Twardzina układowa

Twardzina układowa jest chorobą dotykającą różne narządy, która opiera się na zmianie tkanki łącznej z przewagą zwłóknienia i uszkodzeniem naczyń krwionośnych w rodzaju zacierającego zapalenia wsierdzia.

Częstość występowania twardziny układowej wynosi około 12 przypadków na 1 milion populacji. Kobiety cierpią siedem razy częściej niż mężczyźni. Choroba występuje najczęściej w grupie wiekowej 30-50 lat.

Przyczyny twardziny układowej

Często choroba jest poprzedzona takimi czynnikami, jak infekcja, hipotermia, stres, ekstrakcja zębów, wycięcie migdałków, zmiany hormonalne w organizmie kobiety (ciąża, aborcja, menopauza), kontakt z toksycznymi substancjami chemicznymi, szczepienia.

Dokładna przyczyna choroby nie została ustalona. Obecnie jedną z głównych jest teoria predyspozycji genetycznych. Ustalone przypadki rodzinne choroby. Ponadto krewni chorego wykazują większą częstość występowania innych chorób reumatycznych (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy) niż w populacji ogólnej. Teoria ekspozycji wirusowej jest wspierana przez identyfikację zmian odporności związanych z aktywnością wirusów (zwłaszcza retrowirusów i wirusów opryszczki). Jednak nie znaleziono jeszcze specjalnego znaczka wirusa powodującego twardzinę układową.

Objawy twardziny układowej

Głównym objawem choroby jest zwiększona funkcja fibroblastów. Fibroblasty to główne komórki tkanki łącznej, które syntetyzują kolagen i elastynę, dzięki czemu tkanka łączna jest bardzo silna i jednocześnie elastyczna. Wraz ze wzrostem funkcji fibroblasty zaczynają wytwarzać kolagen w dużych ilościach, zwiększa się fibroblasty. W finale ogniska stwardnienia powstają w różnych narządach i tkankach. Ponadto zmiany włókniste wpływają na ścianę naczyń, która gęstnieje. Powstają przeszkody w przepływie krwi, w wyniku czego powstają skrzepy krwi. Takie zmiany w naczyniach krwionośnych prowadzą do zakłócenia normalnego ukrwienia tkanek i rozwoju procesów niedokrwiennych.

Tkanka łączna jest szeroko reprezentowana w organizmie, dlatego w twardzinie układowej dotknięte są prawie wszystkie narządy i tkanki. Dlatego objawy choroby są bardzo zróżnicowane.
W ostrej, szybko postępującej postaci choroby, rozwój sklerotycznych zmian w skórze i zwłóknienie narządów wewnętrznych jest charakterystyczny w ciągu jednego do dwóch lat od początku choroby. W tym wariancie bardzo wysoka temperatura ciała i utrata masy ciała pojawiają się bardzo szybko. Śmiertelność pacjentów z ostrą postacią szybko postępującą jest wysoka.

Przewlekły przebieg twardziny układowej charakteryzuje się początkowymi objawami choroby w postaci zespołu Raynauda, ​​zmian skórnych lub stawów. Te objawy mogą być izolowane przez wiele lat. Następnie na obrazie klinicznym pojawiają się objawy uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Zmiany skórne są najbardziej charakterystycznym objawem twardziny układowej i występują u większości pacjentów. Początkowo wpływa na skórę twarzy i rąk. W typowych przypadkach zmiany twardziny przechodzą przez etapy zaostrzenia skóry z powodu obrzęku, a następnie dochodzi do stwardnienia (pogrubienie skóry z powodu zwłóknienia) i częściowej atrofii tkanek. W tym samym czasie skóra na twarzy staje się gęsta i nieruchoma, z powodu napięcia, powstają poteto jak zmarszczki wokół ust, twarz nabiera podobieństwa do maski.

Maskowa twarz z twardziną układową

Sclerodactyly jest również charakterystycznym objawem choroby. Jednocześnie tworzy się pieczęć skóry rąk wraz z rozwojem deformacji palców (palce „kiełbasy”).

Wraz z zagęszczeniem skóry wykrywane są również zaburzenia troficzne w postaci owrzodzeń, ropień, deformacji płytek paznokciowych i pojawienia się ognisk łysienia.

Zaburzenia naczyniowe są najczęstszym początkowym objawem choroby. Najczęstsze są wazospastyczne kryzysy (zespół Raynauda). Jednocześnie, pod wpływem zimna, podniecenia lub braku przyczyn zewnętrznych, występuje zwężenie małych naczyń, z reguły rąk. Towarzyszy temu drętwienie, bladość, a nawet niebieskie opuszki palców. Wraz z postępem choroby z powodu niedokrwienia tkanki, długotrwałe nie gojące się owrzodzenia („ukąszenia szczura”) tworzą się na opuszkach palców. W ciężkich przypadkach rozwija się martwica ostatnich paliczków palców.

Martwica końcowych paliczków palców jako powikłanie zespołu Raynauda

Uszkodzenie stawów objawia się bólem w nich, sztywnością poranną, tendencją do deformacji zgięcia z powodu zagęszczenia i zaniku tkanek wokół stawu. Podczas omacywania dotkniętych stawów nad nimi można określić hałas tarcia ścięgien. Dla twardziny układowej charakteryzuje się pogrubienie mięśni, a także ich zanik. Choroba kości objawia się osteolizą (zniszczeniem) kości palców ze skróceniem falangi.

Osteoliza dystalnych paliczków palców

Najbardziej wrażliwymi organami układu trawiennego w twardzinach układowych są przełyk i jelita. W przełyku, z powodu zagęszczenia jego ściany, powstaje deformacja sklerotyczna z naruszeniem normalnego przejścia pokarmu. Pacjenci skarżą się na uczucie guzka w klatce piersiowej, nudności, zgagę i chęć wymiotów. Przy znacznej deformacji może być wymagana operacja w celu rozszerzenia światła przełyku. Jelito jest rzadziej dotknięte chorobą, ale objawy choroby znacznie obniżają jakość życia pacjentów. Obraz kliniczny jest zdominowany przez ból, biegunkę, utratę wagi. Zaparcia są charakterystyczne dla zmian w okrężnicy.

Uszkodzenia płuc są obecnie na pierwszym miejscu wśród przyczyn śmierci u pacjentów z twardziną układową. Charakterystyczne są dwa rodzaje zmian w płucach: choroba śródmiąższowa, włóknienie pęcherzyków płucnych i rozlane zapalenie płuc oraz nadciśnienie płucne. Zewnętrzne objawy zmian śródmiąższowych nie są specyficzne i obejmują duszność, suchy kaszel, ogólne osłabienie, zmęczenie. Nadciśnienie płucne objawia się postępującą dusznością, powstawaniem zastoju krwi w płucach i niewydolnością serca. Często zakrzepica płuc i ostra niewydolność prawej komory powodują śmierć pacjentów.

Twardzina charakteryzuje się uszkodzeniem wszystkich warstw serca. W przypadku zwłóknienia mięśnia sercowego zwiększa się rozmiar serca, powstaje przekrwienie w jamach wraz z rozwojem niewydolności serca. Bardzo często, z powodu naruszenia unerwienia powiększonego serca, u pacjentów występują arytmie. Arytmia jest główną przyczyną nagłej śmierci u chorych na twardzinę skóry. Ze stwardnieniem zastawek serca powstają wady typu zwężonego. Wraz ze zwłóknieniem osierdzia rozwija się adhezyjne zapalenie osierdzia.

U podstaw uszkodzenia nerek leży stwardnienie małych naczyń krwionośnych wraz z rozwojem niedokrwienia i śmierci komórek nerkowych. Wraz z postępującą odmianą twardziny rozwija się często kryzys nerkowy, który charakteryzuje się nagłym początkiem, szybkim rozwojem niewydolności nerek i nadciśnieniem złośliwym. Przewlekły wariant twardziny charakteryzuje się umiarkowanie wyraźną zmianą w nerkach, która przez długi czas pozostaje bezobjawowa.

Diagnoza twardziny układowej

Diagnoza twardziny układowej jest wiarygodna w obecności jednego „dużego” lub dwóch „małych” kryteriów (American College of Rheumatology).

• Kryterium „duże”:
- twardzina proksymalna: symetryczne pogrubienie skóry w okolicy palców, rozprzestrzeniające się proksymalnie od stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych. Zmiany skóry można zaobserwować na twarzy, szyi, klatce piersiowej, brzuchu.
• „Małe” kryteria:
- Sclerodactyly: zmiany skórne wymienione powyżej, ograniczone palcami.
- Cyfrowe blizny, obszary cofania się skóry na dystalnych paliczkach palców lub utrata substancji na opuszkach palców.
- obustronne podstawne zwłóknienie płuc; cienie siatkowate lub liniowo-węzłowe, najbardziej wyraźne w dolnych częściach płuc przy standardowym badaniu rentgenowskim; mogą występować manifestacje jako „komórkowe płuco”.

W Rosji sugerowano następujące objawy twardziny układowej.

Diagnostyczne objawy twardziny układowej (N.G. Guseva, 1975)

Leczenie twardziny układowej

Pacjentom z twardziną zaleca się przestrzeganie określonego schematu: aby uniknąć wstrząsów psycho-emocjonalnych, długotrwałego narażenia na zimno i wibracje. Konieczne jest noszenie ubrań, które zatrzymują ciepło, aby zmniejszyć częstotliwość i nasilenie ataków skurczu naczyń. Zaleca się rzucenie palenia, porzucenie napojów zawierających kofeinę, a także leków powodujących zwężenie naczyń: sympatykomimetyki (efedryna), beta-blokery (metoprolol).

Główne obszary leczenia twardziny to:

• Terapia naczyniowa w leczeniu zespołu Raynauda z objawami niedokrwienia tkanek, nadciśnienia płucnego i nadciśnienia nerkowego. Stosowane są inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (enalapril), antagoniści kanału wapniowego (werapamil) i prostaglandyna E. Ponadto, leki przeciwpłytkowe (curantil) są stosowane w celu zapobiegania powstawaniu zakrzepów krwi.

• wskazane jest przepisanie leków przeciwzapalnych we wczesnych stadiach choroby. Zalecane niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen), leki hormonalne (prednizon) i cytostatyki (cyklofosfamid) według określonego schematu.

• Penicylamina jest stosowana do tłumienia nadmiernego fibroblastacji.

Leczenie chirurgiczne twardziny układowej polega na eliminacji defektów skórnych poprzez chirurgię plastyczną, jak również eliminacji zwężenia przełyku, amputacji obszarów martwych palców.

Powikłania twardziny układowej i rokowania

Wraz z szybko postępującą postacią twardziny, rokowanie jest niekorzystne, choroba kończy się śmiercią po 1-2 latach od wystąpienia, nawet w odpowiednim czasie rozpoczęcia leczenia. W postaci przewlekłej z terminowym i złożonym leczeniem wskaźnik przeżycia pięcioletniego wynosi nawet 70%.

Rosyjski lekarz

Zaloguj się za pomocą identyfikatora użytkownika

Katalog artykułów

Twardzina układowa (SJS) jest chorobą układową tkanki łącznej o nieznanej etiologii, charakteryzującą się zwłóknieniem skóry, małymi naczyniami i narządami wewnętrznymi.
Istnieją dwa warianty przebiegu choroby.
Twardzina układowa z rozlanymi zmianami skórnymi (tułowia, twarzy, dystalnych i proksymalnych kończyn) płynie mocno, ryzyko kryzysu twardziny nerek jest wysokie.
Twardzina układowa z ogniskowymi zmianami skórnymi (twarz, dystalne kończyny) przepływa względnie korzystnie, ale po wielu latach rozwija się pierwotne nadciśnienie płucne lub pierwotna marskość żółciowa.
Zespół CREST (zgodnie z pierwszymi literami słów: zwapnienie - zwapnienie, Zjawisko Raynauda - zespół Raynauda, ​​zaburzenia ruchowe przełyku - upośledzona motoryka przełyku, twardzina - stwardnienie, teleangiektazje - teleangiektazje).

Według ICD-10 - M34 Twardzina układowa.

Epidemiologia SJS jest słabo poznana.
Pierwotna zachorowalność w Stanach Zjednoczonych wynosi 12 przypadków rocznie na milion ludności. Kobiety chorują znacznie częściej niż mężczyźni (3–7 razy). Osoby starsze niż 30-40 lat zwykle chorują.

Etiologia SJS jest nieznana.
Przyjmuje się wieloczynnikową genezę SJS z powodu interakcji niekorzystnych czynników egzogennych i endogennych z genetyczną predyspozycją do choroby.
W wielu przypadkach można wyraźnie zidentyfikować prowokujące czynniki rozwoju choroby.
Są to wibracje, kontakt z chemikaliami, przedłużone chłodzenie, stres psychiczny. Istnieje predyspozycja genetyczna rodziny: w rodzinach pacjentów z SJS krewni mają zespół Raynauda, ​​rzadziej SJS i inne choroby reumatyczne.
W przewlekłym przebiegu istnieje związek z antygenem HLA DR3, z postacią podostrą - z DR5.

Patogeneza. W patogenezie SJS duże znaczenie ma upośledzony metabolizm kolagenu i innych składników CT. Funkcja fibroblastów i komórek mięśni gładkich ściany naczyniowej, które są odpowiedzialne za syntezę kolagenu, jest osłabiona.
Gdy SJS zwiększyło funkcję tworzenia kolagenu typu I i III, zwiększyło się tworzenie fibronektyny, proteoglikanów i glikoprotein. Ostatnio zidentyfikowano zmutowany gen, który określa syntezę fibronektyny przez fibroblasty dotkniętej skóry u pacjentów z SJS, jednakże rola fibronektyny w procesie patologicznym jest niejasna.
Ważnym czynnikiem jest naruszenie mikrokrążenia, które jest spowodowane uszkodzeniem ściany naczyniowej i zmianami właściwości samej krwi. Uszkodzenie śródbłonka prowadzi do adhezji i agregacji elementów komórkowych krwi, zastoju, krzepnięcia wewnątrznaczyniowego i mikrozakrzepu.
W rozwoju SJS liczy się zmiana immunogenezy
Potwierdzają to ogólne objawy kliniczne z SLE, połączenie z niedokrwistością hemolityczną pochodzenia immunologicznego lub taką chorobą układu immunologicznego jak wola Hashimoto.
Wskazują na to nacieki komórek plazmatycznych w tkankach, szpiku kostnym i węzłach chłonnych, obecność różnych autoprzeciwciał, komórek LE (w mniejszych ilościach niż w SLE), RF itp.

Obraz kliniczny
Często początkowym objawem choroby jest zespół Raynauda.
Zmiany skórne przechodzą przez kilka etapów. Choroba zaczyna się od gęstego obrzęku tkanek, palce stają się białe i zmieniają się w formację podobną do zatoki. Ponadto rozwija się induraiya (zagęszczanie).
Czasami proces dotyczy tułowia, pacjent odczuwa uczucie zwężenia jak gorset, zbroję. W przyszłości skóra zanika, staje się błyszcząca, rozciągnięta. Jest to szczególnie widoczne na twarzy („pussy mouth”).
W miarę jak skóra napina się na dłoniach i palcach, tworzą się przykurcze zginające, ramię przybiera postać „łapy ptaka” (sklerodaktyla lub akroskloza).

Może być porażką układu mięśniowo-szkieletowego: bólem wielostawowym, zapaleniem wielostawowym, zapaleniem okołostawowym.
Stwierdzono osteolizę paliczków paznokci i ich amputację, spowodowaną głównie zmianami naczyniowymi. Odkładanie wapnia jest wykrywane w tkankach, zwłaszcza w obszarze palców (zespół Tiberga-Weissenbacha).

Bardzo ważne w planie diagnostycznym iw odniesieniu do uczuć pacjenta jest porażka przełyku: rozwija się dysfagia, ER, zwężenie przełyku. Możliwe uszkodzenie żołądka i jelita cienkiego.
Zaangażowanie w proces serca różni się głębią i pochodzeniem. Duże ogniska stwardnienia są podobne w EKG ze zmianami w zawale mięśnia sercowego.
Rozproszone i małe ogniska dają obraz kliniczny typowy dla każdej miażdżycy.

Ponadto może wystąpić przerost prawej komory z powodu rozwoju rozproszonego zwłóknienia płuc i przerostu lewej komory z powodu nadciśnienia wywołanego przez nerkę twardzinową.
Opisano również obraz niewydolności mitralnej spowodowanej stwardnieniem zastawki bez zmian zapalnych.

Istotnym zespołem trzewnym SJS jest uszkodzenie płuc, w którym rozwija się pneumoskleroza i torbielowate płuca, prowadzące do nadciśnienia płucnego i niewydolności oddechowej. Zmiany w nerkach mogą być różnych typów.
Najważniejszą rzeczą jest zmiana naczyń krwionośnych (martwica błony wewnętrznej kości, stwardnienie, hialinoza, często mezangialna proliferacja).
Klinicznie może objawiać się jako zespół moczowy, rzadziej obraz GN.

Ale tak zwana nerka prawdziwej twardziny jest szczególnie twarda. W tym przypadku na tle jakichkolwiek wcześniejszych uszkodzeń nerek, CAG, skąpomocz, ARF i śmierć po 2-3 miesiącach rozwijają się w ciągu 2-3 tygodni. Istnieją również ogólne przejawy wyrażone w różnym stopniu: wychudzenie, zmiany troficzne, wypadanie włosów; gorączka nie jest intensywna.

Diagnoza jest trudna przy niskim nasileniu zmian skórnych.
Z początkowymi objawami choroby, triada jest podstawą diagnozy: zespół Raynauda, ​​uszkodzenie stawów (ból wielostawowy), obrzęk skóry.
W późniejszych stadiach SJS rozpoznanie ustala się w obecności zespołu Raynauda, ​​twardziny skóry, zespołu stawów i mięśni, zespołu Tibera - Weissenbacha (zwapnienie), osteolizy, stwardnienia płuc, pierwotnej miażdżycy, uszkodzenia przewodu pokarmowego, prawdziwej twardziny.

Badania laboratoryjne nie są zbyt specyficzne i mają dodatkowe znaczenie. Zauważa się przyspieszenie ESR, we krwi określa się białko C-reaktywne, zwiększa się zawartość γ-globulin, co wskazuje na aktywność procesu.
Najbardziej rozstrzygający jest wzrost wydalania hydroksyproliny z moczem (produkt niewłaściwego tworzenia kolagenu).

W wątpliwych przypadkach badanie morfologiczne biopsji skóry zapewnia znaczną pomoc.
Dla pacjentów z SJS, AT do topoizomerazy 1 (SCL-70) jest specyficzna, ale występuje w mniej niż jednej trzeciej przypadków.

Przebieg choroby znajduje odzwierciedlenie w klasyfikacji SSD N.G. Gusewa: przewlekła (najczęściej), podostra (narządy wewnętrzne są stosunkowo szybko dotknięte), ostry przebieg (najbardziej niekorzystna opcja, pojawienie się zmian trzewnych już w pierwszym roku choroby, w tym rozwój sklerodermalnej nerki).

Etapy choroby:
1) początkowe objawy, głównie stawowe w podostrym przebiegu i wazospastyczne - w przewlekłym;
2) uogólnienie, gdy polisyndromizm i polisystem są w pełni rozwinięte;
3) stadium zaawansowanych zmian (terminalnych), gdy występują ciężkie twardziny, dystroficzne i neurokrotyczne zmiany naczyniowe z dysfunkcją poszczególnych narządów.

Stopień aktywności:
I stopień (minimalny), zwykle w przewlekłym przebiegu choroby lub w wyniku leczenia podostrej postaci SJS;
Stopień II (umiarkowany) - z podostrym przebiegiem lub zaostrzeniem przewlekłego przebiegu SJS;
Stopień III (maksymalny) jest charakterystyczny dla przebiegu podostrego i ostrego.

Przykłady diagnoz klinicznych:
1. Twardzina układowa, ostra, z rozległymi zmianami skórnymi w stadium gęstego obrzęku, zespół Raynauda, ​​zapalenie wielostawowe, zapalenie wielomięśniowe i zmiany trzewne (zapalenie serca, zapalenie płuc, ostra nefropatia twardzinowa z nadciśnieniem złośliwym i postępująca niewydolność nerek), aktywność II stopnia, III.
2. Twardzina układowa, podostra z uszkodzeniami skóry, stawów, naczyń krwionośnych (zespół Raynauda), serce (miażdżyca), płuca (stwardnienie płuc), zapalenie przełyku, nerka (umiarkowana przewlekła nefropatia twardziny), aktywność stopień W, etap II.
3. Twardzina układowa, przewlekły przebieg ze zmianami skórnymi w stadium gęstego obrzęku, naczynia krwionośne (zespół Raynauda), stawy (zapalenie wielostawowe), aktywność I stopnia, II etap.

Leczenie
Istnieją trzy grupy leków, które wpływają na główne mechanizmy patogenetyczne SJS:
1) przeciwwłókniste;
2) naczyniowe;
3) przeciwzapalne.

Leki przeciwwłókniste: D-penicyloamina (cuprenyl, metalcaptase). Głównym mechanizmem jest hamowanie syntezy i dojrzewania kolagenu. Ponadto ma działanie immunosupresyjne i hipotensyjne. Lek stosuje się doustnie, w kapsułkach, w dawce 150-300 mg / dobę przez 2 tygodnie; Dawkę zwiększa się co 2 tygodnie o 300 mg.
Maksymalna dawka (900 mg / suk) podawana jest przez 2 miesiące, a następnie redukowana do utrzymania (około 300 mg).
Przy dobrej przenośności lek ten jest przyjmowany przez lata.
Efekt stosowania D-penicyloaminy lub cuprenilu występuje po około 2 miesiącach.
Przeciwwskazania do powołania D-penicyloaminy: uszkodzenie nerek i wątroby z naruszeniem funkcji tych narządów; leukopenia i małopłytkowość, najbardziej podatne na reakcje alergiczne.
Proponuje się połączenie D-peninaminy z prednizonem w celu zmniejszenia możliwości rozwoju alergii.
Najpoważniejszym powikłaniem, jakie może wywołać D-penicylamina, jest nefropatia, która rozwija się około sześć miesięcy po rozpoczęciu podawania leku.
Dlatego jego wizytacja wymaga starannej kontroli badań moczu (przy białkomoczu większym niż 1-2 g / dzień lek jest anulowany).

Przeciwzwłóknienie ma lek Madekasol, który można stosować w podostrym i przewlekłym przebiegu choroby 10 mg 3 razy dziennie na os.
Lek ten okazał się dość skuteczny jako maść w leczeniu wrzodów na palcach.

W przewlekłym przebiegu SSD nadal używane są lidaza i ronidaza. Leczenie Lidaza przeprowadza się powtarzanymi cyklami wstrzyknięć podskórnych lub domięśniowych w dawce 64–128 U (rozcieńczonej w 1 ml 0,5% roztworu nowokainy) co drugi dzień, w przebiegu 12–14 wstrzyknięć, a także elektroforezie (lidaza lub hialuronidaza) lub w postaci aplikacji ronidaza na obszarze przykurczów i zmodyfikowanej tkanki indurativno.
Przeciwwskazania do powołania tych leków to proces o wysokiej aktywności.

Kolchicyna (0,6 mg 2 razy dziennie), jak również rekombinowany interferon y, ma pewną zdolność do zapobiegania zwłóknieniu.
Dimetylosulfotlenek (DMSO) stosuje się jako miejscową terapię w postaci aplikacji 50% roztworu na skórę.
Wpływa na przepuszczalność błony, degradację kolagenu, hamuje proliferację fibroblastów.
Ponadto DMSO służy jako przewodnik przez skórę wielu innych środków rozszerzających naczynia, dlatego aplikacje DMSO są często łączone z kwasem nikotynowym, proektyną.

Do wpływu na system mikrokrążenia wykorzystano BPC, dezagreganty (kuranty), heparynę. W obecności CAG u pacjentów z SJS zaleca się stosowanie inhibitorów ACE. Ich skuteczność jest związana z faktem, że to nadciśnienie występuje z wysoką zawartością reniny, a inhibitory ACE przerywają łańcuch syntezy związków presyjnych. Przeciwzapalne środki immunosupresyjne.
GCS stosuje się do aktywności o wysokiej i umiarkowanej aktywności, gdy występują uszkodzenia stawów, wysoka gorączka, zapalenie mięśni, zwłóknienie płuc i GN, oznaki aktywności są wykrywane za pomocą testów laboratoryjnych. Najbardziej dostępny prednizon.

Jest on używany w przypadku wyraźnego naruszenia kolejności immunokompleksu, a mianowicie: wykrywanie RF, czynnika antyjądrowego, CEC itp.
Kompleks leczenia obejmuje pochodne aminochinoliny (jak w przypadku SLE). W szczególności mówimy o delagile, który jest również używany przez długi czas.
Z wysokim stopniem aktywności można stosować i NLPZ - voltaren, indometacyna, 6rufeni inne

W przewlekłym przebiegu SJD zalecana jest lidaza (hialuronidaza), pod wpływem której sztywność maleje, a ruchliwość stawów wzrasta, głównie ze względu na zmiękczenie skóry i tkanek leżących poniżej.
Lidazu podawał przez cały dzień 64 UE w 0,5% roztworze nowokainy s / c (12 wstrzyknięć na kurs).
Po 1-2 miesiącach można powtórzyć leczenie lidaza (tylko 4-6 kursów rocznie).

Z wyraźnym składnikiem angiospastycznym (zespół Raynauda), pokazano powtarzające się cykle angiotrofiny (1 ml p / c każdy, dla przebiegu 30 wstrzyknięć), depot kallikreiny, andekaliny (1 ml i / m, dla przebiegu 30 wstrzyknięć).

Inne zabiegi
We wszystkich wariantach choroby zaleca się aktywną terapię witaminową ATP.
W przewlekłym kursie balneoterapii (iglaste, kąpiele radonowe i siarkowodórowe), zastosowania parafiny i błota, elektroforeza hialuronidazy, przedstawiono zastosowania 30-50% dimetylosulfotlenku (20-30 sesji) na dotkniętych chorobą kończynach.

W kompleksowym leczeniu metody sanatoryjno-uzdrowiskowe mają ogromne znaczenie (nie w okresach zaostrzeń).

Z porażką układu mięśniowo-szkieletowego - Evpatoria, aw obecności uszkodzenia naczyń krwionośnych lub narządów wewnętrznych - Piatigorsk z radonem, siarkowodorem, kąpielami węglowymi, terapią błotną.

I ostatni - pacjent musi rzucić palenie, ponieważ nikotyna jest silnym środkiem zwężającym naczynia i może powodować zaostrzenie SJS.

Zapobieganie nie jest wystarczająco rozwinięte. Ważna jest pełna terapia podtrzymująca.

Rokowanie choroby jest poważne, w zależności od charakteru przebiegu choroby.

Twardzina układowa

Twardzina układowa jest rozproszoną patologią tkanki łącznej, która charakteryzuje się zmianami włóknisto-stwardniającymi w skórze, układzie mięśniowo-stawowym, narządach wewnętrznych i naczyniach krwionośnych. Typowymi objawami twardziny układowej są zespół Raynauda, ​​napięcie skóry, twarz podobna do maski, teleangiektazje, zapalenie wielomięśniowe, przykurcze stawowe, zmiany w przełyku, sercu, płucach i nerkach. Diagnoza twardziny układowej opiera się na kompleksie danych klinicznych, definicji autoprzeciwciał sklerodermicznych, biopsji skóry. Leczenie obejmuje środki przeciwwłóknieniowe, przeciwzapalne, immunosupresyjne, naczyniowe, leczenie objawowe.

Twardzina układowa

Twardzina układowa - kolagenoza z objawami wielonarządowymi, która opiera się na postępującej zwłóknieniu skóry, układu mięśniowo-szkieletowego, narządów trzewnych i naczyń krwionośnych. Wśród chorób tkanki łącznej zajmuje drugie miejsce pod względem częstości występowania po toczniu rumieniowatym układowym. Patologia została szczegółowo opisana w XVII wieku, jednak ogólnie przyjęty termin „twardzina skóry” został wprowadzony dopiero w połowie XIX wieku, a szczegółowe badanie choroby w ramach reumatologii rozpoczęło się w latach 40. i 50. XX wieku. ubiegłego wieku. Częstość twardziny układowej waha się od 6 do 20 przypadków na 1 milion osób. Populacja kobiet choruje 3-6 razy częściej niż mężczyzna; Główną część pacjentów stanowią osoby w wieku 30-60 lat. Twardzina układowa ma przebieg powoli postępujący, co ostatecznie prowadzi do niepełnosprawności.

Przyczyny twardziny układowej

Nie ma dokładnych pomysłów na przyczyny twardziny układowej. Zgromadzone obserwacje pozwalają jedynie wyrazić indywidualne hipotezy etiologiczne. Fakty dotyczące rodzinnej twardziny skóry, a także obecności innych chorób twardziny, kolagenoz (SLE, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjogrena), mikroangiopatii, kardiopatii i nefropatii nieznanego pochodzenia na rzecz determinizmu genetycznego. Związek twardziny z niektórymi antygenami i allelami układu HLA, określający odpowiedź immunologiczną, co również wskazuje na obecność śladu genetycznego w genezie patologii.

Wraz z dziedziczną teorią rola infekcji, głównie cytomegalowirusa, jest szeroko dyskutowana. Niektórzy pacjenci kojarzą debiut choroby z odroczoną grypą lub bólem gardła wywołanym przez paciorkowce. Szereg obserwacji wskazuje na rolę czynników chemicznych: pyłu kwarcowego i węglowego, rozpuszczalników, leków (w szczególności bleomycyny i innych cytostatyków). Udowodniono zaangażowanie w narażenie na wibracje, stres, chłodzenie i odmrożenia, obrażenia przy wprowadzaniu zmian immunopatologicznych w twardzinie układowej. Tło dla rozwoju twardziny układowej może służyć jako dostosowanie hormonalne z powodu dojrzewania, porodu, aborcji, menopauzy. U niektórych pacjentów początek choroby poprzedza operacja (ekstrakcja zęba, wycięcie migdałków itp.) I szczepienie. Zatem na podstawie dostępnych danych możemy stwierdzić, że wieloczynnikowa geneza twardziny układowej, łącząca złożone interakcje czynników endo- i egzogennych z predyspozycją dziedziczną.

Patogenetyczne mechanizmy twardziny układowej są lepiej badane w etiologii. Kluczową rolę w nich odgrywają zaburzenia odporności komórkowej i humoralnej, prowadzące do wzrostu liczby limfocytów CD4 + i B oraz reakcji nadwrażliwości, która prowadzi do powstania szerokiego zakresu autoprzeciwciał (przeciwjądrowych, anty-centromerowych, anty-Scl-70, przeciwneutrofilnych, przeciwbłonkowych, cytoplazmatycznych, przeciwciał przeciwko tkanka łączna itp.) i krążące kompleksy immunologiczne. Taka aktywacja immunologiczna sprzyja nadaktywności fibroblastów i uszkodzeniu śródbłonka naczyniowego. Specyficzność choroby jest określona przez uogólnione stwardnienie narządów i tkanek (skóra, układ kostno-stawowy i mięśniowy, przewód pokarmowy, serce, płuca, nerki) i rozwój zarostowej mikroangiopatii. Mechanizm ten pozwala nam przypisać twardzinę układową do chorób autoimmunologicznych.

Klasyfikacja twardziny układowej

Obecnie termin „twardzina” odnosi się do grupy chorób o podobnych mechanizmach patogenetycznych, które występują z miejscowym lub uogólnionym zwłóknieniem tkanki łącznej. Z punktu widzenia międzynarodowej klasyfikacji klinicznej rozróżnia się następujące formy chorób twardziny: twardzinę układową, twardzinę ogniskową, twardzinę obrzękową (scleredema Bushke), eozynofilowe zapalenie powięzi, indukowaną twardzinę, zwłóknienie wieloogniskowe, pseudosklerodermę.

Twardzina układowa (rozlana lub uogólniona twardzina skóry, postępująca twardzina układowa) może występować w kilku postaciach klinicznych:

• Prescleroderma nie ma objawów dermatologicznych i towarzyszy jej tylko zjawisko Raynauda.
• W przypadku rozlanej twardziny skóry patognomoniczny szybki rozwój, uszkodzenie skóry, naczyń krwionośnych, aparatu mięśniowo-stawowego i narządów wewnętrznych w ciągu pierwszego roku choroby.
• Ograniczona forma postępuje z powoli rozwijającymi się zmianami włóknistymi, dominującym uszkodzeniem skóry i późnym zaangażowaniem organów wewnętrznych.
• W twardzinie bez twardziny stwierdza się tylko zespoły trzewne i naczyniowe bez typowych objawów skórnych.
• Forma krzyżowa może objawiać się kombinacją twardziny układowej z zapaleniem skórno-mięśniowym, zapaleniem wielomięśniowym, SLE, RA i zapaleniem naczyń.

Twardzina układowa może występować w postaci przewlekłej, podostrej i ostrej. W przewlekłym przebiegu przez wiele lat jedynym objawem choroby jest zespół Raynauda; inne typowe zmiany rozwijają się stopniowo i przez długi czas. W podostrym wariancie twardziny układowej dominuje skóra-stawowa (twardzina skóry, zapalenie wielostawowe, zapalenie wielomięśniowe) i zespół trzewny (sercowo-płucny) z niewielkimi zaburzeniami naczynioruchowymi. Ostra postać patologii charakteryzuje się szybkim (w ciągu 12 miesięcy) powstawaniem zwłóknienia układowego i zaburzeń mikronaczyniowych. Istnieją trzy stopnie aktywności twardziny układowej: I - minimalna, typowa dla wariantu przewlekłego; II - umiarkowany, zwykle występujący w procesie podostrym; III - maksimum, towarzyszące przepływowi form ostrych, a czasem podostrej.

Objawy twardziny układowej

Kliniczna swoistość twardziny układowej jest manifestacją polimorficzną i polisyndromiczną. Możliwości rozwoju choroby mogą się różnić od łagodnych postaci ze względnie korzystnym rokowaniem do szybko postępujących rozlanych zmian chorobowych z wczesnym skutkiem śmiertelnym. W debiucie twardziny układowej, jeszcze przed pojawieniem się określonych zmian chorobowych, dochodzi do utraty wagi, osłabienia, niskiej gorączki.

Najwcześniejszym objawem choroby jest zespół Raynauda, ​​charakterystyczny dla 99% pacjentów i występujący z przejściowymi napadami skurczu naczyń. Pod wpływem stresu lub ochłodzenia palce ostro bledną, a skóra staje się niebieskawo-fioletowa. Skurczowi naczyń może towarzyszyć uczucie zimna i drętwienia rąk. Po ustąpieniu zwężenia naczyń rozpoczyna się etap reaktywnej przekrwienia: skóra staje się jasnoróżowa, odczuwa się ból i ból palców. Zjawisko Raynauda w twardzinie może być ogólnoustrojowe, to znaczy może rozprzestrzeniać się na naczynia skóry twarzy, języka, nerek, serca i innych narządów.

Zespół skóry występuje u większości pacjentów z twardziną układową. W swojej ewolucji przechodzi przez 3 fazy: obrzęk zapalny, stwardnienie i zanik skóry. Początkowy etap charakteryzuje się pojawieniem się gęstego obrzęku skóry rąk i stóp, któremu towarzyszy świąd. Ponadto rozwija się stwardnienie skóry (pogrubienie skóry palców), powstają owrzodzenia troficzne, paznokcie ulegają deformacji. Fałdy czołowe i nosowo-wargowe są wygładzone, w wyniku czego twarz nabiera podobnego do maski wyrazu. Z powodu zaniku gruczołów łojowych i potowych skóra staje się sucha i szorstka, pozbawiona włosów. Często występowały teleangiektazje, depigmentacja lub przebarwienia skóry, kalcynowane podskórnie.

Zespół mięśniowo-stawowy często towarzyszy twardzinie układowej. Typowy obrzęk i sztywność stawów, bóle stawów - ten kompleks objawów nazywany jest stwardniającym zapaleniem wielostawowym. W wyniku zaostrzenia skóry powstają przykurcze stawów i powstaje zapalenie pochewki ścięgna. Możliwa jest osteoliza paliczków paznokci, prowadząca do skrócenia palców. Uszkodzenie mięśni w twardzinie układowej przebiega zgodnie z rodzajem zapalenia wielomięśniowego lub niezapalnej miopatii.

Zmiany trzewne mogą wpływać na przewód pokarmowy (90% przypadków), płuca (70%), serce (10%), nerki (5%). Na części układu pokarmowego zaznacza się dysfagia, zgaga, nudności i wymioty. Rozwija się refluksowe zapalenie przełyku, nasilone przez powstawanie wrzodów i zwężeń przełyku. Na tym tle pacjenci z twardziną układową mają zwiększone ryzyko tworzenia przełyku i gruczolakoraka Barretta. Wraz z porażką biegunki, wzdęcia, utraty wagi występuje; z udziałem jelita grubego - zaparcia i niedrożności jelit.

Uszkodzenia płuc w twardzinie układowej można wyrazić w postaci zwłóknienia płuc i nadciśnienia płucnego. Oba zespoły wykazują nieproduktywny kaszel, postępującą duszność wydechową i niewydolność oddechową. Uszkodzenie płuc jest główną przyczyną śmierci u pacjentów z twardziną układową, dlatego jest uważane za niekorzystny czynnik prognostyczny. W przypadku zajęcia serca, arytmii, zapalenia osierdzia (adhezyjne lub wysiękowe), zapalenia wsierdzia, może rozwinąć się niewydolność serca.

Zespół nerkowy z twardziną układową często występuje w postaci utajonej nefropatii z umiarkowanym upośledzeniem czynnościowym. Jednakże u wielu pacjentów w ciągu pierwszych pięciu lat od debiutu choroby rozwija się potężne, potencjalnie śmiertelne powikłanie - ostra twardzina nerkowa, która przechodzi w hiperreninemię, złośliwe nadciśnienie tętnicze, małopłytkowość i niedokrwistość hemolityczną, szybko narastającą niewydolność nerek. Wśród innych zespołów twardziny układowej stwierdza się polineuropatię, zespół Sjogrena, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, pierwotną marskość żółciową wątroby itp.

Diagnoza twardziny układowej

American College of Rheumatology opracowało kryteria, na podstawie których można rozpoznać twardzinę układową. Wśród nich jest duże kryterium (twardzina proksymalna - stwardnienie skóry rąk, twarzy i tułowia) i małe (stwardnienie skóry, blizny cyfrowe, obustronne zwłóknienie płuc). W przypadku wykrycia dwóch małych lub jednego dużego objawu rozpoznanie kliniczne można uznać za potwierdzone. Różnicowe działania diagnostyczne prowadzone są zarówno w grupie chorób twardziny, jak i innych chorób ogólnoustrojowych: zespół Sjogrena, zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe, zarostowe zapalenie naczyń i wiele innych. inni

Ogólne analizy kliniczne są nieinformacyjne, a wykryte w nich zmiany nie są specyficzne. Po stronie krwi obserwuje się niedokrwistość hipochromową, leukocytopenię lub leukocytozę, obserwuje się umiarkowany wzrost ESR. W ogólnej analizie moczu, białkomoczu, leukocyturii można wykryć mikrohematurię. Wskaźniki biochemiczne wskazują na oznaki zapalenia (zwiększenie seromukoidu i fibrynogenu, CRP, RF). Najważniejsze są wyniki badania immunologicznego. W twardzinie układowej we krwi występują markery autoprzeciwciał twardziny: przeciwciała przeciwko Scl-70 i przeciwciała anty-centromerowe.

Wśród instrumentalnych metod wczesnego diagnozowania twardziny układowej najcenniejsza jest kapilaroskopia łożyska paznokcia, co pozwala zidentyfikować początkowe objawy choroby. Aby ocenić stan układu kostnego, wykonuje się radiografię rąk. W celu wykrycia śródmiąższowego zwłóknienia płuc zaleca się wykonanie radiografii i tomografii komputerowej płuc. Aby zbadać przewód pokarmowy przepisane zdjęcia rentgenowskie przełyku, radiografia przejścia baru przez jelita. Elektrokardiografia i echokardiografia są niezbędne do wykrywania zmian kardiogennych i nadciśnienia płucnego. Elektromiografia pozwala potwierdzić zmiany miopatyczne. W celu weryfikacji histologicznej twardziny układowej wykonuje się biopsję skóry, mięśni, nerek, płuc i osierdzia.

Leczenie i rokowanie twardziny układowej

Osoby cierpiące na twardzinę układową powinny unikać czynników stresowych, wibracji, hipotermii, nasłonecznienia, kontaktu z domowymi i przemysłowymi środkami chemicznymi, rzucić palenie i pić kofeinę, przyjmując środki zwężające naczynia. Farmakoterapia, jej dawkowanie i czas trwania zależą od postaci klinicznej, aktywności i tempa postępu choroby, ciężkości zmian trzewnych.

Patogenetyczną terapię twardziny układowej przeprowadza się za pomocą leków naczyniowych, przeciwzwłóknieniowych i immunosupresyjnych. Aby zapobiec epizodom skurczu naczyń i zapobieganiu powikłaniom niedokrwiennym, zaleca się leki rozszerzające naczynia (nifedypina, werapamil, diltiazem, cynaryzyna itp.), Leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy, pentoksyfilina) i leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfaryna). D-penicyloamina jest stosowana do tłumienia rozwoju zwłóknienia układowego. Leczenie przeciwzapalne twardziny układowej obejmuje stosowanie NLPZ (ibuprofenu, diklofenaku, nimesulidu) i glukokortykoidów. Leki z tej grupy pomagają zmniejszyć objawy zapalenia (zapalenie mięśni, zapalenie stawów, zapalenie ścięgna i ścięgna) i aktywność immunologiczną. Aby spowolnić postępujące zwłóknienie układowe, można zastosować metotreksat, cyklosporynę, terapię pulsową cyklofosfamidem.

Leczenie objawowe twardziny układowej ma na celu zmniejszenie zaburzeń trawienia, niewydolności serca, nadciśnienia płucnego. Wraz z rozwojem sklerodermicznego kryzysu nerkowego przepisano kaptopryl, enalapryl; w niektórych przypadkach może być wymagana hemodializa. Leczenie chirurgiczne - sympatektomia piersiowa - jest wskazane w przypadku skomplikowanej postaci zespołu Raynauda.

Rokowanie dla twardziny układowej jest ogólnie niekorzystne. Najniższy wskaźnik przeżycia pięcioletniego (30–70%) jest związany z postacią rozproszoną. Prognozami złego rokowania są zespoły płucne i nerkowe, debiut choroby u pacjentów w wieku powyżej 45 lat. Ograniczona forma i przewlekły przebieg choroby mają korzystniejsze rokowanie i lepsze przeżycie, z planowaniem ciąży i udanym porodem. Pacjenci z twardziną układową podlegają rejestracji i obserwacji ambulatoryjnej co 3–6 miesięcy.

Twardzina układowa: formy i objawy, leczenie i rokowanie

Twardzina układowa lub postępująca twardzina układowa należy do grupy autoimmunologicznych ogólnoustrojowych chorób zapalnych tkanki łącznej. Charakteryzuje się etapowym przebiegiem i dużym polimorfizmem objawów klinicznych związanych z charakterystycznym uszkodzeniem skóry, niektórych narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego.

Zmiany te są oparte na powszechnym kaskadowym zaburzeniu mikrokrążenia, zapalenia i uogólnionego zwłóknienia. Oczekiwana długość życia w twardzinie układowej zależy od charakteru kursu, stadium i preferencyjnego uszkodzenia narządów i układów ciała.

Zachorowalność i przeżycie pacjentów związane z wiekiem

Zgodnie ze średnimi danymi statystycznymi, pierwotna częstość występowania w 1 roku na 1 000 000 populacji wynosi od 2,7 do 12 przypadków, a całkowita częstość występowania tej patologii wynosi od 30 do 450 przypadków rocznie na 1 000 000 populacji. Rozwój choroby jest możliwy w różnych grupach wiekowych, w tym wśród młodych (twardzina młodzieńcza).

Jednak jego początek jest najczęściej odnotowywany w wieku 30 do 50 lat, chociaż po szczegółowym badaniu początkowe objawy są często wykrywane we wcześniejszym wieku. Choroba dotyka kobiety (według różnych źródeł) 3-7 razy częściej niż mężczyzn. Mniejsze różnice między płciami odnotowano w statystykach zachorowalności wśród dzieci i wśród dorosłych w wieku powyżej 45 lat.

Retrospektywne dane dotyczące współczynników przeżycia pacjentów (ile żywych), w zależności od przebiegu choroby i jej naturalnego rozwoju, wykazują następujące różnice:

• w ostrym, szybko postępującym przebiegu z przewagą zwłóknienia tkanek i początkowymi objawami w postaci zmian skórnych, długość życia nie przekracza 5 lat, podczas gdy wskaźnik przeżycia wynosi tylko 4%;
• w przypadku podostrego, umiarkowanie postępującego przebiegu, uszkodzenie układu odpornościowego przeważa z początkowymi objawami w postaci zespołu stawowego; długość życia może wynosić do 15 lat, podczas gdy przeżycie w pierwszych 5 latach wynosi 75%, 10 lat to około 61%, 15 lat to średnio 50%;
• w przewlekłym, powoli postępującym przebiegu przeważa patologia naczyniowa z początkowymi objawami w postaci zespołu Raynauda; Przeżycie w pierwszych 5 latach choroby - średnio 93%, 10 lat - około 87% i 15 lat - 85%.

Etiologia i patogeneza choroby

Przyczyny rozwoju twardziny układowej nie są dobrze poznane. Obecnie uważa się, że jest to choroba wieloczynnikowa spowodowana przez:

1. Predyspozycje genetyczne, niektóre z mechanizmów zostały już rozszyfrowane. Wykazano związek choroby z niektórymi antygenami zgodności tkanek, powiązaniem objawów klinicznych ze specyficznymi autoprzeciwciałami itp. Wcześniej predyspozycje genetyczne były argumentowane przez obecność przypadków twardziny układowej lub innej zbliżonej do niej, patologii lub zaburzeń immunologicznych u członków rodziny lub krewnych.

2. Narażenie na wirusy, wśród których rozważane są główne efekty cytomegalowirusa i retrowirusów. Zwrócono również uwagę na badanie roli aktywowanej utajonej (ukrytej) infekcji wirusowej, zjawiska mimikry molekularnej itp. To ostatnie przejawia się w wytwarzaniu przez układ immunologiczny przeciwciał humoralnych, które niszczą antygeny wraz z tworzeniem kompleksów immunologicznych, a także w reprodukcji limfocytów T toksycznych dla komórek. Niszczą komórki ciała, które są wirusami.

3. Wpływ egzogennych i endogennych czynników ryzyka. Szczególne znaczenie ma:

• hipotermia i częste i długotrwałe narażenie na światło słoneczne;
• wibracje;
• przemysłowy pył krzemowy;
• środki chemiczne pochodzenia przemysłowego i domowego - para produktów rafinacji ropy naftowej, chlorek winylu, pestycydy, rozpuszczalniki organiczne;
• niektóre produkty spożywcze zawierające olej rzepakowy i dodatki do żywności z L-tryptofanem;
• implanty i niektóre preparaty medyczne, na przykład bleomycyna (antybiotyk przeciwnowotworowy), szczepionki;
• zaburzenia neuroendokrynne, częste stresujące warunki, skłonność do naczyniowych reakcji spastycznych.

Schematyczne przedstawienie złożonego mechanizmu rozwoju choroby

Charakterystyczną cechą twardziny układowej jest nadmierna produkcja białka kolagenowego przez fibroblasty. Normalnie przyczynia się do odbudowy uszkodzonej tkanki łącznej i prowadzi do jej zastąpienia blizną (stwardnienie, zwłóknienie).

W autoimmunologicznych chorobach tkanki łącznej fizjologiczne w normalnych warunkach zmienia się nadmiernie, uzyskując formy patologiczne. W wyniku tego zaburzenia normalna tkanka łączna zostaje zastąpiona tkanką bliznowatą, skóra napina się, a zmiany w stawach i narządach. Ogólny schemat rozwoju tego procesu jest następujący.

Wirusy i czynniki ryzyka na tle predyspozycji genetycznych wpływają na:

1. Struktura tkanki łącznej, która prowadzi do defektu błony komórkowej i zwiększenia funkcji fibroblastów. Powoduje to nadmierną produkcję kolagenu, fibrokinetyny (dużej glikoproteiny macierzy zewnątrzkomórkowej), proteoglikanów i glikozaminoglikanów, które są złożonymi białkami, do których należą immunoglobuliny (przeciwciała), większość hormonów białkowych, interferon itp.
2. Złoże mikrokrążenia, powodujące uszkodzenie śródbłonka (nabłonek wewnętrznej ściany naczyń krwionośnych). To z kolei prowadzi do proliferacji miofibroblastów (komórek podobnych do fibroblastów i komórek mięśni gładkich jednocześnie), sedymentacji płytek w małych naczyniach i ich adhezji (adhezji) do ścian naczyń, do odkładania włókien fibrynowych na wewnętrznej wyściółce małych naczyń, obrzęku i przepuszczalność tego ostatniego.
3. Układ odpornościowy organizmu, prowadzący do nierównowagi limfocytów T i B biorących udział w tworzeniu odpowiedzi immunologicznej, w wyniku czego funkcja pierwszego jest zakłócana, a te drugie są aktywowane.

Wszystkie te czynniki z kolei powodują dalszy rozwój następujących zaburzeń:

• Nadmierne tworzenie włókien kolagenowych z postępującym uogólnionym zwłóknieniem skóry właściwej, układu mięśniowo-szkieletowego i narządów wewnętrznych. Zwłóknienie to proliferacja tkanki łącznej.
• Nadmierna produkcja białek kolagenowych w ścianach małych naczyń, pogrubienie błon podstawnych i zwłóknienie naczyń w nich, zwiększone krzepnięcie krwi i zakrzepica w małych naczyniach, zwężenie ich światła. Wszystko to prowadzi do pokonania małych naczyń wraz z rozwojem skurczów naczyniowych, takich jak zespół Raynauda i naruszenie struktury i funkcji narządów wewnętrznych.
• Zwiększenie powstawania cytokin (specyficznych cząsteczek informacji peptydowej), kompleksów immunologicznych i autoprzeciwciał, prowadzące również do zapalenia wewnętrznej wyściółki małych naczyń (zapalenie naczyń), a zatem także do porażenia narządów wewnętrznych.

Zatem głównymi ogniwami łańcucha patogenetycznego są:

• naruszenie mechanizmów odporności komórkowej i humoralnej;
• pokonanie małych naczyń ze zniszczeniem i zaburzeniem funkcji śródbłonkowej ściany naczyniowej, z pogrubieniem jej wewnętrznej wyściółki i mikrozakrzepem, ze zwężeniem światła mikrokrążenia krwi i naruszeniem samego mikrokrążenia;
• naruszenie procesów powstawania białek kolagenowych o zwiększonym powstawaniu włókien mięśni gładkich i kolagenu, co przejawia się w włóknistej restrukturyzacji tkanki łącznej organów i układów z upośledzoną funkcją.

Klasyfikacja twardziny układowej i krótki opis poszczególnych form

Formułując diagnozę, objawy twardziny układowej określa się zgodnie z takimi cechami, jak postać kliniczna choroby, wariant jej przebiegu i etap rozwoju patologii.

Wyróżnia się następujące formy kliniczne.

Rozproszone

Rozwija się nagle i po 3-6 miesiącach objawia się wieloma zespołami. W ciągu 1 roku dochodzi do rozległej, uogólnionej zmiany na skórze kończyn górnych i dolnych, twarzy i ciała. W tym samym czasie rozwija się zespół Raynauda lub nieco później. Wczesne uszkodzenie następuje w tkankach płuc, nerek, przewodu pokarmowego, mięśnia sercowego. Gdy wideo-kapilaroskopia łożyska paznokcia jest określona przez wyraźne spustoszenie (zmniejszenie) małych naczyń z tworzeniem obszarów beznaczyniowych (stref beznaczyniowych) łożyska paznokcia. Badania krwi wykrywają przeciwciała przeciwko enzymowi (topoizomeraza 1), który wpływa na ciągłość komórkowej cząsteczki DNA.

Ograniczona

Charakteryzuje się mniej częstymi stwardniającymi zmianami skórnymi, późnym i wolniejszym rozwojem patologii, długim okresem wyłącznie zespołu Raynauda, ​​późnym rozwojem nadciśnienia tętnicy płucnej, ograniczeniem zmian skórnych na obszarach twarzy, dłoni i stóp, późnym rozwojem zwapnień skóry, teleangiektazjami i uszkodzeniami przewodu pokarmowego. Podczas przewodzenia kapilaroskopii rozszerzone małe naczynia określa się bez obecności wyraźnych stref beznaczyniowych. W analizie krwi żylnej wykrywane są specyficzne anty-centromerowe (przeciwjądrowe) autoprzeciwciała przeciwko różnym składnikom jądra komórkowego.

Krzyż

Charakterystyczne dla tej formy jest połączenie objawów twardziny układowej z objawami jednej lub więcej innych patologii układowych tkanki łącznej - z reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym układowym, z zapaleniem skórno-mięśniowym lub zapaleniem wielomięśniowym itd.

Twardzina bez twardziny

Albo forma trzewna, która przebiega bez zagęszczania skóry, ale z zespołem Raynauda i objawami uszkodzenia narządów wewnętrznych - ze zwłóknieniem płuc, rozwojem ostrej twardziny nerek, choroby serca, przewodu pokarmowego. Autoimmunologiczne przeciwciała przeciwko Scl-70 (jądrowa topoizomeraza) są wykrywane we krwi.

Młodzieńcza twardzina układowa

Początek rozwoju przed 16 rokiem życia na typ liniowej (zwykle asymetrycznej) lub ogniskowej twardziny skóry. W przypadku liniowym obszary skóry ze zmianami bliznowatymi (zwykle na skórze głowy, grzbiecie nosa, na czole i twarzy, rzadziej na kończynach dolnych i klatce piersiowej) są liniowe. W tej formie występuje tendencja do tworzenia przykurczów (ograniczenie ruchów w stawach) i możliwość występowania nieprawidłowości w rozwoju kończyn. Zmiany patologiczne w narządach wewnętrznych są raczej nieznaczne i są wykrywane głównie w badaniach instrumentalnych.

Indukowany

Ich rozwój jest wyraźnie związany z czasem ekspozycji na czynniki środowiskowe (chemiczne, zimne itp.). Zagęszczanie skóry często, często rozproszone, czasami w połączeniu ze zmianami naczyniowymi.

Prescleroderma

Jest to klinicznie manifestowane przez izolowany zespół Raynauda, ​​połączony z cechami kapilaroskopowymi i / lub zmianami immunologicznymi charakterystycznymi dla chorób.

Warianty twardziny układowej, w zależności od charakteru kursu i tempa postępu

1. Ostry, szybko postępujący wariant - w ciągu pierwszych 2 lat od początku choroby rozwija się uogólnione rozproszone zwłóknienie skóry i narządów wewnętrznych, głównie płuc, serca i nerek. Wcześniej w większości przypadków choroba szybko kończyła się śmiercią. Dzięki zastosowaniu nowoczesnej odpowiedniej terapii rokowanie poprawiło się nieco.
2. Podostra, umiarkowanie progresywna. Według objawów klinicznych i danych laboratoryjnych charakteryzuje się przewagą objawów immunologicznego procesu zapalnego - gęstego obrzęku skóry, zapalenia mięśni, zapalenia stawów. Częste przypadki to zespoły krzyżowe.
3. Chroniczny, powoli postępujący. Ten wariant twardziny układowej różni się: występowaniem zmian naczyniowych - przedłużonym (przez wiele lat) we wczesnych stadiach choroby występowaniem zespołu Raynauda, ​​któremu towarzyszy powolny rozwój umiarkowanie wyraźnych zmian w skórze; stopniowy wzrost zaburzeń związanych z niedokrwieniem tkanek (niedożywienie); stopniowy rozwój nadciśnienia płucnego i uszkodzenie przewodu pokarmowego.

Etap choroby

1. Początkowa - obecność od 1 do 3 lokalizacji choroby.
2. Etap uogólnienia, odzwierciedlający spójność zmian chorobowych z polisindromicznym charakterem manifestacji procesu.
3. Końcowy lub późny, który charakteryzuje się niedoborem funkcji jednego lub więcej narządów - niewydolności oddechowej, sercowej lub nerkowej.

Zastosowanie trzech wymienionych parametrów w formułowaniu diagnozy choroby pozwala na zorientowanie się w odniesieniu do opracowania programu leczenia pacjenta.

Główne objawy

Opierając się na mechanizmie rozwoju twardziny układowej i częstości występowania zmian chorobowych, jest całkiem zrozumiałe, że duża liczba i różnorodność objawów tej choroby. Jednak biorąc pod uwagę stopniowy rozwój procesu, istnieją pewne możliwości diagnozowania patologii na wczesnych etapach jej rozwoju, przewidywania i wpływania na długość życia pacjentów.

Diagnoza jest przeprowadzana z uwzględnieniem głównych charakterystycznych początkowych i bardziej odległych znaków:

1. Porażka skóry w postaci gęstego obrzęku.
2. Zaburzenia naczyniowe i zespół Raynauda.
3. Porażka układu mięśniowo-szkieletowego.
4. Zmiany w narządach wewnętrznych.

Skargi pacjentów na wczesnym etapie

Pacjenci zauważyli ogólne osłabienie, zmęczenie, złe samopoczucie, często podwyższoną temperaturę nie przekraczającą 38 °, utratę apetytu, masę ciała itp. Objawy te występują głównie w rozproszonych postaciach twardziny układowej, nie są specyficzne i nie pozwalają podejrzewać wystąpienia patologii przed pojawieniem się charakterystyczne objawy.

Skóra i błony śluzowe

Zmiana skórna jest jednym z głównych objawów diagnostycznych choroby i rozwija się u większości pacjentów z twardziną układową. Proces charakterystycznych zmian w skórze, umiejscowiony głównie w twarzy i rękach, w jego rozwoju przechodzi przez następujące etapy:

• gęsty obrzęk;
• indurative;
• zanikowy.

Prowadzą do zubożenia mimiki („hipomimii”). Twarz chorego nabiera charakterystycznego wyglądu „przypominającego maskę” - skóra twarzy jest pogrubiona, zagęszczona i rozciągnięta, czubek nosa jest zaostrzony, wokół ust pojawiają się pionowe fałdy i zmarszczki, zbierane zgodnie z rodzajem torebki (objaw „torebki”), średnica wejścia do ust zmniejsza się. Twardzina układowa może być połączona z zespołem Sjogrena.

Zmiany w rękach wyrażane są w sklerodaktywie, która charakteryzuje się również gęstym obrzękiem, zwłóknieniem i indukcją skóry, co prowadzi do poczucia sztywności, zwłaszcza rano, zwiększając ograniczenie zakresu ruchu, zmieniając wygląd palców, które przybierają postać „kiełbas”.

Objawy te umożliwiają dokładne ustalenie diagnozy, nawet po pierwszej krótkiej kontroli wzrokowej pacjenta.

W rozproszonej postaci choroby obrzęk, stwardnienie i zanik skóry wykraczają poza twarz i ręce. Rozciągają się na skórę tułowia, kończyn dolnych i górnych. Wraz z tymi objawami często obserwuje się obszary skóry o ograniczonej lub rozlanej rozległej niskiej pigmentacji lub całkowicie odbarwionej, a także hiperpigmentację ogniskową lub rozlaną.

Pod skórą, w późniejszym czasie, powstają prażenia (nagromadzenie soli wapnia), które mogą prowadzić do tandetnej martwicy, zniszczenia tkanek i owrzodzenia z masą tandetnego (w postaci okruchów) charakteru.

Aby ustalić wczesną diagnozę, ważna jest 4-punktowa metoda „liczenia skóry”, pozwalająca ocenić takie wczesne objawy, jak początkowe stopnie zagęszczenia skóry z powodu jej obrzęku. Metoda opiera się na badaniu dotykowym skóry w 17 sekcjach - na twarzy, klatce piersiowej, brzuchu i symetrycznych obszarach kończyn górnych i dolnych. Wyniki kontroli są oceniane:

• brak jakichkolwiek zmian - 0 punktów;
• gęstość skóry jest nieznaczna, jeśli skóra jest stosunkowo lekka, ale twardsza niż zwykle, można ją zebrać w fałd - 1 punkt;
• umiarkowana gęstość, jeśli skóra prawie nie zbiera się w fałdzie - 2 punkty;
• gęstość jest wyraźna, „podobna do deski” - 3 punkty.

W badaniu biopsji skóry określonej przez intensywne włóknienie.

Czy twardzina układowa może powodować uporczywy katar?

Błony śluzowe często dotykają skórę. Objawia się to subatroficznym lub zanikowym zapaleniem błony śluzowej nosa, któremu towarzyszy trudna do skorygowania trwała suchość i przekrwienie błony śluzowej nosa, zapalenie gardła, zapalenie jamy ustnej, zwiększenie grubości, zanik i skrócenie wędzidełka języka, co jest charakterystycznym objawem zaangażowania w błony śluzowe.

Patologia naczyniowa

Często połączone z zaburzeniami skóry. Jest to wczesna i częsta manifestacja twardziny układowej, która odzwierciedla uogólnioną (wspólną) naturę choroby. Najbardziej charakterystyczną cechą choroby naczyniowej jest zespół Raynauda. Jest to symetryczny naczyniowy spastyczny kryzys tętnic końcowych i tętniczek, w wyniku czego dopływ krwi do tkanek jest zaburzony (niedokrwienie).

Atakom towarzyszy konsekwentna dwu- lub trójfazowa zmiana koloru (bladość - cyjanotyczność - zaczerwienienie) skóry palców, rzadziej palców, z jednoczesnym występowaniem w nich bólu, parestezji i drętwienia. Chociaż główną lokalizacją są palce, objawy te mają tendencję do rozprzestrzeniania się bezpośrednio na całą rękę, stopy, a czasami na czubki nosa, języka i podbródka, powodując dyzartrię (zaburzenie artykulacji mowy).

Ze względu na to, że skurcze występują w naczyniach ze zmienionymi już ścianami, ataki mają charakter rozszerzony. Ataki zespołu Raynauda mogą występować spontanicznie, ale częściej rozwijają się pod wpływem czynników zimnych lub psychogennych.

Ich dotkliwość szacuje się w stopniach lub punktach:

• I stopień - obecność jedynie przebarwienia skóry bez subiektywnych odczuć i zmian troficznych.
• Stopień II - uczucie bólu, mrowienia lub drętwienia palców podczas ataku zespołu. Być może obecność pojedynczych blizn na skórze palców.
• Stopień III - silny ból podczas atakowania lub nieleczonych pojedynczych owrzodzeń.
• Stopień IV - liczne owrzodzenia lub łaty zgorzeli.

Skurcze naczyniowe i zmiany w ich ścianach prowadzą do niedożywienia tkanek i zaburzeń troficznych - rozwoju rozproszonego łysienia, suchości i zaburzenia tekstury skóry, deformacji paznokci, bolesnego, niehezolującego i nawracającego owrzodzenia i ropienia.

Owrzodzenia troficzne zlokalizowane są głównie na paliczkach końcowych palców („owrzodzenia cyfrowe”), jak również w miejscach o największym wpływie mechanicznym - w okolicy stawów łokciowych i kolanowych, kości pięty i kostek. Na dystalnych paliczkach palców często pojawiają się blizny po nakłuciu (objaw „ukąszenia szczura”), powstałe w wyniku procesów atroficznych.

Końce palców mają zmniejszoną objętość, ścieńczenie na skutek resorpcji kości paliczków paznokci (akroosteoliza). Ponadto może rozwinąć się martwica skóry i zgorzel, po której następuje samo-amputacja w rejonie dystalnych i nawet środkowych paliczków.

W przewlekłym przebiegu procesu na twarzy, przedniej i tylnej powierzchni klatki piersiowej, kończynach, błonach śluzowych warg, podniebieniu twardym, na języku często można wykryć teleangiektazje, które występują kilka miesięcy lub nawet lat po wystąpieniu choroby i są późne objawy twardziny układowej.

Układ mięśniowo-szkieletowy

Uszkodzenia stawów i tkanek okołostawowych

Najczęstszymi i czasami pierwszymi objawami twardziny układowej są uszkodzenia stawów, objawiające się:

• objaw tarcia ścięgien, który często poprzedza zaciśnięcie skóry; pojawia się w wyniku stwardnienia tkanek pochewek ścięgien i samych ścięgien i jest definiowany jako „chrupnięcie” na dotykaniu stawów podczas aktywnych ruchów w nich;
• bóle wielostawowe, rzadziej zapalenie wielostawowe typu reumatoidalnego, ale bez wyraźnych destrukcyjnych zmian w stawach; jednocześnie erozyjne zmiany w powierzchniach stawowych występują u 20% pacjentów;
• sztywność stawów, zwłaszcza rąk, głównie po nocnym śnie;
• rozwój przykurczów zgięciowych w stawach, głównie z powodu zmian w błonie maziowej, więzadeł okołostawowych, ścięgien i mięśni;
• osteoliza (resorpcja) kości w strefie dystalnych części paliczków końcowych palców, objawiająca się deformacją i skróceniem tych ostatnich, a także czasami osteolizą procesów żuchwy i dystalnej trzeciej części kości promieniowych.

Początek choroby z zapaleniem stawów jest najbardziej charakterystyczny dla krzyżowej postaci twardziny układowej i jej podostrego przebiegu.

Zaangażowanie mięśni

Wyraża się jako forma miopatii (dystrofia mięśniowa):

• nie progresywna miopatia włóknista natura niezapalna - najczęstsza postać tej choroby; objawia się umiarkowanym osłabieniem mięśni w grupach mięśniowych w okolicy proksymalnej i niewielkim wzrostem poziomu fosfokinazy kreatynowej we krwi (enzymu zawartego w tkance mięśniowej);
• zapalne, któremu towarzyszy osłabienie i ból mięśni, 2-krotny wzrost krwi i więcej fosfokinazy kreatynowej, a także zmiany zapalne w wynikach badań biopsji mięśni iw wynikach elektromiografii.

Ponadto rozproszonej postaci choroby towarzyszy rozwój zaniku mięśni spowodowanego przykurczami i upośledzoną ruchomością stawów.

Narządy wewnętrzne

Przewodu pokarmowego (GI)

Twardzina układowa ze zmianami przewodu pokarmowego występuje u 70% pacjentów. Mogą dotknąć wszystkie części przewodu pokarmowego, ale w 70-85% jest to przełyk (twardzina przełyku) i jelita.

Przełyk

Niedociśnienie (zmniejszenie napięcia) przełyku jest najczęstszą postacią uszkodzenia nie tylko tego ostatniego, ale także całego przewodu pokarmowego. Podstawą morfologiczną jest zwłóknienie i rozległa atrofia mięśni gładkich ścian przełyku. Charakterystycznymi objawami są trudności w połykaniu, stała zgaga, uczucie opóźnienia w bryłce pokarmowej za mostkiem, które pogarsza się po jedzeniu lub w pozycji poziomej.

Podczas wykonywania badania ezofagogastroskopowego i rentgenowskiego określa się zwężenie dolnego przełyku, co znacznie utrudnia przyjmowanie pokarmów stałych i suchych, wydłuża odcinki górne (2/3), brak fal perystaltyki i brak elastyczności ścian (sztywność), czasami występuje przepuklina przełyku otwory membrany. Z powodu niskiego tonu dolnego zwieracza przełyku, kwaśna zawartość żołądka jest wrzucana do przełyku (refluks żołądkowo-przełykowy) i powstają w nim nadżerki, owrzodzenia i skurcze bliznowate, którym towarzyszy bolesna zgaga i silny ból za mostkiem.

Przy długotrwałej chorobie refluksowej przełyku u niektórych pacjentów nabłonek śluzówki przełyku może być zastąpiony przez komórki identyczne z nabłonkiem błony śluzowej żołądka lub nawet jelita cienkiego (metaplazja), co predysponuje do rozwoju raka przełyku.

Żołądek i dwunastnica

Niedociśnienie w żołądku i dwunastnicy jest przyczyną naruszenia ewakuacji masy pokarmowej i jej opóźnienia w żołądku. Powoduje to uczucie szybkiej sytości podczas jedzenia, częste odbijanie, ból i uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, czasami krwawienie żołądka z powodu powstawania wielu telangiektazji, nadżerek i wrzodów na błonie śluzowej.

Zmiany jelitowe

Pojawiają się znacznie rzadziej w porównaniu z przełykiem, z wyjątkiem jelita grubego, którego częstotliwość jest prawie taka sama. Jednak objawy patologii jelit w całej klinice twardziny układowej często stają się wiodące. Najbardziej charakterystyczne są:

• objawy zapalenia dwunastnicy, przypominające wrzód trawienny;
• z przeważającym rozwojem patologii w jelicie cienkim, objawia się wchłanianie, objawiające się rozdęciem brzucha, objawami częściowego porażenia niedrożnością jelita cienkiego (rzadko), zespołem złego wchłaniania - częstą biegunką z dużą ilością tłuszczu w masach stolca (biegunka), naprzemiennie z zaparciami i prowadzącą do znacznego zmniejszenia masy ciała ;
• z porażką przewlekłego i częstego zaparcia jelita grubego (mniej niż 2 niezależne akty wypróżniania na tydzień), nietrzymanie stolca, może rozwinąć częściową nawracającą niedrożność jelit.

Narządy oddechowe

Są one dotknięte w ponad 70% przypadków iw ostatnich dziesięcioleciach stały się główną przyczyną śmierci wśród pacjentów z twardziną układową. Uczuciu płuc towarzyszy powtarzające się ogniskowe zapalenie płuc, powstawanie rozedmy płuc, torbiele podtwardówkowe, ropnie, zapalenie opłucnej, występowanie powtarzającej się spontanicznej odmy opłucnowej, raka płuc, który występuje 3-5 razy częściej niż w odpowiednich grupach wiekowych bez twardziny układowej, stopniowo (ponad 2-10 lat lat) rozwój niewydolności płucnej. Zmiany w płucach występują w dwóch wariantach klinicznych i morfologicznych:

1. Przez typ śródmiąższowej zmiany chorobowej (śródmiąższowa choroba płuc), charakteryzujący się zwłóknieniem płuc i rozlaną pneumosklerozą, najbardziej wyraźny w dolnych częściach płuc. Zmiany patologiczne rozwijają się już w pierwszych pięciu latach choroby i są najbardziej widoczne u osób z rozproszoną postacią choroby. Objawy kliniczne twardziny układowej nie różnią się pod względem swoistości - suchy kaszel, często hacking, duszność z trudnościami w oddychaniu, szybkie zmęczenie i obecność świszczącego trzeszczenia, przypominające „celofanowe trzaski” (z osłuchiwaniem) w tylnych obszarach płuc.
   Badanie wykazało zmniejszenie pojemności życiowej płuc, zwiększenie i zniekształcenie rysunku płucnego w dolnych sekcjach (na zdjęciu rentgenowskim), z tomografią komputerową - nierównomierne zaciemnienie tkanki płuc (objaw „matowego szkła”) oraz obraz „płuc komórkowych” (w późniejszych etapach).
2. Izolowane (pierwotne) nadciśnienie płucne wynikające ze zmian naczyniowych płuc lub wtórne (10%), rozwijające się w wyniku patologii śródmiąższowej w późnych stadiach twardziny układowej. Nadciśnienie płucne obu typów często rozwija się po 10 latach od wystąpienia choroby w 10-40%. Jego głównym objawem jest szybki postępujący (przez kilka miesięcy) zadyszka. Głównymi powikłaniami nadciśnienia płucnego są serce płucne z niewydolnością prawej komory, jak również zakrzepica płucna, która z reguły prowadzi do zgonu.

Zmiany w sercu

Stanowią one jedno z najbardziej niekorzystnych i częstych (16-90%) miejsc choroby i są na pierwszym miejscu wśród przyczyn nagłej śmierci u pacjentów z twardziną układową. Zmiany są następujące:

• zaburzenia przewodzenia i zaburzenia rytmu serca (70%), które szczególnie pogarszają rokowanie choroby;
• rozwój zapalenia mięśnia sercowego (w tym przypadku wskaźnik przeżycia jest najniższy), zwłaszcza wśród osób z zapaleniem wielomięśniowym;
• uszkodzenie błony wewnętrznej serca (wsierdzia) wraz z rozwojem wad zastawkowych, głównie zaworu dwuskrzydłowego;
• rozwój kleju lub (rzadziej) wysiękowego zapalenia osierdzia, które może powodować tamponadę serca;
• niewydolność serca, która rozwija się bardzo rzadko, ale charakteryzuje się odpornością na stosowanie leków korekcyjnych.

Głównymi objawami są duszność przy niewielkim wysiłku fizycznym lub w spoczynku, dyskomfort i tępe długie bóle w okolicy mostka i po jego lewej stronie, kołatanie serca i zanik serca, uczucie wstrząsów w okolicy serca.

Uszkodzenie nerek

Ze względu na obecność nowoczesnych skutecznych leków jest stosunkowo rzadki. Opierają się one na zmianach w tętniczkach nerkowych, które są przyczyną ograniczonej martwicy tkanki nerkowej z powodu zakłócenia jej odpowiedniego dopływu krwi.

Częściej zmiany te zachodzą w sposób utajony, z niewielkimi zaburzeniami czynnościowymi określanymi jedynie przez badania moczu i krwi. Rzadziej rozwija się zapalenie kłębuszków nerkowych lub utajona przewlekła nefropatia.

Wyraźne zmiany w postaci twardziny nerkowej (ostra nefropatia) rozwijają się wśród 5-10% (głównie z rozproszoną postacią twardziny układowej). Charakteryzuje się nagłym początkiem i szybko postępującym nadciśnieniem tętniczym nerek, wzrostem wysokiej zawartości białka w moczu i niewydolnością nerek. Tylko 23% pacjentów z ostrą nefropatią przeżywa ponad 5 lat. Ogólnie, z uszkodzeniem nerek dłuższym niż 15 lat, tylko 13% przeżywa, podczas gdy bez tego powikłania - około 72%.

Najnowsze metody diagnozowania twardziny układowej

Stosunkowo nowe testy laboratoryjne obejmują metody oznaczania przeciwciał przeciwjądrowych (AHA):

• przeciwciała na topoizomerazę-1 (Scl-70), które w obecności izolowanego zespołu Raynauda są prekursorami rozwoju twardziny układowej (zwykle rozproszonej);
• markery immunogenetyczne HLA-DR3 / DRw52; ich obecność w połączeniu z przeciwciałami przeciwko Scl-70 reprezentuje wzrost ryzyka zwłóknienia płuc 17-krotnie;
• przeciwciała anty-centromerowe - obecne u 20% pacjentów, z reguły z ograniczoną formą patologii; również uważany za marker choroby w obecności izolowanego zespołu Raynauda;
• przeciwciała na RNA polimerazy III - występujące głównie w 20-25%, z postacią rozproszoną i uszkodzeniem nerek; wiążą się z niekorzystnym rokowaniem.

Rzadziej określa się obecność innych autoprzeciwciał, których częstotliwość podczas choroby jest znacznie mniejsza. Obejmują one przeciwciała przeciwko Pm-Scl (3-5%), U₃-RNP (7%), do U₁-RNP (6%) i kilka innych.

Zalecenia kliniczne dotyczące twardziny układowej, zaproponowane przez Stowarzyszenie Reumatologów Rosji, obejmują dodatkowe instrumentalne metody badania, które pozwalają wyjaśnić naturę i zakres uszkodzeń różnych narządów:

• dla przewodu pokarmowego - esofagogastroduodenoskopia, kontrastowe zdjęcie rentgenowskie, manometria ciśnienia w przełyku, endoskopowe pH żołądka, biopsja przełyku metaplastycznego;
• dla układu oddechowego - pletyzmografia ciała, tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości, określenie oddychania zewnętrznego i zdolność do dyfuzji płuc za pomocą spirometrii i technika pojedynczej inhalacji z wstrzymywaniem oddechu;
• do oznaczania nadciśnienia płucnego i chorób serca - echokardiografia dopplerowska, elektrokardiografia i cewnikowanie prawego serca, monitorowanie holterokardiograficzne, scyntygrafia radioizotopowa;
• dla skóry, mięśni, błony maziowej stawów i tkanek narządów wewnętrznych - badania biopsyjne;
• szerokokątna kapilaroskopia wideo łożyska paznokcia, „zliczanie skórne” (opisane powyżej).

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie różnicowe z twardziną układową prowadzi się z takich chorób i zespołów tkanki łącznej, jak liszaj rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Raynauda, ​​ograniczona twardzina skóry, scleredema Buschke, psevdosklerodermiya, wieloogniskowej zwłóknienia, twardzina skóry związanego z guzem, zespół Werner i Rotmunda - Thomsona.

Diagnozę twardziny układowej przeprowadza się na podstawie kombinacji objawów klinicznych (przewaga), metod instrumentalnych i laboratoryjnych. Stowarzyszenie Reumatologów Rosji zaleciło w tym celu zastosowanie takich kryteriów, jak podstawowe i dodatkowe funkcje, które umożliwiają diagnozę różnicową. Aby ustalić wiarygodną diagnozę, wystarczy mieć 3 główne z następujących objawów lub jeden z głównych (zmiany twardziny skóry, charakterystyczne zmiany w narządach trawiennych, osteoliza paliczków paznokci) w połączeniu z trzema lub więcej dodatkowymi.

Główne funkcje dotyczą:

1. Twardzina charakter zmian skórnych.
2. Zespół Raynauda i cyfrowe owrzodzenia i / lub blizny.
3. Zmiany mięśniowo-stawowe wraz z rozwojem przykurczów.
4. Zwapnienie skóry.
5. Osteoliza
6. Zwłóknienie płuca podstawy.
7. Porażka twardziny układu pokarmowego.
8. Rozwój wielkoogniskowej miażdżycy z zaburzeniami przewodzenia i rytmem serca.
9. Ostra nefropatia twardziny.
10. Charakterystyczne wyniki wideo-kapilaroskopii łożyska paznokcia.
11. Wykrywanie takich specyficznych przeciwciał przeciwjądrowych, jak głównie Scl-70, przeciwciał anty-centromerowych i przeciwciał na RNA polimerazy III.

Dodatkowe funkcje:

• Utrata masy powyżej 10 kg.
• Naruszenia trofizmu tkankowego.
• Obecność poliserozu z reguły w postaci kleju (kleju).
• Teleangiektazja.
• Przewlekła nefropatia.
• Ból wielostawowy.
• Neuralgia nerwu trójdzielnego (trihymenitis), zapalenie wielonerwowe.
• Wzrost ESR o ponad 20 mm / godzinę.
• Podwyższony poziom gamma globulin w krwi powyżej 23%.
• Obecność czynnika przeciwjądrowego (ANF) lub autoprzeciwciał na DNA.
• Wykrywanie czynnika reumatoidalnego.

Leczenie twardziny układowej

Leczenie choroby jest długie, zazwyczaj na całe życie. Powinien być przeprowadzany kompleksowo, w zależności od formy patologii, charakteru kursu i zaangażowania niektórych narządów i systemów w proces.

Skuteczność terapii jest znacznie zmniejszona na tle wymienionych powyżej czynników ryzyka, jak również obecność takich prowokujących czynników, jak niezdrowa dieta, palenie (!), Alkohol i energia (!) Napoje, kawa i mocna herbata, stres fizyczny i psychiczny, nieodpowiedni odpoczynek.

Czy można opalać się z twardziną układową?

Promieniowanie ultrafioletowe jest jednym ze stosunkowo wysokich czynników ryzyka, które mogą pogorszyć przebieg choroby. Dlatego pobyt w miejscach niezabezpieczonych przed światłem słonecznym, szczególnie w okresach zwiększonej aktywności słonecznej, jest niepożądany. Odpoczynek na wybrzeżu nie jest przeciwwskazany, ale tylko w miesiącach jesiennych i pod warunkiem, że zostaniesz w cieniu. Powinieneś również zawsze używać kremów o maksymalnym stopniu ochrony przed promieniowaniem ultrafioletowym.

Funkcje zasilania

Szczególnie ważne jest odżywianie dla twardziny układowej, która powinna być wielokrotnego użytku w krótkich odstępach czasu między posiłkami w małych ilościach, zwłaszcza jeśli przełyk jest uszkodzony. Zaleca się wykluczenie alergennych potraw i stosowanie żywności o wystarczającej zawartości białka (mleko i produkty mleczne, nie ostre sery, mięso i ryby), mikro- i makroelementy, zwłaszcza sole wapnia.

W przypadku zaburzeń czynności nerek (nefropatia, niewydolność nerek), spożycie białka musi być ściśle mierzone, a jeśli różne części przewodu pokarmowego są dotknięte chorobą, należy przestrzegać diety i przetwarzania żywności, odpowiadających zaburzeniom tych narządów, biorąc pod uwagę specyfikę żywienia w twardzinie.

Ponadto zaleca się potrawy, w których jako składniki dominują różne oleje roślinne, ponieważ są one bogate w kwasy wielonienasycone, które przyczyniają się do zmniejszenia aktywności procesów zapalnych.

Pożądane jest również ograniczenie spożycia węglowodanów, zwłaszcza przy przyjmowaniu preparatów glikokortykosteroidowych, oraz wystarczającej ilości warzyw, jagód i owoców o niskiej zawartości cukru.

Zasady leczenia i rehabilitacji narkotykowej

Główne cele terapii to:

• osiągnięcie etapu odpuszczenia lub maksymalnego możliwego tłumienia aktywności procesu;
• stabilizacja stanu funkcjonalnego;
• zapobieganie powikłaniom związanym ze zmianami w naczyniach i postępem zwłóknienia;
• zapobieganie uszkodzeniom narządów wewnętrznych lub korekta istniejących naruszeń ich funkcjonowania.

Szczególnie aktywna terapia powinna nastąpić w pierwszych latach po wykryciu choroby, gdy intensywne są główne i najbardziej znaczące zmiany w systemach i narządach organizmu. W tym okresie nadal możliwe jest zmniejszenie nasilenia procesów zapalnych i zmniejszenie efektów w postaci zmian zwłóknieniowych. Ponadto nadal istnieje możliwość wpływania na już uformowane zmiany włókniste w zakresie ich częściowego rozwoju wstecznego.

Zalecenia kliniczne dotyczące twardziny układowej zawierają następujące główne leki:

1. Kuprenil (D-penicylamina) w tabletkach, który ma działanie przeciwzapalne, wpływ na procesy metaboliczne w tkankach łącznych i wyraźne działanie przeciwzwłóknieniowe. Ta ostatnia realizowana jest dopiero po złożeniu wniosku w ciągu sześciu miesięcy - roku. Kuprenil jest lekiem z wyboru w związku z szybkim postępem patologii, rozlanym procesem stwardnienia skóry i aktywnym zwłóknieniem. Jest mianowany stopniowo zwiększającym, a następnie zmniejszającym się dawkowaniem. Dawki podtrzymujące są przyjmowane przez okres od 2 do 5 lat. Ze względu na możliwe działania niepożądane (działanie toksyczne na nerki, dysfunkcję jelit, zapalenie skóry, wpływ na organy krwiotwórcze itp.) Obserwowane u około 30% pacjentów, lek podaje się pod stałym nadzorem lekarza.
2. Leki immunosupresyjne Metotreksat, azatiopryna, cyklofosfamid i inne. Metotreksat ma skuteczne działanie przeciwko zespołowi skórnemu, z uszkodzeniem mięśni i stawów, zwłaszcza na wczesnym, zapalnym etapie choroby. Cyklofosfamid stosuje się z wysoką aktywnością procesu, śródmiąższowym uszkodzeniem płuc z tworzeniem się zwłóknienia płuc (bezwzględne wskazanie do stosowania), obecnością wyraźnych zmian immunologicznych oraz w przypadkach, w których nie ma zauważalnego wpływu zastosowanego przed tym leczeniem.
3. Środki enzymatyczne (Lidaza i Ronidaza) - rozkładają mukopolisacharydy i zmniejszają lepkość kwasu hialuronowego. Są one przepisywane w przewlekłym procesie poprzez kursy zastrzyków podskórnych lub domięśniowych, a także w postaci jonoforezy i zastosowań w zakresie stwardnienia tkanek lub przykurczów.
4. Glukokortykosteroidy (deksametazon, metipred, prednizolon, triamcynolon) - są przepisywane do działania w procesie II lub III, jak również w przypadkach ostrego lub podostrego przebiegu. Ich stosowanie odbywa się przy stałym monitorowaniu czynności nerek.
5. Leki naczyniowe - głównymi są blokery kanału wapniowego (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (Captopril, Capoten itp.), Przepisywane już w początkowej fazie choroby, prostanoidy (iloprost, wazaprostan), endoteliści, chromostele, chytofanoproteiny itp. Bosentan), zmniejszając oporność zarówno w naczyniach ogólnoustrojowych, jak i płucnych.
6. Leki przeciwpłytkowe (Curantil, Trental) i leki przeciwzakrzepowe (małe dawki kwasu acetylosalicylowego, Fraxiparin).
7. Niesteroidowe środki przeciwzapalne (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacyna) i aminoquinolina (Plaquenil).

Nowa metoda polega na zastosowaniu genetycznie modyfikowanych leków biologicznych w twardzinie układowej. Obecnie trwa badanie ich skuteczności i perspektyw stosowania w ciężkich postaciach twardziny układowej. Stanowią one stosunkowo nowy trend w terapii i innych chorobach układowych tkanki łącznej.

Środki te obejmują Etarnetsept i Infliksikamb tłumienia odpowiedzi autoimmunologicznej, immunosupresyjne rytuksymab, monoklonalne przeciwciała do receptorów limfocytów B (w połączeniu z kortykosteroidami niskich dawek), przeciwciał transformujący czynnik wzrostu beta-I antimonotsitarny immunoglobuliny cytostatyczne imatinibu tłumienia nadmiar synteza macierzy zewnątrzkomórkowej, skutkująca zmniejszeniem zespołu skóry i poprawą czynności płuc z rozproszoną postacią twardziny układowej, gamma i alfa-in terferony.

Leczenie tradycyjną medycyną

Pożądane jest włączenie środków tradycyjnej medycyny do kompleksu leczenia. Zawsze jednak należy pamiętać, że leczenie ogólnoustrojowych środków twardzinowych nigdy nie powinno być jedynym lub stosowane jako główne. Może służyć tylko jako niewielki dodatek (!) Do głównej terapii zalecanej przez specjalistów.

W tym celu można stosować oleje roślinne, a także ekstrakty ziołowe (ziele dziurawca, nagietek) w oleju roślinnym, które trzeba smarować dotkniętą skórę kilka razy dziennie, aby je zmiękczyć, poprawić odżywianie i zmniejszyć nasilenie procesów zapalnych. Przydatne jest, aby stawy, skóra i naczynia krwionośne przyjmowały ciepłe kąpiele z naparami geranium, falistym rabarbarem, pąkami sosnowymi lub igiełkami, liśćmi brzozy, słomą owsianą.

Alkoholowe nalewki lub napary (do podawania doustnego) saponarii leczniczej, gryki sachalinowej, herbaty korzeniowej harpagophytum, naparów ziół ze skrzypu, piżma i sporyshy mają właściwości przeciwzapalne i immunosupresyjne. Wlew i działanie rozszerzające naczynia mają infuzję następujących mieszanek roślin: nieśmiertelnik, dziurawiec, koniczyna lecznicza, pelargonia łąkowa, koniczyna łąkowa, krwawnik, alpinista, liście mięty, babka i oregano, malina i borówka, korzenie mniszka lekarskiego. Istnieje wiele innych kombinacji roślin leczniczych w formie opłat.

Masaż i ćwiczenia, fizjoterapia

System złożonej terapii i rehabilitacji obejmuje również (przy braku aktywności lub nieznacznej aktywności procesu): masaż i zestaw ćwiczeń na twardzinę układową, poprawiających funkcjonowanie oddychania i serca, regulację napięcia naczyniowego, poprawę ruchomości stawów itp.; kursy fizjoterapii - jonoforeza z preparatami przeciwzapalnymi, naczyniowymi i enzymatycznymi (Lidaza), zabiegi termiczne (parafina, ozokeryt), zastosowania z sulfotlenkiem dimetylu na najbardziej dotkniętych stawach; Leczenie uzdrowiskowe (terapia błotem i balneoterapia).

Czy ciąża jest możliwa i czy istnieje szansa na noszenie dziecka?

Ciąży towarzyszą znaczące zmiany hormonalne w organizmie, co jest dość dużym ryzykiem dla kobiety, jeśli chodzi o zaostrzenie choroby, jak również ryzyko dla płodu i nienarodzonego dziecka. Jest to jednak możliwe. Twardzina układowa nie jest absolutnym przeciwwskazaniem do ciąży i porodu, nawet w sposób naturalny. Szczególnie duża szansa na noszenie dziecka w początkowych stadiach choroby z podostrym lub przewlekłym przebiegiem bez aktywnego procesu i wyraźnych zmian patologicznych w narządach wewnętrznych, zwłaszcza w nerkach i sercu.

Jednak planowanie ciąży musi być skoordynowane z lekarzem prowadzącym, aby zdecydować, czy możliwe jest anulowanie niektórych leków i prawidłowe leczenie ogólnie za pomocą leków hormonalnych, cytostatycznych, naczyniowych, przeciwpłytkowych, leków poprawiających metabolizm tkanek itp. Ponadto okres ciąży powinien być monitorowany i badany co najmniej 1 raz na trymestr nie tylko u ginekologa-położnika, ale także u reumatologa.

W celu rozwiązania problemu przedłużenia ciąży kobieta powinna być hospitalizowana w szpitalu w pierwszym trymestrze ciąży, a później - w przypadku podejrzenia aktywacji choroby lub powikłań przebiegu ciąży.

Wdrożenie odpowiedniego leczenia w odpowiednim czasie, właściwe zatrudnienie, przestrzeganie przez pacjenta zasad ciągłej obserwacji, eliminacji lub minimalizacji czynników wywołujących, wpływ czynników ryzyka może spowolnić postęp choroby, znacząco zmniejszyć stopień agresywności jej przebiegu, poprawić rokowanie przeżycia i poprawić jakość życia.