Pełny przegląd operacji pomostowania tętnic wieńcowych: jak idzie, wyniki leczenia

Z tego artykułu dowiesz się: czym jest operacja pomostowania tętnic wieńcowych, pełna informacja o tym, co dana osoba będzie musiała stawić czoła takiej interwencji, a także jak osiągnąć maksymalny pozytywny wynik takiej terapii.

Autor artykułu: Nivelichuk Taras, szef wydziału anestezjologii i intensywnej opieki medycznej, doświadczenie zawodowe 8 lat. Wykształcenie wyższe w specjalności „Medycyna ogólna”.

Przez operację pomostowania tętnic wieńcowych rozumie się operację chirurgiczną naczyń miażdżycowych serca (tętnic wieńcowych), mającą na celu przywrócenie ich drożności i krążenia krwi poprzez stworzenie sztucznych naczyń, które omijają zwężające się odcinki, w postaci boczników między aortą a zdrową częścią tętnicy wieńcowej.

Ta interwencja jest wykonywana przez chirurgów serca. Jest to jednak trudne, ale dzięki nowoczesnemu sprzętowi i zaawansowanemu wyposażeniu specjalistów jest z powodzeniem wykonywane we wszystkich klinikach kardiochirurgii.

Istota operacji i jej rodzaje

Istotą i znaczeniem operacji pomostowania tętnic wieńcowych jest tworzenie nowych obwodowych dróg naczyniowych w celu przywrócenia dopływu krwi do mięśnia sercowego (mięśnia sercowego).

Potrzeba ta pojawia się w przewlekłych postaciach niedokrwiennej choroby serca, w których blaszki miażdżycowe osadzają się w świetle tętnic wieńcowych. Powoduje to ich zwężenie lub całkowitą blokadę, co zakłóca dopływ krwi do mięśnia sercowego i powoduje niedokrwienie (głód tlenowy). Jeśli krążenie krwi nie zostanie przywrócone w odpowiednim czasie, grozi to gwałtownym spadkiem zdolności roboczej pacjentów z powodu bólu serca podczas każdego wysiłku, a także wysokiego ryzyka zawału serca (martwicy okolicy serca) i śmierci pacjenta.

Przy pomocy operacji pomostowania tętnic wieńcowych możliwe jest całkowite rozwiązanie problemu upośledzonego krążenia krwi w mięśniu sercowym w chorobie niedokrwiennej spowodowanej zwężeniem tętnic serca.

Podczas interwencji powstają nowe komunikaty naczyniowe - zastawki zastępujące niewypłacalne własne tętnice. Jako takie przetoki stosuje się fragmenty (około 5–10 cm) z tętnic przedramienia lub żył powierzchownych uda, jeśli nie są one dotknięte żylakami. Jeden koniec takiej protezy bocznej zszywa się z własnych tkanek do aorty, a drugi do tętnicy wieńcowej poniżej jej zwężenia. W ten sposób krew może swobodnie przepływać do mięśnia sercowego. Liczba nałożonych boczników podczas jednej operacji - od jednego do trzech - która zależy od liczby tętnic serca dotkniętych miażdżycą.

Rodzaje operacji pomostowania tętnic wieńcowych

Etapy interwencji

Powodzenie każdej interwencji chirurgicznej zależy od spełnienia wszystkich wymagań i prawidłowej realizacji każdego kolejnego okresu: przedoperacyjnego, operacyjnego i pooperacyjnego. Biorąc pod uwagę, że interwencja operacji pomostowania tętnic wieńcowych obejmuje manipulację bezpośrednio na sercu, w ogóle nie ma tu żadnych drobiazgów. Nawet operacja idealnie wykonana przez chirurga może być skazana na niepowodzenie z powodu zaniedbania drugorzędnych zasad przygotowania lub okresu pooperacyjnego.

Ogólny algorytm i ścieżka, którą musi przejść każdy pacjent podczas operacji pomostowania tętnic wieńcowych, przedstawiono w tabeli:

Zabieg pomostowania tętnic wieńcowych (CABG): wskazania, przewodzenie, rehabilitacja

Tętnice wieńcowe to naczynia rozciągające się od aorty do serca i zasilające mięsień sercowy. W przypadku odkładania się płytek na ich wewnętrznej ścianie i klinicznie znaczącego nakładania się ich światła, przepływ krwi do mięśnia sercowego można przywrócić za pomocą stentowania lub operacji pomostowania tętnic wieńcowych (CABG). W tym drugim przypadku przetokę (obwodnicę) doprowadza się do tętnic wieńcowych podczas operacji, omijając strefę blokady tętnicy, dzięki czemu przywraca się upośledzony przepływ krwi i mięsień sercowy otrzymuje odpowiednią objętość krwi. Jako przetokę między tętnicą wieńcową a aortą stosuje się z reguły tętnicę piersiową lub promieniową wewnętrzną, a także żyłę odpiszczelową kończyny dolnej. Tętnica piersiowa wewnętrzna jest uważana za najbardziej fizjologiczną przeciekę automatyczną, a jej znużenie jest wyjątkowo niskie, a funkcjonowanie jako zastawka jest obliczane od dziesięcioleci.

Prowadzenie takiej operacji ma następujące pozytywne aspekty - wzrost średniej długości życia u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego, zmniejszenie ryzyka zawału mięśnia sercowego, poprawę jakości życia, zwiększenie tolerancji wysiłku, zmniejszenie zapotrzebowania na nitroglicerynę, która jest często bardzo słabo tolerowana przez pacjentów. Jeśli chodzi o operację pomostowania naczyń wieńcowych, lwia część pacjentów odpowiada więcej niż dobrze, ponieważ praktycznie nie są one zakłócane przez bóle w klatce piersiowej, nawet przy znacznym obciążeniu; nie ma potrzeby ciągłej obecności nitrogliceryny w kieszeni; obawy przed atakiem serca i śmiercią, jak również inne niuanse psychologiczne charakterystyczne dla ludzi z dławicą, znikają.

Wskazania do operacji

Wskazania do CABG są wykrywane nie tylko przez objawy kliniczne (częstość, czas trwania i intensywność bólu w klatce piersiowej, obecność zawału mięśnia sercowego lub ryzyko ostrego zawału serca, zmniejszoną funkcję skurczową lewej komory według echokardiografii), ale także zgodnie z wynikami uzyskanymi podczas angiografii wieńcowej (CAG ) - inwazyjna metoda diagnostyczna z wprowadzeniem substancji nieprzepuszczającej promieniowania do światła tętnic wieńcowych, najdokładniej pokazując miejsce niedrożności tętnicy.

Główne wskazania zidentyfikowane podczas angiografii wieńcowej są następujące:

• Lewa tętnica wieńcowa jest nieprzekraczalna o ponad 50% swojego światła,
• Wszystkie tętnice wieńcowe są nieprzekraczalne o ponad 70%,
• Zwężenie (zwężenie) trzech tętnic wieńcowych, objawiające się klinicznie atakami dławicy piersiowej.

Wskazania kliniczne dla AKSH:

1. Stabilna dławica piersiowa z 3-4 klas czynnościowych, słabo podatna na leczenie farmakologiczne (powtarzające się ataki bólu w klatce piersiowej w ciągu dnia, nie zatrzymywane przez stosowanie azotanów o krótkim i / lub długim działaniu)
2. Ostry zespół wieńcowy, który może zatrzymać się na etapie niestabilnej dławicy piersiowej lub przekształcić się w ostry zawał mięśnia sercowego z lub bez uniesienia odcinka ST na EKG (odpowiednio duża ogniskowa lub mała ogniskowa),
3. Ostry zawał mięśnia sercowego nie później niż 4-6 godzin od początku trudnego ataku bólu,
4. Zmniejszona tolerancja wysiłku, wykryta podczas prób załadunku - test na bieżni, ergometria rowerowa,
5. Poważne, bezbolesne niedokrwienie, wykryte podczas codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego i EKG w badaniu Holtera,
6. Potrzeba operacji u pacjentów z wadami serca i współistniejącym niedokrwieniem mięśnia sercowego.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania do operacji pomostowania obejściowego obejmują:

• Zmniejszenie funkcji skurczowej lewej komory, która jest określana według echokardiografii jako zmniejszenie frakcji wyrzutowej (EF) o mniej niż 30-40%,
• Ogólny poważny stan pacjenta z powodu terminalnej niewydolności nerek lub wątroby, ostrego udaru, chorób płuc, raka,
• Rozlana zmiana chorobowa wszystkich tętnic wieńcowych (gdy płytki są odkładane w całym naczyniu i niemożliwe jest wprowadzenie przetoki, ponieważ w tętnicy nie ma obszaru nie dotkniętego chorobą),
• Ciężka niewydolność serca.

Przygotowanie do zabiegu

Operację obejścia można wykonywać rutynowo lub w trybie awaryjnym. Jeśli pacjent wchodzi na oddział chirurgii naczyniowej lub kardiologicznej z ostrym zawałem mięśnia sercowego, natychmiast po krótkim przygotowaniu przedoperacyjnym wykonuje się koronarografię, którą można rozszerzyć przed operacją stentowania lub obejścia. W tym przypadku wykonywane są tylko najbardziej niezbędne testy - określenie grupy krwi i układu krzepnięcia krwi, a także dynamika EKG.

W przypadku planowanego przyjęcia pacjenta z niedokrwieniem mięśnia sercowego do szpitala przeprowadza się pełne badanie:

1. EKG
2. Echokardioskopia (USG serca),
3. Radiografia klatki piersiowej,
4. Ogólne badania kliniczne krwi i moczu,
5. Biochemiczne badanie krwi z definicją krzepnięcia krwi,
6. Testy na kiłę, wirusowe zapalenie wątroby, zakażenie HIV,
7. Angiografia wieńcowa.

Jak wygląda operacja?

Po przygotowaniu przedoperacyjnym, które obejmuje dożylne podanie środków uspokajających i uspokajających (fenobarbital, fenazepam itp.) W celu uzyskania najlepszego efektu znieczulenia, pacjent zostaje zabrany na salę operacyjną, gdzie operacja zostanie wykonana w ciągu następnych 4-6 godzin.

Manewrowanie jest zawsze wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Wcześniej dostęp operacyjny był wykonywany za pomocą sternotomii - rozwarstwienie mostka, ostatnio coraz częściej wykonywane są operacje z mini-dostępu w przestrzeni międzyżebrowej w lewo w projekcji serca.

W większości przypadków, podczas operacji, serce jest połączone z urządzeniem płuco-serce (AIC), które w tym okresie niesie przepływ krwi przez ciało zamiast serca. Możliwe jest również przeprowadzenie manewrowania w sercu roboczym bez podłączania AIC.

Po zaciśnięciu aorty (zwykle 60 minut) i podłączeniu serca do urządzenia (w większości przypadków na półtorej godziny), chirurg wybiera naczynie, które będzie przetoką i doprowadzi je do dotkniętej tętnicą wieńcową, zawijając drugi koniec do aorty. Zatem przepływ krwi do tętnic wieńcowych będzie pochodził z aorty, z pominięciem obszaru, w którym znajduje się płytka. Może być kilka boczników - od dwóch do pięciu, w zależności od liczby dotkniętych tętnic.

Po zszyciu wszystkich boczników w odpowiednich miejscach na krawędzie mostka nakłada się metalowe szelki, zszywa się tkanki miękkie i nakłada się aseptyczny bandaż. Wyświetlany jest również drenaż, wzdłuż którego płynie krwotoczny (krwawy) z jamy osierdziowej. Po 7-10 dniach, w zależności od tempa gojenia się rany pooperacyjnej, szwy i bandaż można usunąć. W tym okresie wykonywane są codzienne opatrunki.

Ile kosztuje operacja obejścia?

Operacja CABG odnosi się do nowoczesnej opieki medycznej, więc jej koszt jest dość wysoki.

Obecnie takie operacje są przeprowadzane zgodnie z kwotami przydzielonymi z budżetu regionalnego i federalnego, jeśli operacja zostanie przeprowadzona w sposób planowany dla osób z chorobą wieńcową i dławicą, a także bezpłatnie w ramach polityki OMS, jeśli operacja zostanie przeprowadzona w trybie pilnym dla pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego.

W celu uzyskania kwoty pacjent musi przejść badania metodami potwierdzającymi potrzebę operacji (EKG, angiografia wieńcowa, USG serca itp.), Poparte skierowaniem od kardiologa i kardiochirurga. Czekanie na kwoty może potrwać od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Jeśli pacjent nie zamierza oczekiwać kwot i może sobie pozwolić na operację za usługi płatne, może złożyć wniosek do dowolnej kliniki stanowej (w Rosji) lub prywatnej (za granicą) prowadzącej takie operacje. Przybliżony koszt manewrowania wynosi od 45 tysięcy rubli. za bardzo operacyjną interwencję bez kosztów materiałów eksploatacyjnych do 200 tys. rubli. z kosztem materiałów. Przy połączonych protetycznych zastawkach serca z manewrowaniem cena wynosi odpowiednio od 120 do 500 tysięcy rubli. w zależności od liczby zaworów i boczników.

Komplikacje

Powikłania pooperacyjne mogą rozwijać się z serca i innych narządów. We wczesnym okresie pooperacyjnym powikłania sercowe są reprezentowane przez ostrą okołooperacyjną martwicę mięśnia sercowego, która może przekształcić się w ostry zawał mięśnia sercowego. Czynniki ryzyka zawału serca występują głównie w czasie funkcjonowania urządzenia płuco-serce - im dłużej serce nie wykonuje funkcji skurczowej podczas operacji, tym większe jest ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego. Pooperacyjny atak serca rozwija się w 2-5% przypadków.

Powikłania związane z innymi narządami i układami rozwijają się rzadko i zależą od wieku pacjenta, a także od obecności chorób przewlekłych. Powikłania to ostra niewydolność serca, udar, zaostrzenie astmy oskrzelowej, dekompensacja cukrzycy, itp. Zapobieganie występowaniu takich stanów jest pełnym badaniem przed operacją bypassów i kompleksowym przygotowaniem pacjenta do zabiegu z korektą funkcji narządów wewnętrznych.

Styl życia po zabiegu

Rana pooperacyjna zaczyna się goić w ciągu 7–10 dni po przetoczeniu. Mostek, będący kością, goi się znacznie później - 5-6 miesięcy po zabiegu.

We wczesnym okresie pooperacyjnym pacjent podejmuje zabiegi rehabilitacyjne. Obejmują one:

• Dieta,
• Gimnastyka oddechowa - pacjentowi oferowany jest rodzaj balonu, który pompuje pacjentowi prostowanie płuc, co zapobiega rozwojowi zastoju żylnego w nich,
• Gimnastyka fizyczna, najpierw leżąc w łóżku, a następnie idąc korytarzem - obecnie pacjenci mają tendencję do aktywacji tak wcześnie, jak to możliwe, jeśli nie jest to przeciwwskazane z powodu ogólnego nasilenia stanu, aby zapobiec zastojowi krwi w żyłach i powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.

W późnym okresie pooperacyjnym (po wypisie, a następnie) ćwiczenia zalecane przez lekarza fizjoterapeutę (lekarza terapii ruchowej) są nadal wykonywane, co wzmacnia i trenuje mięsień sercowy i naczynia krwionośne. Pacjent do rehabilitacji powinien również przestrzegać zasad zdrowego stylu życia, które obejmują:

1. Całkowite zaprzestanie palenia i picia alkoholu,
2. Zgodność z podstawami zdrowego odżywiania - wykluczenie tłustych, smażonych, pikantnych, słonych potraw, większe spożycie świeżych warzyw i owoców, produktów mlecznych, chudego mięsa i ryb,
3. Odpowiednia aktywność fizyczna - chodzenie, lekkie poranne ćwiczenia,
4. Osiągnięcie docelowego poziomu ciśnienia krwi, przeprowadzanego za pomocą leków przeciwnadciśnieniowych.

Odprawa osób niepełnosprawnych

Po operacji operacji pomostowania serca tymczasowa niepełnosprawność (zgodnie z listą chorych) jest wydawana na okres do czterech miesięcy. Następnie pacjenci są wysyłani do ITU (ekspertyza medyczna i społeczna), podczas której postanawia się przypisać pacjentowi określoną grupę osób niepełnosprawnych.

Grupa III jest przypisana do pacjentów z niepowikłanym okresem pooperacyjnym oraz z 1-2 klasami dusznicy bolesnej, a także z lub bez niewydolności serca. Dozwolone są prace w dziedzinie zawodów, które nie stanowią zagrożenia dla aktywności serca pacjenta. Zakazane zawody obejmują pracę na wysokości, z substancjami toksycznymi, w terenie, zawód kierowcy.

Grupa II jest przypisana do pacjentów ze skomplikowanym okresem pooperacyjnym.

Grupa I jest przeznaczona dla osób z ciężką przewlekłą niewydolnością serca wymagającą opieki osób nieupoważnionych.

Prognoza

Rokowanie po operacji pomostowania ustala się za pomocą szeregu wskaźników, takich jak:

• Czas trwania operacji bocznika. Użycie wewnętrznej tętnicy piersiowej jest uważane za najbardziej długoterminowe, ponieważ jej żywotność jest określona pięć lat po operacji u ponad 90% pacjentów. Takie same dobre wyniki obserwuje się przy użyciu tętnicy promieniowej. Większa żyła odpiszczelowa ma mniejszą odporność na zużycie, a żywotność zespolenia po 5 latach obserwuje się u mniej niż 60% pacjentów.
• Ryzyko zawału mięśnia sercowego wynosi tylko 5% w ciągu pierwszych pięciu lat po zabiegu.
• Ryzyko nagłej śmierci sercowej zmniejsza się do 3% w ciągu pierwszych 10 lat po zabiegu.
• Poprawia się tolerancja wysiłku, częstotliwość ataków dusznicy zmniejsza się, a u większości pacjentów (około 60%) dusznica bolesna w ogóle nie powraca.
• Statystyki śmiertelności - śmiertelność pooperacyjna wynosi 1-5%. Czynniki ryzyka obejmują przedoperacyjne (wiek, liczbę zawałów serca, obszar niedokrwienia mięśnia sercowego, liczbę zaatakowanych tętnic, cechy anatomiczne tętnic wieńcowych przed interwencją) i pooperacyjne (charakter zastosowanego zastawki i czas obejścia krążeniowo-oddechowego).

Na podstawie powyższego należy zauważyć, że operacja CABG jest doskonałą alternatywą dla długoterminowego leczenia choroby wieńcowej i dławicy piersiowej, ponieważ znacznie zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego i ryzyko nagłej śmierci sercowej, jak również znacząco poprawia jakość życia pacjenta. Tak więc w większości przypadków operacji przetaczania rokowanie jest korzystne, a pacjenci żyją po operacji pomostowania serca przez ponad 10 lat.

Operacja pomostowania tętnic wieńcowych (CABG): wskazania, sposób jej wykonania, wyniki i prognozy

Operacja pomostowania tętnic wieńcowych jest wykonywana, gdy potrzebny jest zastrzyk do ominięcia zwężonego naczynia wieńcowego. Umożliwia wznowienie normalnego przepływu krwi i ukrwienia określonego obszaru mięśnia sercowego, bez którego jego funkcjonowanie jest osłabione i kończy się rozwojem martwicy.

W tym artykule można dowiedzieć się o wskazaniach, przeciwwskazaniach, metodach wykonania, wynikach i projekcjach po operacji pomostowania tętnic wieńcowych. Te informacje pomogą ci zrozumieć istotę tej operacji i będziesz mógł zadawać pytania swojemu lekarzowi.

AKSH można wykonać w przypadku pojedynczych lub wielu zmian w tętnicach wieńcowych. Aby stworzyć bocznik dla takich interwencji, należy użyć obszarów zdrowych naczyń pobranych gdzie indziej. Są przymocowane do tętnic wieńcowych w niezbędnych miejscach i tworzą „obejście”.

Wskazania

AKSH jest przepisywany tym pacjentom z chorobą niedokrwienną serca, tętniakami tętnic obwodowych i zarostami miażdżycowymi, którzy nie mogą przywrócić prawidłowego przepływu wieńcowego za pomocą stentowania lub angioplastyki (to znaczy, gdy takie interwencje były nieskuteczne lub przeciwwskazane). Decyzja o konieczności wykonania takiej operacji podejmowana jest indywidualnie dla każdego pacjenta. Zależy to od ogólnego stanu pacjenta, stopnia uszkodzenia naczyń, możliwych zagrożeń i innych parametrów.

Główne wskazania do CABG:

• ciężka dławica piersiowa, słabo podatna na leczenie farmakologiczne;
• zwężenie wszystkich tętnic wieńcowych o ponad 70%;
• rozwój przez 4-6 godzin po wystąpieniu bólu, zawału mięśnia sercowego lub wczesnego niedokrwienia mięśnia sercowego po zawale;
• nieudane próby stentowania i angioplastyki lub obecność przeciwwskazań do ich wykonania;
• niedokrwienny obrzęk płuc;
• zwężenie lewej tętnicy wieńcowej o ponad 50%.

Oprócz tych podstawowych wskazań istnieją dodatkowe kryteria wdrożenia AKSH. W takich przypadkach decyzję o potrzebie zabiegu podejmuje się indywidualnie po szczegółowej diagnozie.

Przeciwwskazania

Niektóre z głównych przeciwwskazań do CABG mogą nie mieć charakteru absolutnego i można je wyeliminować po dodatkowym leczeniu:

• rozproszone uszkodzenie tętnic wieńcowych;
• zastoinowa niewydolność serca;
• zmiany bliznowate prowadzące do gwałtownego zmniejszenia EF (frakcji wyrzutowej) lewej komory do 30% lub mniej;
• choroby onkologiczne;
• niewydolność nerek;
• przewlekłe niespecyficzne choroby płuc.

Starszy wiek nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do CABG. W takich przypadkach stosowność interwencji zależy od czynników ryzyka operacyjnego.

Przygotowanie pacjenta

Przed przeprowadzeniem CABG pacjentowi zaleca się pełne badanie. Jedna część tych czynności jest wykonywana ambulatoryjnie, a druga - w szpitalu.

Przed przeprowadzeniem CABS wyznacza się następujące rodzaje badań:

• EKG;
• Echokardiografia;
• USG narządów wewnętrznych;
• USG naczyń na nogi;
• dopplerografia naczyń mózgowych;
• FGDS;
• angiografia wieńcowa;
• badania krwi i moczu.

Przed przyjęciem na oddział kardiochirurgiczny

1. 7-10 dni przed zabiegiem pacjent przestaje brać leki powodujące rozrzedzenie krwi (Ibuprofen, Aspiryna, Cardiomagnyl, Plavix, Klopidogel, Warfarin itp.). Jeśli to konieczne, w dzisiejszych czasach lekarz może zalecić inne środki w celu zmniejszenia krzepliwości krwi.
2. W dniu przyjęcia do kliniki pacjent nie powinien jeść rano (w celu wykonania biochemicznego badania krwi).
3. Badanie przez lekarza i kierownika oddziału po przyjęciu do szpitala.

W przeddzień operacji

1. Badanie przez anestezjologa.
2. Konsultacja ze specjalistą od gimnastyki oddechowej.
3. Przyjmowanie leków (indywidualne spotkanie).
4. Odbiór lekkiej kolacji do godziny 18.00. Po tym dozwolone są tylko płyny.
5. Oczyszczająca lewatywa przed snem.
6. Biorąc prysznic.
7. Golenie włosów na terenie AKSH.

W dniu operacji

1. Rano operacji nie można pić i jeść.
2. Oczyszczająca lewatywa.
3. Biorąc prysznic.
4. Podpisanie umowy w sprawie operacji.
5. Transport na salę operacyjną.

Jak wykonywana jest operacja?

• tradycyjny - wykonywany przez nacięcie na środku mostka z otwartą klatką piersiową i połączeniem serca z urządzeniem płuco-serce lub gdy serce działa;
• minimalnie inwazyjny - jest wykonywany przez małe nacięcie na klatce piersiowej z klatką piersiową zamkniętą za pomocą krążenia pozaustrojowego lub na pracującym sercu.

Do wykonania przetoki używa się takich obszarów tętnic:

• wewnętrzne tętnice klatki piersiowej (najczęściej używane);
• żyły odpiszczelowe nóg;
• tętnice promieniowe;
• dolna tętnica nadbrzusza lub tętnica żołądkowo-jelitowa (rzadko używana).

Podczas jednej operacji można zastosować jeden bocznik lub więcej. Sposób wykonywania CABG określają indywidualne wskazania uzyskane w procesie kompleksowego badania pacjenta oraz wyposażenie techniczne zakładu kardiochirurgicznego.

Tradycyjna metoda

Tradycyjne CABG przy użyciu urządzenia do sztucznego krążenia krwi wykonuje się w następujących krokach:

1. Pacjent jest poddawany nakłuciu i cewnikowaniu żyły w celu podania leków, a czujniki są przymocowane do monitorowania funkcji serca, płuc i mózgu. Do pęcherza moczowego wprowadza się cewnik.
2. Wykonaj znieczulenie ogólne i podłącz respirator. W razie potrzeby ulgę w bólu można uzupełnić wysokim znieczuleniem zewnątrzoponowym.
3. Chirurg przygotowuje pole operacyjne i wykonuje dostęp do serca - sternotomia. Dodatkowy zespół operacyjny zbiera przeszczepy do przetoki.
4. Wstępująca część aorty jest zaciśnięta, serce zostaje zatrzymane i połączone z urządzeniem płuco-serce.
5. Zaatakowane naczynie jest izolowane i wykonywane są nacięcia w obszarze przetoki.
6. Chirurg zszywa końce przetoki do wybranych obszarów naczyń, wyjmuje zaciski z aorty i upewnia się, że obwodnica się powiodła i przywrócono krążenie krwi.
7. Zapobiega się zatorowi powietrznemu.
8. Przywraca się aktywność serca.
9. Wyłącz urządzenie płuco-serce.
10. Wykonywane jest zamknięcie szwów, drenaż jamy osierdziowej i opatrunek.

Podczas wykonywania operacji CABG w pracującym sercu wymagane jest bardziej zaawansowane wyposażenie sali operacyjnej, a urządzenie do obejścia krążeniowo-oddechowego nie jest używane. Takie interwencje mogą być bardziej skuteczne dla pacjenta, ponieważ zatrzymanie akcji serca może spowodować dodatkową liczbę powikłań (na przykład u pacjentów z udarami, ciężkimi patologiami płuc i nerek, zwężeniem tętnicy szyjnej itp.).

Czas trwania tradycyjnego CABG wynosi około 4-5 godzin. Po zakończeniu interwencji pacjent jest przewożony na oddział intensywnej terapii w celu dalszej obserwacji.

Minimalnie inwazyjna technika

Minimalnie inwazyjne CABG w pracującym sercu wykonuje się w następujący sposób:

1. Pacjent jest nakłuty żyłą w celu wstrzyknięcia leków i dołączenia czujników do monitorowania funkcji serca, płuc i mózgu. Do pęcherza moczowego wprowadza się cewnik.
2. Wykonaj znieczulenie dożylne.
3. Chirurg przygotowuje pole operacyjne i wykonuje dostęp do serca - małe nacięcie (do 6-8 cm). Dostęp do serca odbywa się przez przestrzeń między żebrami. Aby wykonać operację, zastosuj torakoskop (miniaturowa kamera wideo, przesyłając obraz do monitora).
4. Chirurg wykonuje korektę wad naczyń wieńcowych, a dodatkowy zespół chirurgiczny zbiera tętnice lub żyły, aby wykonać przetokę.
5. Chirurg przeszczepia wymienne naczynia, które omijają i dostarczają krew do miejsca z blokadą tętnic wieńcowych i jest przekonany o przywróceniu przepływu krwi.
6. Nacięcie jest zszywane i zabandażowane.

Czas trwania minimalnie inwazyjnego CABG wynosi około 2 godzin.

Ta metoda instalowania boczników ma kilka zalet:

• mniej traumy;
• zmniejszenie utraty krwi podczas interwencji;
• zmniejszenie ryzyka powikłań;
• bardziej bezbolesny okres pooperacyjny;
• brak dużych blizn;
• szybszy powrót do zdrowia i wypis ze szpitala.

Możliwe komplikacje

Powikłania po CABG występują rzadko. Zazwyczaj są one wyrażane w postaci obrzęku lub zapalenia, które występuje w odpowiedzi na przeszczepienie własnych tkanek.

W rzadszych przypadkach możliwe są następujące powikłania CABG:

• krwawienie;
• powikłania infekcyjne;
• niekompletne połączenie mostka;
• zawał mięśnia sercowego;
• udar mózgu;
• zakrzepica;
• utrata pamięci;
• niewydolność nerek;
• blizny keloidowe;
• przewlekły ból w obszarze operowanym;
• zespół postperfuzyjny (postać niewydolności oddechowej).

Okres pooperacyjny

Nawet przed wykonaniem CABG lekarz koniecznie ostrzega swojego pacjenta, że ​​po zakończeniu operacji zostanie przeniesiony na oddział intensywnej terapii, ożyje w pozycji na plecach, z rękami utwierdzonymi i rurką oddechową w ustach. Wszystkie te środki nie powinny straszyć pacjenta.

Na oddziale intensywnej opieki medycznej do czasu przywrócenia oddychania wykonuje się sztuczną wentylację płuc. Pierwszego dnia przeprowadzane jest ciągłe monitorowanie istotnych wskaźników, godzinowe testy laboratoryjne i instrumentalne pomiary diagnostyczne (EKG, EchoCG itp.). Po ustabilizowaniu oddechu pacjent jest usuwany z ust przewodu oddechowego. Zwykle występuje to pierwszego dnia po zabiegu.

Długość pobytu na oddziale intensywnej terapii zależy od wielkości wykonywanej interwencji, ogólnego stanu pacjenta i niektórych indywidualnych cech. Jeśli wczesny okres pooperacyjny jest niepowikłany, to przeniesienie do oddziału odbywa się dzień po CABG. Przed transportem na oddział pacjenta cewniki są usuwane z pęcherza i żyły.

Po wejściu na zwykły oddział trwa monitorowanie objawów czynności życiowych. Ponadto 2 razy dziennie wykonuj niezbędne badania laboratoryjne i instrumentalne, przeprowadzaj terapeutyczne ćwiczenia oddechowe i wybierz leki.

Jeśli okres pooperacyjny po tradycyjnym CABG przechodzi bez powikłań, po 8-10 dniach pacjent zostaje wypisany. Pacjenci po minimalnie inwazyjnych zabiegach regenerują się w krótszym czasie - około 5-6 dni. Po wypisie pacjent musi przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza i być monitorowany przez kardiologa jako pacjent ambulatoryjny.

Wyniki operacji

Tworzenie zastawki i przywrócenie prawidłowego krążenia krwi w mięśniu sercowym po wykonaniu CABG gwarantuje następujące zmiany w życiu pacjenta:

1. Zniknięcie lub znaczne zmniejszenie liczby uderzeń.
2. Odzyskiwanie zdolności do pracy i kondycji fizycznej.
3. Zwiększ ilość dozwolonej aktywności fizycznej.
4. Zmniejszenie zapotrzebowania na leki i ich przyjmowanie tylko jako środek zapobiegawczy.
5. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego i nagłej śmierci.
6. Zwiększona trwałość.

Prognoza

Prognozy dla każdego pacjenta są indywidualne. Według statystyk po CABG prawie wszystkie zaburzenia zanikają u 50–70% operowanych pacjentów, a u 10–30% pacjentów stan znacznie się poprawia. Ponowne zwężenie naczyń wieńcowych nie występuje w 85%, a średni okres normalnego funkcjonowania nałożonych zastawek wynosi około 10 lat.

Z którym lekarzem się skontaktować

Wskazania na konieczność wykonania operacji pomostowania aortalnego tętnic wieńcowych określa kardiolog, kierując się danymi z badań diagnostycznych (EKG, EchoCG, angiografia wieńcowa itp.). W razie potrzeby lekarz skieruje Cię do kardiochirurga.

Operacja pomostowania tętnic wieńcowych jest jedną z najskuteczniejszych metod chirurgicznych usuwania patologii naczyń wieńcowych, co prowadzi do znacznego pogorszenia jakości życia pacjenta i zagraża rozwojowi zawału mięśnia sercowego lub wystąpienia nagłej śmierci. Wskazania do wykonania takiej operacji powinny być określone przez lekarza po szczegółowym badaniu pacjenta. W każdym konkretnym przypadku klinicznym metoda przeprowadzania tej interwencji jest wybierana indywidualnie przez kardiochirurga.

Animacja medyczna na temat „Aksh” (angielski):

Kardiolog - strona o chorobach serca i naczyń krwionośnych

Cardiac Surgeon Online

Operacja pomostowania tętnic wieńcowych

Operacja CHD rozpoczęła się w 1935 r., Kiedy Beck zszył część mięśnia piersiowego większego do serca, starając się zapewnić dodatkową krew. W 1941 r. Beck zgłosił mechaniczne zwężenie zatoki wieńcowej i tworzenie zrostów w osierdziu przy użyciu różnych środków w celu poprawy przepływu krwi w mięśniu sercowym. W 1951 r. Vineberg opisał wprowadzenie tętnicy piersiowej wewnętrznej bezpośrednio do mięśnia sercowego.

Pod koniec lat 50. Bailey opisał bezpośrednią endarterektomię wieńcową, aw 1961 r. Senning opisał angioplastykę segmentu zwężenia tętnicy wieńcowej. W 1964 r. E.N. Kolesow w Leningradzie wykonał pierwsze zespolenie między lewą tętnicą piersiową wewnętrzną a lewą przednią tętnicą międzykomorową. W 1968 r. Favolaro po raz pierwszy opisał udane użycie żył do obejścia dotkniętych chorobą tętnic wieńcowych. Od późnych lat 60. i wczesnych 70. popularność operacji pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) gwałtownie wzrosła i obecnie stała się jedną z najczęściej wykonywanych podstawowych operacji.

Wskazania do zabiegu są traktowane jako kombinacja pewnych cech anatomicznych uszkodzenia tętnic wieńcowych i powikłań fizjologicznych - niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego i dysfunkcja lewej komory. Ogólnie, tylko tętnice wieńcowe są przetaczane ze znacznym (ponad 70%) zwężeniem, ponieważ przepływ krwi przez zastawkę może być poważnie ograniczony przez konkurencyjny przepływ krwi przez rodzimą tętnicę wieńcową.

Pacjent powinien przejść pełną diagnozę, koncentrując się na identyfikacji istniejącej patologii sercowo-naczyniowej, chorób współistniejących (zaawansowany wiek, przewlekła patologia płuc, cukrzyca, niewydolność nerek i wątroby, krwawienie z przewodu pokarmowego, zaburzenia krzepnięcia, zakażenie HIV, wcześniejsze zabiegi chirurgiczne, radio lub chemioterapia) i zidentyfikowano problemy, które mogą mieć wpływ na techniczne aspekty operacji. Określana jest ilość przetaczania i wybór materiału na boczniki. Pacjent powinien być zoptymalizowany farmakologicznie i hemodynamicznie przy użyciu standardowego lub dodatkowego przygotowania przedoperacyjnego.

Zawartość:

Wybór przewodów

Standardowy dostęp do operacji pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) to sternotomia środkowa. Alternatywne nacięcia obejmują częściową sternotomię, prawą i lewą torakotomię i są używane do przetoczenia dobrze zdefiniowanych basenów wieńcowych i często wymagają tętniczego połączenia tętniczego i / lub żylnego sztucznego krążenia (IR).

Wybór przewodu do operacji pomostowania tętnic wieńcowych jest dokonywany na podstawie wieku pacjenta, stanu somatycznego, docelowych tętnic wieńcowych, przydatności przewodu i preferencji chirurga.

Tętnica piersiowa wewnętrzna

Wewnętrzna tętnica sutkowa ma cechy molekularne i komórkowe, które określają jej wyjątkową odporność na miażdżycę i niezwykle wysoką trwałość jako zastawki. Strukturalnie nie ma vasa vasorum. Gęsta intima bez fenestracji zapobiega migracji komórek, która inicjuje rozrost. Wewnętrzna tętnica piersiowa ma cienką pożywkę z niewielką liczbą komórek mięśni gładkich, co zapewnia zmniejszoną reaktywność naczyniową. Natomiast v. mięśnie gładkie odpiszczelowe tętnicy piersiowej wewnętrznej nie są bardzo zdolne do odpowiedzi proliferacyjnej na czynniki wzrostu. Pulsujący efekt mechaniczny jest potężnym czynnikiem mitogennym dla v. odpiszczelowy również nie wpływa na ścianę tętnicy. Śródbłonek tętnicy piersiowej wewnętrznej wytwarza znacznie więcej prostacykliny (środka rozszerzającego naczynia i inhibitora płytek krwi) i NO, co przeciwdziała silnym efektom endogennej endoteliny-1 zwężającej naczynia. Wewnętrzna tętnica piersiowa jest dobrze rozszerzona przez milrinon i nie skurczy się przy noradrenalinie. Nitrogliceryna powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych tętnicy piersiowej wewnętrznej, ale nie v. Mikroskopia elektronowa miejsc zespolenia tętnicy i żyły piersiowej wewnętrznej ujawniła duże wady trombogenne z rozdartymi włóknami żyły wewnętrznej kolagenu i brak uszkodzenia tych ostatnich w tętnicy. Skład lipidów i glukozy-aminoglikanów w tętnicy piersiowej wewnętrznej w porównaniu z v. odpiszczelowy sugeruje większą zdolność do miażdżycy w ścianie żyły. Wreszcie, tętnica piersiowa wewnętrzna może dostosować się do zmieniającego się przepływu krwi i, jak często obserwowano, zwiększa średnicę w późnym okresie pooperacyjnym.

Technika wewnętrznej tętnicy piersiowej

Wyładowanie wewnętrznej tętnicy piersiowej rozpoczyna się natychmiast po sternotomii. Specjalny zwijacz zapewnia asymetryczne otwarcie rany, aby uzyskać dostęp do wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej. Należy pamiętać, że nadmierne rozciąganie może spowodować uszkodzenie splotu ramiennego.

Zmniejszona objętość wentylacji. Ogrodzenie można rozpocząć w dowolnym miejscu wzdłuż wewnętrznej tętnicy piersiowej. Diatermokoagulator przeprowadza dokładną selekcję tętnicy, z której rozciągają się boczne gałęzie. W zależności od wielkości boczne gałęzie tętnicze i żylne do ściany klatki piersiowej są koagulowane lub przycinane metalowymi klipsami. Ogrodzenie można wykonać dwiema metodami: z otaczającymi tkankami i w postaci całkowitego szkieletu tętnicy. Zaletą pierwszej metody jest niskie prawdopodobieństwo uszkodzenia tętnicy. Zaletą drugiej metody jest duża możliwa długość tętnicy piersiowej wewnętrznej i zachowanie zespoleń tętnic międzyżebrowych zasilających mostek, ponieważ boczne gałęzie są przycięte bezpośrednio na ścianie tętnicy piersiowej wewnętrznej. Przy niewystarczającej długości tętnicy piersiowej wewnętrznej, gdy jest ona zbierana w bloku z tkankami, długość przewodu może być zwiększona o kilka poprzecznych nacięć powięzi co 1,5 cm Brak pulsacji tętnicy podczas wydalania niekoniecznie jest skorelowany z niskim przepływem krwi przez nią.

Izolacja i przygotowanie do zespolenia dystalnego tętnicy piersiowej wewnętrznej

Po wybraniu całej wewnętrznej tętnicy piersiowej z obowiązkowym obcinaniem największej gałęzi bocznej w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej, przeprowadza się systemową heparynizację, a tętnicę tnie się 1 cm powyżej rozwidlenia. Przepływ krwi przez tętnicę jest oceniany, a gdy jego skuteczność jest kwestionowana, stosuje się leczenie tętnicy wewnętrznej klatki piersiowej papaweryną. W tym przypadku pożądane jest unikanie sprawdzania drożności tętnicy przez boję lub wstrzykiwanie roztworu papaweryny do światła tętnicy, aby nie uszkodzić błony wewnętrznej.

Przygotowanie wewnętrznej tętnicy klatki piersiowej do zespolenia dystalnego można wykonać w dowolnym dogodnym czasie. Opcje obejmują przygotowanie

Zaletą wcześniejszego przygotowania jest niewielkie skrócenie czasu mocowania aorty. Zaletą późniejszego przygotowania jest możliwość maksymalnego zmniejszenia długości wewnętrznej tętnicy klatki piersiowej w celu wykorzystania odcinka o dużej średnicy. Dystalny koniec tętnicy jest ostrożnie oddzielony od otaczającej tkanki i rozcięty wzdłużnie.

Ulepszone wyniki długoterminowe po zastosowaniu dwóch tętnic sutkowych doprowadziły do ​​zwiększenia obustronnego obejścia mammarocoronary. Opracowano koncepcję stworzenia sztucznej arkady tętniczej z dwóch wewnętrznych tętnic piersiowych w celu rewaskularyzacji mięśnia sercowego, takich jak istniejące naturalne zespolenia tętnicze typu okręgu Velizieva lub łuku tętnicy dłoniowej. Obustronne zastosowanie tętnicy piersiowej wewnętrznej nie jest zalecane u pacjentów z cukrzycą i przewlekłymi chorobami płuc, ponieważ jest obarczone rozwojem zakażenia mostka.

Lewą tętnicę piersiową wewnętrzną stosuje się do ominięcia przeważnie przedniego odcinka międzykomorowego (LAD) lub kolejno ukośnej gałęzi i LAD. Możliwe jest również użycie go do manewrowania i systemu obwiedni tętnic. Prawą tętnicę piersiową wewnętrzną można wykorzystać do ominięcia prawej tętnicy wieńcowej lub proksymalnych części tętnicy obwodowej. Aby to zrobić, konieczne jest trzymanie go za aortą przez poprzeczną zatokę, co może spowodować naruszenie jego funkcji. Umieszczenie prawej wewnętrznej tętnicy piersiowej na przedniej powierzchni serca podczas manewrowania LAD może spowodować uszkodzenie serca podczas powtarzanej interwencji. W związku z tym zastosowanie prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej w postaci wolnego przeszczepu, łączącego ją z lewą tętnicą piersiową wewnętrzną, stało się ostatnio szeroko rozpowszechnione w obustronnym przetoczeniu.

Tętnica promieniowa

Zastosowanie tętnicy promieniowej jako przewodu do CABG zaproponował A. Carpentier w 1973 r. Pierwsze wyniki były niezadowalające, a zainteresowanie wykorzystaniem tego przewodu zniknęło. Tętnica promieniowa ma wyraźne podłoże z dużą liczbą komórek mięśni gładkich, w wyniku czego jest zdolna do skurczu. Wzrost popularności w stosowaniu tętnicy promieniowej rozwinął się po koncepcji całkowitej rewaskularyzacji mięśnia sercowego jako metoda znaczącej poprawy długoterminowych wyników chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej. Wzrost czasu trwania dobrej funkcji tętnicy promieniowej był promowany przez zmianę techniki przyjmowania tętnic bez jej szkieletowania, w połączeniu z sąsiednimi tkankami, stosowanie antagonistów wapnia, azotanów i statyn oraz wybór zespolenia z tętnicą wieńcową, co zapewnia dobry odpływ. Ocenę przydatności tętnicy promieniowej jako przewodu przeprowadza się za pomocą testu Alaina lub ultrasonografii dupleksowej.

Technika pobierania tętnicy promieniowej

Z reguły tętnica jest pobierana z ramienia niedominującego (lewego). W rzucie tętnicy promieniowej wykonuje się podłużne, lekko zakrzywione nacięcie skóry, ze szczególnym uwzględnieniem bocznego nerwu skórnego przedramienia, którego uszkodzenie prowadzi do naruszenia wrażliwości przedramienia. Tętnica jest wydzielana w bloku z otaczającymi tkankami, unikając uszkodzenia powierzchniowego nerwu promieniowego, który znajduje się w pobliżu ściany bocznej w środkowej trzeciej części tętnicy. Parestezje i zaburzenia wrażliwości obserwuje się u 25-50% pacjentów, z których większość istnieje przez krótki czas i utrzymuje się przez długi czas tylko u 5-10% pacjentów. Po heparynizacji układowej tętnicę odcina się i przechowuje w roztworze heparyny z antagonistami wapnia lub papaweryną. Ostatnio stała się możliwa endoskopowa metoda pobierania tętnic.

Wyładowanie tętnicy promieniowej

Tętnica gastro-epiploiczna

Tętnica żołądkowo-jelitowa (arteria gastroepiploica) została po raz pierwszy użyta jako przewód w chirurgii wieńcowej w 1984 r. Przez Pym, jako wymuszony przetok pod nieobecność innych odpowiednich przewodów. Obecnie tętnica jest wykorzystywana jako drugi przewód podczas wykonywania całkowitej rewaskularyzacji tętniczej, a częstotliwość jej stosowania zmniejszyła się z powodu pewnej ilości czasu spędzonego na wzięciu i otwarciu dodatkowej jamy brzusznej z potencjalnymi powikłaniami. Jednak badania fizjologiczne tętnicy żołądkowo-jelitowej wykazują cechy biologiczne równoważne tętnicy piersiowej wewnętrznej.

Przed operacją żołądka radioterapia jest przeciwwskazana do stosowania tego naczynia.

Technika pobierania tętnicy żołądkowo-jelitowej

Izolację tętnicy wykonuje się po wydłużeniu nacięcia sternotomicznego i wykonaniu laparotomii górnej linii środkowej. Tętnica jest wizualizowana i wydzielana z tkanki tłuszczowej, a boczne gałęzie sekwencyjnie się zacinają. Dystalne wyładowanie trwa do 2/3 większej krzywizny żołądka i proksymalnie w kierunku dwunastnicy do obszaru odźwiernika żołądka.

Izolacja prawej tętnicy gastro-epiploicznej

Po odcięciu dystalnej części tętnicy, przepuszcza się ją przez przeponę do jamy osierdzia, w zależności od docelowej tętnicy wieńcowej. Wejście do osierdzia powinno znajdować się blisko przetaczającej się tętnicy wieńcowej i pozwolić na swobodne umieszczenie kilku centymetrów. gastroepiploica w celu zapewnienia zespolenia bez nadmiernego napięcia. W niektórych przypadkach tętnica może być używana jako swobodny kanał.

Wielka żyła odpiszczelowa

Wielka żyła odpiszczelowa nadal pozostaje, wraz z wewnętrzną tętnicą piersiową, głównym przewodem chirurgii wieńcowej, ponieważ ma wiele zalet, w tym przydatność, dostępność, łatwość pobierania próbek i wszechstronność w użyciu. Nie nadaje się do przetaczania żylaków i stwardnienia. Zastawka żylna jest gorsza tętniczo, ponieważ w procesie arterializacji jest zdolna do stwardnienia i wczesnego rozwoju miażdżycy.

Technika ogrodzenia żyły odpiszczelowej wielkiej

Metody pobierania v.saphenous różnią się w zależności od wymaganej długości. Długość każdego bocznika wynosi od 10 do 20 cm. Ogrodzenie można rozpocząć w górnej części uda, powyżej kolana lub na kostce. Identyfikacja wielkiej żyły odpiszczelowej jest najprostsza 1 cm na zewnątrz od wewnętrznej kostki. Pacjenci z obwodowymi zmianami naczyniowymi powinni zostać poddani iniekcji żyły inicjowanej w biodrze. W dolnej 1/3 nogi n przylega bezpośrednio do wielkiej żyły odpiszczelowej. odpiszczelowy, który należy zachować, ponieważ jego uszkodzenie może prowadzić do ograniczonej utraty wrażliwości lub przeczulenia. Technika otwarta jest stosowana, gdy nacięcie skóry jest wykonywane na całej powierzchni żyły, oddzielenie żyły od pojedynczych nacięć skóry lub w pełni endoskopowa technika. We wszystkich przypadkach boczne gałęzie są ostrożnie podwiązane. Po izolacji, żyła odpiszczelowa duża jest kaniulowana, sprawdzana pod kątem wycieków przez bougienage hydrauliczne i umieszczana w roztworze z papaweryną.

Ekstrakcja żyły odpiszczelowej wielkiej

Tworzenie wtórnej neointimy w wielkiej żyle odpiszczelowej następuje z powodu odróżnicowania komórek mięśni gładkich naczyń, co prowadzi do ich migracji, proliferacji, a następnie powstania znacznego pogrubienia ściany przeszczepu. Niestety, różne metody leczenia żył nie przyniosły rezultatów, które zwiększyłyby czas skutecznego funkcjonowania tych ostatnich w pozycjach tętniczych. Hamujący efekt fotoutleniania na aktywność proliferacyjną komórek mięśni gładkich naczyń i fibroblastów przydanki przygotowanej żyły in vitro badano przez Chanadę i współautorów w 1998 r. Po raz pierwszy przedstawiono zastosowanie egzogennych fotosensybilizatorów (0,01% błękitu metylenowego) do katalizowania tego procesu i oceny eksperymentalnej żył królika in vivo Ke-Xiang Liu i in. w 1999 r.

Badaliśmy fotoutlenianie przeszczepów żylnych u psów indukowanych przez merocyjaninę-540 (Mz-540) i ich późniejsze wszczepienie do tętniczego łożyska zwierząt przez 3 miesiące. Mc 540 jest sondą fluorescencyjną, ma właściwości amfifilowe i ma ujemnie naładowaną grupę.

Wzór chemiczny merocyjaniny

Merocyjanina-540 nie przenika do komórki i jest osadzona głównie w hydrofobowych regionach błony komórkowej, w obecności surowicy jest selektywnie związana z niedojrzałymi komórkami odróżnicowanymi i transformowanymi. W przypadku efektu fotodynamicznego uczulonego Mc-540, wpływ spada na błonę plazmatyczną, co potwierdza fotodezaktywacja enzymów związanych z błoną i fotoutlenianie lipidów błonowych. Gdy komórki oświetlono w obecności barwnika, peroksydacja lipidów gwałtownie wzrosła, liczba grup SH spadła, i zaobserwowano sieciowanie białek. Określiliśmy optymalny tryb ekspozycji stężenia sensybilizatora Moz 540 (5x10-6 M) i zdolność fotouczulenia (25 kJ / m2) do ściany żyły, przy której wystąpiłyby wywołane foto-uszkodzeniem aktywnie proliferujące komórki bez zmiany warstwy śródbłonka w eksperymencie.

Badanie histologiczne ściany żyły odpiszczelowej wielkiej. Nieleczona żyła (1); Wiedeń po procesie fotoutleniania merocyjaniną (2). A - intima; B - media; C - przybycie.

Badanie ujawniło zdolność komórek żył zewnętrznych i środkowych do wiązania fotosensybilizatora, co umożliwiło zastosowanie tego chromoforu do fotoindukowanych zmian w strukturze ściany żyły poprzez uszkodzenie aktywnie proliferujących komórek mięśni gładkich pożywek i fibroblastów skorupy zewnętrznej i środkowej.

Nasze dane sugerują, że metoda oparta na przebudowie struktury ściany zastawki żylnej pod wpływem światła w obecności Mc-540 jest obiecująca. Być może to zjawisko doprowadzi do wydłużenia czasu funkcjonowania przeszczepów żylnych w pozycjach tętniczych.

Alternatywne nieautogenne przewody naczyniowe można również stosować do ominięcia tętnic wieńcowych. Obejmują one kriokonserwowaną ludzką żyłę odpiszczelową wielką, autologiczne żyły śródbłonkowe, traktowane aldehydem glutarowym bydła. krzyżówki i różne syntetyczne protezy naczyniowe (politetrafluoroetylen). Przewody te nie mają trwałości, często zakrztuszają się i nie są uważane za dopuszczalne zastawki wieńcowe. Kontynuowane są poszukiwania innych przewodów, takich jak syntetyczne protezy śródbłonka.

Technika działania

U pacjentów poddawanych rewaskularyzacji mięśnia sercowego ważne jest, aby ocenić aortę wstępującą w miejscu jej kaniulacji, nałożenie zacisków poprzecznych i bocznych, ponieważ miejscowe zwapnienie może spowodować rozwarstwienie aorty i upośledzoną funkcję zastawki. W takich przypadkach należy zastosować alternatywne punkty kaniulacji (tętnice udowe lub podobojczykowe), a zespolenie proksymalne można zastosować w czasie zatrzymania krążenia lub tętnic piersiowych wewnętrznych (technika bez szwów, bezklamrowa).

W przypadku kaniulacji aorty nakłada się dwa szwy woreczka 3 0, nacina się przydanek aorty. W czasie kaniulacji ciśnienie krwi powinno być ściśle kontrolowane, aby zapobiec rozwarstwieniu aorty. Po wprowadzeniu kaniuli ta ostatnia jest zaciśnięta za pomocą ściegów czyszczących z kołowrotami i połączona z autostradą AIK. Kaniulację prawego przedsionka wykonuje się za pomocą podwójnej kaniuli przez szew pektynowy 3 0. Kaniulę do wstecznej i antegrade cardioplegia wprowadza się przez szew pektynowy 4/0 w prawym przedsionku i do aorty wstępującej po uwolnieniu jego stosów z tłuszczu. Przed rozpoczęciem IR, warto spróbować określić długość boczników.

Pacjenci z umiarkowaną niewydolnością aorty, która nie wymaga korekty, odprowadzają lewą komorę przez żyłę płucną prawego górnego odcinka płuc. Zwykle wykonuje się to natychmiast po rozpoczęciu IC, aby uniknąć zatoru powietrznego. IR wykonuje się bez hipotermii. Po zaciśnięciu aorty wykonuje się kardioplegię krwi przez korzeń aorty (antegrade), a następnie wszystkie kolejne wstrzyknięcia do zatoki wieńcowej (wstecznie). Dla pacjentów z chorobą wieńcową ta droga dostarczania roztworu kardioplegicznego jest ważna, ponieważ zwężenia wieńcowe zapobiegają równomiernemu dotarciu roztworu do pewnych części mięśnia sercowego.

Arteriotomia

Miejsce arteriotomii określa się na podstawie angiografii i badania nasierdziowego. Miejsce arteriotomii powinno być wybrane wystarczająco blisko miejsca płytki nazębnej przy braku wyraźnej miażdżycy. W miarę możliwości należy unikać obszarów rozwidlenia. Tętnice o lokalizacji wewnątrzszpikowej wymagają najpierw rozcięcia leżącej nad nią tkanki. Lokalizację naczyń wewnątrzszpikowych można uzyskać przez bruzdy nasierdziowe towarzyszące naczyniom żylnym lub słabe białawe pasmo w czerwono-brązowym mięśniu sercowym. Aby zidentyfikować PWHM, czasami konieczne jest użycie bulionu włożonego do światła tętnicy w obszarze wierzchołka.

Tętnicę otwiera się skalpelem nr 11, unikając uszkodzenia tylnej ściany, a następnie nożyczkami wieńcowymi ścianę rozcina się w kierunku proksymalnym i dystalnym na długość 5 mm.

Technika stosowania zespolenia dystalnego

Wstępnie przygotowany (fazowany lub karbowany) przewód jest doprowadzany do miejsca zastosowania zespolenia. Długość nacięcia przewodu powinna być nieco większa niż długość nacięcia tętnicy wieńcowej, co zapobiega zaciśnięciu włókna przez znieczulenie sznurka oczyszczającego. Zwężająca się krawędź przewodu zapewnia bardziej dokładne dopasowanie zespolenia, ale może powodować zwężenie zespolenia w obszarze pięty. Ząbkowana krawędź przewodu jest nieco trudniejsza do dostosowania do krawędzi zespolenia, ale jest pozbawiona głównej wady skośnej krawędzi. Stosowane są różne metody mieszania anastomozy, które różnią się w różnych aspektach: ciągły szew przeciw przerywanemu, zaczynając od „pięty” lub „palca u nogi”, oparty na technologii spadochronu lub początkowo utrwalony.

Autorzy preferują ciągły szew 7/0 z wykorzystaniem techniki spadochronowej, zaczynając od pięty przewodu. Zespolenie rozpoczyna się od nakłucia od przydechu przewodu 2 mm od pięty, a kolejne wstrzyknięcie wykonuje się z wewnętrznej warstwy tętnicy wieńcowej 2 mm od bliższej części nacięcia. Następnie ścieg kocowy kontynuuje się w kierunku pięty przewodu, aż zastosuje się 4-6 pętli, po czym obcas przewodu jest opuszczany na tętnicę wieńcową przez spadochron. Następnie ciągły szew kocowy kontynuuje się w kierunku końcówki przewodu do dalszej części nacięcia tętnicy wieńcowej i kończy się po przeciwnej stronie tętnicy. Należy zwrócić uwagę na staranne porównanie błony wewnętrznej przewodu i tętnicy wieńcowej. Podczas nakładania zespolenia należy obserwować stałe napięcie nici, a podczas wiązania należy pamiętać o możliwym zwężeniu zespolenia z powodu efektu netto.

Przeprowadzono test szczelności i przepuszczalności zespolenia przez wstrzyknięcie soli fizjologicznej do przewodu lub uwolnienie okluzyjnego zacisku z tętnicą piersiową wewnętrzną.

Mniejszość chirurgów preferuje stosowanie przerywanych szwów, aby uniknąć efektu torebki. Klipsy Nitinol zostały niedawno wprowadzone do praktyki, aby ułatwić nakładanie przerywanych szwów, unikając konieczności wiązania każdego z wielu szwów.

Kształtowanie zespolenia dystalnego

Zespolenie sekwencyjne

Manewrowanie sekwencyjne (skokowe) pozwala zwiększyć liczbę zespoleń dystalnych, oszczędzając liczbę i długość przewodów. Ponadto główną zaletą tego typu bocznika jest skuteczny wzrost odpływu i objętościowej prędkości przepływu krwi wzdłuż bocznika, co zmniejsza częstotliwość upośledzenia funkcji przewodu. Sekwencyjne przetaczanie wykonuje się przy użyciu zarówno przewodów tętniczych, jak i żylnych. Tętnica piersiowa wewnętrzna jest zwykle używana do sekwencyjnego przetaczania tętnic przekątnych i przednich międzykomorowych.

Potencjalne dodatkowe korzyści dzięki sekwencyjnemu szyciu wewnętrznej tętnicy piersiowej obejmują tętniczą wymianę naczyń krwionośnych drugiego celu i znaczny przepływ wieńcowy tętnicy piersiowej wewnętrznej. Opisano również zastosowanie tętnicy piersiowej wewnętrznej do wielokrotnych zespoleń układu wokół lewej tętnicy wieńcowej. A.gastroepiploica została użyta do sekwencyjnej operacji pomostowania tętnic z tyłu serca. Jedną z wad sekwencyjnego przetaczania jest możliwe zwiększone ryzyko wyłączenia większej puli naczyniowej z krążenia, jeśli przewód jest osłabiony, więc potencjalnie duża powierzchnia mięśnia sercowego może być zagrożona.

Planując wykonywanie sekwencyjnych zespoleń, najbardziej odległe zespolenie powinno zostać nałożone z największą średnicą tętnicy i największym potencjałem wypływu. Jeśli powstanie sytuacja odwrotna, najbardziej odległe zespolenie ma wysokie ryzyko upośledzenia funkcji, ponieważ główny przepływ objętościowy zostanie przetoczony do najbliższej tętnicy wieńcowej. Sekwencyjne zespolenia wykonuje się techniką „side-by-side” z nacięciem wzdłużnym zarówno tętnicy wieńcowej, jak i przewodu, a nacięcie przewodu powinno być o 1/3 większe niż nacięcie w tętnicy wieńcowej. Te dwie sekcje są połączone ze sobą w kierunku wzdłużnym, poprzecznym lub skośnym, w zależności od konkretnej anatomii naczyń wieńcowych. Najczęściej stosowana anastomoza w kształcie rombu (diamentu). Tworzenie zespolenia rozpoczyna się od dystalnego odcinka nacięcia przewodu przez wprowadzenie igły 7/0 po stronie przydanki. Miejsce pierwszego wstrzyknięcia błony wewnętrznej tętnicy wieńcowej wybiera się w taki sposób, aby zapobiec zwiększonemu zgięciu lub skręceniu przewodu. Konsekwentnie nałożony 4-6 pętli ciągły ścieg kocowy, po którym przewód ze spadochronem schodzi do nacięcia tętnicy wieńcowej. Późniejsza realizacja zespolenia jest identyczna z opisaną wcześniej przy wykonywaniu dystalnego zespolenia wieńcowego.

Sekwencyjne tworzenie zespoleń

Urządzenia techniczne do nakładania zespoleń dystalnych, oparte na technologii stentowania, jak dotąd nie były szeroko stosowane, ponieważ w wyniku ich zastosowania zwiększyła się częstotliwość dysfunkcji bocznika.

Endarterektomia wieńcowa

Endarterektomia wieńcowa jest stosunkowo rzadko stosowaną procedurą i jest obecnie stosowana tylko z tętnic z szeroko rozpowszechnioną miażdżycą, które zapewniają dopływ krwi do dużej powierzchni mięśnia sercowego, takiej jak PMLV lub PKA. Im większa średnica tętnicy wieńcowej, tym większa szansa na powodzenie zabiegu. Podstawową wadą tej metody przywracania przepływu krwi są trudności techniczne i zwiększenie możliwości zakrzepicy tętnicy wieńcowej w obszarze endarterektomii lub ponownego zamknięcia naczynia płata błony wewnętrznej.

Obecnie stosowane są zamknięte i otwarte techniki endarterektomii. Zamknięta technika jest zwykle stosowana dla prawej tętnicy wieńcowej i składa się z podłużnej arteriotomii, nieco dłuższej niż standardowe nacięcie do operacji pomostowania. Płytkę podnosi się kleszczami i ostrożnymi ruchami złuszcza się narzędziem, takim jak szpatułka, z przydanki tętnicy w kierunku proksymalnym i dystalnym, tak dalece jak to możliwe, i wyciąga ze światła tętnicy. Do nacięcia arteriotomii zszywany jest bocznik.

Otwarta endarterektomia jest zwykle wykonywana z LAD, ponieważ pozwala uwolnić boczne gałęzie, które zasilają przegrodę międzykomorową. W tym celu wykonuje się podłużne nacięcie tętnicy do maksymalnej długości, która zapewnia najdokładniejszą ekstrakcję zmienionej miażdżycowej błony wewnętrznej, po czym łata z autowed jest przyszyta do powstałej wady. Następnie wewnętrzna tętnica klatki piersiowej jest przyszywana do łatki „od końca do boku”.

Technika nakładania zespolenia proksymalnego

Mniejszość chirurgów woli wykonać zespolenie proksymalne przed wykonaniem zespolenia dystalnego. Ta technika ma kilka zalet:

Istnieje wiele wad tej techniki: boczne ściskanie aorty z podwyższonym ciśnieniem krwi zwiększa ryzyko uszkodzenia ściany aorty i może potencjalnie spowodować jej rozdzielenie; z góry określona długość przetoki może być niewystarczająca, jeśli podczas rewizji tętnic wieńcowych pojawi się potrzeba zastosowania zespolenia dystalnie do pierwotnie wybranej lokalizacji Wreszcie, nie ma możliwości sprawdzenia szczelności i drożności zespolenia poprzez ręczne podawanie roztworu.

Nałożenie proksymalnych zespoleń można wykonać na zatrzymanym sercu z całkowicie zaciśniętą aortą. Technika ta jest zwykle stosowana, gdy CABG jest wykonywany w połączeniu z operacją zastawki, ale czasami z wyraźnym zwapnieniem aorty wstępującej, jest również stosowany z czystą rewaskularyzacją mięśnia sercowego. Zalety w porównaniu z innymi metodami obejmują możliwość wykonywania bliższych anastomoz na pustej aorcie, co zapobiega dodatkowym manipulacjom na aorcie wstępującej i ryzyku powikłań neurologicznych. Wadą jest dłuższy czas na zatrzymanie serca i konieczność odpowietrzenia.

Proksymalne zespolenia wykonuje się również przy użyciu bocznego ściskania aorty. Ta technika jest najczęstszym sposobem tworzenia zespoleń przewodu z aortą, ponieważ pozwala na wykonanie zespoleń dystalnych na zatrzymanym sercu i zespoleń bliższych - po odzyskaniu aktywności serca na częściowo obniżonej aorcie, bez zwiększania czasu niedokrwienia mięśnia sercowego. Jednocześnie ryzyko rozwarstwienia aorty jest niskie, ponieważ zacisk boczny jest używany przez krótki czas i przy pełnym IR. Po określeniu powierzchni do zastosowania zespoleń proksymalnych, w tym miejscu usuwana jest tkanka tłuszczowa okołowierzchołkowa. Ostrze skalpela nr 11 i stempel 4.8 dla przetok żylnych i 4,0 dla przeszczepów tętniczych tworzą otwory w przedniej ścianie aorty. Proksymalna część przetoki jest cięta na wymaganą długość i koszona lub cięta wzdłuż 2-3 mm.

Przed rozpoczęciem zespolenia pięta nacięcia przewodu jest umieszczona w stosunku do aorty w taki sposób, że po zastosowaniu zespolenia przetokę po prawej lub lewej tętnicy wieńcowej umieszcza się swobodnie wokół prawego przedsionka lub tętnicy płucnej. Nici prolenowe z przydawki bocznika około 2-3 mm od pięty, a następnie vcolom z błony wewnętrznej aorty nakładają się na pierwszą rundę szwu. Następnie ścieg kocowy kontynuuje się w kierunku pięty przewodu aż do zastosowania 4-6 pętli, po czym pięta przewodu opada spadochronem na nacięcie aorty. Ponadto ciągły szew kocowy kontynuuje się w kierunku palca przewodu i kończy się po przeciwnej stronie aorty. Druga igła może być używana z drugiej strony do uzupełnienia drugiej połowy zespolenia. Miejsce zespolenia należy oznaczyć klipsem chirurgicznym, aby w razie potrzeby ułatwić przyszłą koronarografię. Po zakończeniu wszystkich proksymalnych zespoleń, zaciski naczyniowe są usuwane z przewodów tętniczych w celu ich wstecznego wypełnienia krwią, a zacisk boczny jest usuwany z aorty. Odpowietrzanie wykonuje się tylko z zastawek żylnych przez nakłucie ich końcówką igły 7 0.

Kształtowanie zespolenia proksymalnego

Przewody kompozytowe

Obecnie, aby rozwiązać problemy całkowitej rewaskularyzacji tętniczej, z niewystarczającą długością przewodów, a także aby uniknąć manipulacji na zwapnionej aorcie wstępującej, stosuje się różne konfiguracje przeszczepów Y i T. Aby to zrobić, w dawcy przewodu, najczęściej jest to lewa tętnica piersiowa wewnętrzna, wykonuje się nacięcie wzdłużne (z reguły miejsce nacięcia odpowiada położeniu zastawki płucnej) i jest zszywane przy użyciu techniki nakładania dystalnego zespolenia wieńcowego. radialis, wstępnie zespolony z tętnicą wieńcową z układu lewej tętnicy wieńcowej. Wadą jest techniczna złożoność i brak pewności co do jedynego źródła napływu dla dwóch lub więcej obwodowych celów wieńcowych.

Wszystkie tętnicze przeszczepy Y są zwykle planowane z wyprzedzeniem i tworzone przed rozpoczęciem IC. Zespolone przetaczanie Y można również wykonać zamiast sekwencyjnego przetaczania, jednak w porównaniu z manewrowaniem sekwencyjnym ta technika wymaga dodatkowego zespolenia, ale może ułatwić tworzenie dystalnych zespoleń, które ze względu na cechy anatomiczne nie mogą być perfekcyjnie wykonane bez dodatkowego zginania lub skręcania bocznika. Ta technika może również ułatwić całkowitą rewaskularyzację mięśnia sercowego tylko przez tętnice piersiowe wewnętrzne. Inne rodzaje przeszczepów kompozytowych, takich jak odwrócony kanał T, składający się z pojedynczej tętnicy promieniowej, zespolenia ze wszystkimi niezbędnymi tętnicami wieńcowymi i jego późniejszego zespolenia z lewą tętnicą wewnętrzną klatki piersiowej typu „koniec do boku” są również stosowane dzisiaj. Podobnie jak w przypadku przetaczania sekwencyjnego, wadą tworzenia przeszczepów kompozytowych jest brak pewności co do bezpieczeństwa dopływu krwi do rozległych obszarów mięśnia sercowego z jednej tętnicy piersiowej wewnętrznej. W związku z tym należy zwrócić szczególną uwagę na zapobieganie zwężaniu się anastomoz, niedostatecznej długości lub napięcia przewodów i ich skręcaniu.

Formowanie przewodów kompozytowych

Proksymalne zespolenia

Obecnie te bezszwowe urządzenia znajdują się na różnych etapach oceny klinicznej i przydatności handlowej. Urządzenia te są wykorzystywane do tworzenia aortotomicznego otworu i tworzenia proksymalnego zespolenia autovenów z aortą wstępującą i eliminują potrzebę stosowania bocznego zacisku aorty. Według niektórych doniesień, wkrótce będą mogli również połączyć wolne przewody tętnicze.

Bezproblemowy łącznik proksymalny

Po zakończeniu wszystkich zespoleń IC zostaje zatrzymany, wykonuje się dekanację i podaje się szacowaną dawkę protaminy. Wszystkie zespolenia chirurgiczne są dokładnie sprawdzane pod kątem hemostazy, a przewody tętnicze na całej ich długości. Przeprowadza się drenaż osierdzia, śródpiersia i otwartych jam opłucnowych. Osierdzie, wielu chirurgów unika ciasnego zszywania, aby uniknąć ucisku na przetoki. Mostek jest zwykle zszyty ściegami typu Z ze stali nierdzewnej.

Wyniki

Śmiertelność pooperacyjna

Śmiertelność pooperacyjna po pierwotnym CABG wynosi od 1% do 5%. Większość zgonów wiąże się z ostrą niewydolnością serca z zawałem mięśnia sercowego lub bez niego. Czynniki ryzyka dzielą się na dwie kategorie. Pierwsza kategoria składa się z czynników przedoperacyjnych: wieku, chorób towarzyszących, stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego i funkcji oraz anatomii. Inną kategorią czynników ryzyka jest rok operacji, kwalifikacje chirurga, niedokrwienie podczerwieni i mięśnia sercowego, całkowita rewaskularyzacja, niewykorzystanie wewnętrznej tętnicy piersiowej dla HMW oraz potrzeba wsparcia farmakologicznego i mechanicznego dla aktywności serca.

Powikłania pooperacyjne

Rozwój okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego ze wzrostem frakcji MB kinazy kreatynowej i / lub troponiny I i pojawieniem się nowych załamków Q na EKG występuje u 2-5% pacjentów podczas pierwotnego CABG. Przyczyny zawału mięśnia sercowego obejmują niewystarczającą ochronę i niepełną rewaskularyzację mięśnia sercowego, problemy techniczne z zastosowaniem zespoleń, zatorowość i niestabilność hemodynamiczną.

Powikłania neurologiczne mogą objawiać się szerokim zakresem objawów klinicznych. Obejmują one szeroki aspekt - od subtelnych zmian neuropsychologicznych, wykrywalnych jedynie przez specyficzne badanie, do poważnego deficytu neurologicznego. Ten ostatni jest bezpośrednio związany z wiekiem pacjenta i rozwija się u 0,5% młodych i 5% pacjentów w wieku powyżej 70 lat. Przedoperacyjne czynniki ryzyka: nadciśnienie, wcześniejsze zdarzenia neurologiczne i cukrzyca dobrze korelują z częstością występowania tego powikłania po CABG.

Powikłania innych narządów i układów zależą od stanu przedoperacyjnego narządu. Na przykład pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek mają znacznie wyższe ryzyko ostrej martwicy kanalików z IR, która często wymaga czasowej lub stałej hemodializy.

Inne oceny medyczne (długotrwała sztuczna wentylacja płuc, czas spędzony na oddziale intensywnej terapii i długość pobytu w szpitalu) oraz czynniki ekonomiczne są również brane pod uwagę przy ocenie wyników rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Czas trwania funkcji bocznika

Połączenie unikalnej biologii tętnicy piersiowej wewnętrznej i dobrego odpływu wzdłuż przedniej gałęzi międzykomorowej lewej tętnicy wieńcowej zapewnia niezwykle długotrwałą normalną funkcję tego zastawki. Ponad 90% pacjentów miało 10-letnie kompetencje w zakresie przewodów, a po 15, 20, 25 i 30 latach po zabiegu zgłaszano dłuższe prawidłowe funkcjonowanie. Użycie wewnętrznej tętnicy piersiowej jako kanału do przetaczania innych tętnic wieńcowych ujawniło jej kompetencję u 90% pacjentów przez 5 lat iw 80% przez 10 lat.

Prawa wewnętrzna tętnica piersiowa ma takie same wskaźniki funkcji w późnym okresie pooperacyjnym. Użycie wewnętrznej tętnicy w klatce piersiowej jako swobodnego przewodu również wykazuje doskonałe wyniki przy normalnym funkcjonowaniu przez 5 lat u 90% pacjentów.

Tętnica promieniowa jako wolny przewód od aorty funkcjonuje normalnie u 85% pacjentów przez 5 lat. Jeśli jest stosowany jako zastawka w układzie lewej tętnicy wieńcowej z wysokim zwężeniem podkrytycznym lub jako przeszczep kompozytowy w kształcie litery Y z lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, jego normalne działanie w późnym okresie pooperacyjnym znacznie wzrasta.

Dobre funkcjonowanie tętnicy żołądkowo-jelitowej w 5-letnim okresie obserwacji odnotowano u 85-90% pacjentów, ale doświadczenie z jej stosowaniem jest ograniczone, a dane na dużą skalę nie są dostępne.

Większa żyła odpiszczelowa ma znacznie mniejszy potencjał normalnego funkcjonowania, w przeciwieństwie do przewodów tętniczych. Wczesne (w pierwszym roku), jego dysfunkcja występuje w 20-25% i jest głównie związana z problemami zespoleń, załamań, urazów podczas pobierania próbek i patologii aorty. Późniejsza dysfunkcja przewodów żylnych ze względu na postęp miażdżycy tętnic wieńcowych. Podczas 5 i 10-letniego okresu obserwacji, 60% i 40% zastawek żylnych funkcjonuje normalnie. Poprawę ich funkcji w późnym okresie pooperacyjnym można osiągnąć przepisując leki przeciwpłytkowe (aspirynę, klopidogrel) i agresywne leczenie przeciwmiażdżycowe (statyny), a także opracowanie nowych metod leczenia przewodów żylnych.

Wyniki długoterminowe

Długoterminowe wyniki można ocenić przez brak następujących powikłań: nawracająca dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, przezskórna śródnaczyniowa agnioplastyka wieńcowa (PTCA), ponowna operacja i śmierć. Każde z tych zdarzeń, zwłaszcza śmierć, można rozłożyć na podstawie warunków przedoperacyjnych i pooperacyjnych. 60% pacjentów jest wolnych od stenokardii przez 10 lat, późny powrót dusznicy bolesnej jest spowodowany zamknięciem zastawek żylnych lub postępem rodzimego stwardnienia wieńcowego. Jednocześnie czynniki ryzyka powrotu dławicy nie zwiększają ryzyka śmierci. Brak zawału mięśnia sercowego w ciągu 5 lat po CABG - 95%, jednak powtarzający się zawał mięśnia sercowego niekorzystnie wpływa na przeżycie. Brak nagłej śmierci wynosi 97% w ciągu 10 lat po CABG. Zmniejszona funkcja lewej komory jest najbardziej prawdopodobną przyczyną nagłej śmierci. Skuteczne CABG nie wpływa na istnienie komorowych zaburzeń rytmu, ponieważ są one konsekwencją tworzenia się blizn.

Najbardziej widocznym markerem prognostycznym przeżycia długoterminowego jest frakcja wyrzutowa przedoperacyjna. Innymi równie ważnymi czynnikami są kompletność rewaskularyzacji i zastosowanie wewnętrznej tętnicy piersiowej.

Poprawa jakości życia znajduje odzwierciedlenie we wzroście sprawności fizycznej, zwłaszcza u pacjentów z całkowitą rewaskularyzacją mięśnia sercowego; funkcja skurczowa poprawia się w obszarach hipo-, aky- a nawet dyskinetycznych mięśnia sercowego. Przedoperacyjny niski EF (Porównawcze wyniki leczenia IHD