która służy jako „szkielet tkanki łącznej” zastawki mitralnej, notuje się jej przerzedzenie i nieciągłość z jednoczesnym zgrubieniem luźnej warstwy gąbczastej, co prowadzi do zmniejszenia wytrzymałości mechanicznej zaworów. Makroskopowo zmodyfikowane śluzowate guzki mitralne wydają się luźne, powiększone, zbędne, ich krawędzie są zwinięte, festony zwisają w zagłębieniu lewego przedsionka. W niektórych przypadkach MD postępuje z jednoczesnym uszkodzeniem innych struktur tkanki łącznej (rozciąganie i rozrywanie cięciw ścięgien, poszerzenie pierścienia mitralnego i korzenia aorty, uszkodzenie zastawek aortalnych i trójdzielnych).
Niekompletne zamknięcie guzków zastawki mitralnej powoduje odwrotny przepływ krwi (niedomykalność) z lewej komory do lewego przedsionka podczas skurczu lewej komory. W wyniku tego pobierana jest nadmiar krwi z lewego przedsionka. W tym samym czasie lewe przedsionek jest rozciągnięty, przerośnięty, rozszerzony. W lewej komorze podczas skurczu lewego przedsionka wchodzi większa niż zwykle liczba połączeń. Pod wpływem takiego przeciążenia jest przerośnięty i rozszerzony, z rozszerzeniem przeważającym nad przerostem. Wada jest kompensowana przez długi czas. Później, gdy lewe przedsionek jest osłabiony, ciśnienie w żyłach płucnych wzrasta wstecznie. Istnieje pasywne żylne nadciśnienie płucne. Niemniej jednak nie obserwuje się znacznego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej, nadczynność i przerost prawej komory nie osiągają wysokiego poziomu rozwoju. Jednak w zaawansowanych przypadkach niewydolności mitralnej nadal obserwuje się niewydolność prawej komory.
Objawy kliniczne PMH różnią się od minimalnych do znaczących i są określane przez stopień dysplazji tkanki łącznej serca, nieprawidłowości autonomiczne i neuropsychiatryczne. Od najmłodszych lat można wykryć objawy dysplastycznego rozwoju struktur tkanki łącznej aparatu mięśniowo-szkieletowego i więzadłowego (dysplazja stawu biodrowego, przepuklina pachwinowa i przepuklina pępkowa).
Głównymi objawami klinicznymi MVP są: - zespół sercowy z objawami autonomicznymi (wiodąca rola dysfunkcji autonomicznego układu nerwowego w powstawaniu kardiologii u pacjentów z MVP. Ból w regionie przedklinicznym jest labilny: słabe i umiarkowane natężenie bólu (ból w okolicy serca: ból, szycie, nacisk )., uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej. Kardialgia występuje spontanicznie lub z powodu zmęczenia, stresu psychoemocjonalnego, zatrzymuje się samodzielnie lub podczas przyjmowania leków „na serce” (valokordin, korv alol, validol)
Progresja występku prowadzi do zmniejszenie kurczliwości lewej komory. Zwiększa ciśnienie w krążeniu płucnym, występują dolegliwości związane z dusznością podczas wysiłku fizycznego, kołatanie serca. Wraz ze wzrostem niewydolności krążenia w małym okręgu, w spoczynku występuje duszność i ataki astmy sercowej. Pacjenci skarżą się na kaszel, suchość lub oddzielenie niewielkiej ilości plwociny, często z domieszką krwi (przy niewydolności mitralnej, jest ona mniej powszechna niż ze zwężeniem zastawki dwudzielnej, z powodu mniej poważnych zaburzeń w krążeniu płucnym). - bicie serca i przerwy w pracy serca; (Subiektywne odczucia w arytmii - szybkie bicie serca, „przerwy”, wstrząsy, „zanikanie”. Tachykardia i ekstrasystole są labilne, uwarunkowane sytuacyjnie (pobudzenie, ćwiczenia, picie herbaty, kawy). formy tachykardii (napadowe, nie napadowe), rzadziej - bradykardia zatokowa, parasystole, migotanie i trzepotanie przedsionków, zespół WPW - zespół hiperwentylacji; - kryzysy wegetatywne; (nudności i „guzek w gardle”, kryzysy wegetatywne, nadmierne pocenie się, zespół asteno-wegetatywny, okresy niskiej gorączki, stany omdlenia.) - stany omdlenia; - naruszenie termoregulacji.
Zwiększone wydalanie katecholamin (zarówno z powodu adrenaliny, jak i frakcji noradrenaliny) jest wykrywane u pacjentów z MVP w ciągu dnia i zmniejsza się w nocy i ma wzrost przypominający kolec w ciągu dnia.
Epizody smutku, obojętności, nudy, smutku lub przygnębienia (najlepiej w pierwszej połowie dnia) łączą się z lękiem, niepokojem i rozdrażnieniem (najlepiej po południu, zwłaszcza wieczorem).
Choroby dziedziczne i zespoły, w których występuje PMH, są najczęściej rozpoznawane podczas oceny wyglądu pacjenta.
- Ogólne objawy - wysokie, wydłużone kończyny w stosunku do wielkości tułowia, pajęczaki (arachnodaktyle), cechy strukturalne czaszki i klatki piersiowej - z zespołem Marfana; skrócenie kończyn w odniesieniu do wielkości tułowia, ich krzywizny i obecności stawu rzekomego z niedoskonałą osteogenezą; struktura eunuchoidalna ciała, ginekomastia, wydłużenie kończyn w zespole Klinefeltera (zespół Klinefeltera). - Klatka piersiowa - ostry kąt nadbrzusza, zmniejszenie przednio-tylnej wielkości klatki piersiowej, wcięty mostek, kifoza, skolioza, zespół prostego grzbietu. - Czaszka, twarz - dolichocefalia, długa wąska twarz, „gotyckie” niebo w połączeniu z wysokim głosem w zespole Marfana, twarz podobna do maski, opadające powieki, niska linia włosów z miotonia dystrophica (często połączone z zaburzeniami rytmu serca i przewodzenia). Niskie uszy są charakterystyczne dla wielu chorób dziedzicznych. - Oczy - krótkowzroczność, zez, soczewka ektopia, epikant (cienka fałda półksiężycowa pokrywająca wewnętrzny kąt szpary powiekowej), twardówka niebieska. - Skóra - liczne plamy pigmentowe, takie jak piegi, cienkość skóry, jej niesamowita wrażliwość na najmniejsze obrażenia, ale bez znaczącego krwawienia, tendencja do powstawania punktowych krwotoków w obszarach ucisku, zwiększona rozciągliwość skóry (zdolność do opóźniania skóry policzków i zewnętrznej powierzchni łokcia o więcej niż 5 cm, skóra ponad obojczykiem ponad 3 cm), zanikowe bruzdy, guzki podskórne głównie na przedniej powierzchni nóg - z zespołem Ehlersa-Danlosa (Ehlers - Danlos). - naczynia żylne - żylaki u chłopców, żylaki kończyn dolnych u młodych kobiet, które nie rodziły. - Stawy - hipermobilność - możliwość biernego przedłużenia palca V prostopadle do grzbietu dłoni, bierne przywieranie pierwszego palca do kontaktu z przedramieniem, nadmierne zgięcie w stawie łokciowym i kolanowym (nadciśnienie), zdolność do dotykania podłogi dłońmi, nie zginanie kolan w zespole Ehlersa - Dan, bez kolan na przedłużeniu Ehlersa, Dan może dotykać podłogi dłońmi, bez zginania kolan podczas rozciągania Ehlersa, Dan może dotykać podłogi dłońmi, bez zginania kolan podczas syndromu Ehlersa, Dan może dotykać podłogi dłonią, bez zginania kolan podczas zespołu Ehlersa. Oczywiście, konkretny objaw nie jest niepodważalnym dowodem na pewną chorobę, ale w tym przypadku powinien skłonić lekarza do uważniejszego słuchania serca pacjenta.
Badanie i badanie dotykowe obszaru serca. Jeśli niedomykalność jest mała, nie odnotowuje się żadnych zmian. Przy znacznej niedomykalności obserwuje się garb serca jako konsekwencję przerostu lewej komory. Jest zlokalizowany na lewo od mostka. Ujawnia się wzmocniony i rozproszony impuls wierzchołkowy (z powodu przerostu i poszerzenia lewej komory), który może przesunąć się w szóstej przestrzeni międzyżebrowej na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej. Przerost prawej komory objawia się pulsacją w obszarze nadbrzusza.
Perkusja serca. Przesunięcie względnej otępienia serca w lewo z powodu poszerzenia i przerostu lewej komory. W miarę postępu defektu górna granica serca przesuwa się w górę z powodu poszerzenia lewego przedsionka. W późniejszych etapach względna tępota serca może przesunąć się w prawo (z powodu poszerzenia prawego przedsionka).
Tonuję na wierzchołku osłabionym lub zupełnie nieobecnym z powodu naruszenia mechanizmu zatrzaśnięcia zastawki mitralnej (nie ma okresu zamkniętych zaworów).
II ton - nacisk na tętnicę płucną z wyraźną stagnacją w krążeniu płucnym.
Ø ton jest często słyszany na szczycie serca - jest wzmocniony fizjologiczny ton serca III.
Hałas skurczowy powstaje w wyniku przejścia wstecznej fali krwi (fali zwrotnej) z lewej komory do lewego przedsionka przez stosunkowo wąski otwór między szczelnie zamkniętymi zastawkami mitralnymi podczas skurczu komorowego. Barwa hałasu może być miękka, dmuchająca lub szorstka. Intensywność jest bardzo zróżnicowana. Najlepszym miejscem do słuchania jest obszar wierzchołka (na wydechu). Pozycja pacjenta po lewej stronie po wysiłku fizycznym jest najbardziej korzystna dla wykrycia szmeru skurczowego z niewydolnością mitralną. Hałas Zaczyna się wcześnie, wraz z początkowym tonem I lub bezpośrednio po nim, i może zajmować część skurczu lub całego skurczu (szmer pansystoliczny). Im głośniejszy i dłuższy szmer skurczowy, tym ostrzejsza niewydolność mitralna. Objawy tego zależą od kierunku strumienia zwrotnego: jeśli ta ostatnia jest przeprowadzana na tylnym spoidle, hałas jest wykonywany pod pachą; jeśli jest wykonywany przez spoidło przednie, hałas jest prowadzony wzdłuż lewej krawędzi mostka do podstawy serca. Puls i ciśnienie krwi nie orientacyjny.
EKG - w początkowych stadiach deformacji może pozostać niezmieniona. Obserwuje się dalsze objawy przerostu lewego przedsionka i lewej komory. W późniejszych etapach pojawiają się oznaki przeciążenia prawego serca.
PCG - amplituda tonu I jest znacznie zmniejszona, przy wierzchołku tonu serca III. Zarejestrowany szmer skurczowy.
EchoCG - wzrost ubytków lewego przedsionka i lewej komory, zmiana zastawki mitralnej.
Echokardiogram dopplerowski - strumień zwrotny rejestruje się w postaci turbulentnego skurczowego przepływu krwi do jamy lewego przedsionka.
Zapobieganie i leczenie
Podczas ćwiczeń frakcja zwrotna nie zmienia się znacząco, ale ogólnie występuje znaczny wzrost objętości wyrzutowej, rzutu serca i funkcji komorowej. Wykazano zatem, że pacjenci z umiarkowaną i ciężką niewydolnością mitralną ograniczają aktywność fizyczną.
Profilaktyka zapalenia wsierdzia jest wskazana, gdy istnieje ryzyko bakteriemii, na przykład podczas ekstrakcji lub sanacji zębów. Jeśli niewydolność mitralna ma charakter reumatyczny, w celu zapobieżenia zaostrzeniom reumatyzmu, zaleca się pacjentów w wieku poniżej 30 lat regularne dzienne spożycie penicyliny. U pacjentów w wieku powyżej 30 lat ataki reumatyczne w większości krajów zachodnich są tak rzadkie, że nie wymagają profilaktyki. Leki przeciwzakrzepowe są przepisywane w celu zapobiegania zatorom tętnic dużego i niewielkiego krążenia, zaleca się pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub migotaniem przedsionków.
Jeśli na tle maksymalnej terapii lekowej, w tym inhibitory konwertazy angiotensyny, prazosyna, azotany, hydralazyna, antagoniści utrzymuje się wapń, digoksyna i diuretyki, niewydolność mitralna 3-4 klasy zgodnie z klasyfikacją New York Heart Association (tj. specyficzne objawy pojawiają się podczas wysiłku fizycznego, mniej niż zwykle), wówczas wskazane jest leczenie chirurgiczne. Jeśli jednak, zgodnie z echokardiografią, oczywiście - rozkurczowy rozmiar lewej komory przekracza 7 cm, oczywiście skurczowe rozmiar jest większy niż 5 cm, a frakcja wyrzutowa znajduje się w dolnej granicy normy, wtedy funkcja komory staje się zależna od zmniejszenia obciążenia następczego z powodu niedomykalności mitralnej. W takich przypadkach operacja powoduje znaczne zmniejszenie frakcji wyrzutowej.
Śmiertelność w operacji pomostowania tętnic wieńcowych u pacjentów z ciężką dusznicą bolesną i umiarkowaną niewydolnością mitralną wynosi 1,5%, podczas gdy w przetaczaniu w połączeniu z wymianą zastawki mitralnej osiąga 25%. Alternatywą jest chirurgiczne przywrócenie normalnych wymiarów pierścienia zaworu. Operacji tej towarzyszy niska śmiertelność i zapewnia korzystne długoterminowe rokowanie.
Gdy pacjent jest w stanie krytycznym z ciężką niewydolnością mitralną (na przykład z powodu pęknięcia mięśni brodawkowatych lub uszkodzenia protezy zastawkowej), zmniejszenie oporności na wstrzyknięcie krwi do przodu (i zmniejszenie objętości lewej komory) za pomocą nitroprusydku sodu lub nitrogliceryny prowadzi do zmniejszenia ilości zwracanej krwi, co jest bardzo ważne dla pacjentów do zabiegu korekcyjnego
Wypadanie zastawki mitralnej jest skurczowym występem jej guzków do lewego przedsionka; linia ich zamknięcia w tym samym czasie okazuje się wyższa niż płaszczyzna pierścienia zaworu.
Objawy wypadania płatka zastawki mitralnej są zróżnicowane; od zjawiska czysto echokardiograficznego do ciężkiej niewydolności mitralnej.
Jest to najczęstsza przyczyna niewydolności mitralnej w Stanach Zjednoczonych, z wypadnięciem u około 2% populacji.
Według najnowszych danych wypadanie płatka zastawki mitralnej jest równie częste u mężczyzn i kobiet, chociaż kiedyś uważano, że u kobiet jest bardziej powszechne. U mężczyzn z wypadaniem zastawki mitralnej znacznie częściej występuje niewydolność mitralna, która wymaga leczenia chirurgicznego i inne powikłania, w szczególności infekcyjne zapalenie wsierdzia.
Skargi i objawy
Większość pacjentów nie ma żadnych dolegliwości, więc jest to zwykle przypadkowe odkrycie podczas badania lekarskiego lub echokardiografii, wykonywanych dla innych wskazań.
Wcześniej uważano, że wypadanie zastawki mitralnej może powodować ból w klatce piersiowej, ataki paniki i zaburzenia autonomiczne, jednak według najnowszych danych wszystkie te objawy występują równie często bez wypadnięcia zastawki mitralnej. Bardziej poważne objawy wypadnięcia zastawki mitralnej są zwykle spowodowane znacznym
Częstość zaburzeń rytmu w wypadaniu zastawki mitralnej jest zwiększona nawet przy braku niewydolności mitralnej, są to częstoskurcz nadkomorowy, częstoskurcz komorowy i bradyarytmia. Nagła śmierć z wypadaniem zastawki mitralnej jest rzadka, ale jej prawdopodobieństwo jest dwukrotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Często zdarza się to w przypadku ciężkiej niewydolności mitralnej i zastawki omłotu zastawki mitralnej.
U pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej opisywano przemijające niedokrwienie mózgu i udary. Według najnowszych danych, u młodych pacjentów z wypadaniem zastawki mitralnej ryzyko zaburzeń krążenia mózgowego nie wzrasta.
Jeśli wypadnięcie powoduje niewydolność mitralną, to główne przyczyny są spowodowane przez to.
Osłuchanie
Lejkowata klatka piersiowa, a także płaskie plecy i skolioza mogą być połączone z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej. Pacjenci są często szczupli, mogą mieć niskie ciśnienie krwi.
Znaki osłuchowe są przedstawione na rysunku.
Klasycznym objawem jest kliknięcie mezosystoliczne. W przypadku niewydolności mitralnej pojawia się szmer skurczowy. Wraz ze spadkiem objętości lewej komory (ze względu na spadek powrotu żylnego, wzrost kurczliwości, spadek BCC), wypadanie i odpowiednio kliknięcie występuje wcześniej, a hałas staje się dłuższy. Zmiany te odnotowuje się podczas wstawania podczas manewru Valsalvy, odwodnienia i inhalacji azotynu amylu.
Próbki, które zwiększają objętość lewej komory (poprzez zwiększenie powrotu żylnego, zmniejszenie kurczliwości, zwiększenie BCC), przesuwają kliknięcie i hałas dalej od początku skurczu. Dzieje się tak podczas kucania i kucania z fenylefryną. Obecność kliknięcia, czasu wystąpienia którego zmiany podczas tych testów, pozwala postawić diagnozę wypadnięcia zastawki mitralnej nawet przy braku objawów echokardiograficznych.
Im później pojawia się kliknięcie podczas testów, tym cichszy staje się hałas i odwrotnie. Istnieje wyjątek od tej zasady: podczas wdychania azotynu amylu następuje wcześniejsze kliknięcie, a hałas staje się cichszy, ponieważ azotyn amylu obniża ciśnienie skurczowe w lewej komorze, pod wpływem którego następuje zwrotność.
Dzięki kliknięciu mezosystolicznemu możesz pomylić dźwięki wygnania. Występują one bliżej początku skurczu, można je odróżnić od mezosystolicznego jedwabiu przez zbieżność z pulsem na tętnicach szyjnych.W dodatku do wypadania zastawki mitralnej, jedwab mezosystoliczny może być spowodowany przez tętniak przedniej ściany lewej komory lub przegrody międzykomorowej, jak również guzy ruchome, takie jak śluzak. Kliknięcie mezosystoliczne w tych warunkach nie zmienia się w czasie pod wpływem opisanych powyżej próbek.
Etiologia i patogeneza
Wypadanie zastawki mitralnej może nastąpić z powodu cech konstrukcyjnych zaworu (pierwotnego) lub normalnych zaworów (wtórnych).
Pierwotne wypadanie zastawki mitralnej występuje przy zwyrodnieniu śluzakowatym guzków. Charakteryzuje się proliferacją środkowej warstwy płata, składającej się z tkanki łącznej. W tym samym czasie zarówno skrzydło, jak i akord gęstnieją i wydłużają się. Pierścień zaworowy może się rozszerzać. Ostatnio wykazano, że podstawą zwyrodnienia śluzakowatego może być naruszenie struktury proteoglikanów, prowadzące do zmniejszenia elastyczności i zwiększenia rozciągliwości tkanki łącznej. Spadek elastyczności ma silniejszy wpływ na pasy niż na zawory. Po wydłużeniu cięciwy i wypadnięciu zaworów może nastąpić przerwa w cięciwach, pojawi się zawór omłotowy, zakłócone zostanie zamknięcie zaworów, a niedobór mitralny gwałtownie wzrośnie. Istnieje genetyczna predyspozycja do wypadnięcia pierwotnej zastawki mitralnej. Wśród krewnych pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej występuje częściej, uważa się, że jest dziedziczna autosomalna dominująca z niepełną penetracją. Analiza powiązania genów wykazała, że w niektórych rodzinach wypadanie płatka zastawki mitralnej jest spowodowane przez gen na 16. chromosomie. Ponadto wypadanie zastawki mitralnej występuje w chorobach dziedzicznych tkanki łącznej w zespole Marfana, zespole Ehlersa-Danlosa, elastycznym pseudoksantomie, zanikowej miotonii.
Powikłania, zwłaszcza ciężka niewydolność mitralna, zwykle występują przy pierwotnym wypadaniu zastawki mitralnej. Najczęściej niewydolność mitralna rozwija się u mężczyzn po 50 latach. 2. W wtórnym wypadaniu morfologia zastawki nie ulega zmianie. Wypadanie następuje z powodu rozbieżności między wielkością płatków zastawki a jamą lewej komory. Ta forma wypadnięcia najczęściej występuje u młodych kobiet. Ponadto wtórne wypadanie zastawki mitralnej może wystąpić z wadami przegrody międzyprzedsionkowej, nadczynnością tarczycy, rozedmą płuc i kardiomiopatią przerostową. Wtórne wypadanie zastawki mitralnej z wiekiem często znika przez wyrównanie stosunku wielkości zastawki do jamy lewej komory. Wtórne wypadanie zastawki mitralnej rzadko prowadzi do znacznej niewydolności mitralnej, więc jej znaczenie kliniczne jest niewielkie.
Dodatkowe metody badawcze
Echokardiografia
W trybie M-modalnym poniżej linii C-D notuje się późne lub pansystoliczne odchylenie guzka zastawki mitralnej. W trybie dwuwymiarowym wypadanie definiuje się jako przemieszczenie jednego lub obu zaworów w kierunku lewego przedsionka poza linię pierścienia mitralnego o więcej niż 2 mm wzdłuż przymostkowej osi długiej lewej komory lub w pozycji czterokomorowej. Należy pamiętać, że w pozycji czterokomorowej pojawienie się wypadnięcia może wynikać z kształtu siodła pierścienia mitralnego. W wypadaniu pierwotnej zastawki mitralnej występuje pogrubienie (> 5 mm) i wydłużenie guzków, wydłużenie pasów. Gdy badanie dopplerowskie ocenia obecność niewydolności mitralnej i jej nasilenia. W przypadku umiarkowanej niewydolności mitralnej echokardiografia jest powtarzana co roku.
Jeśli nie ma ciężkiej niewydolności mitralnej, EKG jest zwykle niezmienione, można zaobserwować niespecyficzne zmiany w odcinku ST i załamku T.
RTG klatki piersiowej
Mogą pojawić się oznaki skrzyni lejka i płaskich pleców. Jeśli nie ma ciężkiej niewydolności mitralnej, radiogram klatki piersiowej jest zwykle normalny.
Leczenie
Rokowanie w wypadaniu płatka zastawki mitralnej jest ogólnie korzystne, więc wszystko, co jest wymagane, to obserwacja.
Ponadto z pewnością wyjaśnią pacjentowi, że nic nie zagraża jego zdrowiu,
Ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia z wypadaniem płatka zastawki mitralnej jest bardzo małe, więc potrzeba jego zapobiegania jest wątpliwa. Jest wskazany w obecności hałasu lub patologicznej niedomykalności mitralnej zgodnie z echokardiografią.
U 10–15% pacjentów, zwykle z długimi i pogrubionymi guzkami, postępuje niewydolność mitralna, u tych pacjentów może wystąpić pęknięcie cięciwy. W przypadku wypadnięcia pierwotnej zastawki mitralnej należy unikać sytuacji, w których występuje ostre napięcie akordu (na przykład nagły wzrost grawitacji).
Przy przemijającym niedokrwieniu mózgu, w historii wykazano, że aspiryna w dawce 80–325 mg / dobę, ciągłe przyjmowanie warfaryny z utrzymaniem MHO od 2 do 3, jest wskazane po udarze na tle wypadnięcia zastawki mitralnej i w przypadkach, gdy przejściowe niedokrwienie mózgu powraca pomimo stosowania aspiryny.
W przypadku skarg na kołatanie serca zaleca się ograniczenie spożywania kofeiny, alkoholu i nie palenie. Z dodatkowymi skurczami przedsionków i komorami zwykle pomagają beta-blokery. Jeśli tętno utrzymuje się, wykonywane jest monitorowanie EKG metodą Holtera. Po wykryciu częstoskurczów komorowych wykonuje się EFI w celu oceny ryzyka nagłej śmierci i określenia wskazań do wszczepienia defibrylatora.
Leczenie wypadnięcia zastawki mitralnej na Białorusi - jakość europejska za rozsądną cenę
Kontynuuję podręcznik dotyczący osłuchiwania serca. Dziś o klasycznych objawach wypadnięcia zastawki mitralnej.
Dodatkowy dźwięk skurczowy o wysokiej częstotliwości i szum skończony skurczowy po nim, ściśle „spoczywający” na drugim tonie, to podręcznikowy obraz wypadnięcia zastawki mitralnej (figura B).
Warianty klasycznego wzoru osłuchowego wypadania zastawki mitralnej.
Jest kilka, ale:
Często występuje albo tylko kliknięcie środkowo-skurczowe (figura, A), albo tylko szum (figura, B). „Średnio-skurczowe” kliknięcie może być w dowolnym miejscu skurczu pomiędzy pierwszym i drugim tonem (rysunek, E). Kliknięcia te mogą być nie jedno, ale dwa, trzy, cztery i tak wiele, że niemożliwe będzie ich policzenie. Opowiem o tym bardziej szczegółowo w innej publikacji. Szum jest w większości przypadków skwierczeniem wysokiej częstotliwości. W typowym przypadku albo jednolita objętość (rysunek, B i C) lub zwiększenie do drugiego tonu (rysunek, D i E). Hałas może zaczynać się od kliknięcia (rysunek, B), ale niekoniecznie. Może przed (rysunek, D), może po (rysunek, E). Wzorzec osłuchowy wypadania może być bardzo zmienny u tego samego pacjenta. Dzieje się tak, ponieważ zakres i nawet możliwość wypadnięcia zależy od objętości lewej komory. Wystarczy zmienić pozycję ciała pacjenta, aby zmieniła się objętość lewej komory, co prowadzi do zmiany obrazu osłuchowego. Osłuchiwanie serca w innym miejscu ciała pacjenta nazywane jest osłuchiwaniem dynamicznym.
Wzorzec osłuchowy u większości pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej jest zmienny. Teraz słyszymy głośny hałas, który po kilkudziesięciu sekundach stopniowo się uspokoi, a następnie zniknie. Średnie skurczowe kliknięcie może pojawić się i zniknąć, jak również zmienić czas jego pojawienia się w skurczu. Ta zmienność nie jest przypadkowa, ale jest spowodowana fizjologicznie, dlatego zmiany te można sprowokować i oczekiwać. Co więcej, ta zmienność ma wartość diagnostyczną. Dlaczego
Jedyną strukturą ograniczającą przemieszczenie guzków zastawki mitralnej do lewego przedsionka w skurczu są mięśnie brodawkowate i ścięgna. Im bliżej podstawy cięciw ścięgien do płaszczyzny pierścienia mitralnego, tym mniej cięciw ścięgien ogranicza wypadanie guzków zastawki mitralnej. Podstawą akordów ścięgien są mięśnie brodawkowe. Oznacza to, że im większa objętość lewej komory, tym bardziej mięśnie brodawkowate i podstawy cięciw ścięgien są oddzielone od płaszczyzny pierścienia mitralnego, a więcej cięciw ścięgien ogranicza wypadanie guzków zastawki mitralnej. Stąd objętość lewej komory jest głównym wyznacznikiem stopnia wypadnięcia zastawki mitralnej i jej objawów osłuchowych.
U osoby w pozycji pionowej powrót krwi do serca jest zmniejszony, ponieważ część krwi jest odkładana w żyłach poniżej serca. Prowadzi to do zmniejszenia objętości krwi w sercu, w tym w lewej komorze. Jeśli osoba siada, obciążenie wstępne i obciążenie następcze lewej komory wzrasta jednocześnie, w wyniku czego jej objętość wzrasta w ciągu kilku sekund.
W przypadku wypadnięcia zastawki mitralnej zmiana pozycji ciała w większości przypadków zmienia obraz osłuchowy i jest tak charakterystyczna, że uważa się go za dodatkowy objaw wypadnięcia zastawki mitralnej. Słuchanie pacjenta w różnych pozycjach (leżenie, stanie, siadanie) nazywane jest osłuchiwaniem dynamicznym. W pozycji pionowej objętość lewej komory zmniejsza się, co powoduje, że zastawka opada wcześniej, kliknięcie skurczowe przesuwa się bliżej pierwszego tonu, hałas zaczyna się wcześniej i trwa dłużej (rysunek poniżej, A). Jeśli pacjent siada, objętość lewej komory wzrośnie, zawory wypadną później, kliknięcie przesunie się pod koniec skurczu bliżej drugiego tonu, a szum rozpocznie się później i będzie krótszy (rysunek poniżej).
To klasyczny opis podręcznika. W praktyce obraz osłuchowy jest bardziej zróżnicowany. Takie manewry mogą wywołać pojawienie się lub zniknięcie obrazu wypadnięcia, wpłynąć na liczbę kliknięć skurczowych lub głośność hałasu. Objętość lewej komory można zmniejszyć w inny sposób. Na przykład poproś siedzącego pacjenta o wydech, wstrzymaj oddech i pochyl się do przodu. Z mojego doświadczenia wynika, że może to wywołać objawy osłuchowe wypadania płatka zastawki mitralnej. Może również prowadzić do objawów wypadnięcia podczas echokardiografii.
Objętość lewej komory zależy od zawartości wody w ciele pacjenta, czyli stopnia uwodnienia. Wykazano, że wpływa to również na osłuchowy wzór wypadnięcia. Mechanizm jest jasny: więcej wody oznacza większą objętość lewej komory.
Duży wybór nagrań audio typowego obrazu wypadnięcia zastawki mitralnej z komentarzami można znaleźć tutaj. Ten materiał można pobrać.
Jest to klasyczny obraz wypadnięcia zastawki mitralnej, który można przeczytać w większości podręczników.